Лекции — Патофизиология (патофизиология печінки)

— 2 ;

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Вивчити загальну етіологію і патогенез захворювань печінки, принципи діагностичних функціональних спроб і патогенетической терапии.

Після закінчення вивчення теми студенти должны:

ЗНАТИ: 1. Причини, механізми розвитку й основні прояви цитолитического синдрома.

2. Особливості патогенезу і механізм функціональних проб при синдромі печіночної недостаточности.

3. Причини й особливо механізмів розвитку иммуновоспалительного синдрома.

4. Механізми розвитку й основні прояви холестатического синдрома.

5. Етіологію, патогенез гепатитів і цирозів печінки. Патогенез синдрому портальної гипертензии.

6. Особливості механізмів розвитку та показники синдрому регенерації і пухлинного зростання печени.

7. Особливості етіології і патогенез желтух в дітей віком (пед.фак.).

8. Стоматологічні прояви при недостатності печінки, їх патогенез (стом.фак.).

ВМІТИ: Диференціювати окремі види желтух за даними визначення жовчних пігментів у крові та экскретах.

БУТИ ОЗНАКОМЛЕННЫМИ: зі спільними принципами діагностику і терапії захворювань печени.

ПЛАН І РОЗРАХУНОК ЧАСУ ЗАНЯТИЯ.

1. Вступне слово преподавателя…5мин.

2. Методичні і організаційні указания.

викладача з проведення занятия…15мин.

3. Контроль теоретичної підготовки студентів із допомогою компьютерных.

тестів та усної опроса…45мин.

4. Самостійна робота студентів під керівництвом преподавателя,.

оформлення протоколов…130мин.

5. Обговорення отриманих результатов…15мин.

6. Заключне слово преподавателя…5мин.

— 3 ;

РАЗОМ: 215 мин.

МАТЕРІАЛЬНО-ТЕХНІЧНЕ ОСНАЩЕНИЕ.

I. Інструменти і оборудование:

1. Кімограф… 1.

2. Важілець Енгельмана… 1.

3. Серфинки… 2.

4. Коркова дощечка… 1.

5. Ножиці… 1.

6. Пінцет… 1.

7. Затиск Пеана… 2.

8. Шпильки… 15.

9. Стаканчик на 50 мл… 2.

10. Шприц на 2 мл… 1.

11. Секундомір… 1.

12. Индукционная котушка чи электростимулятор… 1.

II. Хімічні реактиви і материалы:

1. Жовч… 10 мл.

2. Азотна кислота концентрована… 30 мл.

3. 0,2% розчин соляної кислоти… 100 мл.

4. Розчин Рінгера… 100 мл.

5. 0,65% розчин хлористого натрію… 100 мл.

III. Животные:

1. Жаби… 4 шт.

IV. Таблицы:

1. Схема обміну жовчних пигментов.

2. Зміст жовчних пігментів у крові що за різних желтухах (по Тодорову).

3. Розподіл індикаторних ферментів в субклеточных утвореннях гепатоцитов.

4. Методи дослідження, у гепатологии.

5. Спадкові форми желтул.

6. Печеночно-кишечный кругообіг уробилиногена.

ВСТУПНЕ СЛОВО ПРЕПОДАВАТЕЛЯ.

Два останніх десятиліття значно побільшало хворих на гострими і хронічні захворювання печінки. Вони выявляются.

— 4 ;

у зв’язку з екстремальними станами: при судинних катастрофах,.

отруєння і опіках, при ішемії міокарда, після операцій, спадкової патології та т.д. Порушення функцій печінки за різних патологічних станах завжди тією чи іншою мірою зачіпають велике коло обмінних, гормональних і гемостатических розладів. Прояви різноманітних захворювань печінки несуть у собі риси неспецифичности. Тож у гепатологии загальноприйнятим вважається синдромный принцип класифікації захворювань печінки. Класифікація проб печінки також проходить за синдромному принципу, тобто. за сутністю порушень, що ці проби отражают.

МЕТОДИЧНІ І ОРГАНІЗАЦІЙНІ ВКАЗІВКИ ВИКЛАДАЧА З ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТИЯ.

Викладач пояснює порядок проведення занятия.

Перша частина включає у собі програмований контроль знань у студентів і теоретичний опрос.

Друга частина заняття — самостійна робота студентів під керівництвом викладача обговорення отриманих результатов.

КОНТРОЛЬ ТЕОРЕТИЧНОЇ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ.

1. Програмований контроль (додаток 1).

2. Рішення завдань (додаток 2).

3. Опитування за такими вопросам:

ЗАПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ.

1. Загальна характеристика функціональної морфології печени.

2. Роль печінки у підтримці гомеостазу — що у обмінних процесах, травлення, гемостазу і др.

3. Роль печінки в ферментологическом гомеостазе.

4. Роль печінки в обміні жовчних пигментов.

5. Обмін білірубіну в организме.

ЗАПИТАННЯ До ЗАНЯТИЮ.

1. Основні види, причини механізми розвитку цитолитического синдрому. Оцінка «Ферментів ушкодження » .

2. Гепатодепрессивный і гепатергический синдроми, особливості патогенезу й освоєно основні функціональні пробы.

3. Печінкова кулі, види й особливості механізмів развития.

4. Патогенез і наслідки иммуновоспалительного синдрома.

5. Механізми розвитку й основні прояви синдрому портальной.

— 5 ;

гипертензии.

6. Патогенез синдрому регенерації і пухлинного зростання печінки, його индикаторы.

7. Причини і механізми розвитку холестатического синдрома.

8. Класифікація желтух, особливості механізмів развития.

9. Зміна зміст жовчних пігментів у крові, сечі і фекаліях що за різних видах желтух.

10. Клінічне значення окремих видів желтух.

САМОСТІЙНА РОБОТА СТУДЕНТОВ.

ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ.

ДОСВІД 1. Визначити вид експериментальної жовтяниці з допомогою якісного определния білірубіну крові по диазореакции Ван-ден-Берга.

Білірубін при взаємодії з диазореактивом Ерліха дає розоватое забарвлення. Реакція виконується у двох варіантах: прямий і непрямой.

_Пряма реакція.: в пробірку поміщають 1 мл сироватки крові й додають 2 мл дистильованої води та 5 кап. диазореактива Ерліха (Реактив 1. Сульфаниловой кислоти 0,2 р. + концентрованої соляної кислоти 3 р. + дистильованої води 200 мл; Реактив 2. 0,5% розчин азотнокислого натрію. Перед визначенням змішують 10 мл реактиву 1 з 0,3 мл реактиву 2).

Якщо рожеве забарвлення розвивається у протягом хвилини — реакція пряма, швидка. Розвиток порозовения поза однієї хвилини оцінюють пряму реакцію як замедленную.

_Непряма реакція.: в пробірку поміщають 1 мл сироватки крові, 2 мл 96% етанолу та 5 кап. диазореактива Ерліха. Розвиток рожевого ок;

рашивания оцінюється як непряма реакція Ван-ден-Берга.

Обговорення отриманих результатов.

Якісна реакція на білірубін з диазореактивом Ерліха застосовується для 2ди 0фференциальной діагностики желтух.

У цьому пряма швидка реакція свідчить про гипербилирубинемии з допомогою переважно билирубиндиглюкуронида (подпеченочная жовтуха), пряма уповільнена — з допомогою переважно билирубинмоноглюкуронида (печінкова жовтуха), а непряма реакция.

— з допомогою неконьюгированного білірубіну (надпеченочная желтуха).

— 6 ;

ДОСВІД 2. Вплив жовчі на швидкість рухового рефлексу у лягушки.

Жабу декапитируют і підвішують за нижню щелепу на штативі. Через 5−10 хв після декапитации лапку жаби опускають в 0,2% розчин соляної кислоти. Визначають час, крізь який виникає рухова реакція на роздратування кислотою. Після кількох повторних подразнень встановлюють середнє латентне час реакции.

У лімфатичний мішок жаби вводять 0,5−1,0 мл цільною жовчі. Через 15−20 хв повторюють досвід роздратовано лапки соляної кислотою. Встановлюють зміна латентного часу рефлексу після введення желчи.

Обговорення отриманих результатов.

Подовження прихованого часу рефлексу при роздратування лапки жаби соляної кислотою пов’язана з тим, що жовч уповільнює проведення порушення по седалищному нервові. Аби вирішити питання, яка частина рефлекторної дуги вражена жовчю, индукционным струмом дратують центральний і периферичний відтинки перерізаного сідничного нерва.

ДОСВІД 3. Вплив жовчі на ритм серцевої діяльності лягушки.

Обездвиженную жабу фіксують на дощечці черевцем догори, розкривають груди і оголюють серце. Верхівку серця з допомогою серфинки з'єднують з важільцем Енгельмана. На стрічці кимографа записують ритму і амплітуду серцевих скорочень. Потім, на серце жаби з допомогою піпетки завдають кілька крапель жовчі у різних концентраціях (1:10; 1:5; 1:2; цільну жовч). Послідовно записують на стрічці кимографа зміни серцевого ритму в різних розведеннях желчи.

Обговорення отриманих результатов.

Жовч, знижуючи проведення порушення по нервових волокнах, викликає зменшення частоти і амплітуди серцевих скорочень. Ступінь брадикардии прапорциональна розведенню желчи.

ЗАКЛЮЧНЕ СЛОВО ПРЕПОДАВАТЕЛЯ.

Печінка, у принципі, є центральну хімічну лабораторію організму, що визначає її провідної ролі у багатьох жизненноважных процесах, вкладених у підтримку гомеостазу. Прояви різноманітних захворювань печінки носять, як правило,.

— 7 ;

неспецифічний характер.

Тому, лише сукупність досліджень дозволяє вирішувати питання етіології і нозологической приналежність тієї чи іншого патологічного процесу, активності його й функціонального стану печени.

РОЗРАХУНОК ККД (АКТИВНОСТІ) СТУДЕНТА.

НА ЗАНЯТИИ.

ЕТАПИ ЗАНЯТТЯ | ЧАС| РІВЕНЬ | У СТУДЕНТОВ.

| хв |ЗАСВОЄННЯ | актив | пассив.

1. Вступне слово | 5 | 1 | | 12.

викладача | | | |.

2. Пояснення преподава- | | | |.

телем порядку проведе-| | | |.

ния заняття, цілі й | 5 | 1 | | 12.

методичні вказівки | | | |.

проведення эксперимен-| | | |.

тальной роботи | | | |.

3. Контроль вихідного | | | |.

рівня знань шляхом: | | | |.

— тестового контролю | 20 | 1,2 | 12 |.

— усного опитування | 25 | 1,2 | 7 | 5.

4. Проведення студентами | | | |.

експериментальної ра- | 45 | | 12 |.

боти під керівництвом | | | |.

викладача | | | |.

5. Контроль кінцевого | | | |.

рівня знань студен- | 10 | 2 | 12 |.

тов вирішенням сі- | | | |.

туационных завдань | | | |.

6. Обговорення отриманих | 10 | 2 | 12 |.

результатів | | | |.

— 8 ;

Планований коефіцієнт корисної дії расчитывается по формуле:

КПД=——————-;

де: — кількість які працюють студентов;

— тривалість часу активної роботи студентов;

— загальна кількість студентов;

— загальна тривалість занятия.

Л І Т Є Р, А Т У Р А.

Основная:

1. Патологічна фізіологія /під ред.А. Д. Адо і Л. М. Ишимовой.-М., Медицина.-1980.

2. Патологичекая фізіологія /під ред. А. Д. Адо, В.В.Новицкого-Томск, 1994/.

3. Лекції по патофизиологии.

Дополнительная:

1. Лейтес С. М., Лаптєва М. М. Нариси з патофізіології обміну речовин і ендокринної системи. М., 1967.

2. Бондар З. А. Клінічна гепатология. М., 1970.

3. Блюгер А. Ф. Основи гепатологии. Р., 1975.

4. Гальперин Э. И., Сомендяева М. И. та інших. Недостатність печінки. М., 1978.

5. Логінов О.С., Блок Ю. Е., Хронічні гепатити і цирози печінки, М., 1987.

6. Хазанов А.І. Функціональна діагностика хвороб печени.

М., 1988.

7. Шулутко Б.І. Хвороби печінці та нирок. СПб., 1993.

.

Основні поняття до теме:

" ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧІНЦІ «.

Практично будь-які види пат 4о 0логии печінки характеризуються системними проявлениями. Нарушение функцій печінки завжди тією или.

іншою мірою зачіпає велике коло обмінних, гормональних и.

соматичних расстройств. Проявления захворювань печінки характеризуються неспецифичностью.

У зв’язку з цим виділення окремих видів патології печінки проводять за сутності порушень гепатобіліарної системи та по функціональним пробам, що ці порушення відбивають — по синдромному принципу.

1. ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

а) цитотоксический цитолиз;

б) иммуноцитолиз;

в) гидростатический цитолиз;

р) гипоксический цитолиз;

буд) пухлинний цитолиз;

е) нутриитивный цитолиз.

Індикаторні тести синдрому — виявлення «ферментів ушкодження «- АлТ, АсТ (трансаминаз), лактаті глутамат дегидрогеназ.

2. СИНДРОМ ПЕЧІНКОВОЇ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

а) справжня (печеночноклеточная).

б) печінкова енцефалопатія (портосистемная енцефалопатія чи аміачна кома).

в) електролітна (гипокалемическая) кома.

ГЕПАТОДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (мала печінкова недостаточность).

— це будь-які порушення функцій печінки без энцефалопатий. ГЕПАТАРГИЯ — велика печінкова недостатність — характеризується станом функціональної недостатності з на енцефалопатію, і навіть, у зв’язку з зниженням продукції прокоагулянтов, гемморагическим синдромом.

Індикатори печінкової недостатності ділять на нагрузочные проби і проби оцінку різних компонентів крови.

Нагрузочные пробы:

1) видільна (бромсульфалеїн, индоциан).

2) обезвреживающая (антипириновая, кофеиновая).

Оцінка синтезу прокоагулянтов і антикоагулянтів (фибриноген,.

— 2 ;

протромбиновый індекс), синтезу білка (альбумін, компл 4е 0мент, фибронектин), показники углеводног і ліпідного обменов.

3. МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ (иммуновоспалительный). Індикатори — осадові проби (тимоловая, сулемовая), содер;

жание иммуноглобулинов.

4. СИНДРОМ ПОРТОКАВАЛЬНОГО ШУНТУВАННЯ (портальної гипертензии).

а) подпеченочный блок (порушення воротного кровотока);

б) внутрипеченочный блок (дифузійні захворювання печени);

в) надниркова блок (порушення кровотоку по печеночным венах) Індикатори синдрому — зміст аміаку (60−70 мкмоль/л) и.

фенолів (0,2−0,3 мг%).

5. СИНДРОМ ПАТОЛОГІЧНОЇ РЕГЕНЕРАЦІЇ І ПУХЛИННОГО ЗРОСТАННЯ ПЕЧЕНИ.

Індикатор синдрому — а-фетопротеин.

6. ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

а) жовтянична форма;

б) безжелтушная форма.

Індикатори синдрому — загальний білірубін (8,5−20,5 мкмоль/л методом Ван-ден-Берга) та її фракции.

ЖОВТУХА — забарвлення до жовтої колір шкіри, склер та слизових оболонок, викликане відкладенням білірубіну внаслідок накопичення їх у крови.

Жовтуха виявляється за 23−24-відсоткового рівня білірубіну в плазмі 32,2 мкмоль/л (2 мг%).

Хибна жовтуха пов’язана з гипербилирубинемией.

Надниркові жовтяниці розвиваються при первинному порушенні эритропоэза, значному розпаді эритроцитов. Увеличивается переважно непрямий билирубин. При вторинному порушенні виведення білірубіну зростає й прямий билирубин.

Печіночні жовтяниці пов’язані з ушкодженням гепатоцитов. Могут порушуватися різні ланки обміну з недостатнім розвитком внутрипеченочного билестаза:

а) ізольовані чи комбіновані порушення захоплення білірубіну внаслідок низького рівня лигандина (при голодуванні, після введення рентгенконтрастных речовин, блокуючих лигандин);

б) порушення входу в эндоплазматическую мережу (варіант Жильбе;

— 3 ;

ра);

з порушенням кон’югації білірубіну з глюкуроновой кислотою (фізіологічна жовтуха новонароджених і жовтуха Криглер-Найара).

За всіх цих варіантах у крові збільшується зміст вільного білірубіну і зменшується зміст білірубіну в желчи.

Подпеченочные жовтяниці - характеризуються порушенням виведення пов’язаного білірубіну через внепеченочные жовчні протоки, це веде до затримці й зворотному забросу. Сопровождаются підвищенням тиску у внутріпечін-кових жовчних протоках та подальшим накопиченням білірубіну в усьому билиарном дереві на рівні гепатоцита.

Печіночні паренхимотозные гипербилирубинемии.

Типу Жильбера.

У його основі недостатність глюкуронилтрансферазы, що зумовлює нездатності гепатоцитів засвоювати неконъюгированный білірубін чи перетворювати моноглюкуронид в диглюкуронид. Отмечается також поразка синусоидальных мембран, дефіцит цитоплазматических білків печіночної, що пов’язують холефильные органічні анионы.

Типу Криглер-Найара.

1 тип — основу повне чи часткове відсутність глюкуронилтрансферазы. Конъюгация мінімальна, жовч не забарвлюється, утворений неконъюгированный білірубін накопичується в тканинах мозку, викликаючи интоксикацию.

2 тип — пов’язані з незначним дефіцитом глюкуронилтрансферазы, протягом доброкачественное. При цьому жовч зберігає нормальний колір, жовтуха не выражена. Поражение мозку незначительное.

Типу Дабина-Джонсона.

Підвищується переважно пов’язаний білірубін. «Хвороба чорної печінки «- й не так жовтуха й накопичення білірубіну, скільки меланоз печінки з допомогою освіти меланіну у зв’язку з збоченням метаболізму адреналіну в гепатоцитах.

Типу Ротора — сімейна, хронічна конъюгированная гипербилирубинемия. Функции печінки збережені, гемолізу нет. Проявляется интермиттирующей желтухой. Течение доброкачественное.

.

Додаток 2.

ЗАВДАННЯ 1.

Хвора 27 років вступила у відділення зі скаргами слабкість, запаморочення, стомлюваність, підвищення. За 10 днів до захворювання лікувалася великими дозами аспірину і аскорбінової кислоти щодо ОРЗ.

Під час обстеження виявлено: шкіра бліда з лимонножелтым відтінком. Пальпа;

торно визначається збільшена і ущільнена селезінка, печінку на 2−3 див нижче реберної дуги.

Аналіз крові: Er — 2 500 000/мкл, Hb — 80 г/л, рет.- 15%. Пойкилоцитоз, анизоцитоз, анизохромия. Осмотическая резистентність еритроцитів не змінена, L — 8000 4/ 0мкл.

Б-0, Э-5, Ю-2, П-6, С-57, Л-25, М-5%.

Сироватка крові має жовтаву забарвлення, зміст вільного білірубіну 10 мг% (нормальне зміст 3,42−10,52 мкмоль/л чи 0,2−1,2 мг%).

Підвищити вміст заліза в сироватці; сеча і кал хворий мають темну окраску.

Сеча — значно пигментированна з допомогою уробилина. Білірубін в сечі отсутствует.

Випорожнення мають насичений темний колір внаслідок значного змісту стеркобилина.

Співвідношення стеркобилина в калі і уробилиновых тіл в сечі 400:1 (гаразд 10:1−20:1).

Проаналізувавши результати обстеження, поясніть патогенез жовтяниці у больной.

ЗАВДАННЯ 2.

Жінка 54 років занедужала раптово. З’явилися біль у правом подреберьи дуже сильні, ріжучі з іррадіацією в праве плече, шию, праву лопатку. Турбувала нудота, кілька разів повторювалася блювота. Температура 37,8 4 градусів. Напад купировался теплом и.

спазмолитическими средствами.

За місяць напад повторився. Тривав дні. Болі то вщухали, то знову посилювалися. Хвора госпитализирована.

Під час обстеження відзначається ожиріння, ксантоматозные бляшки на верхніх століттях. Шкіра, видимі слизові желтушны. Живіт роздутий, при поверхневою пальпації спостерігається напруга передній брюш;

— 2 ;

іншої стінки, особливо у області правого підребер'я, різка болючість у цій области.

Аналіз крові: Еr-4 500 000/мкл, Нв-140 г/л, рет.-1%,.

L-13 000/мкл.

Б-0, Э-2, ю-3, п-9, с-62, Л-20, М-4%, СОЭ-21 мм/час.

У крові визначається пов’язаний білірубін, дає пряму реакцію по Ван-ден-Бергу (15 мг%).

Сеча має коричневе забарвлення з яркожелтой піною. Визначається пов’язаний (прямий) білірубін. Уробилиновых тіл в сечі нет.

Кал ахоличен, стеркобилин отсутствует.

Проаналізувавши результати обстеження, поясніть патогенез жовтяниці у больной.

ПРИМІТКА: якщо загальний білірубін сироватки вбирається у 4−6 мг% (68.4−102.6 мкмоль/л) обтурационная жовтуха «неповна ». Повна обтурационная жовтуха супроводжується гипербилирубинемией вище 8−10 мг% (136.8−171 мкмоль/л).

ЗАВДАННЯ 3.

Чоловік 37 років, робочий, пов’язані з шкідливим виробництвом (фосфор). Хворим себе вважає протягом 2-х років. Останній місяць почувається гірше. Турбують почуття тяжкості у правому подреберьи, зниження апетиту, гіркоту в роті, нудота, задишка, кровоточивість десен.

Хворий астенічного статури. Шкіра і слизові желтушные. Колір шкіри шафраново-желтый з червонуватим відтінком, правому стегні кровоподтек.

При пальпації визначається край печінки на 4−5 див нижче реберної дуги, помірковано щільний, злегка болючий. Селезінка нерезко увеличена.

Аналіз крові: Еr-3 500 000/мкл, Нв-100 г/л, рет.-1%,.

Tr-17 000/мкл, L-4000/мкл, Б-0, Э-2, ю-0, п-2, с-50, Л-40, М-6%, СОЭ-28 мм/час.

Снижено зміст протромбіну і спільного білка крові. Гипохолестеринемия. Бромсульфаленовая проба слабоположительная.

У сечі визначається пов’язаний білірубін, жовчні кислоты.

Зміст уробилиновых тіл снижено.

Зменшено виділення стеркобилина з калом, але повного знебарвлення не наблюдается.

Поясніть можливий патогенез жовтяниці у больного.