Перспективные напрями розвитку проблеми відновлення шкірного покриву у обпалених

У лікуванні термічних опіків протягом останніх років відбулися зміни. Були вивчені патогенез і клінічне протягом опікового шоку, досліджені особливості патогенезу і морфології опікових ран, розроблені і впроваджені схеми протишоковою терапії, місцевого консервативного лікування. Широке використання у клінічної практиці знайшла активна хірургічна тактика лікування великих опіків кожи.

Стрімкий розвиток клітинної біології зумовили створення біотехнологічних методів воостановления шкірного покриву. Райнвальд і Греен розробили технологію серійного культивування епідермальних кератиноцитів людини (ЭКЦ), яка успішно застосовується на лікування тяжелообожженных. Нині вже здійснено понад 500 успішних трансплантацій багатошарових пластів ЭКЦ. Проте, крім високу вартість лікування, метод мають ще низку істотних недоліків. Технологія вирощування пластів ЭКЦ надзвичайно складна й многоэтапная, культивування клітин до, придатного для трансплантації, займає за три тижні і більше. Втрати клітинного матеріалу відбуваються на стадії зняття пластів ЭКЦ із поверхні культурального флакона й переносу на раневые поверхні. Застосовувана цієї мети диспаза може пошкоджувати цілісність клітинної стінки. Після открепления від підкладки тонкий пласт клітин, що з 5−7 клітин, швидко ретрагирует, у результаті його швидко зменшується. Вплинув на приживлення клітинних пластів надає мікрофлора ран. Пласти ЭКЦ значно більшою мірою піддаються дії мікроорганізмів проти розщепленими шматками шкіри. З іншого боку багато антисептики, традиційно застосовувані на практиці лікування опікових ран, надають токсично впливає на клетки.

Однією з перспективних підходів є культивування й подальша трансплантація клітин шкіри лежить на поверхні колагенових микроносителей. Така технологія дозволяє істотно скоротити терміни культивування, уникнути необхідності ферментної обробки зі зняттям клітинної культури з подложки.

Після пересадки пластів ЭКЦ відновлення верств епідермісу збувається доволі швидко. Пересаджені на раневые поверхні пласти клітин немає міцної зв’язки Польщі з підлягають тканинами і вследствии цього легко розділяються. А, щоб підвищити якість восстанавливаемого шкірного покриву було показано можливість реконструкції живий і функціонуючої шкіри на окремих клітинних елементах. Для відтворення структури, нагадує дерму, фибробласты шкіри змішують з коллагеном, плазмою і ростовий середовищем, що зумовлює освіті гелю, який розливається в чашки Петрі та приймає її форму. Через війну функціонування фібробластів надалі відбувається контракция гелю, який значно зменшується у розмірі. Що Сформувався дермальний еквівалент (ДЕ) є напівпрозору пружну масу. Перевагою ДЕ і те, що він фибробласты перебувають у функціональному стані, близький до такого в шкірі. Кератиноцити людини, засеваемые на ДЕ саме його контракції, добре щодо нього прикріплюються, розмножуються і швидко формують зрілі диференційовані багатошарові клітинні пласты.

Також успішно використовується коллагеновый матрикс при трансплантації культури фібробластів і кератиноцитів. Цей матрикс складається з колагеновій губки і коллагенового гелю. Коллагеновая губка має численні отвори, які заповнювали коллагеновым гелем. Потім на комбінований матрикс поміщали пласти аутологичных кератиноцитів. Такі композиції поміщають на рани пацієнта після здійснення некрэктомии. За тиждень матрикс розчиняється, але в поверхні рани перебуває стратифицированный епідерміс, добре прикріплений до підлягає тканинам. Вже за 10 місяців відновленої шкірі були дуже розвинені сосочковый і сітчастий верстви дермы.

Останнім часом приділяють значну увагу сочетанному використанню традиційних хірургічних методів шкірної пластики і біотехнологічних підходів. Найчастіше рани, які створили після видалення опікового струпа, закривають аллогенной шкірою та у згодом тангенциально видаляють епідерміс. На залишки аллогенной дерми трансплантують багатошарові клітинні пласти аутологичных кератиноцитів. Зазвичай приживання клітинних пластів на що така підкладку відбувається добре. За такої пластиці швидше відбуваються регенеративные події. Більше швидко завершується дозрівання епідермісу процес формування кріпильних фибрилл. Якість відновленого шкірного покриву хорошее.

У 1994 року Кайцер трансплантировал аутологичные кератиноцити лежить на поверхні фибринового матриксу і поверх них накладав розщеплені шматочки аллокожи, консервованої в гліцерині. Отже було закрито поверхні площею від 3 до 15% поверхні тіла. Якість отриманої шкіри був цілком задовільним. При гистологическом дослідженні встановлено, що аллоэпидермис з часом відторгався, але клітини аллодермы інтегрували в неокожу. Фибриновый матрикс дозволяє добре приклеиваться на дно раны.

Поєднання традиційних методів шкірної пластики і вирощуваних in vitro клітин дозволяє ефективно відновлювати шкірний покрив у тяжелообожженых.

Комплексне лікування обожженых з допомогою культивованих фибробластов.

Найважливіша значення в комплексної інтенсивної терапії тяжелообожженных має місцеве лікування опікових ран. Токсичність продуктів розпаду тканин, інфікування опікових ран, водно-электролитные, білкові, енергетичні втрати через раневую поверхню зумовлюють провідної ролі опікової рани в патогенезі опікової хвороби та її ускладнень. У умовах головною хірургічної завданням при лікуванні хворих на глибокими великими опіками стає сучасна хірургічна обробка рани й її адекватне пластичне закрытие.

Відновлення цілісності шкірного покриву у пацієнтів із великими і глибокими опіками, навіть за сприятливому перебігу опікової хвороби, займає щонайменше 1−2 місяців. У цьому застосування активної хірургічної тактики, спрямованої на видалення опікового струпа із наступною аутодермопластикой ран, буває значно затрудено через дефіцит неушкодженої шкіри, що можна використовуватиме трансплантації. Нові підходи вирішення проблеми дефецита «донорських «ресурсів при великих термічних ураженнях намітилися з недостатнім розвитком біотехнології, коли з’явилася можливість отримувати життєздатні клітини шкіри навіть пласти таких клітин на лабораторних умовах. Але у використанні імплантатів з культивованих кератиноцитів знайшовся ряд недоліків цього. Тому поруч із роботами з удосконалення існуючого методу ведуться активні пошуки нових технологій використання культивованих тканин на відновлення шкірних покровів у обпалених. Нині проводяться дослідження з розробці методів місцевого лікування опіків з допомогою не кератиноцитів, а культивованих аллофибробластов людини. Використання фібробластів має низку преимуществ:

* отримання фібробластів у культурі не вимагає дорогих поживних коштів, стимуляторів зростання, отже, великих матеріальних затрат;

* фибробласты у культурі легко піддаються пассированию;

* при пассировании фибробласты частково втрачають поверхневі антигени гістосумісності, що відкриває можливість вільно використовувати виготовлення трансплантатів аллоклеток і шляхом створення банків клеток;

* скорочуються строки одержання трансплантатів, готові до використанню у клініці, до 2−3-х дней.

Трансплантація культивованих фібробластів проводилися за лечении:

а) великих «прикордонних «опіків III степени;

б) великих глибоких опіках IIIБ-IV степени;

в) довго не заживающих донорських ділянках після аутодермопластики.

Трансплантації культивованих фібробластів на опікові рани передувало комплексне лікування, спрямоване підготовка хворого й ран до лікуванню. Хворим проводитися загальноприйняте лікування, у тому числі: противошоковую терапію, лікування гострої опікової токсемії, септикотоксемии. Місцеве лікування передбачає формування опікового струпа із наступною некрэктомией. Щоб сформувати опікового струпа використовується 1% розчин йодопирона. По виконанні некрэктомии подальша підготовка ран до трансплантації культивованих фібробластів здійснюється з допомогою сучасних мазей на полиэтиленгликолевой основі - левосина, левомеколя, 5% диоксидиновой мазі, і навіть перфорованого ксенокожи. При великих циркулярних опіках тулуба і кінцівок лікування хворих здійснюється з допомогою флюоридирующей ліжка «Клинитрон ». Це дозволяє швидше муміфікувати опіковий струп, зменшити опікову інтоксикацію, створити абактериальные умови на лікування ран як і до-, і у післяопераційному періоді. Через війну формуються гранулирующие рани, бактеріальна обсемененность яких немає перевищувала 10 мікробних тіл на 1 р. Безпосередньо перед трансплантацією фібробластів раневую поверхню промивали 3% розчином перекису водню. Кожен трансплантат фіксується на раневой поверхні з допомогою парафинизированной марлі. Синтетичні носії видаляли через 2−3 дні після трансплантації. Надалі лікування прикордонних опіків III ступеня здійснюється з використанням мазей на полиэтиленгликолевой основі до эпителизации ран.

При глибоких опіках IIIБ-IV ступеня виконується комбінована аутодермопластика з трансплантацією культури фібробластів: після трансплантації фібробластів і видалення синтетичної підкладки виробляється пластичне закриття ран сітчастим шкірним шматком, перфорированным 1 (6. Завдяки здібності фібробластів активно стимулювати адгезію, пролиферацию кератиноцитів, аутотрансплантат, попри високий рівень перфорації, приживається швидко і эффективно.

Трансплантації фібробластів на незагойні рани донорських ділянок передує антибактеріальна терапія. Після трансплантації спостерігається швидка эпителизация ран.

Трансплантація фібробластів обумовлює швидку зміну фаз запалення. Вже за 3−4 діб після трансплантації серед клітин на мазках відбитків із поверхні ран переважають фибробласты, кількість яких до 7-му діб досягало 42%. Кількість ж полинуклеарных лейкоцитів швидко зменшується. Водночас й у клітинному складі грануляційної тканини відзначається переважання фібробластів з усіх іншими типами клітин. Епідерміс, що формується після трансплантації культур фібробластів, характеризується нерівномірної завтовшки, чіткої дифференцировкой всіх прошарків, 1−2-рядным розташуванням клітин базального слоя.

Отже, з урахуванням сучасних морфологічних і біотехнологічних методів вдасться реалізувати нові підходи вирішення проблеми місцевого лікування термічних поразок шляхом трансплантації in vivo клітин, отримані умовах культури. Розроблено оригінальний метод місцевого лікування опіків з допомогою культур аллофибробластов людини. Порівняно з усіма відомими даний метод має низку переваг. При прикордонних опіках III ступені та довго незагойних ранах донорських ділянок трансплантація фібробластів стимулює пролиферацию епідермісу у його очажках, збережених після ушкодження. При глибоких опіках IIIБ-IV ступеня — пролиферацию эпидермоцитов аутолоскута. Це обумовлює швидку эпителизацию опікових ран і запропонував ефективне відновлення шкірних покровів навіть за критичних опіках; значно зменшує ймовірність розвитку небезпечні життя ускладнень опікової хвороби, скорочувало тривалість перебування хворих на стаціонарі, покращує функціональні і косметичні результати лечения.

Методична простота, виняток їх технологічного циклу дорогих поживних засобів і біостимуляторів зростання, скорочення термінів отримання трансплантату з аллофибробластов до 3 днів забезпечують можливості впровадження методу у клінічну практику.

Физико-энергетическая терапія обпалених одразу на порозі XXI века.

Нині розробляється й реалізується новий напрям з вивчення ефективності і запровадженню физико-энергетических методів у комплексне лікування хворих на опіками різноманітного ступеня тяжкості і локалізації. До цього напряму є застосування низкоинтенсивной лазерної терапії (НИЛТ), інфрачервоної термотерапии (ИКТТ), ультразвукової ингаляционной терапії (УЗИТ), мезодиэнцефальной модуляції (МДМ), аэроионотерапии (АИТ) та інших видів физико-энергетической терапии.

З значної частини досліджень встановлено висока лікувальна і профілактична ефективність методів физико-энергетической терапії, практично нешкідливих, физиологичных, вигідних экономически.

НИЛТ з допомогою вітчизняних лазерних установок ЛГИ-21, УЛФ 01, ЛТМ-01, «Візерунок », «Лазур », АЛТО-05, «Мустанг-БИО », «Милта-Ф «та інших проведена в хворих в ультрафіолетовому (СФ), видимому червоному (ВК) і інфрачервоному (ІК) діапазонах оптичного спектра шляхом зовнішнього, внутрішньовенного і ендоскопічного впливу. Важливе місце приділяється проведенню ІК магнитолазерной терапії (МЛТ) і полилазерной терапії - лазерна установка «Раунд » .

НИЛТ і МЛТ надають на організм складне й багатоаспектний дію, що веде до виникненню значної кількості ефектів, основні прояви яких служать протизапальний вплив і анальгезирующее дії і стимуляція репаративных процессов.

При місцевому застосуванні СФ — НИЛТ з допомогою азотного імпульсного лазера ЛГИ-21 в хворих істотно зменшується експозиція опромінення одиночних чи багатьох мозаїчно розташованих ран площею 0,5−20 см2 при вялотекущем процесі загоєння. Експозиція становила 3 с/см2, проти раніше яку застосовували 30 с/см2. У цьому режимі повна эпителизация ран настає після 3−7 сеансів опромінення. Воздествие СФ — НИЛТ добре переноситься усіма хворими і дозволяє істотно скоротити терміни лікування довго незагойних ран при субдермальных опіках і ран, розташованих дома стикувань аутодермотрансплантатов при тенденції до гіпертрофії грануляційної ткани.

У 1990 року У. У. Артемовой вперше у світовій практиці запропонований і здійснено метод внутрішньовенного УФ-лазерного опромінення крові в хворих в періоді опікової токсемії з допомогою лазера ЛГИ-21. Ефект лікування спостерігається, зазвичай, після першого сеансу і клінічно проявляється стабілізацією загального стану хворих, вираженим зниженням симптомів эндотоксикоза, ліквідацією лимфопении, поліпшенням показників периферичної крові й біохімічного гомеостазу. Істотно знижується ризик розвитку пневмонії, та її купірування відбувається на 6−8 днів швидше тоді як традиційними методами лечения.

Однак ефект УФ-лазерного опромінення крові мало проявлявся серед обпалених, мали несприятливий результат опікової хвороби (індекс Франка більш 120, Правиоло 100 — більш 110), тоді як хворих із сумнівним прогнозом выживают.

Також проводиться опромінення опікових ран з допомогою гелий-неонового лазера (ГНЛ) УЛФ-01, що забезпечує високий лікувальний ефект, швидко купирует виражені симптоми запалення в рани, покращує самопочуття хворих, знижує больовий синдром, зменшує набряк і экссудацию із поверхні опіків, покращує рН рани й скорочує розміри площі поверхневих опіків щонайменше, ніж 6,2% на добу. Середні терміни госпіталізації при опіках II-IIIА ступеня скорочуються до 2−2,5 тижнів. Терміни передопераційній підготовки зменшуються загалом на виборах 4 дня.

Интраоперационная НИЛТ застосовується в хворих у віці 15−82 років із глибокими опіками, площею 3−45% поверхні тіла з допомогою ГНЛ УФЛ-01. Під час операції субдермальную поверхню зрізаного дерматомом трансплантату опромінюють на чотири точках на кожні 160 див. Доза опромінення залежить від обсягу операції, і коштує від 0,6 до 6,4 Дж. Результати обстеження засвідчили хорошу перенесення методу хворими і відсутність побічних явищ і ускладнень. Привертає увагу хороша фіксація опромінених трансплантатів шкіри лежить на поверхні ран, гладке протягом посттрансплантационного періоду в більшості хворих як із однократної, і при повторних операціях. Приживлення аутодермотрансплантатов при ВК-НИЛТ становило 98,6%.

Є реальна перспектива подальшого розширення застосування методів ВК-НИЛТ в комплексне лікування хворих на опіками як кінця нинішнього, а й у прийдешньому двадцять першому веке.

Для внутрішньовенного лазерного опромінення крові (ВЛОК) в ВК-диапозоне оптичного спектра в хворих 16−65 років із опіками 12−48% площі тіла використовують ГНЛ ЛТМ-01. Ефект лікування проявляється поліпшенням самопочуття хворих, зменшенням набряку тканин та больового синдрому, нормалізацією сну, підвищенням апетиту, зниженням лихоманки на 1,5 ?З, ліквідацією застійного повнокров’я в легких.

Отже методи НИЛТ і МЛТ дозволяють істотно поліпшити загальні результати лікування хворих на опіками, скоротити кількість ускладнень і витрати медикаментозних коштів, підвищити результативність оперативного лечения.

Застосування методу ИКТТ також має важливого значення у профілактиці та лікуванні эндотоксикоза і інфекційних ускладнень у опікових хворих. Установки ИКТТ у різних варіантах застосовують у багатьох опікових центрах при відкритому метод лікування обпалених з перших годин їхнє надходження у стаціонар. Найбільш ефективно застосування ИКТТ для муміфікації вологих некрозів при субдермальных і глибоких опіках, що створює сприятливі умови для реалізації активної хірургічної тактики і скоротити терміни відновлення цілісності шкірного покриву. Під упливом ИКТТ піддається суттєвому зниженню інтоксикація і мікробна обсемененность ран, поліпшуються процеси мікроциркуляції, стихає протеолиз. З огляду на ИКТТ в 1,5−2 разу знижується ймовірність розвитку пневмоній, клінічно полегшується їх перебіг і скорочуються терміни купірування. Метод ИКТТ, заслуговуючи високої оцінки, потребує удосконалювання технічного оснащення опікових центрів — і створення замкнутого контуру адаптованого регулювання для індивідуального лечения.

УЗИТ є одним із найнеобхідніших в невідкладної допомогу й повсякденної практиці роботи опікових центрів — і відділення для профілактики як пневмонії, а й гострої дихальної недостатності в хворих з такими тяжкими опіками й поразками дихальних шляхів. Ультрозвуковые розпилювачі лікарських засобів типу УЗИ-50, «Орион-2 », «Хайер-секундант », і навіть моделі апаратів, які забезпечують створення позитивного тиску видиху, ставляться до найефективнішим під час вирішення проблеми профілактики і лікування дихальних порушень у обожженных.

Поєднання УЗИТ з вибромассажем грудної клітини, і лікувальної гімнастикою істотно покращує стан легеневої гемодинамики, функції зовнішнього подиху і ефективно очищає дихальні шляху при терморегуляционной травме.

Також у комплексне лікування обпалених зарекомендувало себе добре МДМ. Це метод електротерапії, з допомогою якого досягається модуляція діяльності регуляторних структур мезодиэнцефальной зони мозку. Метод сприяє підвищенню вмісту у периферичної крові опиоидного пептида — ?-ендорфіну і СТГ, показників гуморального та клітинної імунітету, моделює відновлення системи зворотний зв’язок концентрацій АКТГ і кортизола. Проведення лікування за допомогою методу МДМ апаратами «Трансаир », МДМ-1, МДМ-101 у боьных 15−65 років із опіками 6−60% площі тіла, II-IIIАБ-IV ступені та аналіз отриманих результатів довели ефективність. Антистрессорный і адаптаційний ефект МДМ проявляється після 2−3-х сеансів і полягає зменшенням больового синдрому, нормалізації сну й апетиту, що дозволило істотно зменшити дози, та був скасувати наркотичні, анальгетические і снодійні кошти. З огляду на МДМ в периферичної крові спостерігається істотне збільшення змісту ?-ендорфінів і СТГ. При великих опіках застосування МДМ полегшує протягом опікової хвороби, сприяє профілактиці розвитку гострої дихальної і зміцненню серцево-судинної недостатності, ранніх інфекційних ускладнень, підвищуючи на 10−15% результати лікування групі ризику. Вважається, що МДМ одна із нові й перспективних методів, що підвищують адаптаційні можливості організму хворих, і застосування має зайняти своє достойне місце у роботі спеціалізованих опікових відділень і центров.

АИТ — метод этиотропного відновлення втраченої клітинами крові й тканин електричного потенціалу підвищення адаптації шляхом на неї негативно зарядженими аэроионами. Джерелом легких негативних аэроионов є створена А. Л. Чипивским эффлювиальная люстра, що виходить в сучасному технічному варіанті як аэронизаторов «Элион -131 «і «Аэроион-М ». У дослідженнях з допомогою найсучаснішого лічильника аэроионов АСИ-2 встановлено істотне зниження екологічного повітряного фону помешкань відділення з змісту легких негативних аэроионов (ЛОА). Застосування аэронизаторов забезпечило оптимальну вироблення ЛОА порядку 10 ион/см3. Лікувальна експозиція по 1−2 годинах уранці й увечері добре переноситься хворими. Навіть лихоліття і дуже важкі хворі, лікарі, медичні сестри і родичі хворих відзначають відчуття свіжості повітря і полегшення дихання, попри тісноту палат опікового відділення. Результати лікування хворих на допомогою АИТ показали високу профілактичну і лікувальну ефективність цього, зокрема в хворих літнього й як. Перебування хворих на негативно іонізованому повітрі палат і спільного блоку інтенсивної терапії сприяє поліпшенню течії основних фізико-хімічних процесів в організмі, профілактиці та купированию тромбогеморрагического синдрому і, отже, відновленню негативного заряду клітинами і тканями.

Великого уваги заслуговує метод локальної озоно-кислородной терапії (ЛОКТ), розроблений Т. Р. Спиридоновою на лікування опіків дистальных відділів кінцівок. ЛОКТ здійснюється з допомогою апарату «Озоносан ПМ-83к «в хворих з опіками II-IIIАБ-IV ступеня. Результати показують ефективність ЛОКТ, реалізується у вигляді трьох чинників: бактерицидного, некролитического і трофитического. Розроблені принципи і схем лікування поверхневих і глибокі при ускладненому і неускладненому перебігу опікових ран дозволяють забезпечити гладке протягом раневого процесу чи швидко купірувати виниклі інфекційні ускладнення, прискорюють очищення ран від некротических тканин, забезпечують значне скорочення термінів эпителизации поверхневих опіків та поліпшення результатів передопераційній підготовки й аутодермопластики глибоких ожогов.

Отже, нині арсенал спеціалізованої невідкладної допомоги обпаленим істотно поповнений новими ефективними методами физико-энергетической терапії, застосування яких одразу на порозі ХХІ сторіччя у найближчі терміни після травми дозволяє домогтися посилення адаптаційних можливостей організму, профілактичного ефекту за високого ризик розвитку пневмонії чи полегшити її протягом, помітно поліпшити протягом раневого процесу самої опікової болезни.

Подальше вдосконалення цих методів і методів експрес-оцінки впливу физико-энергетической терапії сприятиме як поступальному розвитку саму проблему опіків, і підвищенню результатів лікування обожженных.

1. Вихрева Б. З. Ожоги.

2. Ганжу П. Сучасні методи лікування ожогов.

3. Делицкий А. М. Лікування термічних ожогов.

4. Єрмолов А. З. Актуальні питання лікування термічної травми і його последствий.

5. Попова Р. М. Сучасні методи лікування ожогов.

6. Юденич У. У. Лікування опіків та його последствий.