Атипові нейролептики у психіатрії

Атипичныенейролептики в психіатрії: щоправда і вымысел.

За останнє десятиліття психіатри всіх країн стали свідками появи у практиці про нових, або атипичных нейролептиків, які, попредварительным оцінкам окремих авторів, у майбутньому можуть витіснити класичні антипсихотические препарати під час лікування хворих на шизофренію. Всвязи із застосуванням у діяльність психіатричних установ атипичных нейролептиків виникає низка запитань.

Насамперед, наскільки застосування цих сполук дозволяє поліпшити показники ефективності терапії в хворих на шизофренію, і привносить лионо взагалі щось принципово нове в долю хворих на шизофренію?

По-друге, якою мірою дозволено взагалі розглядати нові сполуки, зокрема, оланзапин, рисперидон і кветиапин, як атипові, или, иначе кажучи, які характеристики у структурі їх психотропної многокомпонентного дії мають розцінюватися як принципово новые, собственно атипові?

По-третє, чи є істотні розбіжності між окремими представниками атипичных нейролептиків, яка б до началатерапии ними вибрати найефективніший препарат конкретної хворого?

Наведена стаття покликана хоча б частково вирішити опікується цими питаннями, оскільки роботу з атипичными нейролептиками є ще на етапі «началапути» далека від завершення.

Загальновідомо, що нейролептическая терапія хворих на шизофренію класичними препаратами /таких як галоперидол, трифлуоперазин, пипотиазин і многимидругими/ уже багато років розглядалася як основного, оскільки була легка і щодо доступній і дешевої /1, 2, 5, 12/.Многолетнее застосування класичних нейролептиків, на думку авторів, дозволило скоротити частоту поширеності форм шизофренії з грубойпрогредиентностью з допомогою вищої представленості форм з більш доброякісним течією, що вже знайшло своє вираз й у поліпшенні показателейсоциально-трудовой адаптації даного контингенту хворих.

Можна не сумніватися і те що, що багаторічне застосування нейролептиків в хворих на шизофренію сприяє скорочення числа чергових загострень иприступов, що, своєю чергою, дозволяє уникнути додаткових госпитализаций, які пов’язані з колосальними економічними витратами.

Разом про те вже з кінця 70-х років клініцисти відзначили ряд уразливих сторін у дії класичних нейролептиків, було, зокрема, подытоженов роботі B. Woggon, яку автор озаглавила: «Труднощі під час проведення нейролептической терапії».

До основних труднощів, які виникають за лікуванні хворих на шизофренію вона відносила непередбачуваний характер нейролептиків в наступлениитерапевтического ефекту, що фактично змушувало клініцистів використовувати метод «спроб і помилок» за її призначенні, досить високу частоту случаевнейролептической резистентності в хворих на шизофренію (порядку 20−30% у вперше хворих осіб) і тяжкий, то й незворотного характеру деяких побочныхэффектов, зокрема, пізньої дискінезії. Остання, за деякими літературним даним, зустрічається у 5 — 45% хворих на шизофренію, проходять черезнейролептическую терапію.

Зрозуміло, що відзначені негативні особливості діє класичних нейролептиків було неможливо не викликати стриманого, а де й негативного до нимотношения, що, своєю чергою, змушувало проводити вишукування області нефармакогенных методів терапії психозів, як було СРСР та і роботи посинтезу нейролептиків, позбавлених відзначеної вище недоліків, як було зазначено там.

Своєрідною віхою історія психофармакотерапии виявилося запровадження на фармацевтичний ринок клозапина (лепонекса), який був першим атипичнымнейролептиком, оскільки мав цілком унікальний спектр фармакологічній і клінічної активності, що відрізняло його від колишніх препаратів. До числунесомненных достоїнств препарату, відзначених вже в перших етапах його застосування, слід було віднести те, що не викликав розвитку традиційних побочныхневрологических ефектів, що дозволяло очікувати зниження ризику виникнення пізньої дискінезії.

Через кілька років стала ясно, що цим гідності клозапина не обмежуються, т.к. препарат дозволяв домогтися терапевтичного поліпшення убольных, хто був резистентними на лікування традиційними класичними нейролептиками. Інакше висловлюючись, застосування клозапина дозволив вирішити одразу двакруга завдань, пов’язаних і з виникненням побічних неврологічних ефектів, і явищами нейролептической резистентності до традиционнымантипсихотическим препаратів.

Понад те, згодом відзначалося, що коли частина випадків резистентності зумовлена зокрема високою виразністю негативної симптоматики у больныхшизофренией. У цьому усунення першої супроводжувалося зниженням виразності другого продажу та навпаки. Отже, клозапин дозволяв преодолетьрезистентность хіба що з допомогою на негативну психотическую симптоматику.

Подальші вишукування області синтезу атипичных нейролептиків стосувалися вивчення їх механізму дії й отримання цій основі нових соединений, обладающих приниципиально новими властивостями проти традиційними нейролептиками, механізм дії яких полягав в блокаді дофаминовыхрецепторов типу D2.

У цьому було встановлено, більшість атипичных нейролептиків за механізмом дії поділяються на дві групи. Перша група препаратов, включающая клозапин, оланзапин і кветиапин, характеризується взаємодією з кількома різними нейромедиаторными системами, зокрема з дофаминовыми, серотониновыми, норадренергическими, холинергическими і гистаминовыми рецепторами.

Друга ж група препаратів, що складається з рисперидона, амперозида, сертиндола і зипразидона, надає свою дію переважно з допомогою влияниялишь на 2 типу рецепторів — дофаминовые і серотонинергические. У цьому здатність блокувати серотонинергические рецептори У цих препаратовпревосходит здатність зв’язуватися з дофаминовыми рецепторами типу D2.

Вважають, що є пояснює наступ з так званого «антинегативного» і відсутність чи слабку виразність побочныхэкстрапирамидных ефектів, бо між дофаминергическими і серотонинергическими структурами певною мірою існують реципрокныеотношения.

Усі названі атипові нейролептики на сьогодні пройшли дослідження як і лабораторно-экспериментальных, і клінічних умовах, вкоторых загалом було підтверджено спектр антипсихотической активності цих сполук.

Без упину докладно ними, лише відзначимо, що у клінічних студіях нині було встановлено, більшість атипичных нейролептиків неуступает традиційним у плані усунення продуктивної психотической симптоматики і перевершують їх у плані корекції дефицитарных (негативных)расстройств. Поза сумнівом і те що, більшість атипичных нейролептиків значно рідше викликають побічні экстрапирамидные ефекти, либоне викликають їх узагалі.

Це дозволяє скоротити прийом коректорів їхнього лікування та профілактики скорочує ризик розвитку пізньої дискінезії. Є також свідчення те, що долгосрочноеприменение атипичных нейролептиків дозволяє підвищити якість життя хворих на шизофренію скоротити економічні Витрати утримання і реабилитационныемероприятия з хворими, хоча вартість витрат на атипичных нейролептиків значно перевищує вартість терапії традиційними препаратами. В той час слід зазначити, що у більшості досліджень з вивчення ефективності атипичных нейролептиків застосовувалися, з погляду, довольноскромные критерії ефективності терапії: здогадалася про прихід поліпшення говорили, якщо редукції піддавалося щонайменше 20% симптоматики за шкалою PANSS.

У цьому частка респондеров для оланзапина і рисперидона у одному з досліджень відповідно становила 61,5% і 63%, тоді як частка респондеровна кветиапин на другий роботі становила 44%, коли, використовуючи критерій ефективності приймалося щонайменше 30% редукції симптоматики за шкалою PANSS.

Зрозуміло, що час використання жорсткіших критеріїв ефективності, наприклад щонайменше 40% редукції симптоматики від долечебного рівня, частка больныхс позитивними результатами терапії повинна знижуватися, що й продемонстровано у згаданій вище дослідженні, де становила 37% дляоланзапина і 27% для рисперидона. Нарешті, при застосуванні критерію в 50% редукції симптоматики на представленні респондеров ще більше знижувалася исоставляла для оланзапина 22%, тоді як рисперидона — 12%.

З сказаного випливає, можливості атипичных нейролептиків під час лікування хворих нічого не винні переоцениваться, оскільки зниження выраженностипсихотической симптоматики навіть у 50% неспроможна вважатися достатнім у зв’язку з збереженням психотических переживань. Понад те, переважно исследованийтакого роду про ефективність судять, виходячи з динаміці саме глобальної узагальненої оцінки, яка, як відомо, включає як негативну, але ипродуктивную, й дуже звану загальну психопатологическую симптоматику. Система відносин між зазначеними різновидами симптоматики не всегдапредставляется ясною. Апріорі можна припустити, що атипові нейролептики, як, втім, і класичні, надають свою дію переважно за счетвлияния на продуктивну симптоматику. Ця думка поділяється більшістю дослідників, хоча окремі вважають правомірним говорити онепосредственном вплив атипичных нейролептиків на так звану первинну негативну симптоматику, що виникає поза зв’язки Польщі з продуктивнымисимптомами, депресією чи экстрапирамидными побічними явищами.

Далі, тут слід підкреслити, що досліджень з ефективності атипичных нейролептиків в хворих з переважної негативної симптоматикою, ксожалению, виконано був. Не дозволяє беззастережно прийняти положення про первинному антидефицитарном ефект цих сполук. Цей був восновном отримано у результаті складної математичного опрацювання психопатологічних квантифицированных даних в хворих на шизофренію як спродуктивной, і негативної симптоматикою при терапії рисперидоном і оланзапином.

Зрозуміло, що він має трактуватися обережно.

У цьому контексті, можна послатися на результати власних досліджень з вивчення ефективності оланзапина в хворих на шизофренію, отримані на материале30 хворих. У цьому, коли було проведено кореляційний аналіз вихідних показників шкали PANSS на початок терапії з виразністю эффективностикурсовой терапії оланзапином, як виявилося, що цими параметрами існує статистично значуща негативна кореляція (r=-0,43 p.

Нарешті, слід особливо зупинитися ось і проблемі плацебо-эффекта під час проведення цих досліджень, оскільки часто висновки щодо антипсихотическомэффекте загалом і антинегативном, зокрема, виходили при порівнянні з плацебо. Тим більше що величина виразності плацебо-эффекта деякі з работ, в частковості, щодо кветиапина була що з ефектом активного препарату. Так було в зазначеної роботи частка респондеров до кінця 6-ї тижня терапиипри застосуванні плацебо становила 25%, тоді як із застосуванні кветиапина — 28%. Зрозуміло, що жодних значних відмінностей між активним препаратом і плацебов цьому випадку не може. Це може говорити або про недостатньо рівні доз препарату, або про легкої виразності психотическойсимптоматики, на яку було досить ефекту плацебо. З цього випливає, що як коректним є порівняння з іншими активнымипрепаратами.

Проте за порівнянні атипичных нейролептиків з класичними найчастіше дійдуть висновків про порівнянності загальній ефективності, що судять на основаниидоли хворих, засвідчили задану ступінь редукції сумарною оцінки психотической симптоматики.

Це, з погляду, також кілька знижує враження то з'єднаннях, тим більше при початковому відборі хворих на дослідження намагаються невключать на осіб із явищами резистентності до традиційних нейролептикам. Щоправда, заради справедливості слід відзначити, що з прицельном аналізі влиянияпрепаратов на негативну симптоматику, зазвичай, вдається виявити перевага атипичных нейролептиків над класичними, але це затрагиваетслияние тільки частина негативних ознак. Так було в одному з таких досліджень оланзапин перевершував галоперидол за рівнем редукції некоторых, но не всіх негативних явищ, і різниці між препаратами щодо впливу на чинник «ангедония» встановлено був. Зрозуміло, що це дозволяє говоритьоб універсальному антидефицитарном ефект атипичных нейролептиків.

Розглядаючи співвідношення власне антипсихотического і побічного экстрапирамидного ефекту при застосуванні атипичных нейролептиків не можна обойтивниманием питання про співвідношення рівня доз, легкості виникнення побічні ефекти та власне антидефицитарном ефект препаратів. Тут ми сноваприходим до неминучого висновку про оптимальному рівні використовуваних доз препаратів, достатньому для наступу лікувального ефекту, зокрема иантидефицитарного, але недостатнього до появи побічних экстрапирамидных ефектів. У цьому контексті можна послатися на результати дослідження Marder исоавт. з вивчення ефективності рисперидона у порівнянні з галоперидолом. У цьому виявилося, що найбільшої впливу негативну симптоматику можнобыло досягти при добової дозі препарату в 6 мг, але не 10 і 16 мг. З іншого боку, як випливає з цих даних, наростання экстрапирамидной симптоматикипри застосуванні рисперидона йде паралельно збільшення добової дози препарату. Істотно, що з застосуванні рисперидона в добової дозі 16 мг частотапобочных экстрапирамидных ефектів була приблизно такою самою, як і за застосуванні галоперидолу в добової дозі 10 мг. З цього випливає простий, але важливий вывод, что зі збільшенням добової дози рисперидона дедалі більше наближається за своїми характеристиками до класичним нейролептикам, що змушує использоватьего у надмірно жорсткому режимі доз від 4 до 6 мг на добу.

З розглянутих даних, напрошується висновок у тому, що у певній мері антидефицитарные властивості атипичных нейролептиків обусловленыотсутствием їх спроможність викликати побічні экстрапирамидные ефекти, переважно паркінсонізм, при застосуванні в оптимальному режимі доз. Іншими словами, мы знову доходимо висновку часткову зумовленості негативної симптоматики побічними экстрапирамидными ефектами. Зрозуміло, що це симптоматика должнарассматриваться як вторинна.

Такі найзагальніші питання, які під час знайомство з атипичными нейролептиками безвідносно конкретного препарату. У той самий час питання осходстве чи розбіжностях між окремими представниками цієї групи сполук залишається питанням відкритим. Наявні літературні дані кажуть скоріш подібність, чемразличиях з-поміж них, хоча така оцінка й у більшості західних психіатрів загалом у відношенні всіх нейролептиків.

Визнаючи ряд загальних особливостей спектра дії нових атипичных нейролептиків, слід зазначити деякі властивості, які відрізняють їх другот друга.

Так, рисперидон, з погляду, є препаратом, що у найбільшою мірою показаний на лікування хворих на шизофренію з преобладающейсимптоматикой галлюцинаторно-параноидного кола і натомість вже наявної негативної симптоматики як аутизму, відчуженості, недоступності, социальнойдезадаптации і емоційного зниження. Як свідчать власні попередні дані, на препарат насамперед добре реагують симптомыI-го рангу по Курту Шнайдерові, куди входять такі ознаки, як маячний сприйняття, «голоси», зокрема імперативного характеру, маревні идеивоздействия на сому і марення відібрання думок та впливу почуття, потяги і бажання. Вплив рисперидона на симптоми II-го рангу перестав бути стольоднородным і універсальним. У цьому препарат показаний хворим, які мають є симптоми галлюцинаторного кола, і навіть ознаки «закупорки» мыслей, т. е. звані шперрунги. У меншою мірою препарат впливає переживання відчуження, хоча у таких випадках можна спостерігати позитивна динамика. Наконец, таких ознаки II-го рангу, як нав’язливості і порушення настрої (депресія), препарат мало впливає. Інакше висловлюючись, вважатимуться, чторисперидон протипоказаний пацієнтам із переважної симптоматикою обсессий і депресії, що можна пояснити з урахуванням антисеротонинергической активностисоединения.

Власне, антинегативное дію рисперидона в тому, що хворі вже з першого тижня його застосування стають більш живымии активними, вони відновлюється інтерес до оточуючих їх подій і людей, зникає недоступність і місце виступають норми человеческогоповедения, приязність, откликаемость на події. Питання, якою мірою ця динаміка поведінки обумовлена безпосереднім впливом препарату нанегативную симптоматику, а який — опосередкованим влияниемчерез усунення марень і галюцинацій, залишається питанням відкритим.

Побічні экстрапирамидные явища під час лікування рисперидоном виникають лише за рівні доз — понад 8−10 мг/сут. У цьому рекомендуетсяприменять препарат буде в діапазоні 4−6 мг/сут.

Наявні літературні дані показують, що рисперидон можна з успіхом застосовуватися на лікування хворих на шизофренію з ознаками терапевтическойрезистентности до традиційних нейролептикам. Власні спостереження цілому підтверджують цю закономірність. У цьому позитивного терапевтическогоэффекта від використання рисперидона можна досягнути в хворих з резистентності, якщо їх клінічна картина характеризується мономорфной психопатологическойсимптоматикой, зокрема, застиглими станами вербального галлюциноза у про «носіїв голосів», або побляклими, але які зберігаються параноиднымисимптомокомплексами. При таких станів вже протягом у перших двох тижнів відбувається своєрідне «розпушення» інертної структури психотическихсостояний, що виявляється іноді у посиленні маревних і галлюцинаторных феноменів і натомість підвищення активності хворих, порушення при большейдоступности й відкритості. Таке посилення психотических феноменів, проте, у майбутньому змінюється досить швидкої їх редукцією і зникненням, чтосопровождается триваючої нормалізацією поведінки хворих.

Профіль психотропної ефекту оланзапина має й певні відмінності між рисперидона. Для оланзапина насамперед характерно наступлениеактивирующего ефекту, все, можуть виявлятися в посиленні психомоторного порушення, втім, не що досягає рівня.

У цьому першому плані виступає доступність хворих на плані своїх психотических переживань, і лише наступному знижується виразність бредовыхи галлюцинаторных феноменів.

До особливостям дії оланзапина слід віднести своєрідну гаму трофотропных ефектів, що виявляється в посиленні апетиту, поліпшенні общегофизического тонусу, нормалізації кольору шкірних покровів і підвищення маси тіла. У цьому, як випливає з даних власного дослідження, имеетсяположительная кореляція між збільшенням маси тіла по крайнього заходу до 3 кг і настанням терапевтичного ефекту через 2, 4 і шість тижнів терапії. Дальнейшийприрост маси тіла, проте, вже значення для наступу терапевтичного ефекту немає, а може тривати. Такі трофотропные эффектыоланзапина зазвичай розглядаються як виражених побічні ефекти. Проте, як свідчить власний досвід, найбільшого приросту маси теласледует очікувати в хворих із колегами споконвічно низька вага. З цього випливає, що препарат можна використовуватиме лікування хворих на виснаженням при широкої группесиндромов «нервової анорексії», це проведення спеціального дослідження.

Оланзапин може застосовуватися у досить вузькому діапазоні доз — від 5 до 20 мг/сут. Істотно, що цього рівня доз достатньо лікування хворих стерапевтической резистентності. У кількох випадках вираженої депресивної і обсессивно-компульсивной симптоматики призначати оланзапин годі було, посколькусуществует ризик посилення названої симптоматики.

Побічних экстрапирамидных ефектів як названих доз препарату встановлено був, хоча в частини хворих виникали явища легкої акатизии.

Кветиапин є наймолодшим препаратом з атипичных нейролептиків. До переваг його треба віднести те, що може применятьсяв досить широкому діапазоні доз — від 100 до 900 мг/сут., хоча ефективність кветиапина було встановлено лише задоволеного високого рівня, превышающего300 мг/сут. Перевагою препарату віднесемо й те, що не викликає побічних экстрапирамидных ефектів, ні гиперпролактинемии. Останнє отличаетего тільки від традиційних, а й інших атипичных нейролептиків. З огляду на те, що гиперпролактинемия патогенетически пов’язана з тільки з гинекомастиейи галакторреей, а й остеопорозом і водної інтоксикацією в хворих на шизофренію, значення кветиапина як нейролептика переоцінити важко.

Власне, профіль психотропною активності кветиапина включає досить рівномірний вплив все психоз загалом. Антипсихотический эффектстановится очевидним на 3−4-й тижню разом й характеризується як усуненням продуктивної психотической симптоматики, і зменшенням виразності явленийнегативного кола.

У наведеній роботі було розглянуто лише ті самі загальні питання терапії хворих на шизофренію з допомогою атипичных нейролептиків. При этомстановится ясно, що це розглянуті препарати, як і раніше, що ставляться категорії атипичных, мають більше подібності з класичними нейролептиками. Отличия, які мають насправді місце, зачіпають здатність викликати побічні ефекти і проводити негативну симптоматику, хоча слідство з последнемупараметру нові препарати лише кількісно, а чи не якісно від класичних. Проте до безсумнівним переваг нових препаратів следуетотнести те, що можуть із успіхом застосовуватися на лікування форм з терапевтичної резистентності до класичним препаратів.

Нарешті, мушу торкнутися і фармакоэкономического аспекти проблеми, оскільки вважають, що широке впровадження атипичных препаратів будетспособствовать економії коштів, що виділяються на социореабилитационные заходи хворим на шизофренію.

Зрозуміло, що почнеться впровадження атипичных нейролептиків розширює можливості терапевтичного вибору під час лікування хворих на шизофренію за незначного зниження рискавозникновения побічні ефекти, зокрема і необоротного характеру.

Авторський колектив km.ru, internet.

Психологічний значення форми столу.

Форма столу має лише протокольну значення, а й психологічне, оскільки багато в чому впливає підсумки вашихпереговоровс відвідувачем чи партнером.

Часто у робочих кабінетах столи ставляться буквою Т. Що становище займає керівник, тим більше коштів ця літера. Посетителючасто пропонують сісти такий стіл, на чолі якої перебуває господар даного кабінету. І тут відразу виявляються відносини доминирования. Сказанное значить, чого слід мати в собі подібні столи, просто треба добре собі представляти, що означає така висаджування. Коли домінування надоподчеркнуть, тоді вона виправдана. Бувають ситуації, у яких господар кабінету виступає рівних із своїм співрозмовником. І тут, еслипозволяет площа кабінету, можна окремо поставити стіл щодо ділових розмов. Такий стіл може також вживатись і для нарад сподчиненными, коли керівник не хоче нав’язувати свою думку, бути якийсь час із ними «однакові».

Один квадратний стіл може створити атмосферу змагальності чи викликати оборонні реакції. Він можна використовувати для проведениякоротких ділових обговорень. Люди, розташовані на праву кращий бік від вас, швидше за все, здійснюватимуть понад схильні до у співпраці з вами, ніж, которыесидят зліва. А присутні навпаки вас — налаштовані найопозиційніше.

Прямокутний стіл найчастіше використовується під час переговорів. Що ширшим стіл, тим більше коштів як фізична, але ипсихологическая дистанція між учасниками переговорів. І це отже, тим легше сказати «немає» протилежному боці. Занадто вузький стіл создаетдискомфорт учасники переговорів — здається, що партнер «заглядає» вас у записи.

Круглий стіл створює більш вільну атмосферу. Він хороший при спільну роботу над проектом. Невипадково існує выражение"беседа за круглим столом". Круглий стіл знімає статусні різницю між учасниками переговорів, або розмови. Внаслідок цього керівник иподчиненные психологічно значною мірою виявляються одному рівні. Він передбачає рівноправність учасників, і навіть часто неформальну беседу, свободный обмін думками й поглядами. При розмові за круглим столом важливо передбачити, що його простір однаково розподілило междуучастниками. Розмова за журнальним столиком матиме ще більше неформальний, неофіційний характер. Якщо за цьому власник кабінету пропонує гостю чашкучая чи кави, тим самим він налаштовує його за дружній тон. У такій розмові ділові взаємини Юлії може бути порушено у найзагальнішому вигляді. Але й, якщо вкабинете є лише одне Т-образный стіл, а приймає гостя не хоче демонструвати домінування над своїм співрозмовником, він може вийти й сестьнапротив, або за менш офіційному розмові — навскіс.