Сальмонельози

Сальмонеллезы.

Сальмонеллезы — гострі інфекційних захворювань тварин і людини, викликані численними бактеріями з цієї родини сальмонел і передані, переважно, через харчові продукти. Клінічно сальмонеллезы характеризуються найчастіше поразкою органів шлунково-кишкового тракту як гастроэнтерита, синдромами інтоксикації і зневоднення. Бувають важкі генерализованные форми хвороби, які у вигляді септикопиемического чи тифоподобного варіантів. Сальмонеллезный сепсис може розвиватися що в осіб віку, але частіше практикується в новонароджених та дітей до року, осіб літнього й як, які мають відбувається з високої лихоманкою, вираженими синдромами інтоксикації, поліорганної недостатності і наявністю вторинних септичних осередків у легенях, эндокарде, центральної нервовій системі, соціальній та органах гепато-биллиарной і урогенитальной системы.

Етіологія. Збудник хвороби належить до роду Salmonella, сімейству Enterobacteriaсea. Сальмонели — це рухливі, грамнегативні палички розмірами 2−3×0,5−0,8 мкм, є факультативними аэробами, не образущие суперечка і капсул, ростучі на звичайних поживних середовищах і в всіх харчові продукти, особливо в температурі від +35 до +37°С, а й навіть при +7 — +45°C.

Можуть існувати як L-форм. Мають складну антигеннyю структуру утримують соматический термостабильный О-антиген, жгутиковый термолабильный Н-антиген, поверховий чи капсульный К-антиген, М — антиген, і навіть Vi-антиген, як компонент О-антигена.

У практичній роботі для серологической ідентифікації сальмонел проводять дослідження з Про, Мі Vi-антигенам. Відповідно до класифікацією Кауфмана-Уайта по О-антигену визначають серологические О-группы сальмонел, обозначаемые літерами А, У, З, D тощо., по Н-антигену ідентифікують серовары збудників. На цей час виділено 67 О-групп сальмонел і більше 2220 сероваров по Н-антигену. За прогнозами вчених існує 10 тис сероваров сальмонел. Виділено понад 500 сероваров сальмонел, серед яких найчастіше зустрічаються S. Enteritidis, S. Typhimurium, S. Heidelberg, S. Anatum, S. London, S. Derby, S. Newport, S. Reading та інші. Епідеміологічне значення мають визначення фаговаров сальмонел, яких, наприклад, у S. Typhimurium — 90, у S. Virchow — 5.

Сальмонели дуже стійкі у довкіллі. Там відкритих прісних водойм мікроорганізми виживають до 120 днів, у морській воді - до місяці, в водогінної і стічної воді - місяці. У харчові продукти збудники сальмонельозу живуть і розмножуються протягом багато часу, зокрема, в м’ясі і ковбасу від 2 до 6 міс і більше, в молоці, молочні продукти, вершкове масло — 1,5−6 міс, в яйцях, сирах — рік і більше, в позначці і фекаліях — місяці й роки. Сальмонели добре і довго переносять низькі температури (наприклад, при 0−2°С — виживають протягом 5−6 міс), а при високих — порівняно швидко гинуть (під час кипіння гинуть практично миттєво, при 60−80°С можуть існувати протягом 2−40 хв). Для знищення сальмонел всередині шматків м’яса необхідно варити його використовують протягом 2 і більше часов.

Важливе практичного значення має чутливість сальмонел до терапевтичним концентрациям антибактеріальних препаратов.

У цілому нині, більшість свежевыделенных, особливо госпітальних штамів сальмонел полирезистентны до 8−10 химиотерапевтическим препаратів різних груп: ампициллину, карбенициллину, левомицетину, тетрацикліну, доксициклину, метациклину, фуразолидону, энтеросептолу, интестопану, еритроміцину та інших макролидам, цефалоспоринам I-II покоління, бісептолу та інших ліків. Залишається порівняно достатньої чутливість сальмонел до терапевтичним концентрациям цефалоспоринов III покоління (клафоран, лонгацеф, цефобид та інших.), аминогликозидов II-III покоління (гентамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин), фторхинолонов (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), рифампицина, полимиксина, тиенама, интетрикса, нифуроксазида.

Епідеміологія. В усьому світі простежується стійка тенденція до зростання захворюваності сальмонеллезами, питома вага у структурі реєстрованих кишкових інфекцій (шигеллезы, эшерихиозы, кампилобактериозы, иерсиниозы та інших.) в Англії, США, Німеччини, Швейцарії та інших країнах, становить від 35 до 90%. Хвороба зустрічають у вигляді як спорадичних випадків, і епідемічних спалахів. Широкому повсюдного поширення сальмонеллезов спосбствуют багато чинників і зокрема, безліч джерел збудників: велика рогата худоба, свині, коня, вівці, собаки, кішки, дикі тварини (вовки, лисиці, бобри, ведмеді), пацюки, миші, домашні і дикі птахи (качки, гуси, кури, індички, голуби, горобці, ластівки, чайки та інших.). Інфікованість різних груп цих тварин коштує від 6−7 до 80%. Менше епідеміологічне значення мають холоднокровні (ящірки, черепахи, змії, жаби, риба, раки, краби) та комахи (воші, блохи, кліщі, бджоли). Хворий чоловік і бактерионоситель також може бути джерелом инфекции.

Основним механізмом зараження є аліментарний (энтеральный), провідні шляху передачі сальмонел — харчової, водний і контактно-бытовой. Останній уражає внутрішньолікарняних спалахів хвороби, спричиненої переважно S. Typhimurium, причому частіше серед новонароджених та дітей до 1 року. За даними А. М. Зарицкого (1988), В. И. Покровского і співавт. (1996) основними чинниками передачі сальмонел при харчових спалахи хвороби є м’ясо і м’ясні продукти (46,2%), холодці (28,0%), яйця і яйцепродукты (14,0%), рідше макарони, молоко, овочі, фрукти, ягоди, риба та інші экзочи эндогенно інфіковані харчові продукти. Вода то, можливо чинником передачі сальмонел у її використанні на пищеблоках. І тут відбувається інфікування продуктів харчування, де збудник бурхливо розмножується. Така ж природа поширення збудників аерозольним (пиловим) шляхом, тарганами та інші комахами, переносящими сальмонели в харчові продукти. Сезонність сальмонеллезов — летне-осенняя, проте внутрішньолікарняні спалаху пологових, дитячих, геріатричних стаціонарах нерідко виникають взимку і весной.

Патогенез. Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки шлунково-кишкового тракту. Инфицирующая доза становить приблизно 106−107 мікробних клітин. Частина сальмонел гине в шлунку під впливом соляної кислоти і ферментів. Це призводить до визволенню і всмоктуванню эндотоксина, з чим пов’язане розвиток синдрому інтоксикації - висока температура, загальна слабкість, біль голови, нудота, блювота, ломота у тілі, артралгии, миалгии та інші ознаки болезни.

Крім эндотоксина патогенність сальмонел обумовлена адгезией, колонізацією і інвазією ними слизової оболонки (ентероцитів) тонкої і товстої кишки. Чинниками адгезії є пили і жгутики, інвазії - ферменти. У энтероцитах сальмонели утворюють энтеротоксин, який разом із эндотоксином приводить до підвищення активності аденилатциклазы і гуанилатциклазы клітинних мембран, нагромадженню у клітинах цАМФ і цГМФ. Це призводить до підвищення проникності зовнішніх і внутрішньоклітинних мембран, клітина втрачає воду, калій, натрій, хлор, бикарбонаты. Під упливом біологічно активних речовин, зокрема гістаміну і простагландинів, посилюється перистальтика кишечника, розвиваються пронос і блювота, які ведуть дегідратації, деминерализации, зменшується обсяг циркулюючої крові (ОЦК), порушується микроциркуляция, наступають гіпоксія і метаболічний ацидоз тканин. При важкої інтоксикації і дегідратації порушується функція нирок, печінки, серця, легких, ЦНС.

При імунодефіцитах, що з дією радіонуклідів, хімічних речовин, хронічної фонової патологією, застосуванням глюкокортикостероидов, цитостатиков, ні з деякими фізіологічними чинниками (вік до року, літній і старечий), розвиваються генерализованные форми сальмонеллезов, у яких уражаються майже всі внутрішні органы.

При будь-якому клінічному перебігу сальмонельозу в хворих порушено процеси травлення (полостного, пристеночного) і всмоктування, що пов’язані з вираженим дисферментозом, кишковим дисбактеріозом і часто призводить до розвитку хронічної гастроентерологічної патології [Л.Л.Громашевская і співавт., 1976, 1991].

У зв’язку з эндотоксинемией і дегідратацією уражаються все паренхиматозные органи — печінку, нирки, підшлункова заліза, надниркові залози, міокард, легкі, центральна і вегетативна нервова система; порушуються клітинні і гуморальные ланки імунітету. Останнє веде до формування тривалого бактеріовиділення сальмонелл.

Клінічна класифікація сальмонеллезов передбачає виділення форм і варіантів хвороби, характеру течії, визначення ступеня дегідратації і вказівку ускладнень (табл. 1).

Таблиця 1. Клінічна класифікація сальмонеллезов.

Клінічна форма Варіант Перебіг Ступінь дегідратації Осложнения.

Гастроинтестинальная Гастритический Гастроэнтеритический Гастроэнтероколитический Субклиническое Легке Среднетяжелое Тяжке I-IV ст. Плевропневмонія Менінгіт Гепатохолецистит Инфекционно-токсичеський шок Дегидратационный шок Гостра ниркова недостаточность Гостра почечно-печенічна недостатність Отек-набухание вещества головного мозга.

Генерализованная Септикопиемический Септицемический Тифоподобный Тяжке.

Бактеріовиділення Транзиторное Гостре Хронічне — - -.

Ступінь дегідратації визначається втратою рідини у відсотках від безлічі тіла: I ступінь — 1−3% і дорослі, 1−5% в дітей віком; II ступінь — соответвственно 4−6% і 6−10%; III ступінь — 7−9% і 11−15%; IV ступінь — ?10%.

Клініка. Інкубаційний період триває від 2−3 годин до 2−3 днів, загалом — добу. Захворювання починається гостро. У початковий період домінують ознаки інтоксикації (загальна слабкість, біль голови, озноб, висока температура та інших.), пізніше з’являються симптоми гастроэнтерита — блювота, пронос, біль переважно у правої половині живота. При гастроинтестинальной формі хвороби (75−95% випадків) залежно від тяжкості її течії блювота і пронос повторюються від 2−3 до 10−20 разів у добу. Випорожнення зазвичай водянисті зі слизом зеленуватого кольору. При гастроэнтероколитическом варіанті гастроинтестинальной форми сальмонельозу випорожнення містять патологічні домішки як слизу і крові. Шкіра і видимі слизові оболонки сухі, мову обкладений білим нальотом. Живіт помірковано роздутий, при пальпації хворобливий в эпигастрии, області пупка, правої клубової області. Посилення перистальтики кишечника супроводжується гурчанням. При важкому перебігу захворювання збільшено печінку та селезенка.

У зв’язку з обезвоживанием, дизэлектролитемией, порушенням кислотно-основного стану (KОC) частина хворих розвиваються судоми м’язів ніг і рук. З’являються ознаки поразки серцево-судинної системи — глухость серцевих тонів, розширення меж серця, тахікардія, аритмія, гіпотонія до колапсу. У крові - помірний лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарной формули вліво, збільшена ШОЕ. Поразка нирок супроводжується олигоанурией, підвищенням змісту креатинина і сечовини у крові. У сечі - підвищений вміст білка, лейкоцитів, циліндри, эритроциты.

У середньому тривалість гастроинтестинальной форми хвороби становить 4−7 дней.

Клінічні прояви гастроинтестинальной форми сальмонельозу залежно від тяжкості представлені у таблиці 2.

Таблиця 2. Частота та вираженість клінічних і лабораторних ознак сальмонельозу залежно від важкості перебігу болезни.

Ознаки Течение.

Легке Среднетяжелое Тяжелое.

Втрата рідини (% від безлічі тіла) 1−3 4−6 7−10.

Шлунково-кишковий тракт Блювота 2−3 разу, стілець 3−5 разів у добу на протяжении 1−3 днів Блювота і випорожнення 6−15 разів у добу протягом 5−7 днів, метеоризм Багатократна блювота, стілець до 20 і більше разів на добу, інтенсивна біль у животі, збільшення печінці та селезенки.

Подих Не порушено Легка задишка Виражена одышка.

Кровообіг Не порушено ЧСС 100−120 уд./мин, 90? АД>70 мм рт.ст., блідість шкіри Тахікардія, пульс нитковидний або визначається, АД.

Функція нирок Не порушена Олигурия, альбумінурия, лейкоцитурия протягом 1−2 днів Олигочи анурия, гематурия, цилиндрурия, підвищення сечовини і креатинина в крови.

Жага Поміркована Значна Різко выражена.

Тургор шкіри Не змінено Знижений Різко снижен.

Судоми Відсутні Короткочасні в икроножных м’язах Тривалі, генерализованні, хворобливі, «рука акушера », «конська стопа «.

Голос Збережено Ослаблений Осиплость, афония.

Периферична кров Невеликий лейкоцитоз Лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинопения, збільшена ШОЕ Лейкоцитоз, анэозинофилия, резкиїв зрушення формули вліво, збільшена СОЭ.

Гематокрит (%) 40−45 46−50 >50.

pH крові 7,45−7,35 7,35−7,30.

Дефіцит підстав (ВЕ, мэкв/л) Норма від -4 до -10 від -10 до -18 і более.

Втрати До+, Na+, Cl- Ні Помірковані Виражене обессоливание.

Система гемостазу Не змінена Слабкі ознаки ДВС ДВС, тромбоцитопения, др.

Травлення, всмоктування Не порушено Порушено у 50−75% хворих Порушено в усіх больных.

Рідше (5−25% випадків) хвороба відбувається у генералізованої формі. Тифоподобный варіант генералізованої форми сальмонельозу клінічно характеризується високої (до 39,5−40,0°С) постійної чи хвилеподібної лихоманкою, що триває 10−15 днів і довше, вираженої загальної слабкістю, адинамией, гепатолиенальным синдромом, брадикардией, лейкопенией. У частини хворих на шкірі живота, грудях, рідше — інших ділянок тіла з’являється убога розеолезная висип. Виражені сухість шкіри слизових оболонок, нерідко з’являється субиктеричность склер та шкіри. Захворювання починається з гастроинтестинальных проявів, які тривають протягом 4−7 дней.

Тяжeлo протікає сальмонеллезный сепсис, особливо в формуванні вторинних септичних осередків як гнійного менінгіту і менингоэнцефалита, плевропневмонии, ендокардиту, пиелонефрита, гепатохолецистита та інших ускладнень. Септикопиемический варіант генералізованої форми сальмонельозу починається з диспептических розладів, і натомість і після зникнення яких температура залишається високої (39−40°С і від) протягом 10−15 днів і довше, має интермиттирующий чи гектический характер, супроводжується щоденними ознобами та підвищеної потливостью, миалгиями, артралгиями, і навіть клінікою вторинного септического вогнища. Визначаються тахікардія, гіпотонія, нерідко ознаки эндомиокардита. При розвитку сальмонеллезногo менінгіту з’являються симптоми внутрішньочерепний гіпертензії (різка біль голови, не дає полегшення мозкова блювота, напруга великого джерельця в дітей віком), м’язові контрактури (ригідність м’язів потилиці, симптоми Кернига, Брудзинского, Флатау та інших.), запальні зміни спинномозковій рідини (високий нейтрофильный плеоцитоз, підвищення вміст білків і др.).

Шкіра бліда, сіра чи зеленувато-жовтого кольору, нерідко з геморрагическими висипаннями. Печінка і селезінка збільшено. У крові відзначаються виражений лейкоцитоз, різкий зрушення формули вліво, токсична зернистость лейкоцитів, анемія, тромбоцитопения, збільшена СОЭ.

Серед покупців, безліч тварин поширене бактерионосительство сальмонел, що може бути гострим (від 15 днів до 3 місяців), хронічним (до 6 місяців і більше) і транзиторным (1−2-кратное виділення сальмонел при негативні результати наступних досліджень випорожнення, відсутність клінічних проявів хвороби під час обстеження в попередні 3 місяці, негативні результати сіркологічних досліджень, у динамике).

У новонароджених та дітей до року сальмонельозом удесятеро частіше, ніж в дорослих має важке протягом. У 30−33,0% хворих розвиваються септичні форми захворювання зі складним токсикозом, эксикозом, синдромом поліорганної недостатності, формуванням вторинних септичних осередків. Летальність у своїй може становити 30−90%.

Діагноз сальмонельозу ставиться виходячи з епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних. Специфічні методи лабораторної діагностики включають бактеріологічна дослідження випорожнення, блювотних мас, сечі, крові, жовчі, спинномозковій рідини і підозрілих продуктів харчування. З сіркологічних методів використовується реакція непрямий гемагглютинации (РНГА), що вважається позитивної в титрах 1:160 і від при одноразовому дослідженні або за наростання титрів антитіл вчетверо і більше на динаміці захворювання. Більш чутливі і специфічні результати иммунноферментного (ІФА) і радиоиммунного аналізів, дозволяють знайти антитіла в хворих і антигени в їжі і воді. З допомогою ІФА визначають утримання і динаміку наростання IgM і IgG, що використовується для диференціальної діагностики бактерионосительства від субклинического течії саальмонеллеза. Діагностичне значення мають також даних про підвищенні в 3−5 раз змісту IgА в копрофильтратах в РНГА.

Диференціальний діагноз сальмонельозу з урахуванням полиморфности клінічних проявів хвороби слід провести з групою інфекційних, хірургічних, неврологічних, інших захворювань, з отруєннями хімічними речовинами, грибами, ліками, эндокринопатиями, дисферментозами, дисбактеріозами і алергічними диареями.

Харчові токсикоинфекции і інтоксикації эшерихиозной, протейной, клебсиелезной, ацинетобактерной, галофилезной, стафілококової етіології відрізняються коротшим инкубационным періодом, частішим розвитком гострого гастриту, менш вираженими синдромами інтоксикації і дегідратації. Проте вирішальне значення в этиологической діагностиці цієї групи захворювань мають бактеріологічної дослідження випорожнення, блювотних мас, і навіть сіркологічних методов.

У клініці шигеллезов превалюють ознаки запалення слизової оболонки дистального відділу товстої кишки — частий рідкий стілець зі слизом і кров’ю, різкі схваткообразные біль у животі, лівої клубової області, хибні позиви на низ і тенезмы. При пальпації живота визначається спазм, ущільнення і у процесі товстої кишки, що особливо виражені у сфері сигмоподібної її частки. У копроцитограмме багато лейкоцитів, еритроцитів і волокон неперевареної їжі. При ректороманоскопии виявляється катарально-геморрагический і эрозивно-язвенный проктосигмоидит. Дизентерія Григорьева-Шига протікає з різко вираженими синдромами інтоксикації і гемоколитом. Діагноз підтверджується виділенням збудників з калу, блювотних мас та даними сіркологічних методів исследования.

Холера, порівняно великі епідемічні спалахи якої нерідко реєструються останніми роками півдні України, зазвичай, починається з проносу, а блювота з’являється згодом під час прогресуванні хвороби. Стрімкі випорожнення (водянисті, типу рисового відвару) і багатократний блювота фонтаном швидко призводять до зневоднення хворого, розвитку сухості шкіри слизових оболонок, сильної жадобі, афонии, гипокалиемии із різкої м’язової слабиною й генерализованными болючими корчі в м’язах кінцівок, преренальной ниркової недостатності. Шкіра втрачає еластичність, стає цианотичной й холодною навпомацки. Для холери не характерні озноб, висока температура, спастическая біль у животі, збільшення печінці та селезінки, метеоризм, патологічні домішки в випорожненнях як слизу і крові, спазм тонкої і товстої кишки. Проте, такі симптоми можуть з’являтися при холере-микст: холера+дизентерия, холера+сальмонеллез тощо. У хворих холерою розвиваються ознаки гемоконцентрации — збільшення гематокрита, відносної щільності плазми, кількості еритроцитів, лейкоцитів. У дахівській постановці остаточного діагнозу вирішальне значення мають дослідження на вибриофлору випорожнення, блювотних мас і дуоденального содержимого.

Кишковий иерсиниоз розвивається після вживання овочевих салатів, протікає з інтенсивної болем у животі, правої клубової області, генералізованої лимфаденопатией, багатою полиморфной пятнисто-папулезной висипом на гиперемированном тлі, гепато-лиенальным синдромом, артралгиями і миалгиями. Хвороба нерідко набуває хвилеподібне перебіг від загостреннями і рецидивами.

Захворювання ботулизмом пов’язані з вживанням м’ясних, овочевих чи грибних консервів домашнього виготовлення і в’яленою риби. Спостерігаються короткочасні блювота і пронос, що змінюються метеоризмом і затримкою стільця, з’являються порушення зору як диплопии, туману поперед очі, неможливості читати дрібний шрифт. Також відзначаються різкі сухість в роті і м’язова слабкість, порушення ковтання, промови і натомість нормальної температури, відсутності ознобу і спастической біль у животі. Можливо розвиток гострої дихальної недостатності і миокардита.

Вірусні діареї (рота-, энтеро-, астро-, калици-, корона-, аденовірусні) частіше реєструються взимку і, рідше влітку. Від сальмонеллезов відрізняються нерідко наявністю катару верхніх дихальних шляхів, ангіни, конъюнктивита, лимфаденопатии, миалгий, поразки ЦНС (серозні менінгіти), і навіть даними вірусологічних і сіркологічних досліджень крові, випорожнення, сечі, носоглоточных змивів і гемограммой.

При отруєння грибами спостерігається короткий (1−2 год) інкубаційний період, бурхливе початок без продрома, інтенсивна схваткообразная біль у животі, нудота, блювота, частий водянистий стілець. Рідше виникають явища гемоколита, підвищені пітливість і слинотеча, марення, галюцинації, колапс, поразка печінки, нирок з недостатнім розвитком їх недостатності, гемоліз і натомість нормальної температури й відсутності синдрому интоксикации.

Отруєння солями миш’яку, ртуті, талію й інших тяжких металів супроводжується завзятій блювотою, сильної жагою, сухістю і металевим присмаком в роті, різкій болем в эпигастрии, гіперемією шкіри, набряком особи, кон’юнктивітом, периферичними парезами і параличами, колапсом, поразкою печінці та нирок. Іноді розвивається кулі. Діагноз уточнюють токсикологічним дослідженням крові, випорожнення і блювотних мас больного.

У клініці гострого апендициту переважає біль у животі постійного характеру, локализующаяся частіше у правої клубової області. З’являються локальне напруга м’язів, позитивні аппендикулярные симптоми, ознаки роздратування очеревини, у крові - високий нейтрофильный лейкоцитоз.

Гостра кишкова непрохідність, на відміну сальмонельозу, розвивається раптово з сильних приступообразных болів у животі, супроводжується нестримному блюванні, затримкою стільця і газів, відомими рентгенологическими признаками.

Тромбоз брыжеечных судин розвивається зазвичай що в осіб старшого віку, котрі страждають атеросклерозом, на ревматизм, тромбофлебітом, інший хронічної серцево-судинної патологією. Починається гостро, протікає з найсильнішої болем у животі, гемоколитом, динамічної кишкової непролазністю, здуттям живота, високим лейкоцитозом при нормальної спочатку певній температурі й відсутності синдрому интоксикации.

Іноді з’являється необхідність диференціювати сальмонельозом з абдоминальным варіантом інфаркту міокарда. У разі інтенсивні біль у эпигастрии і найчастіше одночасно за грудиною виникають гостро, зазвичай після емоційних і фізичні навантаження що в осіб, котрі страждають на гіпертонію, атеросклерозом, ІХС, супроводжуються страхом смерті. Температура нормальна, інтоксикації немає. Діагноз уточнюється з допомогою ЕКГ та інших електрофізіологічних исследований.

Госпіталізація хворих салмонеллезом обов’язкова у таких случаях:

* наявність ознак генерализованного течения;

* важке і среднетяжелое течение;

* легке протягом, але несприятливому преморбидном тлі (супутня патология);

* новонароджені і до года;

* діти віку, якщо захворювання починається з синдрому харчової токсикоинфекции;

* працівники харчових підприємств, ясель, дитсадків та інші представники декретованих контингентов;

* наявність эпидпоказаний (несприятливі житлові умови, проживання общежитии).

У зв’язку з тим, під клінічної маскою сальмонеллезов можуть протікати захворювання, потребують термінового хірургічного втручання, залишати вдома можна тільки хворих на абсолютно ясним диагнозом.

Підготував: Калінін Микола Євгенович, колишній лікар Псковського міського центру госсанэпиднадзора. Е-mail: [email protected].

Автор інформації Гебеш Василь Васильович, професор Завідувач кафедри інфекційних захворювань Київської медичної академії післядипломної освіти.