Неерозивна рефлюксна хвороба

Неэрозивная рефлюксна болезнь

Б.Д. Старостін, Г. А. Старостина Определение, поширеність.

Целесообразность розгляду проблеми неэрозивной рефлюксной хвороби (НЭРБ) пояснюється двома обставинами: во-первых, більшість пацієнтів із печія мають НЭРБ; во-вторых, у пацієнтів із печія і незміненої слизової оболонкою стравоходу при эндоскопическом дослідженні верхніх відділів желудочно-кишечного тракту (ШКТ) результати лікування гірше, аніж за эрозивной рефлюксной хвороби (ЭРБ). У відповідність до Генвальским доповіддю (Genval Workshop Report, 1999) до НЭРБ чи эндоскопически негативної гастроэзофагеальной рефлюксной хвороби (ЭНГЭРБ) можуть віднести пацієнти, що відповідають визначенню ГЭРБ, але мають стравоходу Барретта чи інших змін слизової оболонки стравоходу (с.о.п.) [1]. Fass R., Fennerty B., Vakil N. дають інше визначення: НЭРБ характеризується присутністю типових симптомів ГЭРБ, викликаних гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), за відсутності ушкодження слизової оболонки стравоходу при эндоскопическом дослідженні верхніх відділів ШКТ. Саме Fass R. з співавт., і навіть Achem P. S. вперше запровадили термін НЭРБ [2,3].

Учитывая характер течії захворювання, взаємозв'язок його з ГЭР слід підкреслити, що НЭРБ — одне з форм ГЭРБ, хронічне рецидуючий захворювання, обумовлене ретроградним струмом шлункового вмісту в стравохід і/або экстраэзофагеально, без видимого поразки слизової оболонки стравоходу.

В останні роки відзначається неухильне зростання захворюваності ГЭРБ. 20% дорослого населення відчувають симптоми ГЭРБ щотижня. Справжня захворюваність ще більше висока, якщо врахувати, значна частина пацієнтів довго спостерігаються іншими фахівцями з приводу хронічного обструктивного бронхіту, бронхіальну астму чи хронічного фарингита, ларингита, дентальных ерозій і інших экстраэзофагеальных проявів ГЭРБ. Проведене нами дослідження показало, що симптоми ГЭРБ в Санкт-Петербурге зустрічаються хоча б 1 кожного місяця у 64% осіб, интервьюированных методом анкетування. У структурі ГЭРБ пацієнти з незміненої с.о.п. превалюють — 70% мають НЭРБ і лише 30% эрозивную рефлюксную хвороба (ЭРБ). Дане співвідношення може бути викликане значительнымраспространением лікарських засобів, усувають ушкодження с.о.п. і відповідальність до проведення ендоскопічного дослідження верхніх відділів ШКТ. НЭРБ, як і ЭРБ, істотно порушують якість життя пацієнтів, у своїй параметри цих порушень не залежить від наявності чи відсутності поразки с.о.п.

Диагностика.

Клинически НЭРБ проявляється типовими (эзофагеальными) симптомами: печія, регургітація, біль у подложечной області; атипичными (экстраэзофагеальными симптомами). Особливо слід звернути увагу до симптоми «тривоги», які сигналізують про більш грізному захворюванні, ускладненні чи онкологічному захворюванні.

Атипичные симптоми може бути представлені некардиальной загрудинной болем, симптомами поразки оториноларингофарингиальной зони, бронхо-легочной системи, сердечно-сосудистой системи (аритмії); ротової порожнини (карієс та інших.). Виразність симптомів ГЭРБ залежить від поразки слизової стравоходу. Вона то, можливо однакова при НЭРБ і ЭРБ. Пацієнти з печія і незміненої с.о.п. представляють неоднорідну групу пацієнтів. У 50% пацієнтів цієї групи визначаються патологічні зміни при 24-часовом рН-мониторировании стравоходу. Саме це пацієнти становлять групу пацієнтів із НЭРБ. Інші 50% немає порушень при 24-часовом рН-мониторировании стравоходу — це пацієнти з функціональної печія (ФИз) в відповідність до Римськими II діагностичними критеріями. Пацієнти з ФИз можуть бути підрозділені на 2 підгрупи. У 1-й (40%) пацієнти з ФИз, які мають печія корелює з кислотними рефлюксами. Це пацієнти з гиперчувствительным пищеводом і слушним відповіддю до кислотосупрессивной терапії, але коли використовуються високі дози ІПП. У 2-й підгрупі (60%) не відзначається зв’язку між симптомами і кислотними рефлюксами. Причому в деяких пацієнтів цієї підгрупи симптоми захворювання виникають при хвилинних змінах рН стравоходу, та заодно рН не опускається нижче критичних значень (рН залишається вище 4). Вочевидь, що в окремих пацієнтів певну роль грають некислотные чинники, наприклад, дисмоторика. Пацієнти з НЭРБ рідко мають гипотонию в областиНЭС (<10 мм рт.ст.) на відміну пацієнтів із ЭРБ. Однією із можливих причин печії у пацієнтів із НЭРБ є жовчний рефлюкс, що визначає виразність поразки с.о.п. Комбінований рефлюкс зустрічається у 50% пацієнтів із НЭРБ, 79% з ЭРБ і 95% з пищеводом Барретта.

Диагностика НЭРБ (табл. 1) виходить з клінічної картині, проведенні тесту ингибитором протонною помпи (ИПП-тест) — емпірична терапія (ЕТ). Можливість і доцільність проведення ЕТ обумовлена надзвичайно високої распространеностью НЭРБ, здешевленням лікування. З іншого боку, ЕТ може зайняти позицію скринінгу: відсутність ефекту чи швидке рецидивирование після припинення ЕТ примушує думати про необхідність здійснення додаткових методів дослідження (ендоскопія, рН-мониторирование стравоходу та інших.). Документування ГЭР здійснюється з допомогою рентгенівського дослідження чи різних варіантів рН-мониторирования стравоходу.

Установление зв’язку симптомів захворювання з ГЭР можливо також за допомогою традиційного 24-часового рН-мониторирования стравоходу, тесту Берштейна-Бейкера чи більше физиологичного тесту Степенко (дані тести можна використовувати визначення підвищену чутливість с.о.п.) і інших варіантів рН-метрии, мультиканальной внутриполостной импедансметрии, поєднується з рН-метрией [4−6], визначенням наявності або відсутність поразки с.о.п. з допомогою ендоскопії або рентгенів-ського дослідження верхніх відділів ШКТ. Пацієнти з НЭРБ при мікроскопічному дослідженні епітелію с.о.п. можуть мати розширені міжклітинні простору, базально-клеточную гиперплазию і подовження сосочков. Гістологічні зміни при НЭРБ виникають внаслідок агресивного впливу рефлюксного вмісту і за адекватної кислотосупрессивной терапії зменшуються.

Прогноз течії.

Через 6 місяців спостереження у 58% пацієнтів із НЭРБ і натомість прийому антацидов і/або прокинетиков виникають симптоми захворювання знову; у 15% розвивається эрозивная рефлюксна хвороба; 42% пацієнтів залишаються асимптоматичными [7]. Через 6,5 і 4,4 року 87% пацієнтів із симптомами ГЭРБ і незміненої с.о.п. і нормальним 24-часовым рН-мониторированием стравоходу і 79% зі зміненою с.о.п. продовжували скаржитися на симптоми ГЭРБ, у своїй 60% продовжували приймати певні ліки [8]. У дослідженні McDougall з співавт. засвідчили, що за 3−4,5 року з початку спостереження у 94% пацієнтів із НЭРБ або зберігаються симптоми, або пацієнти продовжують приймати певні ліки [9].

Данные спостереження свідчать, що пацієнти з НЭРБ вимагають активної антирефлюксной терапії у період загострення і наступного підтримуючій терапії ІПП, оскільки за відсутності адекватної терапії НЭРБ може прогресувати до ЭРБ, а отже, внаслідок ушкодження с.о.п. може розвиватися стравохід Барретта або захворювання буде рецидивувати. Дуже важливе розуміти, що попри відсутність видимого поразки с.о.п. при НЭРБ, моніторинг і лікування таких пацієнтів надзвичайно доцільні, оскільки підвищений ризик розвитку аденокарциномы стравоходу й у меншою мірою аденокарциномы кардії існує лише за стравоході Барретта, але з існуванні печії разів на тиждень (ще, НЭРБ може переходити в ЭРБ) [10,11]. Більшість пацієнтів із НЭРБ не прогресують до ЭРБ, та заодно симптоми захворювання зберігаються. Характер течії захворювання змінюється у зв’язку з широкої поширеністю різних застосовуваних кислотосупрессивных препаратів.

Лечение.

Лечение пацієнтів із НЭРБ спрямоване усунення симптомів захворювання, попередження рецидивів і ускладнень, поліпшення якості життя. Усім пацієнтам рекомендується за необхідності зміна життя: відмова від куріння, зловживання алкоголем, прийому певних препаратів, які можуть викликати поразка с.о.п. чи зниженню тонусу НЭС, чи збільшувати частоту і тривалість спонтанних релаксаций НЭС (індуктори ГЭРБ); боротьби з надлишкової масою тіла, підйом головного кінця ліжка на 15−20 див, виняток носіння тісній одягу та дієтичні рекомендації (3−4-разовое регулярне харчування суворо у певні годинник, з прийомом їжі щонайменше як 3 години до сну, виняток нічних перекусов, перееданий, горизонтального становища тіла відразу після прийому їжі; виняток, жирною смаженою до грубої палітурки їжі, томатів і цитрусових, чорної кави і міцної гербати, шоколаду і шоколадних виробів, м’яти перцевої, газованих напоїв та інших.). Застосовувані раніше антацидні препарати, алгинат-содержащие антациди, прокинетики, блокатори М 2 -рецепторів гістаміну істотно поступаються за паливною ефективністю сучасним антисекреторным препаратів — ІПП, про що свідчать численні огляди і мета-анализы згідно з критеріями доказової медицини. Тільки 1 з 3 досліджень ефективність антацидного препарату була вищою ефекту плацебо. Ефективність прокинетиков, блокаторів М 2 -рецепторів гістаміну обмежена. Так, навіть за дворазового використанні фамотидина при НЭРБ ефективність не перевищувала 30%. Але антациди, ні прокинетики, ні блокатори М 2 -рецепторів гістаміну не протиставляються ІПП, а успішно поєднуються із нею, оскільки комбіноване застосування препаратів з цих груп має певні вигоди (поліпшення моторики ШКТ під час використання прокинетиков; цитопротективные властивості сучасних антацидных препаратів; боротьби з епізодичними кислотними проривами з примением перед сном М 2 -блокатора третього покоління фамотидина і натомість дворазовим прийому ІПП).

В час поза сумнівами перевага «step down «терапії, при якої лікування починається відразу ж потрапляє з інгібітору протонною помпи, над «step up «терапією, при якої лікування починають із антацида чи прокинетика, а при неефективності переходять до сильнішого кислотосупрессивному препарату [12−16]. Через війну при «step up «терапії - контроль симптомів через тижня, повільне загоєння эзофагита при його наличиии, діагностична невизначеність, збільшення витрат за ліки, додаткові консультації та дослідження, оскільки симтомы зберігаються. При «step down «терапії - контроль симптомів не більше тижня, швидке загоєння эзофагита, підтвердження діагнозу, зниження матеріальних витрат. Особливо показові дані подвійного сліпого дослідження, у якому пацієнти з НЭРБ починали лікування зі «step down «терапії чи «step up «терапії.

Экономический аналіз обох груп виявив істотне зниження витрат у процесі контролю над пацієнтами, начинавшими з більш ефективної «step down» терапії. Невипадково «step down «терапія в усьому світі визнана терапією першої лінії лікування пацієнтів і з эрозивной, і НЭРБ [1,16−19]. Нині відомі 6 інгібіторів протонною помпи: омепразол, эзомепразол, складові омепразоловую групу; лансопразол; пантопразол; рабепразол (Париет); тенатопразол. Усі 6 ІПП — високоефективні та безпечні препарати. При ЭРБ результати загоєння немає відмінностей, що свідчать більшість дослідників, зокрема одну з провідних гастроентерологів світу Kenneth DeVault. Він також зазначає, що рабепразол і лансопразол на відміну інших ІПП менш залежать від рН, тому активуються значно швидше (звідси більш ранніх стихание симптомів). До того ж рабепразол має як високий показник рКа, тому є сильним ІПП і порівняно коїться з іншими ІПП вариабельность в интрагастральном кислотосупрессивном відповіді значно менше з рабепразолом. До того само одержувати його клінічний ефект передбачуванішим [20,21]. У одній з усіх монографій по ГЭРБ, у якій обговорюються проблеми поліпшення лікування на доказово обгрунтованих позиціях автор Walter L. Peterson, висвітлюючи консенсусне думка в гастроентерології, позицію Американської гастроентерологічної асоціації, оцінює різні ІПП і вказує, що з ЭРБ жодного з ІПП немає переваг; окремими дослідженнях эзомепразол 40 мг був ефективніше омепразола 20 мг чи лансопразола 30 мг при ЭРБ, причому цих результатів не визначалися постійно. Какое-либо перевагу эзомепразола над омепразолом чи лансопразолом має лише до стадіям «З» і «D» по Лос-Анджелесской класифікації [16].

Один із провідних спеціалістів у сфері вивчення ГЭРБ Ronny Fass зазначає - дослідження з рабепразолом має високої чутливістю і специфічністю [22]. Рабепразол то, можливо рекомендований як препарат вибору проведення ЕТ виходячи з переваг в швидкості і виразності дії. Під час проведення ЕТ рабепразол (Париет) призначається по 20 мг 2 десь у день була в протягом 7 днів. Позитивний дослідження з рабепразолом проявляється усуненням симптомів захворювання (що підтверджує діагноз), але з усуває необхідність подальшого лікування, оскільки этиопатогенетические моменти залишаються. ЕТ, підтримана провідними гастроентерологічними асоціаціями світу, вимагає ретельнішого добору пацієнтів на її проведення. Чітко пам’ятаймо про показання щодо ендоскопії верхніх відділів ШКТ: наявність симптомів тривоги, відсутність ефекту чи рецидивирование симптомів після припинення ЕТ, атипові симптоми, спадкова обтяженість по онкологічним захворювань стравоходу і шлунка, скринінг стравоходу Барретта. Мета-анализ європейських і американських досліджень з вивчення ІПП в терапії кислотозависимых захворювань, проведений незалежно друг від друга Blum A. і Miner P.; Mc Coll K.E., Kennerley P. свідчить, що ІПП різняться за своєю дією [23−25].

Рабепразол має низку переваг, що значимо в терапії кислотозависимых захворювань: більш рання кислотосупрессия; більш виражена кислотосупрессия; відсутність зв’язок між кислотосупрессией і генотипическим полиморфизмом CYP2C19 (тому ефект Париета передбачуванішим). Рабепразол — єдиний із усіх ІПП, метаболізм якого здійснюється неферментными шляхами й у меншою ступеня залежний від CYP2C19 тоді як омепразолом та інші ІПП. Проте вивчення фармакогенетики ІПП вимагає подальших досліджень, у відповідність до вимогами доказової медицини з низки суперечливих даних, і навіть недостатнього обсягу даних із ряду позицій. Усі ІПП, виключаючи рабепразол, метаболизируются переважно через ферментну систему цитохрома Р450 і тому генетичний поліморфізм изофермента СYP2C19 впливає їх кліренс і біодоступність, що супроводжується варіабельністю кислотосупрессивного ефекту під час використання всіх ІПП, крім рабепразола. Клінічна значимість більш помітних відмінностей з інших ІПП омепразола і эзомепразола на підвищення біодоступності після перших тижнів застосування, зниженням кліренсу эзомепразола, обусловленногоингибированием CYP2C19 і можливі вигоди неферментного метаболізму рабепразола вимагають наступних досліджень.

В на відміну від ІПП омепразоловой групи рабепразол не порушує моторно-эвакуаторную функцію шлунка. Усі наведені вище переваги рабепразола зумовлюють більш ранній час клінічну ремісію попри всі кислотозависимых захворювань і закономірно більш високий комплайенс. Більше рання і виражена кислотосупрессия, викликана рабепразолом, призводить до того, що вже опісля першого дня прийому значно більше пацієнтів із ГЭРБ їй не довіряють печії: 65% прийому Париета 20 мг проти 45% эзомепразола 40 мг, 33% лансопразола 30 мг, 25−32% омепразола 20 мг. Наступ клінічної ремиссиии у пацієнтів із ГЭРБ характеризується відсутністю симптомів протягом 7 днів. Досягнення клінічної ремісії потрібно прийом рабепразола 20 мг протягом 2−3 днів проти 5 днів із використанні лансопразола 30 мг чи эзомепразола 40 мг, й більше часу знадобиться при застосуванні інших ІПП. Однак у 2002 року на 67-й щорічної конференції Американського коледжу гастроентерології було наведено дані подвійного сліпого дослідження, у якому пантопразол 40 мг значно швидше сягав клінічної ремісії у пацієнтів із ГЭРБ, ніж эзомепразол 40 мг, тільки після 4-х тижнів результати лікування, були однакові (це цілком узгоджується з постійно суперечливими даними про эзомепразоле, як у висвітлення фармакокінетичних властивостей, і клінічної ефективності, було підкреслено й у критичному аналізі даного препарату, й у монографії по гастроэзофагеальной рефлюксной хвороби Американської гастроентерологічної асоціації) [13,16,26]. Отримано дані гістологічного поліпшення слизової стравоходу у пацієнтів із НЭРБ, представлені у ході недавно минулих симпозіумів у Женеві (Швейцарія), Марбелле (Іспанія) та інших (зокрема, зменшення міжклітинних дилатаций, базально-клеточной гіперплазії і подовження сосочков, може бути використано, як критерій ефективності кислотосупрессивной терапії), під час використання рабепразола 20 мг, эзомепразола 40 мг протягом щонайменше чотирьох тижнів. Смомента появи на фармацевтичному ринку першого ІПП омепразола нагромаджено досвід застосування ІПП при лікуванні пацієнтів із НЭРБ, що дозволяє нам узагальнити результати мультицентрического використання в терапії пацієнтів із НЭРБ. Під час прийому Париета 20 мг щодня стихание печії після першого дня лікування зазначалося у 88 з 133 (66%) пацієнтів; при прийомі омепразола 20 мг у 104 з 307 (34%) пацієнтів; у 49 з 101 (49%) пацієнтів під час використання лансопразола 30 мг; у 9 з 29 (31%) пацієнтів при прийомі пантопразола, а під час використання эзомепразола 40 мг у 17 з 35 (49%) пацієнтів. Проте після 4-х тижнів лікування різницю між ІПП хоч і існували, але були статистично значимі. Аналізовані групи або не мали клінічно без значних відмінностей, які можуть уплинути кінцеві результати. Отримані дані корелюють з доступними літературними даними. У рандомизированном мультицентрическом маскированном дослідженні комбінована терапія Париетом і Мотилиумом тоді як іншими шляхами лікування пацієнтів із НЭРБ (омепразол і Мотилиум, лансопразол і Мотилиум) забезпечувала більш ранній час клінічну ремісію, особливо значиму після 2-х тижнів терапії: 97% проти 85% (t=2,21; t st =2,00; t>t st при р<0,05) і 84% (t=2,09; t st =2; t>t st при р<0,05).

Высокая ефективність париета у пацієнтів із ЭНГЭРБ призводить до зниження необхідності додаткових досліджень, консультацій, витрат за подальше лікування даних пацієнтів і скорочує матеріальні видатки медикаментозні і немедикаментозные кошти [27]. З огляду на високоефективні властивості ІПП, Російської гастроентерологічної асоціацією рекомендується пацієнтам з НЭРБ прийом Париета 10 мг чи еквівалентні дози препаратів омепразоловой групи 20 мг чи лансопразол 30 мг 1 разів у день. Основний курс лікування становить 8 тижнів. У процесі лікування пацієнтів дуже важливо представляти, було б лікування успішним. Предикторами лікувального результату у пацієнтів із НЭРБ є відповідь на лікування протягом 5−7 днів і 2−3 днів, що вказують P. Sharma і N. Talley [28,29]. Як було зазначено вище, саме рабепразол забезпечує ближчий відповідь на лікування .

Высокая ефективність рабепразола попри всі формах ГЭРБ (ускладненою чи неускладненою) дала право Robinson M ., Cheung E ., Murthy A ., Jokubaitis L. назвати лікування ГЭРБ рабепразолом кислотосупрессивной терапією майбутнього (future of acid suppression therapy) [30]. Після припинення лікування в 60−80% пацієнтів із НЭРБ протягом 6 місяців виникає рецидив, тому більшість пацієнтів потребуватиме проведенні підтримує терапії. Усі ІПП ефективні для підтримуючої терапії, але одержувані з рабепразолом 10 мг результати еквівалентні використанню омепразола 20 мг чи эзомепразола 20 і 40 мг. Особливо цікаві результати 5-летнего подвійного сліпого контрольованого дослідження, у якому підтримуючу терапію рабепразолом 10 мг була така ж ефективна, як і омепразолом 20 мг [31]. На 12-й UEGW було винесено дані рандомизированного плацебо-контролируемого мультицентрического дослідження Ивашкина В. Т., Трухманова О. С., Маева І.В., що свідчать, що терапія на вимогу рабепразолом 10 мг у пацієнтів, котрі страждають НЭРБ, настільки ефективна і безпечна, як і стала підтримує терапія рабепразолом 10 мг [32]. Порівнюючи різні варіанти підтримує терапії у тому ж препаратом однаковою мірою дозі (рабепразол 10 мг), ми переконались у вищої ефективності постійної підтримуючій терапії, але що вимагає великих витрат за період його проведення [33].

В цілях економії підтримуючу терапію може бути як «on demand «терапії (по вимозі), коли препарат вживається лише у разі виникнення симптомів. Проте цей варіант лікування має аргументи «за» і «проти» і вимагає спеціального обговорення. Інтермітуюча терапія — короткими курсами (по 2−3 дня) чи курсами від 2 до 8 тижнів. При неефективності проводиться стала підтримуючу терапію, коли він обраний ІПП застосовується щодня. Безумовно, якщо прийомі ІПП необхідно враховувати кількість побічні ефекти і перенесення препаратів (гірше у препаратів омепразоловой групи і лансопразола, ніж в пантопразола чи рабепразола). Застосовується щодня Париет 10 мг чи препарати омепразоловой групи 20 мг, якщо у своїй використовуються інноваційні форми, то економічно більше виправдано використання Париета .

Высокая ефективність ІПП поза сумнівами, але в деяких пацієнтів із печія і незміненої с.о.п. вдається досягти клінічної ремісії. У разі для індукції ремісії потрібно збільшення дози ІПП — рабепразол 20 мг чи препарати омепразоловой групи 40 мг; лансопразол 60 мг на добу. З огляду на, що в деяких пацієнтів із печія і незміненої с.о.п. по справжньому провокують є некислотные чинники (наприклад, дисмоторика), можна стверджувати, що аксіома «немає кислоти — немає печії» застаріла. Доведена ефективність певних лікарських засобів, які мають кислотосупрессивное дію. Однією з груп лікарських засобів, які впливають виразність симптомів ГЭРБ, є препарати, механізм дії яких обумовлений інгібуванням спонтанних релаксаций НЭС (СРНЭС) — зменшення їх частоти і тривалості [34,35]. До цій групі відносять агонисты g-аминомасляной кислоти (ГАМК) — GABA-B рецепторів — баклофен по 5−10 мг 4 десь у день була в протягом 4-х тижнів, що супроводжується зниженням виразності і частоти симптомів як эрозивной, і НЭРБ. Поліпшують моторику верхніх відділів ШКТ, зокрема ингибируя СРНЭС, антагоністи холецистокинина-А (декслоксиглумид, девазепид, асперлицин) і інгібітори NO-синтетазы. Всі ці препарати можна віднести до сучасних прокинетическим препаратів. Доступним їх у що є лише баклофен. Застосування висцеральных анальгетиків (модулятори болю) усунення підвищену чутливість слизової стравоходу і НЭС: трициклические антидепресанти у «малих дозах (10−50 мг), інгібітори зворотного захоплення серотониновых рецепторів, винпоцетин 5 мг 3 десь у день курсом протягом 4-х тижнів і натомість кислотосупрессивной терапії мав статистично значимим перевагою тоді як монотерапией ІПП у пацієнтів і з эрозивной, і НЭРБ. Група висцеральных анальгетиків, надають позитивний вплив у пацієнтів із печія і незміненої с.о.п., представленій у таблиці 2. Використання антиоксидантів показано на лікування і попередження розвитку поразки с.о.п. у пацієнтів із ГЭРБ. Ефективність антиоксидантів статистично значимо перевершує ефект антацидных препаратів. На закінчення слід звернути увагу до найважливіші моменти НЭРБ: 1. Поширеність неэрозивной рефлюксной хвороби превалює у структурі ГЭРБ. 2. «Step down «терапія є першої лінією терапії пацієнтів із НЭРБ, у своїй, враховуючи переваги рабепразола, даний препарат є препаратом вибору її і емпіричну терапії, і навіть наступної підтримуючій терапії. 3. Оптимізація терапії пацієнтів із НЭРБ здійснюється використанням сучасних прокинетических препаратів або висцеральных аналгетиков і натомість кислотосупрессивной терапії.

.

.

Список литературы.

1. Dent J., Brun J., Fendrick A.M., et al., on behalf of the Genval Workshop Group. An Evidence-based appraisal of reflux disease management — the Genval Workshop Report //Gut.-1999.-Vol. 44.-P. S1-S16.

2. Fass R, Fenerty B, and Vacil N. Nonerosive Reflux Disease — Current Concepts and Dilemmas //Am J Gastroenterol.-2001;96(2):303−314.

3. Ashem SR. Endoscopy-negative gastroesophageal reflux disease: the hypersensitive esophagus //Gastroenterol Clin North Am.-1999.-28.-P.893−904.

4. Старостін Б. Д. Гастроэзофагеальная рефлюксна хвороба //Російський Медичний Журнал.-1997.- № 2.-С. 72−80.

5. Sifrim D.D., et al. Gastro-oesophageal reflux monitoring: Review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux //Gut.-2004;53:1024−31.

6. Castell D.O., et al. The next era in the management of esophageal reflux: A concise review. New dimensions in understanding reflux mechanisms: The evolving role of impedance monitoring; 12th United European Gastroenterology Week, Prague, Czech Republic, 28 September 2004.

7. Pace F, Santalucia F, Bianchi Porro G. Natural history of gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis //Gut.-1991.-32.-Р.845−8.

8. Trimble KC, Douglas P. S, Pryde A, Heading RC. Clinical characteristics and natural history of symptomatic but not excess gastroesophageal reflux //Dig Dis Sci.-1995.-40.-Р.1098−1104.

9. McDougall NJ, et al. Disease progression in gastro-oesophageal reflux disease as determined by repeat oesophageal pH monitoring and endoscopy 3 to 4,5 years after diagnosis //Eur J Gastroenterol Hepatol.-1997.-9.-P.1161−7.

10. Lagergren J. et al. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma //N Engl J Med.-1999.-Vol. 340.-№ 11.-P. 825−879.

11. Locke III R.G. Natural history of nonerosive reflux disease Is all gastroesophageal reflux disease the same? What is the evidence? //Gastroenterol Clin N Am.-2002.-31.-P.S59-S66.

12. Ramakrishnan A, and Katz P.O. Pharmacologic Management of Gastroesophageal Reflux Disease //Current Gastroenterology Reports.-2002;4:218−224.

13. Cash B. Clinical Applications of Proton-Pump Inhibitors. American College of Gastroenterology 67th Annual Scientific Meeting. internet CME circleSM .

14. Tytgat G.N. Review article: long-term use of proton pump inhibitors in GORD — help or hindrance? //Aliment Pharmacol Ther.-2001;15(Suppl 2):6−9.

15. Gastro-oesophageal Reflux disease in Adults. Guidelines for Clinicians. Digestive Health Foundation. The Gastroenterological Society of Australia, 3rd Edition, 2001.

16. Paterson W.L. Improving the Management of GERD. Evidence-based therapeutic strategies, American Gastroenterological Association, Consensus Development Panel, Consensus Opinion in Gastroenterology, 2002.

17. DeVault KR., Castell DO and The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology //Am J Gastroenterol.-1999.-Vol. 94.-№ 6.-P. 1434−1442.

18. Katelaris P., et al. Special report. Gastro-oesophageal Reflux Disease in Adults: Guidelines for Clinicians // Aliment Pharmacol Ther.-2002.-17(8).-Р.825−833.

19. Cтаростин Б.Д. Інгібітори протонною помпи //Російський Медичний Журнал.-1998.- № 19.-С. 1271−1280.

20. DeVault K. Acute relief of gastroesophageal reflux disease //PractGastroenterol.-2002.-26(8).-Р.24−36.

21. Katz F.O. and Frissora З. The Pharmacology and Clinical Relevance of Proton Pump Inhibitors // Current Gastroenterology Reports.-2002.-4.-Р.459−462.

22. Fass R. Medical Management of GERD //DDW 2002.

23. Blum A. PPI Are Not All Equal: An Approach to GERD Therapy Based on Evidence of Recent Clinical Trials (European Trials). internet CME circleSM .

24. Miner P. The PPI Are Not All Equal: An Approach to GERD Therapy Based on Clinical Trials (US Trials). internet CME circleSM .

25. Mc Coll KE, Kennerley P. Proton pump inhibitors — differences emerge in hepatic metabolism //Dig Liver Dis.-2002.-34(7).-461−467.

26. Castell DO, Fennerty MB, Johnson DA, Kahrilas PJ. A critical analysis of the new PPI esomeprazole //AGA New Drug Review.-2001,September.-P.3−20.

27. Старостін Б.Д. Вибір інгібітору протонною помпи //Военно-медицинский журнал.-2001.-12.-30−40, 96.

28. Sharma P. Nonerosive Reflux Disease: Treatment and Predictors of Response to Treatment //American College of Gastroenterology 67th Annual Scientific Meeting, 2002.

29. Talley N. J, et al. Predictors of treatment response in patients with endoscopy-negative reflux disease (ENRD) //Am J Gastroenterol.-2002.-97(9, Suppl).-S12, abstract 36.

30. Robinson M, Cheung E, Murthy A, Jokubaitis L. Rabeprazole efficacy in erosive GERD: subgroup analyses from the future of acid suppression therapy (F.A.S.T.) trial //Am J Gastroenterol.-2001.-96.-9(Suppl. 1).-P.S33-S34.

31. Thjodleifsson B., Morocutti A., Bardhan K.D. A 5-year, double-blind, randomized comparison of rabeprazole and omeprazole in GORD maintenance treatment efficacy results //Gut.- 2002.-50.-a4-a7, abstract 013.

32. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Maev I.V. On-demand long-therm management of patients suffering from non-erosive GERD with rabeprazole 10 mg //Gut.-2004;53(Suppl):A101(MON-G-144).

33. Старостін Б.Д. «Step in» терапія при ГЭРБ //Гастроентерологія Санкт-Петербурга.-2003.-№ 2−3.-С.158(591).

34. Ciccaglione A.F., et al. Effects of One Month Treatment with GABA-B Agonist Baclofen on Gastro-Esophageal Reflux and Symptoms in Patients with Gastro-Esophageal Reflux Disease DDW 2002, abstract 102 365.

35. Ciccaglione A.F., Marzio L. Effect of acute and chronic administration of the GABAB agonist baclofen on 24 hour pH metry and symptoms in control subjects and in patients with gastro-oesophageal reflux disease //Gut.- 2003.-52.-P.464−470.