Пухлини

Передраковий стан.

Передрак — це різні процеси і стани, які передують злоякісним пухлинам і нерідко на них перетворюються. Цей термін з «явився 1896 р. на Міжнародному конгресі дерматологів у Лондоні, коли В. Дюбрейль кератози назвав передраком. 1911 р. І. Орт назвав передраком виразку шлунка. У 20-х роках стверджувалося, що рак не виникає в здоровому органі. Л. М. Шабад (1967) вважав, що рак має свій передрак, але не кожний передрак переходить у рак.

Виділено 2 форми передраку: облігатний (обов «язковий), тобто захворювання, які неминуче переходять у рак, і факультативний, коли перед-пухлинні стани не обов «язково переходять у рак.

Л.М.Шабад (1967) виділяв 4 стадії, періоди розвитку ракової пухлини. І стадія — дифузна гіперплазія. На її тлі мультицентрично виникають мікроскопічні фокуси розростання малодиференційованих клітин, це II стадія — локальні проліферати. Проліферати збільшуються і зливаються, таким чином утворюючи вузол з експансивним характером росту, це III стадія — доброякісна пухлина. Потенція росту новоутворень різна: одні протягом усього життя залишаються доброякісними, інші — досить швидко малігнізуються і стають злоякісними — IV стадія розвитку.

Відома також схема послідовності морфологічних змін розвитку пухлини: нормальний епітелій — дисплазія — карцинома in situкарцинома з мікроінвазією — мікрокарцинома — передклінічна карцинома — інвазив-на карцинома.

Ці уявлення про передрак дають надію на профілактику раку шляхом виявлення і лікування хворих із передраковими станами. Це положення і понині є головним у концепції протиракової боротьби.

Але багаторічна робота з виявлення і лікування передпухлинних захворювань, як вважали провідні онкологи колишнього СРСР М.М.Блохін і М. П. Напалков, не дала відчутного наслідку щодо зниження захворюваності на злоякісні пухлини, а навпаки, як свідчить досвід, вона невпинно зростає.

Останнім часом завдяки успіхам експериментальної онкології морфологічні дослідження показали можливість виникнення раку різних органів без попередніх морфологічних змін у них. Це послужило підставою для сумніву щодо правильності чотиристадійної схеми Л. М. Шабада про виникнення ракової пухлини. Також доведено, що сучасні канцерогени спричиняють рак різних органів навіть при одноразовому їх уведенні шляхом двостадійного канцерогенезу. Багатостадійність не спостерігається і при вірусному бластомогенезі. Низка фактів свідчить про те, що більшість злоякісних пухлин виникає не внаслідок хронічних захворювань, a de novo.

Положення — лікування передраку є профілактикою раку — хоча на практиці і не дуже ефективне, все ж таки ще має залишатися діючим. Практична медицина зобов «язана орієнтуватися поки що на цей принцип. Для виявлення пухлин на ранніх стадіях необхідно проводити якісніші профілактичні огляди всього населення, «поголовне «ендоскопічне обстеження, як це робиться в деяких країнах (Японія), і вдосконалювати методи діагностики. Це і дасть змогу поліпшити результати лікування.

Профілактика. Виділяють 3 етапи і 3 напрямки профілактики злоякісних пухл ин.

І етап — запобігання появі атипових клітин і клітинних проліфератів як основи для злоякісного росту. На цьому етапі особливого значення набувають такі види профілактики, як суспільна (загальнодержавна) та особиста. Це — первинна профілактика (деканцерогенізація повітря, води, грунту, продуктів харчування), її мета — максимально уникнути впливу шкідливих чинників навколишнього середовища, боротися за нормальну екологічну обстановку.

II етап — своєчасне виявлення клітинних проліфератів (тобто передраку) і адекватне лікування осіб із передбластоматозним станом. Хворі, які не лікувались або не оздоровлені, мають постійно бути на диспансерному обліку.

III етап — запобігання прогресуванню виявленої пухлини шляхом застосування оптимальних методів лікування.

Індустріальний напрямок профілактики полягає в тому, щоб звести до мінімуму появу і вплив на людей промислових шкідливих канцерогенів (будівництво підприємств із надійними захисними спорудами, сучасною технологією переробки шкідливих продуктів та їх утилізацією; автоматизація шкідливих ділянок виробництва; конструювання двигунів, які найменше забруднюють атмосферу продуктами неповного згоряння; побудова міст та озеленення вулиць, що добре провітрюються.

Гігієнічний напрямок — дотримання правил особистої гігієни, боротьба зі шкідливими звичками.

Клінічний напрямок — це виявлення і оздоровлення хворих із перед-бластоматозними станами.

Види новоутворень Сучасна класифікація пухлин базується на клінічному і морфологічному принципах. Усі новоутворення поділяють на доброякісні та злоякісні.

А. Доброякісні новоутворення (tumor benignus) називають за тими тканинами, де вони виникли, і додають суфікс-ома: з жирової тканини — ліпома; з м «язів — міома; із судин — ангіома; з нервів — невринома; з хряща — хондрома і т.д. Поверхнево розміщені доброякісні новоутворення здебільшого мають округлу форму, чіткі контури, вони безболісні, рухомі, оскільки не зв «язані з оточуючими тканинами; регіонарні лімфовузли не збільшені, метастазів не буває.

Доброякісні новоутворення за клітинною структурою майже не відрізняються від тканини, з якої виникли; ростуть, як правило, повільно (впродовж декількох років, досягаючи інколи значних розмірів), експансивно, тобто не вростають у суміжні тканини та органи, а лише відтісняють їх, мають капсулу різної товщини. Вони не впливають на загальний стан організму. Клінічне можуть виявлятись ознаками здавлення сусідніх порожнистих органів, великих судин, нервів. Інколи доброякісні новоутворення можуть порушувати функції органів чи систем організму, навіть бути загрозою для життя (здавлення органів середостіння, головного мозку тощо).

Б. Місцеводеструктуючі пухлини (раніше їх називали «потенційно злоякісними », «напівзлоякісними ») за морфологічними ознаками є доброякісними, але за інфільтративним ростом та клінічним перебігом (з частими рецидивами) більше схожі на злоякісні. Це десмоїдні фіброми (агресивний фіброматоз), які незалежно від розмірів пухлини деякі автори називають фібросаркомою І стадії; фіброми носогорла і міжм «язові ліпоми, що дифу-зно інфільтрують сусідні тканини і рецидивують; гігантоклітинні пухлини;

гемангіоендотеліоми; аденоми бронхів.

В. «Рак на місці «(Cancer in situ-cr is) — це преінвазивна пухлина, тобто вона перебуває в неінфільтративній фазі розвитку і локалізована лише в межах слизової оболонки. Найчастіше діагностується в ділянці шийки матки завдяки широкому застосуванню кольпоскопії.

Г. Злоякісні пухлини (tumor malignus) розділяють на 2 великі групи:

1-ша — епітеліальні, що розвиваються із залозового або покривного епітелію, — рак (cancer, carcinoma); 2-га — сполучнотканинні, мезенхімальні — саркома (sarcoma — від грец. sarcos — м «ясо) — osteosarcoma, neurosarco-ma, angiosarcoma тощо. До групи мезенхімальних пухлин включають також гемобластози (в основному лейкози, неходжкінські лімфоми, лімфогранулематоз). Слід відзначити, що в більшості зарубіжних країн терміном «рак «називають усі злоякісні пухлини незалежно від їх тканинного походження. У нашій країні раком називають лише епітеліальні пухлини.

Для злоякісних пухлин характерні такі особливості: а) швидкий ріст пухлини внаслідок безконтрольного розмноження клітин; 6) відносна автономність, тобто незалежність розмноження клітин; в) анаплазія (втрата диференціювання, властивостей, які характерні для нормальних диференційованих клітин); г) інвазивний, або інфільтративний ріст — пухлина вростає в суміжні тканини, руйнуючи їх, на різну глибину у вигляді інфільтратів, паростків і тяжів, які нагадують клешні рака, що дало стародавнім лікарям підставу назвати цю хворобу «рак ». У зв «язку із цим межі пухлини точно визначити майже неможливо. Клінічне злоякісні пухлини, як правило, бугристі, щільні, малорухомі або нерухомі, спаяні із сусідніми тканинами, не мають капсули. Виділяють 2 типи росту пухлин; ендофітний (подібний до інфільтративного) і екзофітний, коли пухлина росте в просвіт органа з відносно чіткими краями, рідше і пізніше метастазує. Тому, щоб втручання було радикальним, пухлину, особливо ендофітну, потрібно видаляти з частиною оточуючих тканин, іноді навіть з декількома органами, ділянкою тіла чи кінцівкою; д) схильність до рецидивів. Рецидиви найчастіше виникають якраз через інфільтруючий ріст і наявність комплексів клітин пухлини в начебто здорових тканинах; е) здатність метастазу вати. Спочатку пухлина локалізована. З часом (через декілька тижнів, місяців) унаслідок інфільтративного росту руйнуються базальні мембрани тканини, розпочинається поширення процесу. Метастазування відбувається в декілька етапів: І — відділення клітин від пухлини; II — проникнення клітин у лімфатичне і (або) судинне кровоносне русло; III — міграція, циркуляція клітин у лімфі і крові по всьому організму. У цей період багато клітин унаслідок імунітету лізується і гине. Ті, що зберегли життєздатність, переходять до IV етапу — прилипання до стінки судини або в лімфатичному вузлі; V — утворення пухлинного емболу; VI — вихід клітин із судини назовні; VII — утворення і розвиток метастатичного вузла.

Карциноми метастазують спочатку лімфогенно, пізніше — гематогенне, саркоми із самого початку — гематогенне. Метастази карцином здебільшого осідають у регіонарних лімфовузлах, які є барь «єром на шляхах поширення елементів пухлини. У разі появи віддалених лімфогенних метастазів, нерідко в надключичній ділянці зліва (метастаз Вірхова), або гематогенних у різних органах — настає дисемінована фаза, тобто IV стадія пухлини. Метастази частіше множинні. Існує деяка закономірність метастазування. У кістки скелета метастазують здебільшого рак легенів, нирки, передміхурової, молочної залоз. Виділяють 2 форми метастазів: а) остео-літичні (лізис ділянки кістки); б) остеобластичні (настає остеосклероз). Найтиповішою є локалізація метастазів у кістках: рак молочної залози — в нижньогрудному, поперековому відділі хребта; рак передміхурової залози—в кістках таза. У печінку і легені можуть метастазувати карцинома і саркома різних локалізацій. У селезінці метастази, як і первинні пухлини, практично не зустрічаються.

Бувають також імплантаційні метастази. Вони з «являються внаслідок переносу клітин пухлини на здорові тканини під час операції (своєрідне перещеплення пухлини).

На стику онкології, педіатрії та дитячої хірургії виникла нова самостійна дисципліна — дитяча онкологія. Вона має багато спільного із загальною онкологією, але і має свої особливості.

Більшість пухлин у дітей є природженими. Про це свідчать випадки трансплацентарного бластомогенезу (передача пухлин через плаценту). Поява деяких пухлин пов «язана з вадами розвитку.

МР-21/3.

У дитячому віці, на відміну від дорослих, значно більшу питому вагу мають доброякісні новоутворення.

У дітей візуальні пухлини зустрічаються порівняно рідко. Типові пухлини дитячого віку глибокорозміщені (пухлини головного мозку, заочере-винного простору тощо).

Для пухлин у дітей характерні вікові піки: в перші 4 роки зустрічається 50% пухлин — ретинобластома, гепатобластома, тератома, нефробласто-ма, пухлини сечового міхура, яєчок, піхви; після 10 років — пухлини кісток, яєчників, лімфома.

У дітей переважають гемобластози (лейкоз, лімфома).

Структура пухлин у дітей і дорослих різна. Для дитячого організму характерні мезенхімальні пухлини — саркома. Із цього випливають і інші особливості: а) для карцином вживається термін «ранній рак », поняття ж «рання саркома «не існує і, певно, не може бути; б) діагностика ракових пухлин (бронхів, травного тракту, сечостатевої системи тощо) завдяки розвитку ендоскопічної техніки, внаслідок чого вони стали візуальними, може бути найбільш ранньою і масовою. Виявити ж саркому в ранній фазі розвитку практично неможливо — це виняток; в) оперативні втручання з приводу карциноми і саркоми різні: для видалення ракових пухлин виправдані широкі лімфаденектомії з метастатичними вузлами, при саркомі вони недоцільні.

Клінічний перебіг пухлин у дитячому організмі більш агресивний, раніше настає генералізація. Початок захворювання, особливо при гемобласто-зах, може бути, як при гострій інфекції, котру помилково і лікують.

Діагностика пухлин у дітей порівняно з дорослими важча: а) у малої дитини неможливо повністю з «ясувати скарги, початок захворювання; б) для обстеження малих дітей, тобто більшості хворих (щоб дитина не рухалась під час виконання діагностичних методик), необхідне загальне знеболювання.

Лікування онкологічних хворих дитячого віку складніше, ніж дорослих. Це зумовлено: а) підвищеною небезпекою втрати крові, особливо в маленьких дітей; б) труднощами корекції гомеостазу в дитячому віці; в) порушеннями топографоанатомічних взаємозв «язків з органами і магістральними судинами в разі великих пухлин; г) комбінаціями пухлин із вадами розвитку, які необхідно коригувати.

У дітей, порівняно з дорослими (відносно маси тіла), операції більші і травматичніші — видаляються пухлини більшого обсягу (печінки, нирок, заочеревинні тощо).

Чутливість первинної пухлини і метастазів до хіміопроменевої терапії в дітей вища, ніж у дорослих. Тому навіть у разі досить запущеного процесу в дитини таке лікування не протипоказане і його обов «язково необхідно провести.

Наслідки променевої терапії в дітей і дорослих різні: а) у дітей частіше і за менших доз виникають диспептичні явища, пригнічення гемопоезу тощо; б) опромінення зон росту кісток призводить до укорочення і атрофії кінцівки, деформації хребта; в) на місці опромінення у віддалені терміни інколи виникають вторинні органні та неорганні пухлини.

У дитячій онкології спостерігаються випадки спонтанної регресії пухлини (наприклад, нейробластоми) або вона трансформується в доброякісний аналог (нейробластома — гангліоневрома).

Терміни, що свідчать про вилікування хворого, в дитячій та загальній онкології різні: виживання дітей (без рецидиву і метастазів) протягом двох років ідентичне п «ятирічному спостереженню за дорослими.

Класифікація злоякісних пухлин Для диспансеризації хворих із передраковими захворюваннями і злоякісними пухлинами (своєчасне проведення діагностичних заходів та адекватне лікування) виділяють такі їх клінічні групи:

la — особи із захворюванням, підозрілим на злоякісне. Таких хворих потрібно детально обстежити, після чого або зняти з обліку, або перевести в іншу групу;

16 — особи з передпухлинним захворюванням;

II — хворі із злоякісними пухлинами, що підлягають спеціальному хіміотерапевтичному і (або) променевому чи гормональному лікуванню;

ІІа — хворі із злоякісними пухлинами, які підлягають радикальному лікуванню;

III — хворі із злоякісними пухлинами відразу після радикального (хірургічного, комбінованого, комплексного) лікування. Таких осіб вважають практично здоровими. Поява рецидиву і (або) метастазів дає підставу перевести такого хворого в групу II для проведення спеціального, а інколи навіть і радикального лікування, чи в групу IV, якщо така терапія через поширення процесу вже неможлива;

IV — хворі із злоякісними пухлинами, яким показане паліативне або симптоматичне лікування.

Стадії пухлин А. Стадія захворювання — це анатомічне поширення процесу, яке ми об «єктивно оцінюємо під час клінічного, рентгенорадіологічного, ендоскопічного і лабораторного методів дослідження. Об «єктивні дані стадії ніколи не змінюються. Вона визначається на основі таких ознак: а) розміри пухлини; б) проростання в суміжні органи; в) відсутність або наявність метастазів (регіонарних і віддалених).

Виділяють 4 стадії пухлин:

І стадія — пухлина, як правило, не більша ніж 3 см. Метастазів немає. Є морфологічне поняття «нульова «стадія, тобто передінвазивна внутріш-ньоепітеліальна карцинома — Са in situ.

II стадія — пухлина не більша ніж 5 см, проростає глибокі шари стінки органа. Можуть бути поодинокі рухомі регіонарні метастази.

III стадія — а) пухлина більша ніж 5 см; поширюється за межі органа, з якого росте, але не проростає суміжні органи; можуть бути регіонарні поодинокі метастази; 6) наявність множинних (що можуть бути видалені) регі-онарних метастазів незалежно від розмірів пухлини, навіть мінімальних.

IV стадія — проростання пухлини в сусідні органи або наявність віддалених лімфогенних та гематогенних метастазів незалежно від розмірів первинної пухлини і навіть якщо її не знайдено (окультні форми).

Слід відзначити, що уява про рухомість, проростання пухлини і наявність метастазів у лімфовузлах досить суб «єктивна. Тому для багатьох локалізацій пухлини визначення стадії можливе лише під час хірургічного втручання, а нерідко тільки після гістологічного дослідження пухлини і лімфовузлів.

Розміри пухлини не завжди можуть бути головним критерієм під час визначення стадії. Для деяких локалізацій найважливішою ознакою є ступінь звуження порожнистого органа (пухлина товстої кишки), поширення впродовж нього (рак стравоходу), глибина інвазії та інфільтрації (меланома шкіри).

Розміри пухлини, проростання, наявність метастазів і стадія — поняття відносні. Так, III стадія для шкіри, нижньої губи, слизової оболонки ротової порожнини — це пухлина, що дорівнює в діаметрі 3 см; для молочної залози, шлунка, легенів — 5 см і більше; саркома м «яких тканин, більша ніж 5 см, — це II стадія. Проростання, незалежно від розмірів, пухлини в суміжні органи і структури — це здебільшого IV стадія, але не завжди. Необхідно враховувати важливість цих структур: вростання пухлини в плевру, перикард, діафрагму і можливість їх резекції — це III стадія; вростання в стравохід, аорту, порожнисту вену — IV стадія. Також важливий не сам факт наявності метастазів, а зона їх лімфогенної та гематогенної локалізації. Крім того (і це дуже важливо), для одного хірурга пухлина і метастази операбельні, для іншого — ні, тобто тут неминучий суб «єктивний підхід. Сучасні можливості комбінованого і комплексного лікування не так уже й рідко дають змогу надати радикальну допомогу хворим із IV стадією захворювання. Причому у зв «язку з великою запущеністю пухлин у наш час така тактика не повинна бути винятком.

Б. При злоякісних захворюваннях лімфатичної тканини (лімфогранулематоз, неходжкінські лімфоми) теж виділяють 4 стадії пухлини. Але на відміну від солідних пухлин кожна стадія має 2 підстадії: А — немає загальних симптомів; Б — наявність хоча 6 одного із симптомів (втрата за останні 6 міс на 10% маси тіла, підвищення температури тіла понад 38 °C, нічний піт).

В останнє десятиріччя ці підстадії доповнюють ознаками біологічної активності пухлинного процесу: «а «— немає активності; «б «— наявність двох таких показників або більше: ШОЕ — понад ЗО мм/год; фібриноген — понад 0,5 г/л; лейкоцити — понад 12×10 9 л; альбуміни — менше ніж 35%; а-глобуліни — понад 12%.

Неприпустимо стадії та клінічні групи вважати одним і тим самим.

Клінічна класифікація злоякісних пухлин за системою TNM.

Міжнародна класифікація TNM (лат. Т — tumor; N — nodus, nodulus;

M — metastasis) вперше розроблена 1953 p. і продовжує вдосконалюватися. Тільки за її допомогою можливий повноцінний обмін інформацією між фахівцями та установами. Клінічна класифікація грунтується на даних клінічного, ендоскопічного, рентгенорадіологічного, лабораторного обстеження, проведеного до лікування. Причому обов «язкова гістологічна верифікація діагнозу.

Символ «Т «означає місцеве поширення первинної пухлини. Він має певні відмінності для пухлин різних органів. То — первинну пухлину не виявлено. Tis — Cancer in situ («рак на місці «). Ті-4 —розміри, поширення первинної пухлини.

Критерії розмірів пухлин різних локалізацій різні. Загальним є те, що в разі Ті—Т2 завжди можлива радикальна операція. При Тз нерідко можливе комбіноване втручання (з резекцією суміжних органів, структур). При Т4 лише інколи таке втручання можливе. Радикально пухлину видалити вдається рідко. За показаннями виконуються паліативні та симптоматичні операції.

Символ «N «означає стан регіонарних, юкстарегіонарних і більш віддалених лімфоувузлів (юкстарегіонарні — це суміжні, найближчі до регіонарних групи лімфовузлів, тобто наступний колектор метастазування). No — відсутність ознак метастазів у лімфовузлах. NX — неможливо оцінити стан лімфовузлів. Ni-з — різний ступінь ураження метастазами лімфовузлів. Ni — метастази в регіонарних (І етапу, колектору) лімфовузлах. N2 — метастази в юкстарегіонарних (II етапу, колектору) лімфовузлах. Na — метастази в більш віддалених (III етапу, колектору) лімфовузлах. Символ «M «означає віддалені метастази. Мо — віддалені метастази не виявлені.

MX — недостатньо даних про наявність віддалених метастазів. Мі — виявлені віддалені метастази (дисемінація по очеревині, плеврі, в шкірі, органах, кістках).

З точки зору лікувальної тактики також доцільно виділити:

Мі а — віддалені метастази ізольовані, поодинокі (можна видалити).

Мів — віддалені метастази множинні (неможливо видалити).

Крім клінічної існує післяхірургічна або патогістологічна класифікація —pTNM. Вона передбачає використання додаткового морфологічного дослідження, зокрема ступінь проростання (penetration — Рі-4) стінки порожнистого органа; ступінь диференціювання (анаплазії, тобто злоякісності) пухлини (gradus — Gi-з).

Так, Рі — рак інфільтрує лише слизову оболонку; Р2 — пухлина досягає підслизового шару; Рз — інфільтрована вся м «язова оболонка; Р4 — рак проріс усі шари (в тому числі серозний) стінки органа або поширюється за його межі. Gi — аденокарцинома з високим ступенем диференціювання клітин; G2 — середній ступінь диференціювання клітин пухлини; Оз — анапластична карцинома.

Глибина інфільтрації стінки органа (Р) і ступінь анаплазії (G) мають дуже важливе прогностичне значення. Наслідки лікування значно гірші при анапла-стичних карциномах, ніж при високодиференційованих.

Діагностика В онкології провідне місце займає проблема своєчасної діагностики, оскільки чим раніше виявлено пухлину, тим ліпші наслідки лікування. За даними ВООЗ, лише 1/3 онкологічних хворих серед уперше виявлених підлягають радикальному лікуванню, а 2/3 — хіміопроменевій або симптоматичній терапії. Діагностика пухлин поділяється на 2 етапи:

І етап — первинна діагностика, тобто виявлення пухлин. Це завдання лікаря лікувальної мережі (медпункт, поліклініка, дільнична, районна, міська, обласна лікарні).

II етап — уточнювальна діагностика. У стацінарі, куди хворого госпіталізують на лікування, з «ясовують ступінь поширення пухлини, проводять морфологічну верифікацію, диференціальну діагностику, вивчають функціональний стан організму. Отже, пухлину можна виявити: а) під час профілактичних обстежень; б) в осіб, що звернулися самостійно в поліклініку; в) у диспансерних груп населення; г) у стаціонарі; д) під час операції; е) на аутопсії.

Щодо клінічних (з точки зору діагностики і лікування) позицій розвиток злоякісної пухлини поділяють на 3 періоди: 1-й — передбластоматоз-ний стан; 2-й — доклінічна пухлина; 3-й — пухлина з клінічними проявами. Кожний наступний період коротший за попередній. Тривалість 1-го періоду може спостерігатися протягом багатьох років, навіть усього життя, і пухлина може не утворитися. 2-й період — доклінічний рак — від появи перших ракових клітин до перших клінічних ознак захворювання. Він теж тривалий. Дані експериментальної та клінічної онкології свідчать про те, що карцинома від першої ракової клітини до 1 см в діаметрі може рости декілька років. Так, периферична аденокарцинома легені до 1 см в діаметрі росте в середньому 6—8 років, плоскоклітинний рак —5—6 років, недиференційована карцинома —2—3 роки, аденокарцинома молочної залози до 2 см в діаметрі — 3 роки. Темпи росту прискорюються зі збільшенням пухлини; 3-й період — клінічний рак — від появи перших клінічних ознак захворювання до смерті організму. Тривалість цього періоду найкорот-ша — місяці і рідко роки, в середньому ¼ всього часу розвитку пухлини від перших її клітинних комплексів до смерті людини, якщо, звичайно, не вдалося провести радикальне лікування.

Завдання і методи діагностики різні в кожний період розвитку злоякісної пухлини.

У 1-й період одним з основних шляхів ранньої діагностики і профілактики злоякісних пухлин є виявлення і лікування хворих із передраком, особливо облігатним.

Головне завдання сучасної онкології — це розробка шляхів і методів діагностики доклінічного, малого, раку. Саме у 2-й період необхідно виявити доклінічну пухлину. Єдино можливим для цього організаційним заходом є обстеження здорового населення шляхом проведення профілактичних оглядів. Виділяють такі види профілактичних оглядів:

а) індивідуальні — кожен хворий, який звертається в поліклініку або перебуває в стаціонарі з приводу будь-якого захворювання, повинен 1 раз на рік обстежитись; про це в амбулаторній або стаціонарній карті потрібно зробити відповідний запис;

б) комплексні — для виявлення різних захворювань, у тому числі й онкологічних; організоване населення (всіх працюючих на підприємствах) оглядає бригада лікарів основних спеціальностей (комплексно);

в) цільові — з метою виявлення окремих захворювань (робітників анілінової промисловості — на рак сечового міхура; азбестових підприємств, шахтарів — на захворювання легенів тощо);

г) двохетапні (двоступеневі) — за допомогою масових флюорографій, ендоскопій, цитологічних досліджень виявляють осіб із підвищеним ризиком (І етап); відібрані групи таких людей обстежують більш детально іншими методами (II етап). У цьому і полягає успіх ранньої діагностики. Але ефективність профілактичних оглядів недостатня. Активно, тобто під час оглядів, виявляється менше ніж 10% пацієнтів із злоякісними пухлинами від числа тих, хто захворів.

Слід розрізняти своєчасну (це поняття відносне) та ранню діагностику.

Своєчасно виявлена пухлина — це мала пухлина без метастазів, тобто І—II стадії (Ti-2No Mo). Більшість таких хворих ще можна вилікувати. Ранній рак (клінічне поняття) — це локалізована пухлина в межах слизової оболонки, з якої і розпочинається її ріст. Якщо інфільтрований підслизовий шар, то це вже не ранній рак. Ранній рак (морфологічне поняття) — це інтраепітелі-альний рак (Cancer in situ, Tis), що діагностується лише під час мікроскопічного дослідження, а не клінічно.

Для виявлення раннього раку внутрішніх органів загальноклінічного обстеження недостатньо. При безсимптомному раку це майже нічого не дає. Необхідні спеціальні рентгенорадіологічні, ендоскопічні, лабораторні дослідження. Так, для виявлення раку молочної залози використовують мамографію, пункційну біопсію із цитологічним дослідженням; раку легенів — флюорографію, бронхоскопію; раку шлунка — гастроскопію з біопсією; прямої і товстої кишок — ректоколоноскопію тощо. Осіб із високим ризиком онкологічної захворюваності потрібно обстежувати двічі на рік.

Нарешті, в III період пухлина проявляється різними симптомами. Вони залежать в основному від її локалізації і стадії поширення. Симптоми пухлин різних органів різні. Але це є предметом вивчення не загальної хірургії.

Відчувши нездужання, хворий сам звертається до лікаря, частіше до дільничного. І від цього першого контакту нерідко залежить доля хворого. Тому в лікарів усіх клінічних спеціальностей має бути висока онкологічна настороженість і компетентність. Саме це є основою своєчасної діагностики клінічного раку.

У поняття «онкологічна настороженість «входять такі складові:

1. Старанне обстеження кожного хворого, який звернувся з будь-якого приводу до лікаря незалежно від фаху, з метою виявлення можливого онкологічного захворювання.

2. У важких випадках діагностики будь-якого захворювання слід насамперед подумати про можливість атипового чи ускладненого перебігу злоякісної пухлини. Кожному лікареві бажано пам «ятати вислів: якщо діагноз не ясний — думай про рак.

3. Знання передракових захворювань та їх лікування.. 4. Знання симптомів і перебігу злоякісних пухлин на ранніх стадіях.

5. Знання структури онкологічної мережі; хворого з підозрою на рак треба обстежити якомога в коротший термін і негайно направити до онкологічного закладу.

Саме відсутність онкологічної настороженості, онкологічна некомпетентність лікарів лікувально-профілактичних закладів призводить до лікарських помилок, які в 40—45%, а в онкопедіатрії навіть у 80—85% випадків є головною причиною запущеності злоякісних пухлин. Причини помилок різні, а саме: а) недостатнє знання симптоматики злоякісних пухлин; б) тактичні помилки — тривале спостереження хронічних «запальних «процесів без верифікації діагнозу; в) проведення неадекватного лікування (фізіотерапія і теплові процедури тощо).

Лікар, знайомий з основами онкології, завжди онкологічне насторожений, своєчасно виявить чи запідозрить пухлину і направить хворого для дообсте-ження. І навпаки, припущення лікарської помилки під час першого звернення веде до невиправдано тривалого спостереження. Отже, лікар, який уперше оглядає хворого, — лікар першого контакту — це вирішальна ланка у своєчасному виявленні пухлини.

Діагностику проводять системно. Спочатку з «ясовують скарги та анамнез захворювання. Треба пам «ятати вислів старих клініцистів: добре зібраний анамнез — половина діагнозу. Анамнез необхідно збирати активно, послідовно, цілеспрямовано. Потрібно уважно вивчати симптоми захворювання. Для злоякісної пухлини характерні 3 групи ознак: 1-ша — порушення загального стану, 2-га — порушення функції органа, 3-тя — біль. За наявності малої пухлини симптоми стерті, загальний стан майже не змінений. Із ростом пухлини продукти розпаду всмоктуються, з «являються і наростають інтоксикація, дискомфорт. Деякі ознаки своєї недуги хворі схильні вважати перевтомленням, випадковим незначним захворюванням. Дуже важливо дати вірну інтерпретацію зміні скарг хворого з хронічним процесом, що може свідчити про малігнізацію. Лікар повинен проявити онкологічну настороженість у першу чергу за наявності так званого синдрому малих ознак, порушень функцій органа, патологічних виділень.

Ключовим моментом в опитуванні має бути з «ясування наявності так званого синдрому малих ознак злоякісної пухлини, синдрому дискомфорту. Останній зустрічається, наприклад, при раку шлунка в 70—80% хворих. Це втрата інтересу до всього, байдужість, апатія; зміни самопочуття;

сонливість, слабкість, стомлюваність; стійке зниження або відсутність апетиту, відраза до їжі; прогресуюче схуднення; явища дискомфорту з боку ураженого органа; кашель, втрата відчуття задоволення від фізіологічного акту тощо. Для таких хворих характерним є безперервне наростання симптомів.

Порушення функцій органів проявляється типовими скаргами: постійним, як правило, сухим, кашлем (рак легенів), осиплим голосом (рак гортані, легенів), утрудненим ковтанням (рак стравоходу, кардіального відділу шлунка), непрохідністю (рак кишок).

Систематична поява патологічних виділень, у першу чергу з домішками крові, часто є патогномонічною ознакою злоякісних пухлин: легенів — кров у мокротинні; нирки, сечового міхура — мікро-, макрогематурія; кишок — кров у калі.

Усе це має насторожити лікаря для більш детального обстеження хворого.

Обстежуючи дітей, спочатку збирають віддалений анамнез. З «ясовують вік батьків, професійні шкідливості, що діяли на них до зачаття цієї дитини, в період вагітності; наявність викиднів; чи немає в дітей даної сім «ї вад розвитку; осіб, які хворіли на злоякісні пухлини. Потім слід з «ясувати теперішні скарги і на початок захворювання. Відомо також, що багато ознак з «являються поволі і на них батьки могли не звертати увагу. Інколи вони пригадують, що декілька тижнів (місяців) тому змінилася поведінка дитини: вона стала роздратованою, вередливою, плаксивою, перестала цікавитись іграшками, грати в улюблені забави, школяр нехотя почав виконувати завдання, які раніше робив із задоволенням; з «явилася безпричинна стомлюваність, дитина прагне прилягти відпочити, в неї знизився апетит, з «явилися диспептичні явища. Різні пояснення в батьків знаходяться і в разі схуднення дитини, закрепів, болю в животі, кінцівках, підвищеної температури тіла. Нарешті з «являється і наростає блідість шкіри, що змушує батьків дитини звернутися до лікаря. Сукупність цих різною мірою виражених ознак, які нерідко зустрічаються при багатьох захворюваннях, але завжди супроводжують злоякісні пухлини, і складає так званий пухлинний симптомокомплекс. Завдання лікаря — не залишити без уваги такі не-з «ясовані скарги та симптоми і дати їм правильне пояснення, знайти причину цих явищ. І доки це не буде зроблено, онкологічне насторожений лікар не має морального права виключити наявність злоякісної пухлини в такої дитини.

T.

p.

".

E.

a.

x00AA.

з «ясувати спадковість. Відомі сім «ї, де злоякісні пухлини зустрічаються в декількох поколіннях. Необхідно знати про шкідливі звички хворого (в першу чергу паління), тривале вживання гарячої страви; про хронічні захворювання (тло).

" Таким чином, вірно зібраний анамнез дає підставу приблизно визначити характер і локалізацію процесу і проводити обстеження більш цілеспрямовано.

Об «єктивне обстеження. Огляд хворого може дати багато. Відомо, що онкологічні хворі худі, бліді, із землистим, інколи жовтяничним відтінком шкіри. Це є більш характерним для запущених пухлин травного тракту. Такий вигляд буває і в разі невеликих, операбельних, але з ускладненнями, пухлин (вторинна анемія після повторних кровотеч, непрохідність тощо). Тому заздалегідь вважати хворих у подібному стані неоперабельними — це груба помилка. І навпаки, чимало хворих із вкрай запущеною хворобою мають вигляд здорової людини.

Уже під час огляду інколи можна поставити діагноз. Так, невеликий, як правило, на шкірі обличчя, білуватий вузлик з виразкою в центрі — базаліома (базальноклітинний рак); тріщини, кровоточивість, мокнуття, поява вузла на невусі — при меланобластомі; досить характерні блідість і крововиливи на шкірі — при лейкозі; крововиливи довкола очей, вузли в ділянках лоба або волосистої частини голови — при нейробластомі (в дітей); деформована вузлами шия — при лімфомі; симптом так званої лимонної шкіри — над раковою молочною залозою; кульгання, стовщення і деформація кінцівки, обмеження рухів у суглобі — при пухлинах кістки, м «яких тканин;

деформований живіт або крижово-куприкова ділянка — при пухлинах черевної порожнини або заочеревинного простору, малого таза тощо. Крім того, нерідко звертає на себе увагу значно виражена сітка кровоносних судин, пастозність, набряк ділянки тіла, кінцівки, чого ніколи не буває в нормі.

Надзвичайно важливе значення має пальпація. Пальпують ніжно, кінчиками пальців, не травмуючи пухлину. Потрібно пам «ятати, що груба пальпація сприяє потраплянню елементів пухлини в лімфу і кров, тобто збільшує ризик метастазування. Пальпацію необхідно проводити планомірно. Погладжуючи голову дитини, щоб заспокоїти її, з «ясовують, чи немає вузлів. Потім вивчають стан щитоподібної залози. З особливою увагою необхідно визначати стан лімфовузлів усіх ділянок, доступних для пальпації, і, зокрема, типові зони регіонарної течії лімфи (для нижніх кінцівок, прямої кишки — пахові, здухвинні вузли; для верхніх кінцівок — ліктьові, пахвинні, шийні; для молочної залози — пахвинні, підключичні і надключичні;

для голови — підщелепні, шийні). Особливо уважно слід пропальпувати ділянку в куті між ключицею і киваючим м «язом зліва — типова локалізація досить частого метастазування пухлин черевної та грудної порожнин, молочної залози (метастаз Вірхова — щільний круглий вузол різних розмірів). Його виявлення свідчить про IV стадію процесу. Лімфовузли уражені метастазами, збільшені, щільні, безболісні, з чіткими контурами, як правило, округлі, інколи спаяні між собою в конгломерати.

Обов «язковим компонентом профілактичних оглядів, а тим більше за наявності пухлини будь-якої локалізації, має бути пальпація живота. Вона є найпростішим, але дуже важливим щодо інформативності методом. Пропальпувати живіт можна в кожного, навіть у дитини, яка плаче, використовуючи паузи вдиху. Найголовніше — це виключити наявність асциту і з «ясувати стан печінки, в якій дуже часто локалізуються метастази. Уражена метастазами печінка збільшена, щільна, бугриста, з округленим краєм. Щільний пупок свідчить про наявність метастазу. У дітей, крім печінки і селезінки, обов «язково необхідно пропальпувати ділянки нирок і па-равертебральну зону — найчастіші локалізації нефробластоми і нейробластоми. У дітей у разі сумнівних результатів доцільно пропальпувати живіт під наркозом і навіть в умовах релаксації. У період апное (3—4 хв) проводять штучну вентиляцію легенів за допомогою маски наркозного апарата і одночасно пальпацію всіх ділянок живота і заочеревинного простору. Крім того, якщо необхідно, виконують різні маніпуляції (пункції, катетеризації тощо). Спостерігають за дитиною до повного відновлення самостійного дихання.

У разі підозри на пухлину черевної порожнини, таза обов «язковим і незамінним є бімануальне пальцьове (через черевну стінку і пряму кишку) дослідження. При цьому можна знайти збільшений яєчник (метастаз Крукенберга) або вузол-інфільтрат ділянки міхурово-прямокишкової очеревини (метастаз Шніцлера), найчастіше ракової пухлини шлунка. У всіх жінок, незалежно від локалізації пухлини, проводять гінекологічне дослідження.

Пальпація нерідко дає змогу визначити розміри, форму, поверхню, консистенцію, болючість, відношення до сусідніх тканин та рухомість пухлини. Ці ознаки залежать від природи пухлини, її локалізації, стадії процесу. Необхідно підкреслити таке. Симптом «рухомість пухлини «прийнято вважати вирішальним у визначенні її природи: рухома пухлина — ознака доброякісності, і навпаки. Але це не завжди так. Злоякісні пухлини внутрішніх органів порівняно тривалий час рухомі, а нерухомість свідчить про спаяність, або зрощення, пухлини з суміжними тканинами та органами. Пухлини заочеревинного простору, порожнини таза (доброякісні і злоякісні), як правило, нерухомі. Але хворі з такою патологією, за рідкісним винятком, операбельні. Відмовити їм в операції на підставі симптому «нерухомості пухлини «— це тактична лікарська помилка. Тому потрібна досить обережна і вірна інтерпретація названого симптому.

Перкусію та аускультацію проводять за загальноприйнятою методикою.

Загальноприйняті і спеціальні методи дослідження Для уточнення діагнозу (його верифікації і визначення меж поширення процесу) застосовується низка методик обстеження.

Лабораторні дослідження (клінічний, біохімічний, імунологічний, гематологічний аналізи крові; клінічні аналізи сечі, мокротиння, калу, шлункового соку, ліквора; вивчення маркерів пухлин, ферментні дослідження).

Морфологічна діагностика (цитологічні і патогістологічні дослідження) з використанням пункційної (голкою), інцизійної (шматочок із пухлини), ексцизійної (видаляється вся підозріла ділянка, наприклад, сектор молочної залози) біопсії, а також трепанобіопсії (трепаном), щипцевої біопсії (щипчиками), кюретажу (при вишкрібанні).

Ендоскопічні дослідження (бронхоскопія, торакоскопія, езофагоскопія, гастродуоденоскопія, лапароскопія, колоноскопія, ректоскопія, цистоскопія тощо).

Термографія.

Ультразвукове дослідження (ехо-, сонографія).

Рентгенологічна діагностика (безконтрастні і з штучним контрастуванням): рентгенографія, томографія, рентгеноскопія, пневмографія, лімфо-графія, урографія, холецистографія, вірсунгографія, артеріо-, флебогра-фія тощо).

Радіонуклідна діагностика (сканування, сцинтиграфія радіонуклідами).

Комп «ютерна і магнітно-резонансна томографія (остання без опромінення). Діагностична операція — останній етап, якщо діагноз не встановлено і не знято підозру на наявність пухлини. До неї необхідно підготуватись як до лікувального втручання, тому що воно може закінчитись видаленням пухлини.

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ 13 ПУХЛИНАМИ Загальні принципи лікування Лікування хворих із доброякісними новоутвореннями, як правило, хірургічне. Видалення пухлини необхідне: а) за наявності підозри на маліг-нізацію; б) при механічному здавленні органів чи тканинних структур; в) з метою запобігання злоякісній трансформації. Новоутворення видаляють разом із капсулою, а ще ліпше — в межах здорових тканин для запобігання рецидивам, які все-таки зустрічаються. Якщо виникла підозра, що пухлина злоякісна, проводять термінове гістологічне дослідження.

Сучасне лікування хворих із злоякісними пухлинами досить складне. Таких пацієнтів лікувати потрібно ефективно, невідкладно, навіть терміново. Для цього крім знань і уміння лікаря, необхідні апаратура для променевої терапії, гіпертермії, хіміотерапевтичні, гормональні, імунотерапев-тичні препарати. Найбільш надійними вважаються комбінований і комплексний методи. При комбінованому методі використовують 2 види лікування (хірургічний і променевий; хірургічний і хіміотерапевтичний;

променевий і хіміотерапевтичний); при комплексному — всі 3 види лікування (операція, променева терапія, поліхіміотерапія) в різних варіантах. Поєднаний метод — це різні способи одного і того самого методу (наприклад, поєднання зовнішнього і внутрішньотканинного опромінення).

Розрізняють 3 групи протипухлинних заходів: 1-ша — місцеворегіонар-ні (операції, перфузії хіміопрепаратів, променева терапія); 2-га — загальні (хіміо-, гормонотерапія); 3-тя — допоміжні (імунотерапія, гіперглікемія, гіпертермія).

Лікування може бути радикальним, паліативним і симптоматичним. Радикальне — це таке лікування, коли видаляються або іншим чином знешкоджуються всі елементи пухлини. Цей термін якоюсь мірою умовний, тому що медицина ще неспроможна виявити всю дисемінацію пухлини. Тому розрізняють клінічне (визначається одразу ж після лікування) і біологічне (за віддаленими результатими) поняття видужання.

У разі паліативного лікування через велике поширення пухлини одужання неможливе. Його мета — зменшити пухлину, затримати її ріст, зменшити інтоксикацію, подовжити життя хворого. Симптоматичним лікуванням не передбачається досягти протипухлинного ефекту. Його мета — усунути або лише зменшити прояви пухлини (протибольова терапія, накладення фістул, анастомозів у разі непрохідності тощо).

Наслідки лікування залежать від багатьох чинників. Велике, нерідко вирішальне, значення мають біологічні критерії захворювання та своєчасність і адекватність проведеного лікування.

Виділяють місцеві та загальні патофізіологічні критерії. Місцеві критерії — це біологічні властивості і стадія пухлини (локалізація, анатомічна форма росту, гістологічна структура і ступінь анаплазії, ступінь поширення, темп росту і патогенетичний тип пухлини тощо). Загальні критерії — це особливості організму хворого (вік, супутні захворювання, функціональний стан життєво важливих органів, рівень імунокомпетентності гормональних та обмінних процесів).

Хірургічний метод лікування Показанням до хірургічного методу лікування онкологічного хворого є наявність пухлини. До радикального втручання виділяють такі протипоказання: а) абсолютні, якими є віддалені метастази; б) відносні — сукупність чинників, які обтяжують стан хворого (важкі супутні захворювання, похилий вік, велика пухлина складної локалізації тощо). Протипоказання мають бути об «єктивними, хоча особистий досвід, переконання і погляди хірурга теж є вагомими. У разі сумнівної операбельності необхідно проводити втручання, яке має бути останньою діагностичною процедурою. Відмова хірурга від операції на основі сумнівів щодо операбельності є грубою тактичною помилкою.

Розрізняють такі в іди операцій:

1. Радикальні. Пухлину видаляють разом з органом або частиною його, з ураженими тканинами і обов «язково з регіонарними лімфовузлами, тобто із зоною можливого регіонарного метастазування Критеріями радикальності служать дані клінічного, інструментального обстеження, субоперацій-ної ревізії та морфологічного дослідження шматочків, узятих по краю резекції. Але істинна радикальність здебільшого залишається невідомою і визначається віддаленими наслідками.

Серед радикальних операцій розрізняють: а) стандартні, або типові, — орган або його частину разом із пухлиною і регіонарними лімфовузлами видаляють одним блоком (en bloc); б) комбіновані — у разі проростання пухлини в суміжні органи (наприклад, шлунка в тіло і хвіст підшлункової залози), втручання проводять із повним видаленням чи резекцією ураженого і сусідніх органів (гастректомія з резекцією тіла і хвоста підшлункової залози) з регіонарними лімфовузлами одним блоком; за наявності поодинокого метастазу у віддаленому органі (печінка) виконують резекцію цього органа чи метастазектомію і резекцію чи екстирпацію органа з первинною пухлиною; такі втручання більш показані при екзофітних анатомічних формах і диференційованих гістологічних типах; в) розширені — видаляють крім регіонарних ще юкстарегіонарні лімфатичні колектори, тобто більш віддалені (III—IV стадії метастазування), з первинною пухлиною (наприклад, екстирпація прямої кишки з аорто-здухвинно-тазовою лімфа-денектомією); г) комбіновано-розширені втручання — це поєднання обох видів операцій; д) суперрадикальні операції — максимальний обсяг втручання з широким видаленням суміжних тканин і багатьох органів (евісце-рації) або значної частини тіла; е) органозберігаючі втручання — при невеликих карциномах — є функціонально найбільш вигідними.

II. Паліативні у двох варіантах: а) «радикальне «видалення пухлини за наявності віддалених метастазів, якщо таке втручання не є великим ризиком для хворого; б) неповне видалення пухлини через проростання її в життєво важливі органи.

III. Симптоматичні операції застосовують для ліквідації ускладнень пухлини та поліпшення стану хворого (трахеостомія, гастростомія, колостомія, обхідні анастомози, перев «язка судин у разі кровотечі з пухлини тощо).

Під час видалення злоякісних пухлин необхідно дотримуватися принципів абластики і антибластики (як у хірургії — асептики та антисептики). Абластика — це заходи, спрямовані на запобігання потраплянню в рану клітин пухлини. Абластична операція — це така операція, коли пухлину видалено з мінімальною травматизацією (не було також маніпуляційної дисемінації) в межах здорових тканин згідно з принципами анатомічної зональності і футлярності і в рані не залишено її елементів. Анатомічною зоною вважають ділянку тканин або орган із регіонарними лімфовузлами та структурами. Орієнтирами анатомічної зони служать місця з «єднання листків фасцій, очеревини, плеври, жирової клітковини, які саме і створюють стінку футляра, за межами якого якомога далі від пухлини і слід виконувати розрізи. Пухлина виділяється абластично завжди одним блоком у цілому футлярі і в межах анатомічної зони.

Антибластика — це комплекс заходів, спрямованих на запобігання залишенню клітин пухлини в рані та їх поширенню. Є такі антибластики:

актинічна — променева терапія до операції; субопераційно після видалення пухлини; після операції;

механічна: а) перев «язка магістральних судин, у першу чергу вени, прок-симальніше органа з пухлиною до початку його мобілізації; б) перев «язка трубчастого органа (кишка) проксимальне і по можливості дистальне від пухлини; в) часте миття рук і одноразове використання інструментів, серветок;

фізична: а) використання електроножа для розрізу тканин і гемостазу (коагуляція тканин і судин, в яких можуть бути клітини пухлини); б) використання лазера; в) кріогенна хірургія;

хімічна — знешкодження клітин пухлини 96% етиловим спиртом під час оперативного втручання.

Променева терапія Нині променевій терапії підлягає 2/3 онкологічних хворих. Її можна проводити лише після морфологічної верифікації діагнозу. Завдання променевої терапії полягає в максимальній деструкції пухлини за умови мінімальних пошкоджень нормальних тканин. На їх різній радіочутливості й основана ефективність опромінення.

Променеву терапію проводять з метою: а) зменшення розмірів пухлини для підвищення резектабельності або для декомпресії життєво важливих органів; б) підвищення умов абластичності втручання: зниження життєздатності, імплантаційної активності найбільш незрілих і найбільш злоякісних, але і найбільш радіочутливих клітин пухлини, які можуть залишитися в рані; в) знищення субклінічних метастазів у ділянці регіонарної течії лімфи, яка не підлягає видаленню; г) зруйнування залишків пухлини після нерадикальної операції; д) ліквідування запального перипроцесу, завдяки чому пухлина стає рухомою і операбельною. Цим і визначається послідовність променевої терапії та хірургічного втручання.

Променева терапія може бути радикальною (життєдіяльність пухлини пригнічується повністю) і паліативною (для зменшення розмірів пухлини та компресії органів, поліпшення прохідності, зменшення болю).

Променеву терапію застосовують як самостійний метод (рак шкіри, нижньої губи, стравоходу тощо), так і в складі комбінованого або комплексного лікування більшості пухлин у дорослих і дітей до операції, під час оперативного втручання і після операції.

Радіочутливість пухлин різна. Висока чутливість властива пухлинам із низькою диференціацією структур із лімфоїдної, гемопоетичної та гермінативної тканин (лімфома, лейкоз, семінома, дисгермінома, хоріонепітеліома).

Користуються термінами «разова «(енергія протягом одного опромінення) і «сумарна «(опромінення протягом усього курсу лікування) дози променевої терапії. Застосовують різні види опромінення (рентгенівське, Р -, «упромені).

У разі поверхневих локалізацій пухлин (не глибше як 5—6 мм) проводять короткофокусну терапію на рентгенівському апараті «ТУР-60 «з обмеженою проникаючою властивістю.

У разі глибоко розміщених пухлин застосовують: а) довгофокусні апарати—утерапевтичні установки «ГУТ-Со-400 », «ЛУЧ-1 », «АГАТ », ротаційну установку «РОКУС »; б) лінійні прискорювачі; в) циклотрони, синхрофазотрони з енергією протонів до 200 МЕВ (формуються вузькі — до 10 мм — пучки для деструкції пухлини на глибині до 25 см, причому здорові тканини не ушкоджуються).

Під час опромінення в зоні пухлини настають такі зміни: зникає запалення довкола пухлини, зменшуються розміри пухлини внаслідок загибелі найчутливіших клітин, настає повний некроз радіочутливих пухлин, зменшується васкуляризація строми внаслідок облітерації дрібних судин.

Використовують дистанційний (джерело опромінення знаходиться на відстані від хворого в статичному або рухомому — ротаційному — режимі) і контактний методи опромінення. Відомо 3 методи контактного опромінення: аплікаційний, внутрішньопорожнинний, внутрішньотканинний. Використання аплікаційного методу полягає в щоденному прикладанні радіоактивної речовини (^Со) за допомогою муляжа з парафіну безпосередньо до пухлини (рак шкіри) на 3—5 год протягом 10—14 днів.

• Внутрішньопорожнинний метод застосовують у вигляді капсул кобальту, які закладають у природні отвори при пухлинах ротової порожнини, шийки матки, стравоходу, прямої кишки.

При внутрішньотканинному методі голки радіоактивного препарату уводять безпосередньо в пухлину або в довколишні тканини (рак шкіри, нижньої губи, язика).

Застосовують такі методи опромінення: а) дрібними фракціями (1,5—2 Гр) 5 разів за тиждень; 6) інтенсивно — розщепленим курсом (щоденно великими — по 4—5 Гр — фракціями 4—5 днів, після тритижневої перерви проводять 2 сеанси по 4—5 Гр, а через 1—2 дні оперують); в) динамічного фракціонування дози — чергування звичайних фракцій (по 1,5—2 Гр) і великих (3—4 Гр 1—2 рази за тиждень). Ця методика має суттєві переваги, її вважають своєрідним радіомодифікатором і найбільш ефективною.

Дуже важливо, що доза опромінення лімітується толерантністю нормальних тканин, тому необхідно радіобіологічне планувати її розподіл. Це особливо важливо в дітей, в яких необхідно екранувати гонади, росткові зони кісток.

Унаслідок опромінення можуть виникати загальні та місцеві реакції (ускладнення).

Загальні реакції проявляються слабкістю, порушенням сну, диспептич-ними явищами, втратою апетиту, задишкою; в аналізах крові спостерігають лейкопенію, тромбоцитопенію, анемію.

Місцеві ураження проявляються у вигляді дерматиту (гіперемія, набряк, мокнуття, болючість); виразок, некрозу; атрофії шкіри з телеангіек-тазіями; індуративного набряку м «яких тканин; пошкодження органів, кісток (цистит, ректит, ентерит, пневмосклероз, остеонекроз тощо).

За наявності ускладнень роблять перерву і проводять комплекс лікувальних заходів.

Хіміотерапія Хіміотерапія є найновішим методом, який існує з 40-х років нинішнього століття. Він може бути самостійним і повноцінним компонентом комбінованого та комплексного лікування. Хіміопрепарати справляють пряму ци-тостатичну (втрата клітиною здібності до розмноження) і цитотоксичну (пошкодження клітин) дію на клітини пухлини. Об «єктом дії хіміопрепаратів є проліферуючі клітини, тобто такі, що інтенсивно діляться. Препарати діють на всі фази мітотичного циклу. Але з чотирьох його фаз (пре-синтез-Gi, синтез-S, премітоз G-2, мітоз-М) клітини найбільше чутливі в S-фазі. Стійкі до цитостатиків ті клітини, які тимчасово не діляться (клоногенні); диференційовані, що втратили властивість до ділення; нежиттєздатні, ті, що загинули. Доведено, що чим більша в пухлині фракція проліферуючих клітин, тим ефективніша хіміотерапія. Існує зворотна залежність між ефектом хіміотерапії та масою пухлини. У великих пухлинах, по-перше, мала фракція проліферуючих клітин; по-друге, знижена васкуляризація, що утруднює транспорт хіміопрепаратів до клітини-мішені.

В онкологічній практиці знайшли застосування трохи більше ніж 40 хіміотерапевтичних препаратів. Щоб їх вірно вибрати, потрібно знати результат гістологічного дослідження пухлини.

Групи хіміотерапевтичних препаратів.

1. Алкілуючі агенти:

а) хлоретиламіни: алкеран (сарколізин), допан, ембіхін, хлорбутин, циклофосфан;

б) етиленаміни: бензотеф, тіофосфамід, дипін.

2. Антиметаболіти: метотрексат, меркаптопурин, фторурацил, фторафур, цитозар.

3. Протипухлинні антибіотики: адріаміцин, блеоміцин, дактиноміцин, карміноміцин, мітоміцин С, рубоміцин, фарморубіцин.

4. Препарати рослинного походження:

а) алкалоїди: вінбластин, вінкристин, колхамін;

б) антимітотичні агенти: етопозид;

в) ферментні препарати: аспарагіназа (краснітин).

5. Препарати різних груп: імідазол-карбоксамід (ДТІС), натулан, про-спідин, хлодитан, цисплатин (платидіам).

Показання до хіміотерапії. Захворювання, що підлягають лише хіміотерапевтичному лікуванню (лейкоз, гемобластози). Профілактика метастазування після радикального лікування. Дія на метастази, що з «явилися після повного видалення пухлини. Для зменшення розмірів пухлини, що зменшує ризик розриву пухлини, кровотечі. Пухлини з віддаленими метастазами, асцитом (пухлина яєчника), сподіваючись перевести неоперабельну пухлину в операбельну. Хіміотерапія з паліативною метою.

Види хіміотерапії.

Системна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів за допомогою різних способів (перорально, внутрішньом «язово, внутрішньовенне). Ій належить провідна роль.

2. Регіонарна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів у досить великих концентраціях (що є основною перевагою цього методу перед системною хіміотерапією): а) ендолімфатично; б) у відносно ізольовану течію крові (в артерію печінки, нирки, сонну артерію) — внутрішньоартеріальна інфузія; в) у повністю тимчасово ізольовану артеріовенозну систему ділянки тіла (кінцівку) — перфузія, для чого використовують апарат штучного кровообігу.

3. Локальна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів у серозні порожнини (черевну, плевральну); інтратекально (в ліквор під час спинномозкової пункції); інтравезикально (в сечовий міхур); інтратуморально; аплікації на пухлину.

Розрізняють лікувальну хіміотерапію (за наявності пухлини або її метастазів) і профілактичну, додаткову, або ад «ювантну (після радикального лікування).

Виділяють монохіміотерапію (використовується один хіміопрепарат) і поліхіміотерапію (декілька препаратів). Остання дає змогу одержати більший ефект вибіркового пошкодження пухлини.

Правила хіміотерапії: а) кожен хіміопрепарат окремо має бути активним; б) механізми дії препаратів мають бути різними; в) препарати мають діяти на різні фази проліферативного циклу клітин; г) кожен хіміопрепарат має володіти різним спектром токсичності, щоб запобігти її сумації.

При поліхіміотерапії можливий і синергізм, і, навпаки, антагонізм. Це залежить від багатьох чинників: одночасно чи послідовно уводяться препарати, з якими інтервалами, в яких дозах тощо. Разову дозу визначають із розрахунку на 1 кг маси або 1 м² поверхні тіла.

Чутливість пухлин до хіміотерапії.

1. Високочутливі пухлини: лейкоз, лімфома, нефробластома; пухлини яєчка, саркома Юїнга. Препарати: циклофосфан, вінкристин, метотрексат, цитозар, адріаміцин, аспарагіназа, дактиноміцин, блеоміцин, сарколізин.

2. Відносно чутливі пухлини: рак яєчників, нейробластома, саркома м «яких тканин, рак молочної залози, рак легенів (дрібноклітинний). Препарати:

тіоТЕФ, цисплатин, фторурацил, проспідин, циклофосфан, вінкристин, адріаміцин, метотрексат.

3. Відносно резистентні пухлини: рак шлунка, легенів, товстої та прямої кишок, меланобластома шкіри, остеогенні саркоми. Препарати: мітомі-цин С, фторурацил, адріаміцин, циклофосфан, вінкристин, вепезид.

4. Резистентні пухлини: рак щитоподібної залози, стравоходу, печінки, підшлункової залози. Препарати: метотрексат, блеоміцин, сарколізин, адріаміцин, циклофосфан, фторурацил, мітоміцин С.

Ускладнення хіміотерапії.

Унаслідок застосування хіміотерапії часто спостерігаються побічні реакції. Їх вважають навіть неминучими. Уведення більшості препаратів спричиняє виникнення диспептичних явищ (нудота, блювання, анорексія), інколи — стоматит, діарею, гепатит; досить часто спостерігаються лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, флебіт, алопеція. Можливі також поліневрит (цисплатин), тахікардія, стенокардія, міокардіодистрофія (адріаміцин), пневмо-ніт, фіброз легенів (блеоміцин), пригнічення сперматогенезу, аменорея (ем-біхін, хлорбутин).

Ускладнення, пов «язані з токсичною дією цитостатиків:

а) місцеві: токсичні дерматит, флебіт, асептичний цистит, некрози, ней-ропатії (після інтратекального уведення);

б) системні неспецифічні: мієлодепресія, порушення імунітету, диспеп-тичний синдром, ураження слизових оболонок;

в) системні специфічні: нейротоксичні (неврит, парестезії, енцефалопа-тії), гепатотоксичні (гепатит, цироз печінки), кардіотоксичні (міокардит), ураження легенів (пульмоніт, пневмосклероз), сечових органів (гломерулонефрит, нефропатія), коагулопатія, тератогенний, канцерогенний ефект.

Розрізняють ще такі ускладнення:

а) безпосередні, що виникають у перші години після уведення препарату; б) близькі, які можуть бути наприкінці курсу хіміотерапії або через декілька днів після нього; в) відстрочені, що спостерігаються через 3—6 тиж після закінчення курсу хіміотерапії; г) віддалені (через декілька років) — атрофія м «яких тканин, недорозвинення кістки, порушення репродуктивної функції, вторинні пухлини.

Цим та іншим ускладненням хіміотерапії потрібно вчасно запобігати і проводити адекватні заходи щодо боротьби з ними.

Гормонотерапія Гормонотерапія порівняно з хіміотерапією має обмежені можливості. Вона використовується в основному за поширених форм злоякісних пухлин.

Механізм дії гормонів ще не повністю з «ясований. Вважають, що на клітини пухлини гормони впливають лише за наявності в мембрані гормональних рецепторів, з якими вони і взаємодіють.

Гормоноактивні пухлини — це частіше доброякісні новоутворення, що ростуть з органів внутрішньої секреції, виділяють гормони і впливають на організм (інсуломи призводять до гіпоглікемії).

Гормонозалежні (гормоночутливі) пухлини — це такі, за яких у процесі гормонотерапії спостерігається ефект.

Розрізняють естрогенопозитивні (з естрогенорецепторами) та естрогено-негативні пухлини.

Завдяки гормонотерапії андрогенами, антиестрогенами регресує 50—60% естрогенопозитивних пухлин (наприклад, молочної залози), а естрогеноне-гативних лише 10%.

Гормонотерапія доцільна лише за деяких солідних пухлин: раку молочної та передміхурової залоз, раку ендометрію.

Вживають препарати жіночих статевих гормонів — естрогени (синестрол, діетилстильбестрол), чоловічих статевих гормонів — андрогени (тестостерону пропіонат, метилтестостерон), а також інгібітори гормонів (та-моксифен). Глюкокортикоїди за механізмом дії (наприклад, при гемобла-стозах) займають проміжне місце між істинно гормональними і цитостатичними препаратами.

Виділяють 3 види гормональної терапевтичної дії: 1-ша — аблативна — пригнічення утворення гормонів за допомогою: а) хірургічних втручань (гіпофізектомія, тиреоїдектомія, адреналектомія, оваріектомія, орхідекто-мія); б) опромінення гіпофіза, яєчників (променева кастрація); в) уведення радіоактивних ізотопів (131! хворим на рак щитоподібної залози);

г) уведення негормональних фармпрепаратів (інгібітора функції надниркових залоз — хлодитану); 2-га — антагоністична — блокування дії гормонів клітин пухлини; 3-тя — адитивна — уведення гормонів у дозах, що перевищують фізіологічні.

У жінок із дисемінованими формами раку молочної залози (до клімаксу) уводять андрогени. Останніми роками застосовуються інгібітори секреції гіпофізом пролактину — бромокриптин (парлодел). Досить широко і часто ефективно використовують антиестрогени — тамоксифен.

Хворим на рак щитоподібної залози уводять тиреоїдин, в якому є 2 гормони цієї залози (тироксин і трийодтиронін). Цей гормон гальмує тиреот-ропну функцію гіпофіза.

Рак передміхурової залози регресує після орхідектомії (кастрації) та уведення естрогенів, хлортріанізену, хонвану.

Гормонотерапії властиві і побічні дії: для естрогенів — фемінізація, ди-спептичні явища, гіпертензія тощо; для андрогенів — маскулінізація, гепатит тощо.

Імунотерапія Сучасна імунотерапія (точніше, імуностимуляція) виконує допоміжну роль у лікуванні; її застосовують для активізації імунозахисних сил організму хворого (до операції та після неї, після хіміопроменевої терапії, у разі рецидиву або метастазів), її необхідно проводити, оскільки злоякісна пухлина в організмі спричиняє імунодепресію.

Види імунотерапії:

1. Пасивна (адаптивна) імунотерапія: а) специфічна — уведення хворому протипухлинних антитіл та імунокомпетентних клітин (лімфоцитів) крові, кісткового мозку донора, якого вилікувано від раку відповідної локалізації. Вона не знайшла застосування; б) неспецифічна — уведення неспецифічних антитіл (наприклад, у-глобуліну). З відкриттям інтерлейкі-ну-2 може бути перспективною методика обробки ним лімфоцитів, одержаних із пухлини хворого. Такі лімфоцити мають знищувати ракові клітини.

2. Активна імунотерапія: а) специфічна — уведення хворому протипухлинних антигенів (після променевої чи кріогенної девіталізації клітин) первинної пухлини або метастазу; б) неспецифічна — уведення вакцин, сироваток, тобто речовин бактеріального, вірусного походження (антирабічна вакцина, БЦЖ), імуностимуляторів (зимозан, продигіозан, левамізол, тимозин, тимолін, тактивін, спленін), інтерферону, лізоциму, комплементу, чинника переносу; моноклональних і поліклональних антитіл; трансплантація ембріонального тимусу; УФО та внутрішньосудинне лазерне опромінення крові;

в) комбінована — поєднання специфічної та неспецифічної імунотерапії.

3. Елімінаційна імунотерапія — імуностимуляція шляхом виведення з організму токсичних речовин, у тому числі імунних комплексів, що блокують імунітет. Для елімінації застосовують гемосорбцію, лімфосорбцію, плазмаферез, детоксикаційну терапію з форсованим діурезом, гіпербаричну оксигенацію тощо.

Хіміорадіомодифікатори Для більшої ефективності лікування хворих із місцеве поширеними пухлинами останніми роками використовують модифікатори. Найефективнішими вважають штучну гіперглікемію та локальну гіпертермію, котрі підвищують хіміочутливість і радіочутливість пухлин.

Методика штучної гіперглікемії: внутрішньовенне уводять 20% розчин глюкози з розрахунку 0,3 мл/кг за 1 хв протягом 90 хв. У перші 60 хв, необхідних для перекислення в пухлині, уводять лише глюкозу, в останні ЗО хв — хіміопрепарати по черзі. Завдяки штучній гіперглікемії в пухлині селективне знижується рН, сповільнюється кровотік, зростає гіпоксія клітин, підвищується їх термочутливість, збільшується (майже удвічі) кількість клітин в Sта М-фазах мітотичного циклу, в яких вони більш чутливі до хіміопрепаратів та променевої терапії.

Вплив гіпертермії на пухлину цитотоксичний і радіосенсибілізувальний. Вона діє на радіорезистентні фази циклу, збільшуючи фракцію гіпоксич-них клітин, найбільш чутливих до гіпертермії. Вона посилює також цито-статичну дію хіміопрепаратів. Вивчається оптимальна послідовність компонентів лікування при полірадіомодифікації. Вважають, що найбільш до «цільною є така схема: променева терапія, після якої одразу застосовують штучну гіперглікемію, наприкінці її — поліхіміотерапію, після закінчення котрої — гіпертермію.

Симптоматична терапія Симптоматичне лікування потрібно хворим із злоякісними пухлинами IV клінічної групи. До таких хворих необхідно проявляти гуманність і терпіння. Їм призначають заспокійливі, снодійні засоби, при болю — анальгетики, наркотики. Проводять психотерапію, загальнозміцнювальну терапію, виконують маніпуляції, спрямовані на полегшення загального стану (при асциті, ексудативному плевриті — пункція, лапароцентез з евакуацією рідини). Найголовніше — хворий не повинен страждати.

Вінницький медичний коледж ім. акад. Д. К. Заболотного Циклова комісія акушерства та гінекології.

Лекція:

Передракові захворювання жіночих статевих органів.

Доброякісні пухлини.

Вінницький медичний коледж ім.акад.Д. К. Заболотного Циклова комісія акушерства та гінекології.

Лекція:

Запальні захворювання жіночих статевих органів.