Особливості перебігу гіпотиреозу при йодному дефіциті

Гіпотиреоз — клінічний синдром, викликаний тривалим і стійким дефіцитом ТГ або зниженням їх біологічного ефекту на тканинному рівні. Залежно від рівня ураження гіпотиреоз підрозділяється на первинний (тиреогенний), центральний (гіпофізарний і гіпоталамічний) і периферичний (резистентність тканин до тиреоїдних гормонів). В основі клінічних симптомів гіпотиреозу лежить уповільнення процесів обміну речовин і енергії через недостатнє надходження ТГ до клітин.

Йодний дефіцит є найбільш поширеним у світі етіологічним фактором первинного гіпотиреозу.

Первинний (тиреогенний) гіпотиреоз — найбільш поширена форма тиреоїдної дисфункції в дітей, що проявляється зниженням продукції Т4 і Т3 і підвищенням за принципом зворотного зв’язку секреції ТТГ. У свою чергу, первинний гіпотиреоз поділяється:

• — на маніфестний гіпотиреоз із високими рівнями ТТГ і низькими — в. Т4;
• — субклінічний гіпотиреоз, при якому рівень ТТГ високий, але тиреоїдний синтез підтримується на нижній межі норми.

Первинний гіпотиреоз може бути вродженим і набутим.

Вроджений гіпотиреоз (ВГ) — захворювання ЩЗ, яке характеризується повного або частковою вродженою недостатністю продукції ТГ, що призводить до порушення розвитку практично всіх органів і систем. Найбільше страждає нервова система дитини.

Якщо хворобу вчасно не діагностувати, викликані нею порушення будуть незворотними. Фатальним змінам у нервовій і кістковій системах, затримці росту й розвитку дитини можна запобігти лише своєчасним призначенням замісної терапії тироксином. Із метою ранньої діагностики ВГ в багатьох країнах світу проводиться неонатальний скринінг, заснований переважно на визначенні концентрації ТТГ у капілярній крові.

В основі розвитку вродженого гіпотиреозу можуть лежати тиреоїдний дисгенез (атиреоз, гіпоплазія, агенезія і ектопія ЩЗ) і тиреоїдний дисгормоногенез (порушення біосинтезу ТГ на будь-якому етапі). Досить часто ВГ супроводжується розвитком зоба, що може бути діагностований як відразу після народження, так і в більш віддалені терміни.

Найбільш поширеним у світі етіологічним фактором ВГ є дефіцит йоду. У країнах із вираженим йодним дефіцитом до 10% новонароджених мають ризик розвитку гіпотиреозу і його неврологічних наслідків. Ендемічні форми гіпотиреозу, що розвиваються внаслідок тяжкого ЙД, визначаються як кретинізм. Виділено два основних види кретинізму — неврологічний і мікседематозний. У симптоматиці неврологічного кретинізму переважають виражена ступінь розумової недостатності, глухонімота, спастична диплегія і затримка росту. Мікседематозний кретинізм маніфестує переважно симптомами гіпотиреозу, такими як великі риси обличчя, суха шкіра, хриплий низький голос, запор і карликовість. Описані також змішані та перехідні форми ендемічного кретинізму.

При менш тяжкому йодному дефіциті спостерігається різного ступеня вираженості зниження інтелекту, здатності до навчання, туговухість, зоб.

У даний час діагностика ВГ базується переважно на даних неонатального скринінгу, а за його відсутності - на аналізі клінічних проявів.

Основними клінічними симптомами новонародженого, що наштовхують на думку про необхідність оцінки функції щитоподібної залози, є велике тім'ячко, макросомія, переношеність, пролонгована неонатальна жовтяниця (табл. 10.6). Сонливість, погана прибавка маси тіла і запори зазвичай етіологічно асоціюються з ВГ вже після постановки діагнозу.

При огляді слід звертати увагу на ознаки дисморфогенезу і наявність аномалій розвитку органів і систем. Необхідно провести ретельну пальпацію ЩЗ при перерозгинанні шиї.

Лікування ВГ проводиться довічно. Основою лікування є замісна терапія препаратами L-тироксину. Контроль ТТГ проводиться на етапі підбору дози 1 раз на місяць, а після досягнення стану компенсації (ТТГ 0,4−2,0 мОд/л) — 1 раз на 6 місяців.

Замісна терапія адекватними дозами L-тироксину, розпочата не пізніше 10−14-го дня від народження, і суворе дотримання батьками рекомендацій лікаря забезпечує нормальний або близький до такого фізичний, інтелектуальний, нервово-психічний розвиток дитини з уродженим гіпотиреозом. Пізній старт терапії або неадекватний підбір дози ТГ призводить до виражених неврологічних і ментальних порушень.

Набутий гіпотиреоз. Йодний дефіцит є найбільш поширеною причиною набутого гіпотиреозу в країнах із недостатнім йодним забезпеченням населення, до яких відноситься вся Україна. Йод є необхідним компонентом тиреоїдного гормоногенезу. Якщо в організм людини не надходить достатня кількість йоду з продуктами харчування, виникає гіпотироксинемія. Якщо ЙД не ліквідувати — розвивається субклінічний або маніфестний гіпотиреоз. Однак тривале надмірне надходження даного мікроелемента в організм може посилити існуючий гіпотиреоз або призвести до його розвитку в пацієнта з раніше стабільною тиреоїдною функцією.

Крім того, до зниження рівня тиреоїдного синтезу можуть призвести аутоімунний тиреоїдит (хвороба Хашимото) — основна причина гіпотиреозу в країнах з адекватним йодним забезпеченням. Тотальна або субтотальна резекція ЩЗ у пацієнтів із тиреоїдними раками, деякими формами вузлових утворень, тиреотоксичним зобом неминуче призводить до розвитку післяопераційного гіпотиреозу. Щитоподібна залоза може бути уражена радіоактивним випромінюванням, вірусною інфекцією, прийомом медикаментозних препаратів.

Об'єктивні прояви і симптоми в дітей із гіпотиреозом залежать від ступеня вираженості і тривалості перебігу основного захворювання, зазвичай носять стертий і малоспецифічний характер. Найбільш типовіш проявом є уповільнення лінійного росту, що супроводжується відносною прибавкою маси тіла й появою округлості форм. Здатність до навчання виражено не страждає, але сповільнюється темп розумових процесів і швидкість виконування роботи.

Типові риси гіпотиреозу дорослих набагато рідше зустрічаються в дітей, проте їх поява залежить від тривалості скарг і своєчасності звернення за медичною допомогою. Можуть спостерігатися летаргія, сонливість, набряклість, сухість шкіри, жорстке волосся, вогнищева алопеція, анемія без інших видимих причин. Типовий гіпотиреоїдний вигляд пацієнт має рідко, виключно у випадках тяжкого гіпотиреозу. Зниження ментальних функцій при набутому гіпотиреозі оборотне за умови призначення адекватної терапії. Часто в дівчаток старшого віку спостерігаються менорагії.

Головна діагностична проблема полягає в тому, що в гіпотиреозу мало специфічних симптомів. Набір клінічних проявів індивідуальний, унаслідок чого важко виділити симптоми, характерні для всіх або хоча б більшості пацієнтів із гіпотиреозом. У той же час існує маса проявів, що відповідають клінічній картині захворювань інших органів і систем.

Пальпація ЩЗ при гіпотиреозі, асоційованому з йодним дефіцитом, зазвичай демонструє наявність зоба. Визначається уповільнення фази релаксації глибоких сухожильних рефлексів. Псевдогіпертрофія литкових м’язів спостерігається тільки при тяжкому гіпотиреозі. Однак часто може визначатися м’язова слабкість.

При проведенні інструментального дослідження іноді визначається збільшення в розмірах гіпофіза, що може бути помилково оцінено як рак або аденома. Насправді гіперплазія гіпофіза є вторинною внаслідок тривалого підвищення продукції ТТГ. Дані зміни повністю оборотні при адекватно призначеній терапії. гіпотиреоз клінічний синдром Визначення рівня тиреотропного гормона гіпофіза (ТТГ) є найбільш важливим і чутливим тестом первинної діагностики гіпотиреозу. Концентрація ТТГ в сироватці крові безпосередньо залежить від тиреощного синтезу — продукції ТГ, насамперед тироксину. Саме ступінь зниження рівня Т4 в крові визначає тяжкість гіпотиреозу.

Значна частина тироксину в крові людини пов’язана з так званим тироксинзв’язуючим білком. Зв’язаний тироксин не може проникнути в клітину. Тільки близько 1−2% є вільним, а значить, функціонально активним. Саме тому більш інформативним вважається визначення саме вільного тироксину — в. Т4.

Більшість референтних лабораторій визначає як нормальний рівень ТТГ 0,4−4,0 мОд/л, однак багато дослідників вважають оптимальним для тиреотропіну коридор значень 0,4−2,0 мОд/л. Саме ці показники є цільовими при веденні пацієнтів із гіпотиреозом. У багатьох країнах для інтерпретації результатів гормональних досліджень прийнято використовувати адаптовані до віку нормативи з урахуванням поступового дозрівання гіпофізарно-тиреоїдної осі, яке закінчується до 10−12 років.

Підвищений рівень ТТГ (4,0−10,0 мОд/л) при нормальних значеннях вільного Т4 вказує на наявність субклінічного гіпотиреозу і вимагає ретельного контролю за біохімічними константами (кожні 2−4 тижні) до остаточної верифікації діагнозу. У пацієнта із субклінічним гіпотиреозом виявляються окремі симптоми гіпотиреозу.

Визначення кісткового віку проводиться у випадках тривалого і тяжкого гіпотиреозу. Вивчення індивідуальних кривих росту також дає додаткову інформацію про тяжкість захворювання і передбачуваний вік його початку.

В етіологічній діагностиці набутого гіпотиреозу істотне значення мають дані УЗД, що дозволяють оцінити ехогенність і васкуляризацію тиреоїдної тканини, наявність кіст. При йодному дефіциті залоза зазвичай збільшена у розмірі, але її структура та ехогенність страждають незначно. При аутоімунному тиреоїдиті найчастіше має місце збільшення ЩЗ і її гетерогенність.

Із метою виключення аутоімунного характеру ураження ЩЗ проводять визначення антитіл до тиреопероксидази та/або тиреоглобуліну. їх високі титри свідчать на користь хвороби Хашимото (аутоімунного тиреощиту). Низькі титри антитіл істотного діагностичного значення не мають і є відображенням запальної атаки на тиреоїдну тканину.

Терапія. Основу терапевтичних заходів при маніфестному набутому гіпотиреозі становить призначення L-тироксину. Основною метою лікувальних заходів є нормалізація гормонального фону, купірування клінічних проявів, нормалізація лінійного росту, фізичного і нервово-психічного розвитку. Доза L-тироксину підбирається індивідуально під контролем клінічних проявів і біохімічних показників. Призначення препарату рекомендується в дозі, що дозволяє нормалізувати рівень ТТГ і підвищити концентрацію вільного Т4 до верхньої межі нормальних значень. Контроль дози проводиться кожні 4−6 місяців.

У більшості випадків гіпотиреоз потребує довічної замісної терапії. Однак існують дані, що сапліментація йоду у вигляді препаратів калію йодиду в пацієнтів із йододефіцитним гіпотиреозом, особливо у його субклінічній фазі, може повністю відновити тиреоїдний синтез без введення тироксину. Контрольований гіпотиреоз не призводить до значимого скорочення тривалості життя і зниження його якості.