Депрессии, що проходять із соматовегетативными розладами

Депрессии, що проходять із соматовегетативными расстройствами

Е.В. Зеленина Отечественные й іноземні незалежні автори традиційно розглядають депресію в нерозривній єдності психічних і соматовегетативных розладів. Відповідно до діагностичними принципами міжнародної класифікації психічних захворювань останнього перегляду (МКБ-10) у межах депресій поруч із пригніченим настроєм, втратою інтересів, зниженою самооцінкою, ідеями винності і приниження виділяють соматический («вітальний», «біологічний», «эндогеноморфный») синдром, до складу якого порушення сну (пробудження вранці за 2 год або як до звичайного часу), втрату апетиту, втрату маси тіла (5% протягом останнього місяці), виражене зниження лібідо. У цьому підкреслюється, що соматичні симптоми можуть бути присутні у клінічній картині депресій різного рівня тяжкості, а випадки атипової гипотимии бути основним діагностичним критерієм.

К найтиповішим соматовегетативным проявам депресії відносять порушення сну. Ще Аретей Каппадокийский у ІІ. н.е. описував хворих на депресію як «сумних, сумовитих і втратили сон». E. Kraepelin (1910) зазначав, що сон у таких пацієнтів носить поверховий характері і супроводжується частими, тривалими пробудженнями. J. Glatzel (1973) вважав, що «розірваний сон» чи раннє пробудження разом із зниженням спонукань і зменшенням здатність до емоційного резонансу то, можливо вираженням депресії навіть за відсутності тоскного настрої. За даними літератури, з кожних 500 хворих на ендогенними депресіями на розлади сну скаржиться 99,6%, та якщо з 1000 — 83,4%, причому у 2% випадків агрипнические прояви передують іншим симптомів захворювання.

При вивченні соматовегетативных розладів у межах про м’яких, легких, атипичных форм депресивних станів відзначалося, що клінічна картина захворювання характеризується домінуванням соматичних і порушень вегетативної нервової системи, що потенційно можуть повністю перекривати що лежить у тому основі депресію. Для кваліфікації що така депресивних станів найбільш часто вживають терміни «маскована депресія», «ларвированная депресія», «прихована депресія», «депресія без депресії», «соматизированная депресія», «афективні еквівалентами», «вегетативна депресія», «депресивні еквівалентами» і т.д.

Сравнительная ефективність препаратів гіпнотичного действия.

.

В цьому плані свої цікавить робота Д. Д. Плетнева «До питання соматичної циклотимии» (1927), у якій вперше у вітчизняній літературі поставлений питання соматичних розладах як «про симптомокомплексе, яким єдине прояв циклотимии. Д. Д. Плетнев навів 2 клінічних спостереження, у найбільш характерними симптомами були періодичні коливання маси тіла, порушення менструального циклу, статевого потягу, активності і порушення водообміну.

В зарубіжної літератури поширення отримали роботи R. Lemke про вегетативної депресії (1949), яку автор кваліфікував як захворювання з кола маніакально-депресивного психозу. Аналізований варіант депресії окреслюється «вегетативна дистонія» і супроводжується переважно соматовегетативной симптоматикою (пітливість, тремор, біль голови, запаморочення, відсутність апетиту, утруднене подих, безсоння, імпотенція) і натомість об'єктивно встановленого задовільного стану внутрішніх органів. Разом про те афективні розлади власними силами (придушене, тужливий настрій) можуть повністю «маскуватися» виступаючими першому плані соматичними порушеннями. Концепція маскированной депресії й у час зберігає своєї актуальності розвивається у численних дослідженнях. L. Gayral (1970), J. Lopez-Ibor (1972), J. Glatzel (1973), P. Kielholz (1973), P. S. Lesse (1980), Т. Я. Хвиливицкий (1973), В.Ф. Десятників, Т.Т. Сорокіна (1981) та інші автори виділяють у межах атипичных депресій агрипнический і аноректический варіанти.

В результаті спеціально проведеного психопатологічного аналізу виділено такі три типу соматовегетативных розладів (инсомния і/або анорексія), створювані у межах депресії.

1. Розлади сну й апетиту парциальны. Инсомния обмежується порушенням ритму сну (утруднене засипання чи раннє пробудження) і/або скороченням його тривалості, і/або недостатнім якістю (неглибокий сон зі зниженням порога до зовнішніх подразників). Апетит знижений, його редукція супроводжується незначним зміною обсягу прийнятої їжі і/або безладним харчуванням.

2. Агрипнические і аноректические розлади набувають ознаки генералізації і подано як більше широким набором феноменів, і більшої їх виразністю. У цьому найсуттєвіше змін піддається якість сну, не що дає відпочинку. Розлади апетиту виражаються як недостатнім і нерегулярним харчуванням — немає задоволення від їжі.

3. Порушення сну виявляються тотальної инсомнией (повна безсоння або різке скорочення сну до 2 — 3 год на добу) і визначаються втратою потреби у сні. Розлади апетиту виражаються дефіцитом харчування з повним втратою почуття голоду до відрази до їжі.

Соматовегетативные розлади першого типу спостерігаються при тривожних і сумних депресіях. У таких випадках маніфестація розладів сну й апетиту, їх динаміка і зворотне розвиток узгоджуються з афектом тривоги, невіддільним таких проявів гипотимии як витальная туга, психомоторные розлади, ідеї малоценности. Соматовегетативные порушення приєднуються до аффективным феноменам принаймні наростання їх інтенсивності і досягають максимуму при генералізованої тривозі, коли психомоторне порушення сягає ажитації; паніка, страх, безпричинне очікування небезпеки, передчуття насування катастрофи набувають властивості конкуруючих уявлень, хіба що захоплюючих час, призначене для їжі сну. Попри відчуття голоду і сонливість, порушується саморегуляція режиму харчування ритму сну з «судорожним підтримкою неспання». Наступові сну перешкоджає нестримний потік думок, засипання «запізнюється, відсувається» на потім. Сон у випадках поверховий, чуйний, неспокійний, що пов’язані з тяжкими сновидіннями, змістом яких є спогади подій минулого й турботи майбутнього дня. Потреба їжі подібно «запізнілою сонливості» носить усунутий на періоди, щодо позбавлені проявів гипотимии, характер; причому голод утоляется миттєво. Принаймні редукції афективних проявів змушений відмови від регулярного харчування заповнюється збільшенням порції і/або калорійності з'їденого; нічне недосипання — пізнішим пробудженням і/або денним сном.

Соматовегетативные розлади другого типу реєструються у картині депресій з ознаками депресивної психічної анестезії (болісно пережите притуплення емоційного реагування, нездатність відчувати до родичів, вищі духовні почуття). У таких випадках спостерігається втрата сприйняття фізіологічних актів, відсутність їх завершеності, тоді як самі процеси сну, апетиту і потребу них порушуються. Агрипнические розлади характеризуються відсутністю почуття сну із втратою звичного відчуття відпочинку, свіжості після пробудження, сонливостью протягом дня, стертостью кордонів між сном і неспанням. Такі порушення сну (диссомнии) супроводжуються постійними скаргами на повну або «майже повну безсоння при об'єктивно достатньої тривалості і глибині сну. Порушення апетиту характеризуються втратою почуття як голоду, і насичення, нездатністю відчути смак їжі, насолодитися їжею. Такі соматовегетативные розлади супроводжуються ипохондрическими побоюваннями, що з’являються «ипохондрической стурбованістю фізичним здоров’ям».

Соматовегетативные порушення третього типу визначають клінічну картину аффективного розлади, «маскуючи» прояви власне гипотимии. Депресивна фаза в ці спостереження маніфестує порушеннями сну й апетиту з об'єктивно регистрируемыми ізольованими моносимптомами чи їх поєднанням. Дебют захворювання відрізняється раптовістю — пацієнти точно датують час зникнення сну й апетиту. Розлади процесу сну на відміну про перистатических варіантів з порушенням динаміки сонного гальмування та її глибини, виражаються втратою потреби у сні з повним безсонням або різким скороченням (до 2 — 3 год на добу) його тривалості. Нетривалий, перерваний сон не приносить відпочинку, пробудження обтяжує, причому попри почуття втоми, сонливість відсутня. Втрата потреби у насиченні подібно безсонні виникає раптово й проявляється повної втратою апетиту до відрази до їжі, непереносимості навіть запаху їстівного, позивами на нудоту і блювоту. Змушений відмови від їжі, характерний депресивної анорексії, супроводжується недостатністю харчування з великим, наступаючим протягом 1 — 2 нед хвороби зниженням маси тіла. Депресивний афект у тих випадках представлений пригніченістю з млявістю, внутрішнім дискомфортом, співзвучними «негативному тону вітальних відчуттів» і тривожними побоюваннями по приводу соматичного стану, тоді як характерні для ендогенної депресії почуття туги, ідеї самозвинувачення відсутні. У цьому в багатьох хворих можна знайти властива вітальним депресій особливість — схильність добовому ритму; найбільш тяжке самопочуття посідає ранковий час.

Обратное розвиток аффективного розлади характеризується редукцією соматовегетативных порушень з наступним зворотним розвитком депресивної симптоматики. При повторенні фазових афективних станів власне гипотимическая складова синдрому стає більш вираженої - першому плані виступають почуття вітальної туги, душевної болю, ідеї малоценности, тоді як соматовегетативные розлади відсуваються другого план.

По думці ряду авторів, його присутність серед клінічної картині ендогенної депресії соматовегетативных розладів (порушення сну, втрата апетиту) слугує гарним прогностичною чинником у плані ефективності терапії антидепресантами. Хворі депресіями з вираженими соматовегетативными розладами мають вищої психофармакологической лабильностью й більшої чутливістю до антидепрессантам. У зв’язку з цим вибір терапії мусить повести до мінімуму явища поведінкової токсичності (млявість, сонливість днем, гальмування когнітивних функцій) і можливі побічні розлади, особливо вегетативні.

Учитывая те що, що у зазначених випадках найбільш тяжкими проявами патологічного стану є агрипнические порушення, вибір препаратів для нормалізації функції сну особливого обговорення. Медикаментозне лікування инсомнии передусім забезпечується призначенням антидепресантів з седативним ефектом (амитриптилин — триптизол, тримипрамин — герфонал, доксепин — синэкван, мапротилин — лудиомил, миансерин — леривон та інших.) у вечірній час. Якщо їх прийом виявляється недостатнім, для корекції розладів сну може бути рекомендовано використання транквілізаторів бензодиазепинового низки (диазепины — валиум, седуксен, реланіум, сібазон; хлордиазепоксид — либриум, элениум; бромазепам — лексотан; лоразепам — ативан, мерлит; феназепам) і препаратів тієї ж групи з переважним гіпнотичним дією (нитразепам — эуноктин; радедорм, реладорм, рогипнол, мидазолам — дормикум, триазолам — хальцион, флуразепам — далмадорм та інших.). Проте застосування цих медикаментів може бути небажаним у зв’язку з можливістю побічних дій, які поглиблюють вегетативні розлади з відчуттям тілесного дискомфорту (млявість, сонливість вранці, миорелаксация, гипотензия, атаксия). Що стосується поганий переносимості бензодиазепинов можна використовувати деякі антигістамінні кошти (димедрол, пипольфен, супрастін), і навіть транквілізатор пиперазинового низки гидроксизин (атаракс), блокатор гистаминовых рецепторів типу H1, у якого поруч із антигістамінними властивостями високої анксиолитической активністю. Показано і гипнотики інших хімічних груп. Серед таких медикаментів можна назвати похідні циклопирронов — зопиклон (имован) і препарати групи имидазопиридинов — золпидем (ивадал). Останні скорочують нічні пробудження і забезпечують нормалізацію тривалості сну (до 7 — 8 год), не викликаючи слабкості, млявості, астенічних проявів після пробудження.

Выбор тієї чи іншої гипнотика повинен містити знанні про переважному вплив препарату на пре-, інтрачи постсомнические розлади сну. Так, підвищення якості засипання переважно призначення имована, тоді як у глибину сну більший вплив надають рогипнол і радедорм. Нормалізації тривалості сну у ранковий час сприяє призначення відповідного препарату як реладорм. Порівняльна ефективність основних гіпнотичних коштів при порушеннях сну представлена малюнку (за даними О. П. Музыченко і співавт.).

В окремих випадках використовують нейролептики з вираженим гіпнотичним ефектом: промазин (пропазин), хлорпротиксен, тиоридазин (сонапакс), алимемазин (терален). Слід також виключити вечірній прийом психотропних коштів, які можуть викликати безсоння (антидепресанти зі стимулюючим ефектом — інгібітори МАО, ноотропы, стимулятори, що перешкоджають засипанню і провокують часті пробуждения).

Список литературы

Для підготовки даної праці були використані матеріали із сайту internet.