Классификация і клінічна оцінка увеитов

Классификация і клінічна оцінка увеитов

Н.А. Єрмакова, МНИИ очних хвороб їм. Гельмгольца Существуют різні класифікації увеитов, але перевагу надають класифікації, побудованої на анатомічному принципі:

Передний увеит.

Ирит.

Передний циклит.

Иридоциклит.

Интермедиарный увеит.

Парс планит.

Периферический увеит.

Задний циклит.

Гиалит.

Задний увеит.

Хориоидит (фокусний, многофокусный, диссеминированный).

Ретинит.

Хориоретинит.

Генерализованный увеит, панувеит.

Причиной виникнення ендогенних увеитов може бути інфекції, системні захворювання, токсичні агенти, алергічні, инфекционно-аллергические реакції та інших. Серед інфекційних чинників виділяють бактеріальні, вірусні, грибкові, паразитарні, риккетсиозные та інших.

Для оцінки увеита велике значення має тут початок захворювання (гостре чи поступове), залучення у процес однієї чи обох очей, тип течії запалення (гострий чи хронічний), вид рецидивирования (редкорецидивирующий чи часторецидивирующий), тип запалення (гранулематозный, негранулематозный). Істотну допомогу у діагностиці надає визначення віку, статевої і етнічну приналежність пацієнтів. Важливим є також оцінка ефективності терапії.

Увеит може починатися гостро чи непомітно для хворого. Для переднього увеита (крім ювенільного артриту в дівчаток) і більшості форм задніх увеитов характерно гостре початок. Периферичний увеит, ідіопатичний ангиит сітківки і передній увеит при ювенильном артриті у дівчаток починаються спроквола й нерідко проявляються ускладненнями.

В оцінці увеитов важливо визначити односторонній чи двосторонній процес, оскільки перші частіше буває наслідком інфекційних поразок, а другий зазвичай зустрічається і натомість системних захворювань. У цьому разі картина запалення який завжди буває симетричній, оскільки існування тимчасового інтервалу між поразкою обох очей.

Увеит може протікати як гострого чи хронічного процесу. Якщо захворювання закінчується раніше, як по місяці, воно є гострим, при тривалості три місяці - хронічним. При хронічному запаленні можливо рецидивирование чи мляве перебіг хвороби. Характер рецидивирования залежить від частоти загострень: часторецидивирующий — за частоти загострень більше ніж двічі року, при меншої кількості рецидивів — захворювання редкорецидивирующее.

Существуют захворювання з певним типом течії. Для интермедиарного увеита, идиопатического ангиита сітківки і переднього увеита в дівчат з ювенильным артрит характерно мляве протягом, для увеита і натомість хвороби Бехчета — часте рецидивирование. При хвороби Бехтерєва, ревматоїдному артриті, саркоидозе можливі як часті, і рідкісні рецидиви.

По типу запалення увеиты діляться на гранулематозные і негранулематозные. Ці градації нерідко допомагають проводити диференціальну діагностику увеитов. Приміром, при хвороби Бехчета запалення негранулематозное, а при саркоидозе чи гранулематозе Вегенера — гранулематозное.

При діагностиці увеитов треба враховувати вік хворих, оскільки відомо, що у різні вікові періоди зустрічаються різні форми запальних захворювань очей (таблиця 1).

.

Полиэтническая приналежність він може вказувати на можливі поразки. Переважна більшість на осіб із хворобою Бехчета живе у країнах, з яких давні часи проходив караванний шлях із Заходу сходові («Шовковий шлях»). Синдром Фогта-Коянаги-Харада зустрічається у народностей, які населяють середнє і нижнє Поволжі. Хвороба Бехчета вражає переважно чоловіків, а множинний скороминущий белоточечный синдром — жінок.

Важной є оцінка ефективності проведеної терапії. Приміром, якщо процес не реагує запровадження антибіотиків, то можна подумати, що запалення викликано вірусної, грибковою чи іншими інфекціями. При системних захворюваннях сполучної рядна або системних васкулитах процес контролюється кортикостероидами і/або цитостатиками.

При відсутності ефекту від проведеної терапії через 10−14 днів слід вдаватися до хірургічним методам діагностики. Іншими показаннями при цьому виду діагностики є нетипове протягом запального процесу, передбачене інфекційне чи злоякісне захворювання [2].

Офтальмологу слід про симптоми, що потенційно можуть зустрічатися при захворюваннях, які асоціювалися з увеитами (таблиця 2).

.

Основными скаргами хворих на увеитами є болю, поява плаваючих помутнінь та подальше зниження зору.

Боли розвиваються внаслідок роздратування нервів в передній частини увеального тракту (при запаленні переднього відрізка очей) як і правило, засвідчують активності захворювання. За хронічної процесі, а також за ізольованому запаленні заднього відрізка очі болю зазвичай відсутні.

Появление плаваючих помутнінь перед оком є реакцій склистого тіла на запалення оболонок очі й може вказувати як на активність запального процесу (якщо проходять після лікування), і в розвитку ускладнень — частковий чи повний фиброз склистого тіла.

Самой серйозної скаргою стало зниження зорових функцій. Пов’язано це з активними запальними змінами у сітківці і глядачевій нерві (центральний хориоретинит, дифузійний чи кистовидный набряк сітківки, неврит, нейроувеит) чи фіналів запалення (кистовидная дистрофія сітківки, вторинна хориоретинальная дистрофія, атрофія зорового нерва, відшарування сітківки).

Симптомами запального процесу є:

Перикорнеальная реакція (при гострому передньому увеите, а може зустрічатися і за генерализованном увеите).

Преципитаты роговиці, які становлять скупчення запальних клітин задній поверхні роговиці й у трабекулярной зоні. Преципитаты є показниками активності процесу у сьогодні чи наявності активності у минулому (пигментированные преципитаты). По очах і розташуванню преципитатов робити диференціальну діагностику увеитов. Зазвичай преципитаты перебувають у нижньої половині роговиці й утворюють форму трикутника з повним правом донизу. Для синдрому Фукса характерно наявність напівпрозорих преципитатов, розташованих на задньої поверхні роговиці. Преципитаты бувають гранулематозными і негранулематозными. Гранулематозные преципитаты, зазвичай, присутні при хронічному запаленні і полягає з макрофагів, а негранулематозные є ознакою гострого процесу складаються з нейтрофилов і лімфоцитів. Першими місці запалення з’являються нейтрофіли, принаймні прогресування процесу визначаються трансформовані макрофаги (эпителиоидные клітини) і лімфоцити. Слід звернути увагу, що з хворого на саркоидозом в гострий період захворювання може бути дрібні негранулематозные преципитаты. Якщо ж запалення на оці набуває хронічного характеру, преципитаты стають гранулематозными. На величину і форму преципитатов впливає проведена терапія. При купировании запального процесу преципитаты повністю резорбируются чи зменшуються в розмірі; пигментируются чи стають прозорими («тіні преципитатов»).

Клеточная реакція вологи передній камери показує активність запалення райдужної оболонки і цилиарного тіла. Первинне у волозі передній камери з’являються лімфоцити, проте може бути і достатнє кількість лейкоцитів. Ступінь клітинної реакції, за даними різних авторів, представленій у таблиці 3.

.

Важно відрізняти запальні клітини від іншого типу клітин (клітини крові, пігментний епітелій райдужної оболонки, злоякісних клітин). Особливо це теж стосується лімфоми. Правильний діагноз може бути встановлений при обробці клітин, отриманих при парацентезе, моноклональными антитілами.

Следует також відрізняти клітинну реакцію від опалесценции вологи передній камери, виникає внаслідок виходу білків з судин внаслідок порушення гематоофтальмического бар'єра.

Гипопион є особливе скупчення клітин, які осіли у нижній частині кута передній камери. Причина виникнення гипопиона незрозуміла, та її поява не пов’язані з кількістю клітин на передній камері.

Воспаление у передній камері нерідко супроводжується появою фібрину, що призводить до виникнення синехий між радужкой і передній капсулою кришталика (задні синехии) чи радужкой і рогівкою у зоні трабекулы (передні синехии). Перші можуть викликати пупиллярный блок, останні порушити відтік вологи передній камери. Наявність синехий зазвичай свідчить про хронічний процес, хоча можуть з’явитися при важкому гостре запалення.

Скопление запальних клітин на радужці призводить до освіті вузликів Koeppe (у пупиллярного краю райдужної оболонки) і вузликів Busacca (на поверхні райдужної оболонки). Ці вузлики притаманні гранулематозных процесів.

Воспалительная реакція склистого тіла характеризується клітинної реакцією і опалесценцией внаслідок виходу до нього протеїнів з оболонок очі.

В залежність від локалізації вогнища запалення клітини можуть міститися у різних частинах склистого тіла. Так, при периферичному увеите чи задньому циклите клітини локалізуються в передніх відділах склистого тіла, при центральних хориоретинитах — у його задніх відділах, ближчі один до ураженої ділянки очного дна. Виражена реакція склистого тіла переважають у всіх відділах свідчить про широту запалення. Ступінь клітинної реакції склистого тіла представленій у таблиці 4.

.

При деяких захворюваннях (парс планит, саркоїдоз) клітини збираються як снежкообразного экссудата, осідаючого на нижньої периферії сітківки.

В активну фазу захворювання клітини видаються напівпрозорими, аморфними, кілька витягнутими, з розмитими межами і «ворсинками» з їхньої поверхні. При купировании запалення більшість клітин резорбируется, решта клітини зменшуються у вигляді, округляються, стають щільними, білого чи коричневого кольору. Після закінчення запального процесу клітини можуть бути досить довго персистировать в стекловидном тілі, здійснюючи, таким чином, імунологічний контроль.

При хронічному запаленні в стекловидном тілі з’являються мембрани і витреоретинальные тракції.

Наиболее частої знахідкою на очному дні при запальних захворюваннях є кистовидный чи дифузійний набряк сітківки в макулярній зоні, що особливо добре видно при прозорих середовищах. Можливо поява повних чи ламиллярных ретинальных розривів, і навіть перерозподіл пігментного епітелію.

Характерным є зміна ретинальных судин. Навколо вен і артерій з’являються муфти — як наслідок скупчення запальних клітин. Зазвичай, муфти супроводжують звужені судини. Іноді зустрічається облітерація судин. Гострі судинні порушення супроводжуються появою набряку сітківки, геморрагиями (венозні окклюзии), м’яким экссудатом (оклюзія прекапиллярных артериол). Квазінаціональне середовище ішемія може бути причиною розвитку неоваскуляризации сітківки чи хориоидеи (субретинальная неоваскулярная мембрана-СНМ). Остання має бути запідозрена, тоді як центральної зоні під сітківкою присутній серовато-зеленоватый осередок з геморрагиями і набряком сітківки.

Очаговые запальні зміни на очному дні проявляються у вигляді ретинальных і/або хориоидальных інфільтратів. У активну фазу ці осередки є білі пухкі маси, зі нечіткими межами, клітинної реакцією склистого тіла з них і набряком сітківки навколо. По мері купірування запальних змін з’являються атрофія сітківки і/або хориоидеи з різноманітною ступенем пігментації. Слід відрізняти активні осередки на очному дні від неактивних, оскільки лікуванню підлягають лише.

С метою дифференциациальной діагностики запальних процесів на очному дні необхідно визначення їх локалізації в шарах сітківки, пігментного епітелію чи хориоидеи. Найліпше це досягається у вигляді бинокулярной офтальмоскопии з допомогою контактної лінзи, хоча за певного навичці можливо застосування і неконтактной лінзи.

При деяких захворюваннях (синдром Фогта-Коянаги-Харада, ревматоїдний артрит) запальні клітини нагромаджуються під сітківкою, створюючи экссудативную отслойку сітківки. Вивільнення медіаторів запалення супроводжується міграцією у цю область глиальных клітин та клітин пігментного епітелію із наступним пролиферацией, метаплазией і продукцією сполучної тканини, що призводить до розвитку ретроретинального фиброза.

Купирование запального процесу на очному дні може супроводжуватися появою эпиретинальных мембран, витреоретинальных зрощень, тракцій як наслідок цього, відшарувань сітківки.

Воспалительные зміни ДЗН проявляються у вигляді гиперемии і набряку, які нерідко довго персистируют навіть за незначних запальних змін у оку. До того ж, можливо поразка зорового нерва без розвитку увеита (оптична нейропатия при саркоидозе). Відома також асоціація интермедиарного увеита з демиелинизирующими захворюваннями.

Клиническая оцінка увеитов має важливого значення в диференціальної діагностики та виробленні правильної тактики лікування.

Список литературы

1. Hogan MJ., Rimura SJ., Thygeson P. Signs and symptoms of uveitis: I. Anterior uveitis. Am. J. Ophthalmol.-1959.-Vol. 47.-P. 155−170.

2. Nussenblatt RB., Palestine AG. Uveitis. Fundamental and Clinical Practice. // Year book medical publishers, inc.-Chicago, London. — 1989. — 443 p.

3. Schlaegel TF Jr. Essetials of Uveitis. // Boston, Little, Brown and Co, 1969.- P.7.