Лазерное лікування внутріочний меланомы

Лазерное лікування внутріочний меланомы.

Первые спроби використовувати інтенсивне світлове випромінювання, фокусируемое на внутриглазную меланому із її руйнації, пов’язаний з ім'ям G. Meyer-Schwickerath (1952, 1980). Проте, як показали 30-летние спостереження автора [21], та був та інших вчених [9, 12], прогнозувати повну регресію пухлини при вплив полихроматическим світлом можна у випадку сильної її пігментації та її невеличкої ступеня выстояния (до 2 мм). Початок застосуванню лазерів (на рубіні, та був на неодиме) при лікуванні меланом хороидеи поклали офтальмологи з Українського інституту очних хвороб їм. Філатова (Терентьєва К.С., Линник Л. А. та інших., 1969). Виявилося можливим тонше дозувати коагуляцию тканин площею, але яка проникає здатність випромінювання мало зросла [6, 11, 12]. Після цього лікувальне застосування лазерів при внутріочний меланоми розвивалося у трьох напрямах.

Фотодинамическая фоторадиационная лазерна терапія.

В пошуках методу як глибшого проникнення тканини світла, а й посилення її виборчого повреждающего дії на пухлинні клітини увагу дослідників (Dougherty T. et al., 1978) залучила фотодинамічна терапія [15]. Принцип її у попередньому (зазвичай за 24 години) запровадження у кров’яний русло тієї чи іншої барвника для його накопичення в пухлинної тканини. Тоді це барвник викликає світіння пухлинних клітин та підвищить цим їх чутливість до лазерним засветам. Асортимент фотосенсибилизаторов невеликий. З-поміж порфіринових сполук, у клінічної практиці частіше від інших використовувався гематопорфирин. Останнім часом США частіше застосовують фотофрин. Природно, на шляху успішної фотодина-мічної терапії важливо також, щоб для опромінення був обраний лазер, спектральна характеристика якого можливо повніше відповідала б максимуму спектральною чутливості мішені. Поки зазвичай невідь що вдається. Зокрема, до красно-желтому гематопорфирину додатковим по забарвленні і максимуму поглинання було б сине-зеленый лазер. Проте випромінювання таких довжин хвиль дуже слабко проникають через середовища проживання і тканини очі. Звернувшись до традиційному підходу, J. Favilla et al. (1991) при попередньої сенсибілізацію увеальной меланоми гематопорфирином досягли повної регресії пухлини при опроміненні лазером на барвниках із довжиною хвилі 620−630 нм лише у 6 випадках із 19. Сумарна лікувальна доза становило середньому близько 1000 Дж/см2. Примітно, що замість світліше була пухлина, то вище була можливість успіху [16]. Певне, сильна пігментація екранує глибокі відділи від проникнення фотонів. J. Davidorf et al. (I9S2) після 10-летнего застосування методу при внутрішньоочних меланомах вирішили, що його можливості обмежуються лише випадками, коли невеличка за величиною пухлина локалізується у кістковій тканині райдужної оболонки. Автори доводили дозу до 1,72×10 6 Дж/см2 [14].

Механизм корисної дії фотодина-мічної терапії нині пояснюють так. Молекули пухлинних клітин під впливом фотосенсибилизации майже остаточно дійшли неравновесное (порушена) стан та їх опроміненні лазерним світлом порушується кисневий обмін: звичайний кисень перетворюється на синглетний, що й губить клітину.

В найостанніше період із з підвищення ефективності методу при лікуванні злоякісних пухлин висловлюється ідея застосування двухфотонной методики, можливої під час використання сверхтвердотельных лазерів (з урахуванням Nd: YLF), випромінюючих у ближчій ИК-области [30]. Значна довжина цих хвиль (1047 нм) добре цілком узгоджується з максимумом чутливості фотосенсибилизирующего агента — фотофрина. Автори (Wachter Є. et al., 1999), як й раніше, головна перевага методу, у якому підвищується просторова і тимчасова когерентність випромінювання, бачать у позбавлення від можливого термічного і аблационного ефекту. Досягають цього використанням сверхкоротких імпульсів (100−200 фемтасекунд) при величезної потужності (наноджоули) з ідеальної фокусуванням і відсутність розсіювання. Клінічних спостережень, підтверджують ці розрахунки, доки наводиться. Теоретично при зазначених параметрах повинен виникати микромеханический ефект, корисність що його онкологічних лазерних операціях сумнівна.

Гипертермическая лазерна терапія.

Идея використання їх у онкологічної практиці гіпертермії як додатковий метод лікування радиорезистентных пухлин з’явилася 1970-е роки. Прогрівання пухлини до 42−44°С, як було встановлено експериментально, може спричинить її спонтанного некрозу через погіршення метаболізму, гіпоксії, зниження рН (вибірково в пухлинних клітинах). Для прогрівання тканин пухлини застосовували мікрохвильове вплив, ультразвук, феромагнітні поля і випромінювання ИК-лазеров.

В перших офтальмологічних публікаціях, які стосуються 1891−92 рр. [18], і всіх наступних роботах [22,23], присвячених транспупиллярной лазерної термотерапии хороидальных меланом, як джерело прогріву використовували діодний лазер (із довжиною хвилі 810 нм). Відзначено висока кореляція глибини некрозу пухлини зі зростанням температури від 45 до 60 °C і зі збільшенням експозиції від 1 до 10 хв [22]. Слід, проте, пам’ятати, що з температурі 65 °C вже 10 з настає помітний некроз склери. У клінічних спостереженнях діаметр плями впливу був 3 мм, експозиція на кожне пляма по 1 хв. За середньої потужності випромінювання близько 600 мВт за сеанс завдавали до 16 плям. Кількість сеансів досягало чотирьох.

C.L. Shields et al. (l996), застосувавши цю методику, запропоновану J.A. Oos-terhuis et al. (1995), у 17 хворих на хориоидальной меланомою (за середньої товщині пухлини 3 мм), спостерігали зменшення пухлини завжди. Через 1 міс товщина пухлини скоротилася на 0,7 мм, а ще через 6 міс — поки що не стільки ж. Повного регресу не спостерігали ніколи. При гипертермической терапії, на відміну фотодина-мічної, ефекту значніша в хворих з пигментированными пухлинами (через 6 міс вони ставали тонше на 50%, тоді як амеланотические пухлини зменшувалися тільки 21%).

Патоморфологические дослідження очей, энуклеированных частина хворих, показали, що товщина некрозу варіювала від 1,3 до 3,9 мм [18]. У одному із 11 спостережень тих авторів, попри досить високу тотальну дозу (7300 Дж/см2 при щільності потоку потужності 10 Вт/см2), ознак променевого поразки пухлинних клітин взагалі знайшли.

При високих пухлинах завтовшки понад п’ять мм може бути позитивний результат поєднанням використанні (методом «бутерброда») диод-лазерных цитотоксических впливів через зіницю і брахитерапии з допомогою бета-аппликаторов з 106 Ru через склеру [22, 23].

Коагуляционная лазерна терапія.

Первые спроби збільшити ефективність лазерної деструкції увеальных меланом з допомогою переходу від гипертермического до традиційному для лазерної офтальмології коагуляционному впливу на пухлина не сприяли сколь-либо значимим новим результатам [11, 12]. Застосовувалася [26] комбінація імпульсного впливу Nd: Yag лазером при миллисекундной тривалості імпульсів і безперервним аргоновым лазером при потужності близько 1000 мВт і експозиції 0,2 з. У цьому пухлини, товщина яких перевищувала 2 мм, який завжди вдавалося усунути повністю.

Таким чином, накопичувалася в офтальмоонкологии досвід свідчив у тому, що нинішня технологія лазерного та інших способів лікування великих увеальных меланом (з діаметром більше шести мм, тобто. за обсягом порядку 150 мм3) Демшевського не дозволяє щадними методами зруйнувати пухлина, локализующуюся у задній полюсі очі без реальної небезпеки сусідніх здорових тканин та, отже, без ризику втратити залишкове зір. Проте хоча б досвід показує, що є чимало пацієнтів, виражають готовність погодитися на органосохранное, зокрема. лазерне лікування та при такі умови. З цієї передумови, ми з групою фізиків з Державного оптичного інституту та офтальмологів з Военно-Медицинской Академії в 1981 р. створили лазерний онкоофтальмокоагулятор «Ладога-Неодим» готовий до потужного объемнокоагулирующего транспупиллярного на великі внутрішньоочні пухлини у задній відділі очі [1].

В ролі випромінювача використали твердотельный ИК-лазер на алюмен-иттрий гранаті з неодимом (l 1,06 мкм), випромінювання якого досить сильно пробираються у непрозорі тканини, створюючи у яких об'ємний конус коагулируемого масиву на глибину до 4−6 мм. З багатьох апробованих режимів опромінення, за даними Я. Д. Кулакова, 1998, найефективнішим виявився импульсно-периодический при тривалості імпульсу порядку сотень мікросекунд в квазинепрерывном режимі (близько 50 гц) при потужності імпульсу до 8 Вт і плямі опромінення 2 мм. За один сеанс автору вдавалося довести рівень поглощаемой в пухлини енергії до 1500 Дж без ознак ушкодження роговиці і кришталика чи витреальных геморагії. Повторні сеанси (від 2 до 6) за необхідності проводили з інтервалами в 1,5−3 міс. [2].

Опыт лікування 122 хворих із термінами спостереження від 4 до 12 років за матеріалам Я. Л. Кулакова, показав, що з товщині пухлини 3−5 мм діаметрі підстави 10−15 мм повністю її зруйнувати в 61 випадку із 73, а при товщині понад п’ять мм діаметрі підстави понад п’ятнадцять мм — в 24 з 49 (в інших відзначений подовжений зростання).

В ході лікування виникли такі ускладнення: гемофтальм удесятеро випадках, відшарування сітківки у 8 і катаракта у 6 хворих. При гемофтальме й відшарування сітківки довелося зробити энуклеацию, а при катаракті після оперативного її видалення лазерне тротивоопухолевое лікування продовжили. У першої підгрупі з 73 чол від метастазів померли 6 хворих, тоді як у другий (з найбільшими пухлинами) — з 49 померли 11. У середньому виживання виявилося нижче, ніж після энуклеации [27, 28].

Коагуляционно-абляционная лазерна терапія.

В фантомних експериментах в різних моделях (з пластмаси різних кольорів, на стопках чорної копіювальної папери, на тканинах пухлини в энуклеированных очах) під час 1983−88 рр. [8, 25] було вивчено розподіл поглощаемой теплової енергії різних лазерів залежно від параметрів опромінення. У 1995р. виникла ідея тих-таки моделях сотворити й виміряти абляционный лазерний ефект [24]. З рис. 1 можна побачити, що невеличкий абляционный кратер у центрі вогнища коагуляції незалежно від дози є постійною; зі збільшенням енергетичної експозиції розширюються обидва вогнища (і коагуляционный, й у меншою мірою — абляционный). Щоб посилити абляционное вплив за глибиною, вимагалося застосувати легку компресію з допомогою торця стекло-волоконного лазерного наконечника.

.

Рис. 1. Схема просторового розподілу зон коагуляції і абляции при контактному вплив енергією диодного лазера на стопку чорної копіювальної бумаги..

Сходный принцип абляционного лазерного лікування застосували нами й у клінічної практиці, спочатку при базалиомах століття, та був що з О. А. Марченко при меланомах хориоидеи, локализующихся у сфері заднього полюси очі, зокрема. юкстапапиллярно [29, 27, 28].

Техника втручання була такою. У традиційних для витреальной хірургії «косих» меридіани через склеру в проекції пласкою частини ресничного тіла в порожнину очі вводили витреофаг і стекловолоконный наконечник световода для диодного лазера фірми «Милон» (С.Є. Гончаров з співавт.). Усі маніпуляції в порожнини очі проводили під медичним наглядом операційного мікроскопа з конфокальным освітленням під час використання хірургічної контактної лінзи.

Сведения про рівень выстояния і обсязі пухлини, отримані в предоперационном періоді при УЗ В-сканировании, дозволяли планувати необхідну глибину впровадження лазерного наконечника в товщу пухлини (рис. 2) і необхідну руйнації пухлини сумарну енергетичну експозицію.

.

Рис. 2. Схема диод-лазерной абляции юкстапапиллярной меланоми під час витрэктомии..

При розрахунках необхідної дози виходили речей, що з належного на 1 мм³ пухлинної тканини необхідна енергія до 2 Дж. Аби такий енергії джерела з потужністю не вдома 1 Вт, потрібно експонувати випромінювання лише у й тією самою позиції до 2 з. Звідси випливає, що з проходженні лазерного наконечника крізь пухлина завтовшки 5 мм зі швидкістю 0,5 мм/с при безупинному випромінюванні доза енергії, поглинутою цьому шляху, становить близько 10 Дж. Виходячи потім із відомостей про обсяг пухлини, можна планувати і несе спільний час, необхідне її ефективного опромінення. Так, при пухлини діаметром 5 мм, тобто. у її обсязі 65 мм³ час опромінення має становити 65×2 = 130 з, тобто. 2 хв., а при пухлини діаметром 7 мм, обсяг якої майже 3 рази більше (180 мм3) необхідну її деструкції час також збільшиться втричі (180×2 = 360 сік, тобто. 6 хв.). Результати лікування у зазначеній методиці перших 12 хворих із термінами спостереження від 1 до 3 років представлені у табл. 1.

.

Система витреофага дозволяла рятувати зону впливу від перегріву тканин, зупиняти кровотеча, виводити з очі детрит й очищати наконечник скловолокна нашарувань нею депозитів.

Коагуляционно-абляционный варіант контактної лазерної деструкції внутріочний меланоми з допомогою витреофагальной технології як розширює показання до операції тоді як такими для фотодина-мічної чи гипертермической методик, а й озброює офтальмохирурга засобом боротьби з кровоизлияниями, виникаючими під час лазеркоагулирующих операцій.

В останнім часом ми переконалися, що ще більше ефективної є комбінація, коли першому етапі проводиться брахітерапія, та був за необхідності через 3−4 міс вдаються до эндоокулярной контактної лазерної деструкції що залишилася пухлини.

Приведенные у статті варіанти використання лазерної енергії для руйнації внутріочний меланоми із метою збереження очного яблука зовсім на вичерпують потенційні можливості методу. Звісно ж перспективним створення такої методики опромінення, коли у результаті взаємодії ИК-лазерной енергії і мішені остання зможе піддаватися виключно абляционным ефектів (без супутнього опіку сусідніх тканин), наконечник скловолокна буде позбавлений нашарування депозитів і, нарешті, енергія надходитиме рівномірно. Цілком можливо, що імпульс у своїй може бути микросекундным, а режим випромінювання до прискорення ходу операції - высокочастотным (квази-непрерывным).

Полный список літератури Можете знайти в сайті internet.

1. Антипенко Б. М., Березін Ю.Д., Волков З. В. та інших. Лазери з різними параметрами випромінювання в офтальмоонкологии. — Вестн. офтальм. — 1987 № 4, — С.33−37.

2. Антипенко Б.ГЛ., Березін Ю.Д., Волков В. В. та інших. Лазери малого й середнього ИК-диапазонов в офтальмоонкологии // Изв. АН СРСР. Сер.физическая. — 1990. Т.54. — № 10. — C. I929-I934.

3. Березін Ю.Д., Волков В. В. та інших. Комбінований лазер із довжиною хвилі 1,06/1,32 мкм для офтальмоонкологии // Тез. докл. Всесоюзн. школы-семинара «Оптичні прилади в офтальмології».- Л., 1989. — С.84−85.

4. Березін Ю.Д., Волков В. В., Куркулів Я.Л. та інших. Лазери середнього і ближнього ИК-диапазона в офтальмоонкология // Тез. докл. Межд. цук. «Лазери і медицина», частина 2. — Ташкент-Москва, — 1989. — С.74.

5. Березін Ю.Д., Волков В. В., Куркулів Я.Л. та інших. Застосування импульсно-периодического лазерного випромінювання в офтальмоонкологии // Тез. докл. VI Всесоюзн. цук. «Оптика лазерів», 1990. Л. — С.390−391.

6. Волков В. В. Застосування лазерів в офтальмології // Изв. АН СРСР. Серія фізична. — 1982. — т.46. — № 8. — С.1548−1555.

7. Волков В. В. Про основних чинниках взаємодії лазерної енергії зі структурами очі // Офтальмол. журн. — 1996. -№ 4 — С.238−243.

8. Волков В. В., Гаду А. Ф. Моделювання об'ємного поглинання енергії ОКГ в тканинах у сфері вибору адекватного джерела в лікувальних цілях // Тез. докл. Всесоюзн. цук. щодо застосування лазерів до медицини. Держ. Комітет з науки й лазерній техніці АН СРСР. Красноярськ, — 1983. — С.71−72.