Гемолітичні анемії

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ..

Гемолитические анемії є велику групу захворювань, різняться по етіології, патогенезу, клінічної картині, методам лікування. Основним ознакою гемолитических анемій є підвищений розпад еритроцитів і скорочення тривалості їх жизни.

В фізіологічних умовах тривалість життя еритроцитів становить 100−120 днів. Старіючі еритроцити піддаються секвестрации в синусах селезінки, соціальній та кістковому мозку. Утворений результаті фізіологічного розпаду еритроцитів пігмент білірубіну циркулює у крові як вільного (неконъюгированного) білірубіну, що транспортується в печінкову клітину, де за участю ферментів сполучається з глюкуроновой кислотою. Виниклий билирубин-глюкуронид (конъюгированный) проникає з печінкових клітин на жовчні ходи й виділяється разом із жовчю в кишечник.

При гемолитических анемиях внаслідок посиленого руйнації еритроцитів тривалість їх жизи вкорочується до 12 — 14 дней.

Патологический гемоліз то, можливо переважно внутриклеточным чи внутрисосудистым. Внутрішньоклітинний розпад еритроцитів відбувається у клітинах ретикулогистиоцитарной системи, головним чином селезінці, і супроводжується підвищенням в сироватці змісту вільного білірубіну, збільшенням экскреции уробилина з сечею і калом, похилістю до утворення каменів у жовчному міхурі і протоках. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобін вступає у підвищеному кількості в плазму й виділяється з сечею в незмінному вигляді або у вигляді гемосидерина. Останній може зволікатися у внутрішні органи (гемосидероз).

По перебігу гемоліз то, можливо гострим чи хроническим.

Все гемолитические анемії діляться на великі групи: спадкові й придбані.

Наследственные гемолитические анемії є результатом різних генетичних недоліків у еритроцитах, які стають функціонально неповноцінними і нестойкими.

Приобретенные, гемолитические анемії пов’язані з впливом різних чинників, сг: особствующих руйнації еритроцитів (освіту антитіл, гемолитические отрути, механічні впливу і пр.).

Наследственные гемолитические анемії. Спадковий микросфероцитоз (хвороба Минковского-Шоффара) уперше описаний в 1900 р. Мінковським, кому надалі докладніше — Шоффаром.

Э т і л про р і це і п, а т про р е зв е із. У основі захворювання лежить генетичний дефект білка мембрани еритроцита. Наявна аномалія мембрани призводить до проникненню в еритроцит надлишку іонів натрію і повыtшенному нагромадженню у ньому води, унаслідок чого утворюються сферичні еритроцити (сфероциты). Сфероциты на відміну двояковогнутых нормальних еритроцитів що немає здатністю деформуватися у вузьких ділянках кровотоку, наприклад при перехід у синуси селезінки. Це призводить уповільнення просування еритроцитів в синусах селезінки, отщеплению частини поверхні эритроцитя із заснуванням микросфероцитов (звідси назва хвороби — «микросфероцитоз») та поступового їх загибелі. Зруйновані еритроцити поглинаються макрофагами селезінки. Постійний гемоліз эритроцитон в селезінці веде до гіперплазії клітин її пульпи і збільшення органу. У зв’язку з посиленим розпадом еритроцитів в сироватці підвищується зміст вільного білірубіну. Що Надходить в підвищеному кількості в кишечник білірубін виводиться з організму з сечею й головним чином із калом як стеркобилина. Доба виділення стеркобилина при спадковому микросфероцитозе стає більше норми в 10—20 раз. Наслідком підвищеного вылеления білірубіну в жовч є плейохромия жовчі й освіту пігментних каменів зв жовчному міхурі і протоках.

П, а т про л про р про, а зв и т про метрів і год е з до, а до, а р т і зв а. Шкіра та внутрішні органи при спадковому микросфероцитозе бліді і желтушны. Кістковий мозок в пласких і трубчастих кістках гиперплазирован з допомогою эритроидного паростка, відзначаються явища эритрофагоцитоза макрофагами. У селезінці спостерігаються різко виражене кровенаполнение пульпи, гиперплазия ендотелію синусів, зменшення ж розмірів та кількості фолікулів. У печінки, кістковому мозку, лімфатичних вузлах нерідко виявляється гемосидероз.

К л і зв і год е з до, а до, а р т і зв а. Клініка залежить від виразності гемолізу. Найчастіше перші ознаки виявляються в юнацькому чи зрілому віці. Діти хвороба можна знайти зазвичай під час обстеження щодо захворювання їх родственников.

Жалобы поза загострення захворювання можуть відсутні. Ці хворі, по образним висловом Шоффара, «більш желтушны, ніж хворі». У період загострення відзначаються слабкість, запаморочення, підвищення тела.

Одним з основних клінічних симптомів є жовтуха, що довго може бути єдиним ознакою захворювання. Виразність желгухи залежить, з одного боку, від інтенсивності гемолізу, з другого — від нашої здатності печінки до конъюгированию вільного білірубіну з глюкуроновой кислотою. У сечі білірубін немає, оскільки вільний білірубін не проходить через нирки. Кал інтенсивно забарвлений в темно-коричневий колір внаслідок підвищеного змісту стеркобилина.

В зв’язку з схильністю до камнеобразованию в хворих можуть бути напади жовчнокам’яної хвороби, нерідко що супроводжуються ознаками холециститу. Що стосується закупорки каменем загального жовчного протока виникає синдром обтурационной жовтяниці (значне підвищення змісту білірубіну, наявність жовчних пігментів в сечі, шкірний сверблячка і др.).

Кардинальным симптомом спадкового микросфероцитоза є збільшення селезінки, що зазвичай виступає з підребер'я на 2 — 3 див. При довго протекаюшем гемопизе спостерігається значна спленомегалия, у зв’язку з ніж хворі скаржаться на тяжкість у лівій підребер'я, печінку при неускладненому захворюванні зазвичай нормальних розмірів, а часом в хворих, довго страдаюших гемолітичної анемією, вона збільшена.

Могут спостерігатися ознаки уповільненої розвитку, і навіть порушення лицьового скелета як баштової черепа, седловидного носа, високого стояння неба, порушення розташування зубів, вузьких глазниц.

Выраженность анемического синдрому різна. Часто відзначається помірковане зниження гемоглобіну. В окремих хворих анемія взагалі немає. Найбільш різка ишемизация зокрема у період гемолитических кризов.

У осіб середнього і літнього віку іноді зустрічаються погано поддаюшиеся лікуванню рофические виразки гомілки, пов’язані з агглютинапией і розпадом еритроцитів у дрібних капілярах конечностей.

Течение захворювання характеризується так званими гемолитическими кризами, котрі виявляють ися різким посиленням симптомів і натомість безупинно поточного гемолізу. У цьому підвищується температура тіла у зв’язку з масовим розпадом еритроцитів, збільшується інтенсивність жовтяниці, з’являються сильного болю у животі, блювота. Гемолитические кризи виникають зазвичай після интеркуррентных інфекцій, переохолодження, в жінок зв’язки й з вагітністю. Частота кризов різна, в ряді хворих де вони возникают.

Г м, а т про л про р і год е з до, а до, а р т і зв а. Анемія при спадковому микроросфероцитозе носить нормохромный характер. У мазку крові переважають микросфероциты, відмінні відсутністю властивого нормальних еритроцитів центрального просвітління. Переважна більшість микроцитов на кривою Прайс-Джонса, що відбиває кількісні співвідношення эритропитов різних діаметрів (середній діаметр нормального еритроцита становить 7 — 7,5 мкм). При спадковому микросфероцитозе вершина кривою Прайс-Джонса розтягнуто і зрушена вліво убік микроцитов. Кількість ретикулоцитов збільшено. Кількість лейкоцитів зазвичай нормально. Г1ри гемолитических кризи відзначається нейтрофильный лейкоцитоз зі зсувом вліво. Кількість тромбоцитів варіює в межах норми. У кістковому мозку відзначається виражена гиперплазия эритроидного ростка.

Содержание непрямого білірубіну у крові підвищити помірковано небезпечні й, зазвичай, вбирається у 50 — 70 мкмоль/л. Визначається підвищений вміст уробилина в сечі і стеркобилина в кале.

Д і а р зв про із. Спадковий микросфероцитоз діагностують виходячи з течії захворювання (чергування кризов і ремиссий), клінічної картини (жовтуха, спленомегалия, біль у правом підребер'я, анемія), даних дослідження периферичної крові (нормохромная анемія, ретикулоцитоз, микросфероцитоз). Важливе значення має тут обстеження родичів хворих, які мають можуть визначатися ледь вловимі ознаки гемолізу чи микросфероцитоз без клінічних проявлений.

Д і ф ф е р е зв ц і а л и зв, а я буд і а р зв ост і до, а спадкового микросфероцитоза зводиться насамперед до діагностиці гемолітичної анемії загалом і вимагає винятку цілого ряду захворювань.

Гемолитический криз, що супроводжується анемією, лейкоцитозом з вираженим зрушенням вліво, появою у крові нормоцитов, гиперплазией эритроидного паростка кісткового мозку в незначному зростання кількості недиференційованих клітин, поряд зі збільшенням селезінки нерідко дає підстави до помилковою діагностиці деяких форм лейкозів, зокрема гострого эритромиелоза.

При диференціальної діагностиці спадкового микросфероцитоза коїться з іншими гемолитическими на анемії необхідно виключити аутоімунні гемолитические анемії. Правильному діагнозу сприяє проба Кумбса, выявляющая фіксовані на еритроцитах аутоантитела при аутоімунних гемолитических анемиях.

Існують групи гемолитических анемій, обумовлених недостатністю різних ферментів в еритроцитах і що відбуваються як хронічних гемолитических анемій. На відміну від спадкового микросфероцитоза при даних формах відсутня сфероцитоз, у зв’язку з ніж ці анемії дістали назву несфероцитарных. На користь останніх свідчать поруч із відсутністю сфероцитоза нормальна чи злегка збільшена осмотическая резистентність еритроцитів, підвищення аутогемолиза, некорригируемого глюкозою, виявлення недостатності різних ферментів в эритроцитах.

Л е год е зв і е. Єдиним методом лікування хворих спадковим микросфероцитозом є спленэктомия, яка виявляється ефективної в 100% випадків. Після спленэктомии в хворих настає практичне зцілення, як і раніше, що еритроцити зберігають свої патологічні властивості (микросфероцитоз, зниження осмотической резистентності). Прекрашение гемолізу після спленэктомии пояснюється видаленням основного плацдарму руйнації микросфероцитов.

Спленэктом іє показано при частих гемолитических кризи, різкій анемизации хворих, інфарктах селезінки, приступах печіночної кольки. За наявності відповідних показань деяких випадках одночасно з спленэктомией то, можливо зроблена холецистектомія. При легких компенсованих формах захворювання в дорослих показання до спленэктомии слід обмежувати. Як передопераційній підготовки анемизированных хворих показані переливання эритроцитной маси. Налначение глюкокортикоидных гормонів при наслелственном микросфероцитозе неэффективно.

П р про р зв про :із. Г1ри спадковому микросфероцитозе прогноз щодо сприятливим. Багато хворих доживають до старости.

При медико-генетичних консультаціях подружжя, одна з яких хворий микросфероцитозом, необхідно пояснити, що можливість появи захворювання в дітей трохи нижче 50.

Наследственныс гемолсстссческие анемії, связанньсе дефіцит активності ферментів. Ця неоднорідна група заболевалийо позначається як і несфероцитарные гемолитические анемії. На відміну від микросфероцитоза вони характеризуються нормальної формою еритроцитів з тенденцією до макропланоцитозу, нормальною або підвищеної осмотической резистентності еритроцитів, рецессивным типом наслідування, отсутсгвием ефекту від спленэктомии. У основі патогенезу несфероцитарных гемолитических анемій лежить дефіцит активності деяких ферментів еритроцитів, внаслідок чого еритроцити стають чутливими до впливу різних речовин рослинного походження, лікарських средств.

Наиболее поширеної серед цієї групи захворювань є гостра гемолитическая анемія, що з дефіцитом глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы (Г-6-ФДГ). Відповідно до даних ВООЗ, у світі налічується близько 100 млн людина дефіцит активності Г-6-ФДГ. Найбільш часто ця аномалія є у країнах Середземноморського узбережжя (Італія, Греція), деяких країнах Латинська Америка і Африки. У Г-6-ФДГ найбільш поширений серед його жителів Вірменії й Азербайджану. З іншого боку, носійство патологічного гена описано у таджиків, грузинів, русских.

Э т і л про р і це і п, а т про р е зв е із. Дефіцит Г-6-Ф, ЧГ наслідується по рецессивному типу, зчепленому з підлогою, у зв’язку з ніж клінічні прояви даної патології спостерігаються переважно в мужчин.

При низьку активність Г-6-ФДГ в еритроцитах порушуються процеси відновлення никотинам амидинуклеттидфосфата (НАДФ) і перетворення окисленого глютатиона в відновлений, предохраняющий еритроцит від руйнівної дії потенційних гемолитических агентів (фенилгидразин, деякі лікарських препаратів, бобові та інших.). Р «емолиз відбувається внутрисосудистым путем.

П, а т про л про р про, а зв, а т про метрів і год е з до, а до, а р т і зв а. Шкіра та внутрішні органи желтушны. Зазначається збільшення і повнокров’я печінці та селезінки, помірковане збільшення і набухання нирок. Мікроскопічно в ниркових канальцах виявляють гемоглобинсодержащие циліндри. У печінці та селезінці спостерігається макрофагальная реакція з наявністю в макрофага гемосидерина.

К л і зв і год е з до, а до, а р т і зв а. Дефіцит Г-б-ФДГ, зазвичай, виявляється лише при вплив гемолитических агентів. Спровокувати гемолитический криз можуть противомалярийные препарати, сульфаніламіди, анальгетики, деякі хіміопрепарати (фурадонин, ПАСК), вітамін До, рослинні продукти (бобові, стручковые).

Выраженность гемолитического процесу залежить від рівня дефіциту Г-6-ФДГ і південь від дози прийнятого препарату. Гемоліз настає не відразу, а ще через 2 — 3 дні після прийому препаратів. У важких випадках в хворих з’являються висока температура, різка слабкість, біль у животі і спині, багата блювота. З’являються виражена задишка, серцебиття, нерідко розвиток колаптоїдного стану. Характерним симптомом є виділення темній сечі, іноді чорного кольору, що пов’язані з внутрисосудистым розпадом еритроцитів і виділенням з сечею гемосидерина. У окремих випадках внаслідок закупорки ниркових канальцев продуктами розпаду гемоглобіну і різкого зниження клубочковой фільтрації можливий розвиток гострої ниркової недостатності. При об'єктивному дослідженні відзначається жовтянична забарвлення шкірних покровів та слизових оболонок, збільшення селезінки, рідше печінки, За тиждень гемоліз припиняється, незалежно від цього, триває прийом препарату чи нет.

Г м, а т про л про р і год е з до, а до, а р т і зв а. Протягом дві доби гемолитического кризу в хворих розвивається виражена нормохромная анемія зі зниженням змісту гемоглобіну до 30 г/л і від. З’являються високий ретикулоцитоз, наявність нормоцитов у крові. Особливістю еритроцитів є присутність у них тілець Гейнца, що становлять денатурований гемоглобін. Осмотическая резистентність еритроцитів нормальна чи підвищена. Під час кризу відзначається лейкоцитоз зі зсувом вліво до миелоцитов і молодших форм. У кістковому мозку спостерігаються гиперплазия эритроидного паростка і явища эритрофагоцитоза.

Д і а р зв оз. Гостру гемолитическую анемію, пов’язану дефіцит Г-6-ФД1, діагностують виходячи з типовою клинико-гематологической картині гострого внутрисосудистого гемолізу, зв’язку захворювання з прийомом ліків та даних лабораторних досліджень, які виявлятимуть зниження активності Г-6-ФДГ в еритроцитах хворих, інколи ж їх родичів. При діагностиці необхідно враховувати географічну поширеність дефіциту Г-6-ФД1.

Приобретенные гемолитические анемії. Автоімунна гемолитическая анемія. Є яке найчастіше зустрічається захворюванням серед придбаних гемолитических анемій. Вона з появою в організмі хворого антитіл до власним эритроцитам, які агглютинируются піддаються розпаду у клітинах ретикулогистиоцитарной системы.

Э т і л. о р і це і п, а т про р е зв е із. Розрізняють симптоматичних і идиопати-ческие аутоімунні гемолитические анемии.

Симптоматические аутоімунні анемії виникають і натомість різноманітних захворювань, сопровождаюищихся порушеннями в иммунокомпетентной системі. Найчастіше вони зустрічаються при хронічному лимфолейкозе, лимфо-гранулематозе, парапротеинемических гемобластозах, системної червоною волчанке, ревматоїдному артриті, хронічних гепатитах і цирозах печени.

В тому випадку, коли поява аутоантитіл не улается пов’язати з будь-яким патологічним процесом, говорять про идиопатической аутоиммунной гемолітичної анемії, що становить близько 50% всіх аутоімунних анемий.

По до л і зв і год е з до про му т е год е зв і ю виділяють гостру і хронічну ауто-иммунную гемолитическую анемію. При гострих формах аутоиммунной гемолітичної анемії в хворих раптово з’являються різка слабкість, серцебиття, задишка, лихоманка, жовтуха. При хронічних формах захворювання розвивається поступово. Загальне стан хворих змінюється мало. Задишка і серцебиття можуть відсутні, попри виражену анемизацию, що пов’язані з. поступової адаптацією хворих до гіпоксії. Об'єктивно выявляет;я збільшення селезінки, рідше — печінки. При аутоиммунной анемії, що з холодовыми агглютининами (холодовий агглютининовая хвороба), відзначаються погана переноси-мость холоду та розвиток на холоду таких симптомів, як кропивниця, синдром Рейно, гемоглобинурия.

Течение захворювання характеризується схильність до обострениям (гемолитическим кризам) під впливом інфекцій, частіше вірусних, або за вплив холода.

Г м, а т про л про р і год е з до, а до, а р т і зв а. У периферичної крові відзначаються нормохромная чи помірковано гиперхромная анемія різного рівня, рети-кулоцитоз, наявність эритронормобластов. Нерідко спостерігається микросфероцитоз еритроцитів. Для аутоиммунной гемопитической анемії з холодовыми агглютининами характерна аглютинація еритроцитів, наблюдающаяся відразу після взяття крові й в мазку. При підігріванні аглютинація зникає. Осмотическая резистентність еритроцитів в вона найчастіше знижена. кількість лейкоцитів при идиопатических формах підтвердили коливань. Що стосується гострого гемолитического кризу зустрічається лейкоцитоз зі зсувом вліво до миелоцитов. При хронічних формах кількість лейкоцитів близько норму. Кількість тромбоцитів не змінено. ШОЕ сильно збільшена. У кістковому мозку спостерігається різко виражена гиперплазия эритроидного ростка.

Среди лабораторних ознак підвищеного гемолізу відзначаються збільшення змісту непрямого білірубіну, підвищена экскреция стеркобилина з калом.

Д і а р зв про із аутоиммунной гемолітичної анемії ставиться виходячи з ознак підвищеного гемолізу, з одного боку, і виявлення фіксованих на поверхні еритроцита антитіл з іншого. Основний метод виявлення на еритроцитах аутоантитіл є проба Кумбса.

При буд і ф ф е р е зв ц і а л т зв ой буд і а р зв о-с т і до е аутоиммунной гемолітичної анемії необхідно передусім пам’ятати гемолитические анемії іншого происхождения Л е год е зв .і е, Засобом вибору під час лікування аутоиммунной гемолітичної анемії є глюкокортикоидные гормони, що практично завжди припиняють чи зменшують гемоліз. Необхідною умовою гормональної терапії є достатня дозування і длительность.

Гемолитическая анемія із постійною гемосидеринурией і пароксизмальной нічний гемоглобинурией (хвороба Маркиафавы-Микели).

К л і зв і год е з до, а до, а р т і зв а. Хворі скаржаться на слабкість, запаморочення, задишку, серцебиття. Характерним ознакою є біль у животі різної локалізації і інтенсивності, що спостерігаються, зазвичай, під час кризу і з капиллярными тромбозами мезентериальных судин. Нерідко відзначаються тромбозы периферичних судин, частіше у венах верхніх і нижніх кінцівок, і навіть інших судин (мозкових, селезеночных, ниркових). У період кризу в хворих може підвищуватися температура тела.

Типичным ознакою захворювання є сечі чорного світла, обумовленого виділенням з сечею гемосидерина і гемоглобіну. Нерідко гемоглобинурия має місце у нічний час (пароксизмальная нічна гемог-лобинурия). Цього феномену пояснюється наступаючим уві сні фізіологічним ацидозом, активацією пропердина й інших чинників, посилюючих гемоліз. Гемоглобинурия перестав бути обов’язковим симптомом заболевания, При об'єктивному дослідженні виявляється блідість шкіри з гаком желтушным відтінком, помірковане збільшення селезінки і печени.

Анемия протягом багато часу носить нормохромный характер. При значні втрати з сечею заліза як гемоглобіну і гемосидерина колірної показник стає нижче норми. Кількість ретикулоцитов підвищити незначно. Часто спостерігається лейкопенія і тромбоцитопения. У кістковому мозку відзначається гиперплазия эритроидного паростка, супроводжується нерідко гнобленням гранулоцитарного і мегакариоцитарного ростков.

Д і а р зв про із. Хвороба Маркиафавы — Мікелі може бути хворих на ге-молитическои анемією, резистентной на лікування, сопровождающейся лейкоі тромбоцитарной без значного збільшення селезінки. Важливе діагностичне значення має тут микроскопирование осаду сечі з виявлення гемосидеринурии і позитивна бензидиновая проба з сечею.

Среди лабораторних тестів у діагностиці хвороби Маркиафавы — Мікелі використовуються такі тести: кислотний тест Хама (гемоліз эритропитов хворого на підкисленої людської сироватці), тест Кросби (посилення гемолізу під впливом тромбіну), сахарозный тест (гемоліз еритроцитів хворих на свіжої донорської крові при додаванні сахарозы).

Л е год е зв і е. Найбільш ефективним методом лікування є переливання еритроцитів, попередньо тричі відмитих изотоническим розчином хлориду натрію. Такі еритроцити переливають разів у 4 — 5 днів, у кількості 200 — 400 мл, причому пізніше 48 год після взяття. Для профілактики і лікування тромбозів показано антикоагулянтная терапія. У період гемолитического кризу деяке уменьи~ение гемолізу характеризується запровадження плазмозаменителей, зокрема декстрана чи реополиглюкина у кількості 500 — 1000 мл. Препарати заліза показані при розвитку дефіциту заліза. Застосовують анаболические гормони (неробол), і навіть вітамін Є. і його препарати (эревит), які надають антиоксидантное влияние.