Акушерство (захворювання серцево-судинної системи у беременных)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Среди екстрагенітальних захворювань у вагітних перше місце (80%) займають захворювання серцево-судинної системи, у цьому числі придбані і уроджені вади серця, оперированное серце, гіпертонічна хвороба артеріальна гипотензия, придбані ревматические пороки серця. ПРИДБАНІ РЕВМАТИЧНІ ПОРОКИ серця зустрічаються у 7−8% вагітних. Для прогнозування фіналів вагітності зв пологів мають значення активність ревматичного процесу. форма і стадія развітія пороку, компенсація чи декомпенсація кровообігу, ступінь легеневої гіпертензії, порушення ритму, і навіть приєднання акушерской патології. Всі ці дані визначають вибір акушерської тактики у час вагітності, родів та в післяпологовому періоді. ревматологи отмесподіваються, що на даний час переважають стерті форми ревматичного процесу_ у зв’язку з ніж діагностика їх у підставі клінічних, гематологических. імунобіологічних досліджень представляє великі труднощі Д і а р зв про із активного ревматизму під час вагітності також затруднителен. У зв’язку з цим жінок, перенесли останнє обостертя ревматизму у найближчі 2 року по наступу вагітності, следме відносити до групи великий ризик. Загострення осередкової інфекції, гострі респіраторні захворювання в вагітних з ревматичними порокуми серця можуть сприяти загострення ревматизму. Останнім часом для діагностики активного ревматизму у беременных і родильниц застосовують цитологічний і иммунофлюоресцентный методы, які мають високої діагностичної цінністю. Особливо це относится до другого методу, заснованого на визначенні антитіл проти стрептолизина Про в грудному молоці й у молозиві з допомогою реакції непрямій иммунофлюорестенции. Під час вагітності й у післяпологовому періоді ревматичний процесс протікає хвилеподібно. Критичні періоди загострення ревматизмало відповідають раннім термінів вагітності - до 14 нед потім термінів від 20 до 32 нед і післяпологовому періоду. Перебіг ревматизму під час вагітності можна пов’язати з коливаннями экскреции кортикостероиднных гормонів_ До 14-ї тижня экскреция кортикостероїдів перебуває звичайно на низький рівень. з 14. й по 28-ю тиждень збільшується приблизно 10 раз_ але в 38−40-й тижню зростає приблизно 20 разів, і повертаєся до вихідному рівню на 5−6-й день післяпологового періоду. Тому профілактичне противорецидивное лікування доцільно приурочувати до критичним термінів. Окремо слід виділити церебральну форму ревматизму, протекающую з переважним поразкою центральної нервової системи. Беременность може провокувати рецидиви хореї. розвиток психозів. гемиплегии внаслідок ревматичного васкуліту мозку. Під час цієї формі ревматизму спостерігається висока летальність. досягає 20−25%. Виникнення вагітності і натомість активного ревматичного процесу дуже несприятливо_ й у ранні терміни рекомендується її переривання (штучний аборт) із наступною антиревматической терапією. У поздние терміни вагітності роблять дострокове пологове вирішення_ У цьому вся разі найбільш щадним методом пологів є кесареве січіние із наступною противорецидивной терапією. Вибір акушерської тактикі у вагітних з ревматичними пороками серця залежить від функционального стану серцево-судинної системи. При вагітності системало кровообігу має забезпечити потреби що розвивається плоду. Гемодинамические зрушення закономірно що розвиваються при фізіологічної вагітності можуть призвести до серцевої недостатності. МІТРАЛЬНИЙ СТЕНОЗ, Інтенсивність серцевої діяльності в беременных зростає 12₁₃ нед і становить максимуму на 20-те- 30-й тижню. Приблизно в 85о% ЭТИХ хворих відзначаються ознаки серцевої недостаточности. Найчастіше вони чи починають наростати саме з 12−20-й тижня вагітності. Відновлення гемодинамики починається у родильниц лише за 2 нед ж після пологів. хворих митральным стенозом у час вагітності у зв’язку з фізіологічної гиперволемией, яка посилює легеневу гіпертензію. зростає небезпека набряку легких. При цьому ні перший спосіб пологів (з допомогою акушерських щипців, путим кесаревого розтину) не допомагає _бенкетувати набряк легких. Найбільш надежным виходом задля забезпечення успішного результату у разі є митральная комиссуротомия. Цю операцію залежно від сітуации можна рекомендувати в 3 варіантах. Перший варіант: виробляєся штучний аборт і далі митральная комиссуротомия (після переклвиття менструації); через 5−6 міс. після успішної операції у серце можна припустити повторну вагітність. Другий варіант_ виробляється митральная комиссуротомия під час справжньої вагітності і в будь-які її терміни (при некупирующемся медикаментозному набряку легких), але на 24₃₂-й тижню, коли небезпека спонтанного переривання вагітності як на хірургічну травму менше (внаслідок достатньої релаксации матки). Третій варіант; виробляється кесаревий розтин на 30 -40-ї тижню вагітності при достатньої зрілості плоду) і одноэтапале (після пологів) — митральная комиссуротомия. Операція мстральной комиссуротомии під час вагітності виявляється більш зарадикальной внаслідок декальциноза стулок клапана зв більшої податливости до роз'єднанню подклапанных спайок. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТНІСТЬ. Вагітність нині патології протекает значна полегкість. Зазвичай закінчується спонтанними пологами. При різко вираженої митральной недостатності зі значною регургитацией і різким збільшенням лівого желудочка вагітність протікає тяжело і може ускладнитися розвитком гострої левожелудочковой недостаточности. Таких жінок із ранніх термінів вагітності з’являються чистануть ознаки серцевої недостатності, яких, зазвичай, приєднується важка нефропатія з торпидным течією. Медикаментозная терапія серцевої недостатності у випадках малоефективна, тому застосовують чи переривання вагітності вранці терміни спокусаственный аборт, мале кесаревий розтин) чи дострокове пологове вирішення в плановому порядку абдоминальным шляхом. Після цього хворий рекомендметься хірургічне лікування пороку серця. У нашій країні є досвід імплантації кулькового протеза і аллотрансплантата в хворих з декомпеисироваиной митральной недостатністю під час вагітності. Навіть таким хворим після переривання вагітності вагинальным шляхом рекомендуют використання внутрішньоматкової спіралі, а при абдоминальном шппсобе виробляють стерилізацію. АОРТАЛЬНИЙ СТЕНОЗ. Серед придбаних пороків серця у беременных спричинити цю недугу заслуговує на увагу. Вагітність й пологів можна допустити лише за відсутності виражених ознак гіпертрофії лівого желудочка і симптомів недостатності кровообігу, оскільки комупенсация пороку відбувається поза рахунок концентрической гіпертрофії м’язи лівого желудочка, потовщення його стінки. У нещасних випадках важкого течії аортального стеноза, коли необхідна хірургічна корекція пороку _ заміна враженого клапана протезом, можливість виношування беременности вирішується після операції. Аортальне недостатність по сравнению з аортальным стенозом є менш важкий пороком, бо за ньому тривалий час зберігається компенсація кровообігу. Проте у зв’язку з зміною гемодинамики внаслідок вагітності і частим приєднанням пізнього токсикозу протягом аортальной недостатності може бути більш важким. в хворих з аортальными пороками серця беременность зв пологи через природні пологові шляху припустимі лише у стадії компенсації кровообігу_ У другому періоді пологів з метою зниження стимулюючого дії пологів в розвитку пороку показано вимикання потуг з допомогою накладення акушерських щипців. При симптоми серцевої недостатності вагітність можна вважати неприпустимій Виникла вагітність підлягає переривання_ Якщо ж беременность досягла довгий час. найбільш раціональним є досрочное пологове вирішення абдоминальным шляхом зі стерилізацією. ПОРУШЕННЯ РИТМУ І ПРОВІДНОСТІ СЕРЦЯ також мають значення в прогнозі вагітності та пологів, слід пам’ятати, у тому що собі вагітність то, можливо причиною появи аритмій. Так, экстрасистолія, пароксизмальная тахікардія у вагітних можуть спостерігатися без каких-либо органічних змін міокарда. Вони зустрічаються у 18,3% беремінних_ Приєднання пізнього токсикозу у ще більшою мірою шппсобствует появі чи посиленню аритмій. На результат вагітності существенного впливу не надають. Мерцательная аритмія разом із репетуванняганической патологією серця, зокрема з митральным стенозом, является протипоказанням до виношуванню вагітності, у своїй має значення спосіб її переривання. Кесарів перетин тих хворих передставляет велику небезпеку. ніж пологове вирішення через природні рвдовые шляху, через можливої тромбоемболії у системі легеневої артерії. Навпаки, порушення атриовентрикулярной провідності (неповна, і повна блокада серця) власними силами уявити не можуть небезпеку беремінної. Понад те_ У цих хворих вагітність, зазвичай. вызывает почастішання желудочкового ритму попереджаючи цим небезпека виникнення нападів Адамса — Стокса — Морганьи. Лише за дуже рідкісною пульсі - 35 і менше один хв — у другому періоді пологів з метою прискорення родової діяльності виключають потуги з допомогою накладення акушерських щипців_ При виборі антиаритмических препаратів для беременных необхідно враховувати також негативне деяких їх (хинидин, новокаинамид, атропіну сульфат та інших.) на збуджуваність матки та моральний стан плоду. ПРОЛЯПС МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. Пролапс мітрального клапана — це прогинання стулок мітрального клапана в ліве передсердя в систолу шлуночків. Легка ступінь пролабирования встановлюється з допомогою эхокардиографии. Виражений синдром пролапса мітрального клапана діагностується на основан, и клінічних даних, і фонокардиографии У залежність від ступеня пролабирования стулок розвивається та чи інша ступінь недостатності замыкательной функції мітрального клапана з регургитацией крові в порожнину лівого передсердя. Клінічні проявления цієї патології дуже різноманітні - від безсимптомного течії до вираженої клінічної картини. Найбільш виражені симптоми отмечаются в хворих з пролабированием обох стулок мітрального клапана. Нині вперше вивчено протягом даного синдрому в сочетанді з вагітністю встановлено, що нерезко виражене прогинання задньої стінки мітрального клапана, отже, зв нерезко выраженная регургітація зменшуються зі збільшенням терміну вагітності і повертаються до вихідному стану через 4 нед ж після пологів. Це можале пояснити фізіологічним збільшенням порожнини лівого желудочка при вагітності, що змінює розмір, довжину, і ступінь натягу хорд. Тактика ведення пологів така сама, як і справу при фізіологічної беременности. різко виражене пролабирование стулок з великою амплитудой прогибания під час вагітності протікає без істотною динамікі. У цих хворих на зв’язки України із виразністю кардіологічної симптоматики потуги під час пологів необхідно вимикати шляхом накладення акушерських щипців. При поєднанні акушерської патології (слабкість родовиття роботи і тривалі, великий плод6 різке напруга при потугах та інших.) родоразрешению з допомогою кесаревого розтину. МИОКАРДИТЫ різної етіології у вагітних спостерігаються відносительно рідко. У тому числі частіше зустрічаються постинфекционные миокардиты, які проходять щодо легко і в вагітних інколи сприймають тривале протягом, можуть супроводжуватися стійкою экстрасистолией. Сами миокардиты за відсутності клапанных пороків серця рідко призводять до розвитку серцевої недостатності. Постинфекционные миокардиты в ряде випадків піддаються лікуванню, і вагітність може призвести до пологами (чаші передчасними). Якщо ж міокардит ускладнюється мерцательной аритмією. виникає небезпека виникнення тромбоемболічних осложнений. При важкому перебігу миокардита вранці терміни вагітності (виробляють штучний аборт до 12 нед в пізні терміни — кесареве перетин (мале чи дострокове). Особливу небезпека при вагітності представляють кардіоміопатії. У останні роки в вагітних чаші став виявлятися ідіопатичний субаортальный гипертрофический стеноз. Етіологія цього захворювання неизвестна, нерідко спостерігаються сімейні випадки. При вагітності може наступити різке погіршення стану_ можлива навіть смерть після рвдов. Але. попри це. при незначною і помірної обструкції, за умови правильного віданні хворих виношування вагітності можливо. Віддалений прогноз в хворих з кардиомиопатией несприятливий. поэтому повторну вагітність допускати годі було. Інколи справа важкого тічения кардіоміопатії рекомендується переривання вагітності незалежно від неї термінів. ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА. Вагітність разом із гипертоничесдідька лисого хворобою є у 1−3о% випадків. Тільки за форми гіпертонической хвороби_ коли гіпертензія нерезко виражена і непостоянна, за відсутності органічних змін — у серце т. е. при 1 стадії розвиток хвороби, вагітність й пологів можуть протікати нормально. При стійкою гіпертензії і значне підвищення артеріального тиску (11А стадія) вагітність погіршує клінічне протягом гипертоничесдідька лисого болении. _ хворих на 111 стадією захворювання спроможність до зачатию різко знижується_ і якщо вагітність все-таки настає, то_ як правило, закінчується мимовільним абортом чи загибеллю плоду. Перебіг гіпертонічної болении під час вагітності має особливості. То в багатьох хворих 1−11А стадією захворювання на 15₁₆.й тижню вагітності артеріальний тиск знижується (часто до нормальних показників) _ що депрессорным впливом сформировавшейся плаценти. У хворих ж 11Б стадією такого зниження давления немає. Після 24 нед тиск підвищується в усіх хворих — і за 1 і 11А, і одинадцять Б стадіях, У цьому тлі часто (в 50%) присоединяется пізній токсикоз. У зв’язку з спазмом маточно-плацентарных судин погіршується доставка до плоду необхідних поживних речовин зв кисню. що создає затримку розвитку плоду. в кожній 4₅.й хворий спостерігається гіпотрофия плоду_ Частота внутрішньоутробної загибелі плоду сягає 4,1 про%. _ цих хворих також є більш загрозливо виникнення преждевременной отслойки нормально прикреплений плаценти. Передчасне прерывание вагітності (мимовільна і оперативне) становить 23%. Під час пологів може розвинутися гіпертонічний криз з крововиливом в різні органи та у мозок. Нефропатія часто перетворюється на эклампсию. Тому своєчасна діагностика гіпертонічної хвороби у беременных є найкращою профілактикою перелічених захворювань. Це можливо здійснити при таких умовах: ранньої обращаемости в жіночу консультацію, огляді хворий терапевтом із зверненням внимания попри всі подробиці анамнезу захворювання (початок_ протягом_ осложнения зв т. буд.); вимір АТ, виконанні рентгеноскопії (для з’ясування ступеня збільшення лівого желудочка і аорти). і навіть ЕКГ. Акушерська тактика при гіпертонічної хвороби: у тяжкохворих, котрі страждають стійкими формами захворювання (11 Б, 111 стадія), производят переривання вагітності вранці терміни (штучний аборт з селледующим введенням у матку протизаплідної спіралі) _ при зверненні в пізні терміни вагітності і наполегливому бажанні мати дитину покизана госпіталізація. У стаціонарі для таких хворих особливо важливий морошо поставлений лечебно-охранительный режим. Найважливішим принципом сучасного л е год е зв і це гіпертонічної болезни є застосування засобів, гіпотензивне дію которых здійснюється через різні ланки апарату. регулюючого артериальное тиск_ У зв’язку з цим призначають препарати, які впливають на вазомоторные центри гипоталамической області й продовгуватого мозга дибазол, катапресан, клофелин). Може бути показані блокатори 6-адренергических рецепторів (нидерал, обзидан). Найбільш сильне гіпотензивное дію надають кошти_ які гальмують проведення нервных імпульсів лише на рівні вегетативних гангліїв (гексоний. пентамин, пирилен та інших.). Важливе значення мають також третя і четверта групи коштів. які зменшують миогенный тонус судин (папаверин. апрессин, антагоністи кальцію: нифедипин чи коринфар), диуретики тиазидового низки; фуросемид і антагоністи альдостерона (альдактон, верошпирон). У цьому диуретики призначають за відсутності у вагітної гиповолемии. Не исключается зв магнезиальная терапія. особливо в розладах мозкового кровообігу. Наявність великої кількості гипотензивных коштів, з допомогою яких можна більш-менш енергійно знижувати артеріальний тиск, зобов’язує лікарів до правильної, суворо обгрунтованого зв максимально индивидуализированному їх застосуванню. Треба чітко знати фармакодинамику наявних препаратів, їх позитивні і пояснюються деякі небажані на організм матері та плоду. З іншого боку, хворим показані гипохлоридная дієта і її рідини до 800 мл на добу. Ефективність медикаментозних коштів можна посилити применением гипербаротерапии. Під час пологів необхідно проведення анестезиологічного посібники із застосуванням атарактиков (тазепам), спазмолитиков (паповерин) і наркотичних коштів (промедол). Якщо пологи проводяться без керованої гипотензии. то хвора продолжает отримувати гипотензивную терапію (дибазол і папаверин внутримышечно). У другому періоді пологів виробляють вимикання потуг з поміццю акушерських щипців під інгаляційним наркозом фторотан). Кесаріу перетин застосовують в хворих з розладом мозкового кровообращения або за акушерської патології (тазове передлежання у первородящей в віці 30 років і більше, слабкість родової роботи і ін.). Отдаленні результати свідчать, що лише після пологів, особливо у випадках приєднання нефропатії, нерідко захворювання прогрессирует.