Диагностика і лікування малярии

Загальні сведения.

Збудники малярії ставляться до типу Sporozoa, кл. Coccidea, отр. Haemosporida, цьому. Plasmodiidae. Відомо чотири виду плазмодиев — збудників трьох клінічних форм малярії людини: Plasmodium vivах — збудник триденної малярії; Р. оvalе — збудник ovale-малярии (типу триденної); Р. malariae — збудник чотириденної малярії; Р. fаlciраrum — збудник тропічної малярии.

Цикл розвитку малярійних паразитів відбувається зі зміною господарів. Безстатеве розмноження, чи шизогония, відбувається у клітинах печінки хворого малярією (преэритроцитарная шизогония) й у еритроцитах (эритроцитарная шизогония). Висловлено припущення щодо наявності параэритроцитарного циклу у Р. vivax і Р. ovalе. Статеве розмноження із наступною спорогонией відбувається у організмі комара роду Аnорhеlеs.

Вирізняють дві форми захворювання: щодо доброякісну — з минущої гиперпирексией і тенденцією до багаторазовим рецидивам, яка викликається P. vivax, P. ovale, P. malariae, і прогресуючу — зі злоякісним течією, яка без лікування часто закінчується летально й викликається P. falciparum.

Діагностика малярии.

Попередній діагноз малярії встановлюють виходячи з клиникоепідеміологічних даних, підтверджується він виявленням плазмодиев малярії у крові. Характерними клінічними симптомами хвороби є: типові гарячкові пароксизмы із приголомшливими ознобами, швидким підйомом температури до високих цифр з наступним профузным потім, правильний интермиттирующий характер лихоманки із чергуванням нападів через одне дві доби, спленогепатомегалический синдром, іноді болючість печінці та селезінки при пальпації, анемія, зміни лейкограммы. Привертає увагу блідо-жовтий колір шкірних покровів при значної тривалості течії хвороби, герпетические висипання на губах і крилах носа. Певне діагностичне значення має тут наступ гарячкових пароксизмов до першої половини дня, що особливо притаманно триденної малярії. Треба мати у вигляді, що з овале-малярии напади спостерігаються, зазвичай, в ввечері. Цілком задовільний стан хворого на періоди апирексии, між нападами, також характерно для малярії. Отже, за наявності в хворого регулярно які чергуються пароксизмов типу трьохчи чотириденної интермиттирующей лихоманки, збільшеною печінці та селезінки й болючості їх при пальпації, і навіть анемії лікар передусім має подумати про малярії і після обов’язкового уточнення епідеміологічних даних негайно провести дослідження крові на його присутність серед ній плазмодиев.

Найбільші складно при діагностиці тропічної малярії в зв’язки й з особливостями клінічного течії її. Під час цієї формі хвороби часто відсутня такий характерний за інші форми малярійній інфекції ознака, як інтермітуюча лихоманка, а спостерігається неправильно ремиттирующая, щоденна лихоманка чи стала. Коливання температури незначні, невыраженными може бути ознобы і поти. Поруч із хворого нерідко турбують сильні головний біль, миалгии, біль у животі нудота, блювота, пронос, інколи з’являються чітка иктеричность склер, біль у правом підребер'я тощо. Усе це при неповно складеному епідеміологічному анамнезі і недостатньому клінічному обстеженні хворого, коли лікар, особливо у амбулаторних умовах забуває необхідність досліджень печінці та селезінки може виманювати його думку від істинного діагнозу. Ставлять діагноз грипу, гарячкового стану, харчової токсикоинфекции, вірусного гепатиту, менінгіту та інших., що у якійсь мері свідчить про неспецифичности і схожості окремих симптомів при малярії і перелічених хворобах, і навіть про надмірній увазі лікаря до локальних і больовим симптомів і недооцінки клинико-эпидемиологического симптомокомплекса в целом.

У ендемічних малярійних осередках завжди остролихорадочной хвороби насамперед слід думати скоріш про малярії і цьому проводити старанно опитування хворого й клінічне обстеження його, та був дослідження крові на наявність малярійних плазмодиев, бажано екстрене. Якщо ні умов проведення лабораторного дослідження, то, при підозрі на малярію зазвичай призначають курс противомалярийного лікування. У ендемічних осередках спостерігається тенденція до гіпердіагностики малярії, що, проте, набагато менше небезпечно, ніж гиподиагностика поза ендемічних осередків під час завезення малярии.

Певну допомогу у діагностиці можуть зробити результати загального аналізу крові, якщо виявляється анемія, що вважається однією з постійних ознак малярії. Проте у перші дні хвороби вони можуть відсутні, навіть у тиждень звичайно виражена, оскільки втрата певної частини еритроцитів внаслідок гемолізу компенсується викидом крові з депо організму. Закономірним є збільшення числа ретикулоцитов як показника компенсаторної активності эритропоэза, що також використовують у диагностике.

Високий лейкоцитоз при малярії зустрічається дуже рідко, переважно при злокачественном перебігу тропічної малярії. Поэтоиу за наявності лейкоцитоза взагалі правильніше думати скоріш про іншої хвороби, та не малярії, крім пернициозных форм її. Характерні для малярії високі показники ШОЕ, як і і анемія, виявляються при значної тривалості хвороби. У ранні терміни ШОЕ може бути не більше норми, що ні має дезорієнтувати врача.

У практичній роботі для дослідження крові на наявність малярійних плазмодиев мають основному методом товстої краплі. Перевага цього методу у тому, що з приготування товстої краплі використовується в 30—50 разів більше крові, ніж для тонкого мазка, і тому концентрація паразитів щодо одного зору товстої краплі вдесятеро більше, ніж у мазку. Отже, знайти паразитів в товстої краплі значно легше, ніж у мазку, що особливо важливо при мізерної паразитемии. У добре приготовленою (невідь що товстої і тонкої) краплі до поля зору можна побачити 10−15 лейкоцитів. Товсті краплі забарвлюють без попередньої фіксації, тому еритроцити при промиванні водою выщелачиваются і паразити деформуються, у зв’язку з ніж встановити вид паразита інколи важко. У цих випадках потрібна додаткове дослідження мазка, який фіксують перед забарвленням. У ньому видно деталі морфології паразита та уражених эритроцитов.

Для паразитологического підтвердження діагнозу малярії необхідно виявлення безстатевих стадій розвитку паразита, тобто. трофозоитов і шизонтов.

Взяття крові, приготування тонкого мазка і товстої капли.

У медичному практиці дослідження крові, із метою виявлення малярійних паразитів виробляється задля встановлення діагнозу малярії, у разі контрольного обстеження хворих малярією чи епідеміологічного обстеження населення для з’ясування ступеня поширення цієї захворювання. Паразити виявляються крові як у висоті нападів хвороби, і у проміжках між ними.

При виготовленні мазків палець тримають проколом вгору. До яка виступила краплі крові доторкаються нижньої поверхнею предметного скла, відступивши на 1,5 — 2 див від вузького краю. Потім скло перевертають, беруть під ліву руку, а праву — предметне скло з шліфованими краями і сточенными кутиками, Його вузьким краєм з точки 45о стосуються краплі крові. Кров розтікається краєм шліфованого скла, після чого швидким рухом цього скла вперед роблять мазок. Останній може бути тонким (еритроцити нічого не винні налягати друг на друга) і розташовуватися у неповній середній частини скла, не сягаючи його бічних сторін і протилежного краю, оскільки уражені еритроцити в значною мірою групуються по периферії мазков.

При виготовленні товстих крапель палець повертають проколом вниз. До виступаючим краплях крові доторкаються предметним склом, яким беруть 2- 3 краплі крові й потім голкою чи кутом іншого предметного скла кров розмазують, щоб дістати склі овал діаметром близько 1 див чи смугу довжиною 2 — 3 див. Шар крові ні бути надто товстим, позаяк у цьому разі при висиханні він перетворюється на шкуринку і легко відстає від скла. Після виготовлення товстих крапель їх висушують, поклавши скла на горизонтальну поверхню. Для прискорення засихання шибок їх можна поміщати в термостат (30 — 35оС).

Мазки крові висушують надворі, фіксують і забарвлюють. Для фіксації застосовують метиловий спирт (експозиція 3 — 5 хв), етиловий 96% спирт (15 хв) чи суміш Никифорова: абсолютний етиловий спирт і ефір в рівних співвідношеннях (20 хв). Фіксовані мазки висушують надворі і забарвлюють методом Романовського — Гимза. Тривалість фарбування — 30 — 45 хв. Після забарвлення препарат промивають слабкої струменем води та висушують на воздухе.

Товсті краплі після высушивания надворі офарблюються фарбою Романовського — Гимза без попередньої фіксації. Техніка фарбування така сама, як із забарвленні мазка. У цьому відбувається вилуговування (гемоліз) гемоглобіну з еритроцитів, і офарблюються лейкоцити, кров’яні платівки і плазмодии.

Плазмодии малярії в мазку крови.

Plasmodium vivax на початку розвитку на эритроците має вигляд кільця, центральна частину його зайнята великої вакуолью, яка відтісняє ядро і цитоплазму до периферії клетки. В цитоплазмі плазмодия пігмент відсутня. І на цій вікової стадії плазмодий припадає близько 1/3 обсягу еритроцита. Нерідко зустрічаються 2- 3 кільця щодо одного эритроците. У результаті порушення цілісності ядра плазмодия під час подсыхания мазка крові іноді у кільці видно хіба що два ядра, розміщені поруч чи деякій відстані одне від другого.

Після стадією кільця слід стадія власне шизонта, яка триває близько тридцяти — 32 год. Шизонты умовно поділяються малі (юні), середні (амебовидные) і великі (зрілі). У юному шизонте, на відміну кільця, ободок цитоплазми утолщен за, протилежної ядру; в цитоплазмі містяться дрібні зерна пігменту. Середні шизонты зазвичай мають неправильне амебовидную форму з одного чи декількома вакуолями. Розмір їхнього дорівнює ½ — 2/3 діаметра еритроцита. За всією цитоплазмі шизонта розкиданий темно-бурий чи золотисто-бурый пігмент. Зрілі шизонты займають майже весь еритроцит. Вона має круглу чи овальну форму, без псевдоподий; цитоплазма без вакуолі. Пігмент у зрілих шизонтов збирається у купки (35 — 40 окремих зернышек).

Після дозрівання шизонтов настає стадія їх розподілу. Ділиться шизонт має низку ядер. Їх кількість по закінченні розподілу варіює від 14 до 22 (зазвичай буває 16 -18 ядер). Іноді, якщо розподіл почалося раніше, ніж шизонт досяг би свого граничного розміру, утворюється всього 10−12 ядер. Після розподілу ядра паразит розпадається на мерозоиты; утворюється морула. Пігмент на той час збирається у 1- 2 купки. Потім оболонка еритроцита розривається, мерозоиты виходять у плазму крові (меруляция) і знову впроваджуються у еритроцити. Стадія розподілу триває близько 6−8 годин. У одному эритроците можуть бути одразу дві плазмодия в одній чи різних стадіях розвитку. Весь цикл безстатевого розвитку плазмодия займає 48 часов.

Після кількох циклів шизогонии з деяких мерозоитов розвиваються чоловічі і жіночі статеві клітини — гаметоциты. Цілком що сформувався жіночий гаметоцит (макрогаметоцит) крупніша чоловічого і, зазвичай, займає обшир збільшеного еритроцита. Вона має порівняно невеличке, інтенсивно забарвлене в рубіновий колір, компактне ядро, розташоване на периферії клітини. У темно-блакитний протоплазмі рівномірно розсіяні майже чорні палочковидные частки пігменту. Макрогаметоцит дуже нагадує великий шизонт, від якої їх завжди легко відрізнити. Іноді в одному эритроците виявляються два макрогаметоцита.

Чоловічий гаметоцит, чи микрогаметоцит, має велике, недолуге, світлорожеве, центрально розташоване ядро. Блідо-голуба цитоплазма з рясно розсіяним у ній коричнюватим пігментом оточує ядро вузької облямівкою. Подвійні інвазії микрогаметоцитами одного еритроцита зустрічаються рідше, ніж макрогаметоцитами. Кількість гаметоцитов Plasmodium vivax у крові зазвичай невелика. З’являються на другий — третього дня захворювання, але виявляються зазвичай тільки 13−14-й день, коли кількість їх значно возрастет.

Еритроцити, уражені Р. vivax, збільшуються у розмірі порівняно з нормальними майже 1,5 разу. Вони з’являється красновато-фиолетовая зернистость (зернистость Шюффнера). Вона буває особливо чітко виражена в перефарбованих препаратах, що перешкоджає виявлення паразита. Сам инвазированный еритроцит поступово знебарвлюється і бледнеет.

P. malariae на стадії кільця не відрізняється від відповідної форми P.vivax. У эритроците трапляється більше кільця. Шизонты мають правильну, найчастіше округлої форми, нерідко трапляються і лентовидные шизонты, знайдених зазвичай, у тонких ділянках мазка, де кров підсихає швидше. У протоплазмі шизонтов розкиданий багатий пігмент як грубих округлих темно-бурых глыбок. Морула складається з 6 — 12 (частіше — з 8) мерозоитов, розташованих навколо купки пігменту як пелюстки квітки («квітка маргаритки »).

Гаметоциты формою подібні з гаметоцитами Р. vivax, а більш дрібні. Досить багатий пігмент представлений грубими, круглими зернятками. У микрогаметоцита вони коричневі, у макрогаметоцита — темно-коричневі, майже чорні. Гаметоциты у крові хворих виявляються незначному кількості не раніше другої-третьої тижня з початку захворювання. Еритроцити, уражені P. malariae, не збільшуються у розмірі, тому плазмодии цього виду у яких менші, ніж Р. vivax.

Тривалість еритроцитарної стадії шизогонии при чотириденної малярії становить 72 часа.

Plasmodium falciparum в периферичної крові перебуває, зазвичай, на стадії кільця. Діаметр кілець на початку їх розвитку більш 1/5 діаметра еритроцита, що є діагностичне значення, т.к. кільця інших видів плазмодиев у період значно крупніша. При подальший розвиток розміри кілець P. falciparum збільшуються і відрізнити їхню відмінність від відповідної стадії інших напрямів плазмодиев стає важче. Проте слід мати через, що у одному эритроците часто перебувають 2−3 кільця P. falciparum, а кільце P. malariae буває одне. Еритроцити ж із двома чи трьома кільцями P. vivax вже збільшено, знебарвлені утримують зернистость Шюффнера, тоді як величина эритроцитов, инвазированных P. falciparum, залишається незмінною і зернистость у тому цитоплазмі відсутня. Іноді зустрічаються незамкнутые кільця P. falciparum.

При звичайному перебігу тропічної малярії в мазках виявляються лише кільця, т.к. розвиток P. falciparum відбувається на капілярах внутрішніх органів. Лише дуже важких випадків захворювання шизонты і діляться форми зустрічаються, хоча у невелику кількість, в периферичної крові. Шизонты дрібні, заповнюють трохи більше 2/3 еритроцита, по формі подібні з шизонтами чотириденної малярії. Їх характерний швидкий зникнення вакуолей і раннє скучивание глыбок темного пігменту. Морула складається з 12 — 24 дрібних мерозоитов, які розташовуються безладно навколо купки пигмента.

Сформувалися гаметоциты мають полулунную форму чи нагадують банан. Макрогаметоциты вужчі, витягнуті, офарблюються у блакитній, сланцевий колір. У центрі перебуває компактне, забарвлене в червоний колір ядро, прикрите чорними, неправильної форми грубими глыбками пігменту, унаслідок чого вона здається темним. Микрогаметоциты коротші (особливо молоді). Цитоплазма їх розовато-серая чи бузкова; ядро блідорожеве, велике, нечітко отграниченное від цитоплазми. 3ерна пігменту нечисленні, грубі, коричневі, розсіяні у всій клітині паразита, кілька концентруючись у неповній середній її части.

Гаметоциты повністю заповнюють і розтягують еритроцити (завдовжки їх розмір може становити двох діаметрів еритроцитів), тому буває видно лише невелика плівка еритроцита на увігнутим боці полулуния. У крові хворих тропічної малярією могли трапитися лише гаметоциты, що простежується після проведеного курсу шизонтоцидными препаратами, яких гаметоциты дуже стійкі. Эритроцитарная стадія шизогонии при тропічної малярії триває 48 ч.

Plasmoium ovale в різних стадіях эритроцитарного циклу розвитку має схожість із відповідними стадіями P. vivax чи P.malariae. Вражені плазмодием еритроцити збільшуються у розмірах та приймають кутасту чи овальну форму (звідси назва паразита); окремі з фестончатыми краями. Еритроцити знебарвлюються й у цитоплазмі з’являється зазвичай добре виражена зернистость Джеймса, схожа на зернистость Шюффнера в еритроцитах, инвазированных Р.vivax. У мазку зустрічаються кільця і шизонты Р. оvаlе, схожі таких ж стадії P. malariae, але з більшими ядрами. Пігмент як темно-бурых глыбок розкиданий у всій цитоплазмі шизонта. При меруляции зібрані в Прохаськовому купку глыбки пігменту лежать над центрі еритроцита, як в P. malariae, а збоку, між безладно розташованими мерозоитами. Паразит ділиться на 6−12 мерозоитов (частіше на 8), весь цикл розвитку на еритроцитах займає 48 годин. Гаметоциты подібні з гаметоцитами Р. vivax.

Плазмодии малярії в товстої капле.

У товстої краплі шар крові в багато разів товщі, ніж у тонкому мазку, тому число малярійних паразитів до поля зору під час перегляду краплі значно збільшується. Одне зору товстої краплі відповідає приблизно 60−80 полях зору тонкого мазка, завдяки чому скорочується час перегляду. І це визначає значення методу товстої краплі на дослідження крові на плазмодии та інших паразитів крові. Метод товстої краплі нерідко дозволяє швидко знайти паразитів у випадках, як у тонкому мазку їх знаходить навіть за дуже тривалому микроскопировании. Метод товстої краплі обов’язковий при діагностиці малярії, як і випадках її клінічних проявів, і при епідеміологічному обследовании.

Малярійні плазмодии в товстої краплі виглядають наразі інакше, ніж у мазку, оскільки внаслідок руйнації еритроцитів при окрашивании нефіксованих мазків крові плазмодии піддаються деформації й у зору вільно. Вони зменшуються у розмірі, змінюються їх обриси. Ці зміни виявляється у різного рівня в різних видів паразитів. З іншого боку, під час перегляду краплі не можна використовувати такої ваги діагностичний ознака за зміну эритроцитов.

Офарблюються плазмодии в товстої краплі як і, як й у мазку: ядро має різноманітних відтінків червоного, а цитоплазма — блакитного чи сіруватосинього цвета.

Plasmodium vivax на стадії кільця рідко зберігає властиву цьому віку форму. Кільця, зазвичай, розірвані. Біля зазвичай окремо розташованого невеликого червоного ядра перебуває клубочок округлившейся цитоплазми. Часто цитоплазма разом із ядром утворюють постаті, схожі на окличний знак, кому чи пропеллер.

Цитоплазма амебовидных шизонтов зазвичай роздерто деякі частини, серед яких міститься ядро, лежаче чи окремо, чи одному з грудочок цитоплазми, на більш великих обривках цитоплазми видно зернини пігменту. Такі розірвані шизонты часто можуть бути діагностичним ознакою P. vivax, т.к. стадія амебовидного шизонта найбільш тривала і взяття крові тому частіше відбувається у цей період. Добре зберігаються в товстої краплі великі шизонты, діляться їх форми і морулы, які мають приблизно той вигляд, що у мазку. Макрогаметоциты зазвичай зберігають круглу чи овальну форму, а часом приймають неправильні обриси внаслідок надриву цитоплазми. Микрогаметоциты пошкоджуються частіше. Нерідко ядра їх розташовуються окремо від блідо забарвлених (коли майже не помітних) шматків цитоплазми, містять пігмент. Про наявність гаметоцитов можна судити лише за виявленні микрогаметоцитов, т.к. макрогаметоциты мало відрізнити від великих шизонтов. У добре забарвлених і особливо чітко в перефарбованих препаратах нерідко можна побачити, що плазмодии лежать на напівпрозорих розоватых дисках — строме еритроцитів, у яких перебували. Частіше ці диски можна знайти у більш тонкому шарі крові по краях препарату. Наявність таких «тіней «еритроцитів — важливий діагностичний ознака P.vivax.

Plasmodium malariae в товстої краплі значно менш змінено, ніж Plasmodium vivax. Кільця цих видів подібні між собою, але у препаратах Р. malariae кілець зазвичай буває більше. Шизонты дрібні, круглої чи овальної форми, без вакуолі, з глыбками темного пігменту по периферії цитоплазми. Морула складається з 6 — 12 мерозоитов, які зберігали форму «розетки «чи розкиданих безладно навколо купки пігменту, Гаметоциты мають такої ж вид, як й у мазку, подібні з гаметоцитами Р. vivax, але дрібніший від их.

Plasmodium falciparum на початку хвороби представлений лише стадією кільця; на більш пізній період виявляються також гаметоциты. У товстої краплі, як й у мазку, шизонты виявляються зазвичай лише важких випадках, але і за звичайному перебіг хвороби при ретельному микроскопировании в товстої краплі, зазвичай, можна знайти окремі шизонты чи діляться плазмодии. Кільця Р. falciparum часто зберігають своє звичайне форму, а часом деформуються і розриваються. У таких випадках видно червона точка (ядро) і що лежить поруч маленький клубочок цитоплазми. Якщо препараті кілець мало чи вони досить вирізняються, що перешкоджає діагностику, рекомендується повторити дослідження крові через 12 — 24 годин. І тут при тропічної малярії знову виявлено кільця, а при триденної і чотириденної її формі - шизонты відповідних стадій. Гаметоциты, як правило, зберігають таку ж характерну форму, що у мазку; лише такі, очевидним в поперечному сечении або під кутом, мають овальну чи округлої форми. Проте наявність грубих коричневих зерен пігменту, зібраних в купку, і обідка цитоплазми навколо них дозволяє отримати і у випадках розпізнати макрогаметоцит. У микрогаметоцита пігмент представлений поодинокими грубими зернами і діагностувати його труднее.

Plasmodium ovale в препаратах краплі на стадіях кільця та власне шизонта подібні з P. malariae і вирізняються від нього практично тільки тим, що нерідко лежать і натомість слабко забарвлених у блідо-рожевий колір дисках строми еритроцитів з глыбками зернистості, яка більше помітна в крайової, швидше высыхающей зоні препарату, де гемоліз припиняється быстрее.

При масових дослідженнях крові на малярійні плазмодии під час першого чергу вивчають препарати товстої краплі. У кожному препараті необхідно переглянути щонайменше 100 полів зору. За необхідності уточнити вид чи стадії розвитку плазмодиев досліджуються тонкі мазки.

При оформленні результатів дослідження крові вказуються види знайдених плазмодиев, а разі виявлення P. falciparum перераховуються також виявлені вікові стадії його развития.

Серологічна діагностика малярии.

Малярійні антитіла з’являються у крові після 2−3-го нападу, досягають за максимальний рівень на 4−6 тижню, потім за відсутності реинфекции титр їх поступово знижується, зберігаючи на низькому рівні протягом 6 міс. і більше. Виявляють з допомогою реакції непрямий флюоресценції, РНГА, реакції энзиммеченных антитіл. Для постановки РНИФ необхідні специфічні антигени, як яких використовуються товсті краплі інфікованої крові, що містить паразитів малярії людини чи мавп, котрі за антигенної структурі близькі паразитам людини, і сироватки проти IgG людини, мічені изотиоцианатом флюоресцеина. Нижній поріг специфічної для малярії реакції дорівнює, за даними різних авторів, 1:20, 1:80, 1:160. Методика РНГА відома. Результати реакції вважаються позитивними в розведенні 1:40 і від. При порівняльному вивченні встановлено, що РНГА поступається РНИФ в чутливість і специфічність вранці терміни — перші 2 тижня хвороби. Останніми роками для діагностики паразитарних хвороб, зокрема малярії, використовують новий перспективний серологічний тест — РЕМА. Основу методу становить використання антигенів чи антитіл мічених ферментами. Для діагностики малярії в РЕМА використовується розчинну антиген з еритроцитарних паразитів. РЕМА вирізняється високою чутливістю і точністю обліку результатів з допомогою інструментальних методів — на фотоэлектроколориметре чи спектрофотометре.

Більшість сіркологічних методів діагностики малярії (пасивна гемагглютинация, преципитация в гелі, зв’язування комплементу та інших.) не отримали поширення внаслідок складної методики їх постановки, необхідності спеціальної підготовки персоналу, наявності особливого лабораторного обладнання і стандартизованих антигенів, і навіть через недостатньою специфічності результатів. Навіть найкращий із цих методів — метод непрямий иммунофлюоресценции (РНИФ), грає у лабораторної діагностиці малярії лише другорядну роль. В усіх випадках діагностики малярії основний є паразитологическая діагностика шляхом виготовлення і вивчення препаратів товстої краплі і тонкого мазка.

Диференційна диагностика.

1. Хворі малярією часто вступають у стаціонар з діагнозом Грип. При схожості таких ознак, як гостре початок хвороби, нерідко з ознобом, восокая пропасна реакція, біль голови, біль у м’язах, попереку, герпетические висипання, при гиппе на відміну малярії відзначається виражена інтоксикація, сильна біль голови зазвичай, у області чола і надбрівних дуг, слабкість, розбитість, що зберігаються і за зниженні температури, уумеренная гіперемія особи, світлобоязнь, біль під час руху очима, носові кровотечі, часта відносна брадикардия і гіпотонія, симптоми поразки верхніх дихальних шляхів: заложенность носа, лоскіт у горлі, сухий болючий кашель, гіперемія зіва і зернистость на м’якому небі; печінка та селезінка не збільшуються. Облік епідеміологічних даних (прибуття хворих із ендемічних осередків) і дослідження крові на наявність малярійних паразитів є вирішальні диагноза.

2. Первинну триденну малярію з ремиттирующей интерстициальной лихоманкою і тропічну малярію із вічно неправильною, ремиттирующей лихоманкою чи лихоманкою постійного типу доводиться диференціювати від черевного тифу чи паратифу. У разі треба враховувати зазвичай поступове розвитку гіпертонічної хвороби при брюшном тифі і паратифах, загальмованість хворих, постійну головний біль, анорексию, часту відносну брадикордию з дикротией пульсу, гипотонию, «тифозний мову» — стовщений і з відбитками зубів, обкладений густим білим чи серо-грязным нальотом у неповній середній частини й вільними від нальоту краями і кінчиком мови, наявність розеолезной висипу в області грудях та живота, метеоризм і гурчання при пальпації в илеоцекальной області, позитивний симптом Падалки (скорочення перкуторного звуку в правої клубової області внаслідок запалення мезентериальных вузлів і групових лімфатичних фолікулів в тонкої кишці — пейеровых бляшок), збільшення печінці та меншою мірою селезінки, наявність тифозного статусу. Діагноз підтверджується постановкою реакції Видаля, РНГА, і навіть виділенням збудника черевного тифу з крові й при посівах калу і сечі. Наявність при бруцеллезе интермиттирующей чи ремиттирующей лихоманки, збільшення печінки, селезінки, подібних змін крові, помірна гипохромная анемія, лейкопенія, эозинопения, зниження рівня гранулоцитов, відносний лимфоі моноцитоз можуть призвести до хибному діагнозу малярії. Для бруцельозу крім названих симптомів, характерно щодо задовільний стан хворих за високої температурної реакції, зазвичай нічні профузные поти, комбіноване поразка органів прокуратури та систем, передусім опорно-рухового апарату, і навіть урогенитальной, нервової та інших систем. Поруч із обов’язковими дослідженнями крові на наявність малярійних плазмодиев використовуються серологические реакції Райта і Хеддльсона, стаючи позитивними на 1—2-й тижню хвороби (діагностичний титр 1:200), РСК, РНГА, РНИФ, і навіть внутрішкірна, алергічна проба Бюрне.

3. У окремих випадках малярію необхідно диференціювати від сепсису різного походження. Відрізняють його від малярії наявністю септического вогнища в організмі й вхідних воріт инфекта, гектического характеру температури, різкій пітливість і постійних ознобов, геморагічних висипів в різних ділянках шкіри, зокрема і слизової оболонці очей (плями Лукина—Либмана), значного збільшення селезінки при м’якої (!) консистенції її, високої ШОЕ при вираженому нейтрофильном лейкоцитозе і, нарешті, виділення збудника хвороби з крови.

4. Вісцеральний лейшманиоз має багато подібних з малярією симптомів, і тому «майже кожного хворого з висцеральным лейшманиозом ставлять у початку захворювання діагноз малярії» [Тареев Є. М., 1946]. На відміну від малярії для висцерального лейшманиоза характерні наявність первинного афекту як папули дома укусу москіта, поступове початок, млявість, адинамия, порцелянова блідість шкірних покровів, завзята тривала неправильна ремиттирующая лихоманка, в 20−30% випадків лихоманка з цими двома підйомами температури протягом доби, збільшення периферичних і висцеральных лімфатичних вузлів, велика, іноді величезних розмірів селезінка, зазвичай безболісна, загальне виснаження, великий живіт, різко виражена лейкопенія (2000;800 лейкоцитів один мкл), гранулоцитопения, помірна чи важка анемія, гиперпротеинемия (при малярії — гипопротеинемия). Остаточно діагноз висцерального лейшманиоза ставлять за результатами сіркологічних тестів — РСК і РНИФ або ж після виявлення в пунктате кісткового мозку, лімфатичних вузлів чи селезінки збудника хвороби — Leishmania donovani.

5. Від захворювань системи крові допоможе отдифференцировать малярію, кількаразове паразитологическое дослідження крові хворого, і навіть наявність специфічних змін кісткового мозга.

ЛЕЧЕНИЕ.

Хворі малярією підлягають обов’язкової госпіталізацію у інфекційний стаціонар, де їм проводять этиотропную купирующую і радикальную (vivaxovale) терапію, і навіть патогенетичне і симптоматичне лечение.

Для этиотропного і радикального лікування малярії дотримуються низки препаратів: похідні 4-аминохолина (хлорохин, амодиахин, нивахин, плаквенил), 8-аминохинолины (примахин), хінін, прогуанил (пириметамин), сульфаниламиды.

4-Аминохинолины діють на здатність паразита поглинати гемоглобин эритроцитов, у якому необхідних розвитку плазмодия амінокислоти, порушують також функцію ДНК. Препарати малотоксичны, а часом виникають диспептические явища, біль голови, дерматит. При тривалому лікуванні можливо токсично впливає у вічі, зокрема сітківку. Вагітність не вважається протипоказанням до применению.

8-Аминохинолины (примахин) діють на мітохондрії паразитів, колись всього тих форм, що розвиваються у печінці. Під час прийому всередину препарати добре усмоктуються, концентрація в крові сягає максимуму через 6 год; швидко метаболизируются, помірковано концентруються в тканинах. При лікуванні 8- аминохинолинами можуть бути диспептические явища, метгемоглобінемія, гемолитическая анемія, особливо в на осіб із генетично обумовленою дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов.

Прогуанил (пириметамин) є бигуанидом, ингибирует фермент, що перетворює фолієву кислоту в фолиновую (переважно у клітинах паразита, але не тканинах людини). Непогано всмоктується з кишечника і пов’язується переважно з білками плазми крові, мало концентрується в тканинах. Побічне дію препарату проявляється диспепсией.

Ефективна терапія цього захворювання має бути спрямована на форми збудника, які перебувають як і крові, і у тканинах. Тому противомалярийные препарати прийнято розділяти сталася на кілька груп. 1. Гематошизотропные (активні щодо безстатевих еритроцитарних плазмодиев) — хингамин, хінін, гидроксихлорохин, акрихин, сульфаніламіди, сульфоны. 2. Гистиошизотропные (активні щодо безстатевих тканинних форм) — примахин, хиноцид (довго існуючі латентні внеэритроцитарные форми), хлоридин, бигумаль (преэритроцитарные тканинні шизонты). 3. Гамонтоцидные чи гамотропные (активні щодо статевих форм) — примахин, хиноцид, бигумаль, хлоридин (перші двоє діють гамонтоцидно). 4. Споронтоцидные (порушують процес освіти спорозоитов в організмі комара) — хлоридин і бигумаль.

1. Купирующая терапія попри всі формах неускладненою малярії проходить за загальноприйнятої схеме.

Т.к. клінічні прояви малярії це наслідок перетворень малярийного плазмодия, що у еритроцитах, для прекрашения гострих проявів хвороби призначають гематошизотропные кошти. Найбільш ефективні у разі 4-аминохинолины, наприклад хлорохин.

Хворі, які мають імунітету проти малярії, отримують триденний курс лечения.

Вони приймають 1). хлорохин (1,0 р у прийом, через 6 год — 0,5 р, а потім 0,5 г/сут протягом 2 днів), рекомендується рясно запивати водою, 2). амодиахин (0,6 р у прийом, потім 0,4 р щодня протягом 2 днів). Особам з частковим імунітетом досить буває однократної дози хлорохина (0,6 г).

Зазвичай такий курс лікування призводить до швидкої нормалізації температури тіла (через 24−48 год), і зникненню безстатевих стадій паразитів з крові (через 48−72 год). Якщо це немає, що простежується іноді при тропічної малярії, то лікування хлорохином то, можливо продовжене до 5 дней.

Через вираженої стійкості P. Falciparum до хингамину пацієнтам із неускладненою тропічної малярією із єдиною метою купірування нападів призначають солянокислий хінін всередину по 0,65 р 3 десь у день була в протягом 7 днів чи фансидар (поєднання 500 мг сульфадоксина і 25 мг пириметамина) по 3 таблетки приймання одноразово. Також застосовують препарати інших груп: мефлохин (1,5 р одноразово), сульфаніламіди і сульфоны, тетрациклін. Можливо застосування комбінованих препаратів: фансидар (сульфадоксин з пириметамином), малоприм, бактрим.

2. Похідні 4-аминохинолина не діють на гамонты, тож коли лікування розпочато пізніше 7−10 дня з початку хвороби, коли гамонты вже з’явилися торік у периферичної крові, необхідно призначення гамонтоцидного препарату — примахина (по 15 мг 3 дня), хиноцида (45 мг одноразово) чи інших. Це дозволить попередити передачу инфекции.

Для радикального лікування хворих vivax-ovale-малярией необхідна деструкція як еритроцитарних, а й печінкових форм плазмодия. Останнє можна досягнути застосуванням примахина (по 15 мг підстави препарату). Стандартний курс терапії триває 14 днів. У цьому є ризик виникнення гемолітичної анемії. По змозі переходять на пероральний прийом препарата.

Також можливо застосування хиноцида — по 30 мг/сут протягом десяти дней.

3. Ускладнене перебіг хвороби, викликаної P. falciparum, протекающее з високої температурою при загрозливою комі, вимагатиме парентерального запровадження хлорохина (10 мл 5% розчину (0,3 р) внутримышечно чи внутрішньовенно через кожні 6−8 год, трохи більше 30 мл) з преднизолоном (чи дексаметазоном).

4. Поруч із этиотропной необхідно проводити патогенетичну терапію, характері і інтенсивність визначається виглядом ускладнень і мірою їхнього выраженности.

1. Глюкокортикоиды обмежують дію цепних реакцій клітинної деструкції поспішають і зменшують проникність судин, перешкоджаючи явищам набряку мозку і легких.

Використовують зазвичай преднізолон у дозах 30−60 мг/сут, іноді 90−120, чи дексаметазон до 4−8 мг кожні 8 год внутрішньовенно капельно.

Гормони призначають на 2−3 дня.

2. Детоксикационная терапія: NaCl 0,9%, 5−10% глюкоза.

3. При розвитку набряку мозку: лазикс, манитол.

4. Для корекції зрушень на свертывающей системі крові: реополиглюкин, трентал.

Профілактику клінічних проявів малярії проводять із метою руйнації безстатевих еритроцитарних форм плазмодия. Препарати слід вводити регулярно для тривалого підтримки крові достатньої концентрації лекарственного вещества. Їх починають приймати власне — напередодні приїзду місцевість, де поширена малярія. Прийом препаратів продовжують у протягом 6 нед. після припинення можливого контакту з переносником збудника. Для профілактичного лікування застосовуються: хлорохин — 0,15 р у прийом, потім 0,3 р 1 разів на тиждень; амидиахин — 0,2 р у прийом, потім 0,4 р 1 разів на тиждень; пириметамин — 25 мг одноразово, потім 25 мг 1 разів у тиждень. Резистентність до пириметамину може постати що за різних формах малярійного плазмодия, опірність хлорохину можна спостерігати у P. falciparum. У таких випадках застосовують пириметамин з сульфаниламидом. Можливе також використання хініну, за яким вводять 0,5 р сульфадиметоксина і 25 мг пириметамина.