Дифференциальный діагноз захворювань суставов

Міністерстві охорони здоров’я РФ.

Тюменська Державна Медична Академия.

Л.Ф. Руднева.

Диференціальний діагноз захворювань суставов.

Навчально-методичні рекомендації для студентов.

Тюмень.

1998 г.

Автор: Лариса Федорівна Руднєва — професор, док. мед. наук, заслуженого лікаря РФ, професор кафедри госпітальної терапії ТГМА.

Утверждено на засіданні центрального координаційно-методичного ради ТГМА.

1998 г.

Диференціальний діагноз захворювань суставов.

Відповідно до кваліфікаційної характеристиці лікаря — терапевта він має володіти діагностикою наступних захворювань: ревматичний поліартрит, ревматоїдний поліартрит, анкилозирующий спондилоартрит (хворобу Бехтерєва), псориатический артрит, хвороба Рейтера, інфекційні артрити, подагра, псевдоподагра, первинний остеоартроз, міжхребцевий остеохондроз. Всі ці захворювання об'єднують у групу ревматичних захворювань. Вітчизняна «Класифікація і номенклатура ревматичних хвороб» (1991 р.) містить 13 груп ревматичних захворювань, і синдромів (понад сто нозологій). У час вважають, більшість полиартритов мають етіологічний чинник. Поліартрити поширені у Західному Сибіру. Особливо зустрічаються захворювання опорно-рухового апарату в Томській області. Інфекційні поліартрити розвиваються що в осіб з генетичної налаштованістю — у носіїв HLA — В27 і DR2 — DR4, з субтипом В27(05) люди білої раси (кавказоидов), у монголоидов — з субтипом В27(04). У Тюменської області у лісах висока небезпека зараження бореллиозом (хвороба Лайма), Тюменська область эндемична по глистової інвазії - описторхозу (зараження відбувається за умови вживання риби коропових порід). Гострий описторхоз може супроводжуватися розвитком алергічного полиартрита.

Классификация захворювань суглобів: 1. Запальні захворювання суглобів (можуть викликати все 5 класів відомих збудників: бактерії, віруси, грибки, найпростіші, глисти). Інфекційні запалення суглобів, викликані бактеріями, може бути неспецифічної етіології (ревматичний поліартрит, паліндромний ревматизм, ревматоїдний поліартрит, реактивні артрити та інших.) і поширення специфічної етіології (туберкульозний, сифілітичний, гонорейный, бруцеллезный, дизентерійний, токсоплазмозный, менингококковый та інших.). Вірусні артропатии спостерігаються при сывороточном гепатиті, краснухи, віспі, вітряної віспі, інфекційному мононуклеозе та інших. Кандидозные поліартрити спостерігаються при споротрихозе (артрит «садівника»), кандидозе та інших. 2. Дегенеративно-дистрофічні поразки суглобів: деформуючий остеоартроз, хворобу Бехтерєва, остеохондропатии (вроджена — хвороба Пертеса). 3. Метаболічні поразки суглобів: подагра, псевдоподагра. 4. Побічні артропатии: при захворюванні крові (гемофілія, лейкози, капилляротоксикоз та інших.), при онкозахворюваннях (як паранеопластический процес), при захворюваннях сполучної тканини (коллагенозы), при ендокринних захворюваннях (цукровий діабет, синдром чи хвороба ИценкоКушинга), при захворюваннях шкіри (псоріаз), при захворюваннях печінки (агресивний гепатит), вібраційної хвороби, порушенні обміну вітаміну З (скорбут), при психічних захворюваннях 5. Травматичні і посттравматические артиты. 6. Сукупні формы.

Запальні захворювання суставов.

Бактеріальні поліартрити ділять на гонококковые і негонококковые (специфічні і неспецифічні). Бактеріальні негонококковые поліартрити можуть викликати золотавий стафілокок, стрептококи ((-гемолитический тип А, епідермальні - через пошкоджену шкіру, сечові шляху), з грамотрицательных негонококковых паличок викликають поліартрити кишкові бактерії (у людей умовах стаціонару), neisseria menengitidis — диплококк (потрапляє через дихальні шляху). Побічні бактеріальні артрити розвиваються при деформирующем остеоартрозі, ревматоїдному артриті, при внутрішньовенному запровадження наркотиків (у наркоманів), при внутрисуставном запровадження препаратів, при вторинних імунодефіцитах, при СНІД — ВІЛінфекції, при протезах суглобів. Для этиологической діагностики бактеріальних негонококковых полиартритов необхідно дослідження синовіальної рідини з забарвленням по Граму і диференціацією лейкоцитів (великий цитоз з 90% нейтрофилов свідчить про бактериальном артриті), посів мікрофлори синовіальною рідини на чутливість до антибіотиків. Необхідні бактеріологічні дослідження: посів крові на стерильність (двічі), сечі, мокроти, калу, мазків з носоглотки.

Ревматический полиартрит.

Ревматичний поліартрит частіше зустрічається при первинному ревмокардите, переважно в жінок, розвиток полиартрита при поворотному ревмокардите підозріло приєднатися інфекційного ендокардиту чи реактивного полиартрита.

Диагностика ревматичного полиартрита: 1. Поразка великих суглобів (рідше дрібних), летючість і відсутність симетричності поразки. Відсутні дегенеративні процеси в суглобах. 2. Поєднання полиартрита з миокардитом (перикардитом, панкардитом). 3. Поєднання полиартрита із поразкою шкіри (аннулярная еритема, вузлова еритема, ревматичні вузлики), поразкою очей (иридоциклит), поразкою нирок (нефрит). 4. Перенесена стрептококковая інфекція в анамнезі, наявність продрома (7−14 днів). 5. Позитивні лабораторні тести: высев (-гемолитического стрептокока групи, А (з зіва, носа), збільшення титрів АСЛ-О (більш 250 од), АСГ (більш 100 од), підвищення сиаловой кислоти, прискорення ШОЕ (тривалість більш 2-х тижнів), збільшення (2 — глобулінів і що циркулюють імунних комплексів. 6. ЕКГ: подовження PQ інтервалу більш 0,22 сек. 7. Швидкий позитивний ефект від участі противоревматической терапії які з зникненням симптомів полиартрита.

Диагностика палиндромного ревматизму: 1. Повторний гострий рецидивирующий поліартрит великих суглобів (у визначені дні місяця). 2. Водянка суглобів (холодна пухлина). 3. Відсутність ознак эрозивно-деструктивных процесів. 4. Параартикулярные атаки: припухлість і болючість подушечок пальців рук і стоп. 5. Поєднання полиартрита з шкірним симптомом (синебагровые синці біля суглобів, швидко зникаючі підшкірні вузлики). 6. Лабораторні симптоми неспецифічні. Наявність острофазовых показників: прискорення ШОЕ, підвищення сиаловой кислоти, диспротеинемия, низький титр ревматоїдного чинника (1:64) типу Ig M (рідше Ig G). 7. Бистре зникнення полиартрита з повним ремісією (повне зворотний розвиток) після антиревматической терапии.

Ревматоидный артрит.

Ревматоїдний артрит — хронічне запальне захворювання невідомої еті-ології з дуже характерною симетричним поразкою суглобів і внесуставными проявами, у крові хворих часто визначається ревматоїдний чинник. У Тюменської області однаково часто спостерігається протягом ревматоїдного артриту з суставными проявів з суставными і висцеральнми проявлениями.

Пересмотренные (1987) критерії діагностики ревматоїдного артрита.

Американської Ревматологической Ассоциации.

|Критерии |Значення | |1. Ранкова |У суглобах й роззирнімося навколо них менш 1 години | |скутість. | | |2. Артрит 3-х чи |Поліартрит (з отечностью і выпотом) щонайменше, ніж у | |більш суглобних |3-х суглобах (можливі кісткові зміни). Суглобні | |груп |зони: проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, | | |лучезапястные, ліктьові, колінні, голеностопные і | | |плюснефаланговые суглоби. Характерна симетричність | | |поразки. | |3. Артрит суглобів |Набряклість по меншою мірою на одній із наступних | |пензля. |суглобних зон: лучезапястные, пястнофаланговые суглоби| | |чи проксимальные межфаланговые суглоби. | |4. Симетричність |Одночасне поразка тієї ж суглобних зон справа і | |артриту. |зліва (двостороннє залучення дрібних суглобів пензлів | | |рук і стопи може і не абсолютно симетричним). | |5. Ревматоїдні |Підшкірні вузлики над кістковими виступами, на | |вузлики. |разгибательных поверхнях чи навколо суглобів. | |6. РФ в сироватці |Підвищені титри РФ в сироватці крові (виявлені | |крові. |методом з наявністю РФ менш, ніж у 5% при контрольному | | |дослідженні у здорових). | |7. |Типові для ревматоїдного артриту зміни пензлів і | |Ренгенологические |лучезапястных суглобів: ерозії чи значна | |зміни. |декальцификация кістки (остеопороз) в уражених | | |суглобах чи безпосередній близькості до них. |.

Примітка. Діагноз ревматоїдного артриту ставиться за наявності 4 з 7 критеріїв. Критерії із першого по 4 повинні бути щонайменше 6 недель.

Особенности течії ревматоїдного артриту: 1. Запальний процес прогресуючий (фіброзний, потім кістковий анкілоз суглобів). Характерна деформація пальців типу «лебедина шия», ульнарная девіація пензля, латеральна девіація пальців ніг — «ласти моржа», в підколінної ямці наявність кісти Бейкера 2. Характерено розвиток эрозивно-деструктивного процесу. 3. Серопозитивный і серонегативный ревматоїдний чинник (РФ). Ревматоїдний чинник позитивний у носіїв антигенів HLA — В27 і DR4. Внесуставные прояви (вісцеральні) розвиваються частіше у сероположительных по РФ. 4. Залучення у процес висцеральных органів (ревматоїдні грануломы можуть бути в всіх тканинах): 5. поразка судин шкіри (вузлики, васкулитная пурпуру, дигитальный ревматоїдний артериит); 6. поразка нирок (осередковий, дифузійний гломерулонефрит, пієлонефрит, амілоїдоз). За даними поразка нирок в хворих на ревматоїдний полиартритом в Тюменської області простежується в 45,7% випадків із розвитком вторинної артеріальною гіпертонії в 90,5% випадків; 7. поразка серця (міокардит, перикардит, ендокардит з недостатністю мітрального клапана, синдром Стилла — варіант ювенільного ревматоїдного артриту протікає із високим лихоманкою, ревматоидной висипом, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, перикардитом, іноді миокардитом, плевритом і вираженим лейкоцитозом у крові); 8. поразка легких (экссудативный плеврит, інтерстиційний фиброз, поєднання ревматофдного артриту з узелковым поразкою легень і силикозом — синдром Каплана); 9. поразка нервової системи (вегетативна дистонія, поліневрит, диэнцефальный синдром); 10. поразка очей (склерит, эписклерит, сухий кератоконъюнктивит при вторинному синдромі Шегрена); 11. поразка крові (анемія, синдром Фелти: поєднання ревматоїдного артриту з гепатоспленомегалией і лейкопенией).

Реактивні полиартриты.

При реактивних поліартритах (термін визначено у 1968 р.) мається на увазі наявність інфекції поза порожнини суглоба (в сечостатевої системі, шлунково-кишковому тракті, легень і інших органах). Вирізняють види реактивних полиартритов асоційовані з HLA — В27 і неассоциированные (в залежність від етіологічного фактора).

Асоціація реактивних полиартритов з антигеном HLA — В27. |Види полиартрита |Асоціація з HLA — В27 |Етіологія | |Постэнтероколи-тический | |иерсиния, сальмонелла, | | |+ |клебсиелла, шигелла, | | | |клостридия | |Урогенітальний |+ |хламидия, уреоплазма, | | | |ВИЧ-СПИД інфекція | |Після носоглоткової і | |гемолитический | |інших інфекцій |(|стрептокок, АСБ — | | | |група, бруцелла, | | | |боррелия (Лаймовская | | | |хвороба) |.

Диагностические критерії урогенитального артриту: (Хвороба Рейтера) 1. Вік до 40 років. 2. Гостре початок полиартрита (з носоглоткової інфекції). 3. Односторонній поліартрит («симптом драбини»). Характерно поразка 1 і п’яти пальців пензля, логтевых, колінних, голеностопных суглобів, часте формування «муляжних» пальців (як «сосисок») і псевдоподагрическое зміна великого пальця стопи. 4. Эндопериоститы, бурситы, ахиллотендит (біль у п’ятах), подошвенный энтезит, подпяточные шпори чоловіки (остеофиты), формування клишоногості. 5. Нічні біль у хрестці (сакроілеїт односторонній). 6. Гостра інфекція мочеполового тракту чи загострення за 1−1,5 місяці до суглобного синдрому. Поразка мочеполового тракту чоловіки: уретрит (1−2 дня), паренхіматозний простатит, балонит, баланопостит. Ще замалий вплив: цистит, вагинит чи цервицит, хронічне захворювання яєчників. 7. Попередній статевої контакт чи гострий энтероколит. 8. Минущий конъюнктивит. 9. Вісцеральні прояви: лимфоаденопатия (характерно збільшення пахвинних лімфовузлів), міокардит, перикардит, аортит (можливий розвиток інфаркту міокарда), неврит, поліневрит, амиотрофия. 10. Рентгенологічні зміни нагадують деформуючий остеоартроз (з эрозивно-деструктивными змінами) і тендопериоститами. 11. Лабораторні зміни: острофазовые зрушення на початку захворювання і за загостренні (лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення фібриногену, сиаловой кислоти, диспротеинемия, збільшення що циркулюють імунних комплексів у крові). 12. Позитивні бактеріологічні дослідження: в жінок — мазок з шийки матки, з уретри; в чоловіка: з уретри, бажано ДНК діагностика хламидиаза. Позитивні серологические дослідження на інфекції (урогенитальную, кишкову і прочие).

Диагностика реактивного полиартрита иерсинеозной етіології: 1. Початок захворювання з носоглоткової інфекції. 2. Конъюнктивит. 3. Коліт (поразка термінального відділу тонкого кишечника і товстого кишечника). 4. Позитивне бактеріологічна дослідження калу на иерсинии. 5. Позитивне серологическое дослідження крові на иерсинеоз (титр 1:200 та її нарастание).

Гонококковый артрит.

Гонококковый артрит розвивається в молодих, раніше здрорвых, сексуально активних людей. Поразка суглобів є виявом диссеминированной гонококковой інфекції приблизно в 2-х% хворих. За течією буває гострий і хронический.

Диагностика гонококкового артриту: 1. Розвиток мігруючого олигоартрита, тендовагинита і артралгий протягом перших місяців зараження гонорею або за загостренні хронічної латентної гонореї. Ще замалий вплив розвивається у перші місяці після шлюбу, після менструацій, в послеродовый період. Характерна статева диференціювання поразки суглобів: в жінок — лучезапястного і ліктьового суглобів, чоловіки — колінного, гомілковостопного і плюснефаланговых зчленувань. Псевдоревматическая форма гострого гонококкового артриту (із повною відсутністю ефекту від противоревматической терапії практикується в жінок), синдром Рейтера — чоловіки. Хронічний гонококковый поліартрит з клініки нагадує ревматоїдний артрит чи хворобу Бехтерєва. 2. Симптоми периартрита (уражаються п’яткова і подпяточная сумки — бурситы, зв’язки, сухожилля — ахиллобурсит, м’язи стопи і гомілки). 3. Розвиток вторинного клишоногості. 4. Синдром дерматиту (макулоподобные чи везикулярные висипання поблизу уражених суглобів, у сфері дистальных відділів кінцівок, пізніше — розвиток везикулопустулезных проявів). 5. Бистре розвиток остеопорозу і анкилозов. Деструктивні процеси в суглобах рідкісні. 6. Лабораторні зміни: острофазовые зрушення на початку захворювання і за загостренні (лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення фібриногену, сиаловой кислоти, диспротеинемия, збільшення що циркулюють імунних комплексів у крові). 7. Позитивне бактеріологічна дослідження на гонококк: в жінок мазка з шийки матки, з уретри, пряма кишка і горлянки; чоловіки — з уретри, пряма кишка і горлянки. 8. Позитивна серологічна діагностика на гонококк: дослідження крові й синовіальною рідини. 9. Зазначається хороший ефект від участі пенициллина.

Туберкулезный артрит. (Грокко — Понсе).

Спалахи кісткового туберкульозу локалізуються у хребті в 50% випадків, рідше — в тазоберденном, колінному, гомілковостопному і лучезапястном суглобах. Активний легеневий процес нерідко відсутня (попередню інфекцію знаходять у 40% випадків). При туберкульозному артриті уражаються кістки і синовіальні оболочки.

Диагностика туберкульозного артриту: 1. Деструктивний моноартрит (якщо тазостегнового суглоба деструкція розвивається у області вертлужной западини і шийки стегна). У сфері колінного суглоба може формуватися абсцес (холодний натічник). При артриті почервоніння шкіри у області суглоба відсутня, а сам суглоб гарячий навпомацки. 2. Характерно тривале протягом артриту без тенденції до деформації. 3. Лимфоаденопатия, загальні симптоми неспецифічні: субфебрильная температура, похудание. 4. Освіта кісткових каверн якщо перебігу захворювання (при томографії суглобів). 5. Виявлення мікобактерій туберкульозу при бактеріологічному дослідженні синовіальної рідини і сівбу матеріалу синовіальною оболонки. 6. При морфологічному дослідженні синовии лимфоидно-гистио-цитарная інфільтрація, гранулемы з казеозным розпадом. 7. Рефрактерность до салицилатам.

Бруцеллезный артрит.

Найчастіше збудником бруцельозу в людини є Brucella melitensis. Ця інфекція поширена серед кіз, корів і передається у вигляді прямого контакту чи через молоко. Спостерігається часто у доярок і скотарів. Інкубаційний період 3 недели.

Диагностика бруцеллезного артриту: 1. Анамнестические свідчення про контакти з хворою твариною чи вживання некипяченого молока. 2. Поразка кісток і суглобів: поліартрит, остеомієліт хребців, трубчастих кісток, кісток таза (розвиток гранулем в кістковому мозку). Деструктивний процес у кістках і міжхребцевих дисках нагадує туберкульоз. 3. Позитивне бактеріологічна дослідження синовіальної рідини, крові, кісткового мозку. При серологическом дослідженні підвищення титру антитіл до Brucella melitensis.

Сифилитический артрит.

Сифілітичний артриту розвивається при придбаному і уродженому сифіліс. 1. Діагностика сифілітичного артриту при уродженому сифіліс. 2. Поліартрит в 8−16 років (поразка колінних суглобів як веретенообразной форми з допомогою випини заворотів — сустав.

Клаттона). Виражений больовий синдром, ознаки порушення функції суглобів незначні; 3. Ознаки вродженого сифілісу: інтерстиційний кератит, глухота, зубы.

Гетчинсона; 4. Позитивні серологические тести на сифіліс. 5. Діагностика сифілітичного артриту при придбаному сифіліс (на стадії вторинного і третинного сифілісу). 6. на стадії вторинного сифілісу поразка великих суглобів (колінних), хребта, тендовагініти, периостит, легкі м’язові атрофії; ознаки вторинного сифілісу (висип, аллопеция, лимфоаденопатия); 7. на стадії третинного сифілісу — поява периостита великогомілкової кістки і ключиці (поширення гуммозной інфільтрації на кістки), артропатия Шарко (поразка одного суглоба), асоційована зі спинний сухоткой; 8. позитивні серологические тести на сифіліс при вторинному і третичном сифилисе.

Лаймская хвороба (боррелиоз).

Захворювання викликають спирохеты-боррелии, переносниками їх є кліщі. Тюменська область є эндемичной по боррелиозу.

Диагностика Лаймской хвороби (боррелиоза): 1. Поліартрит переважно колінних суглобів (моночи олигоартрит). 2. Анамнестическое вказівку відпочивати чи роботу у лісової зони (в весеннеперіод). 3. Загальні смптомы: лихоманка, біль голови, скутість в шиї. 4. Шкірні зміни після укусу кліща: мігруюча еритема на тулуб чи кінцівках (проходить через 3 тижня). 5. Лимфоаденопатия. 6. Поразки висцеральных органів: серце (порушення серцевої провідності), нервової системи (менінгіт, неврит), поразка черепних нервів (корешковый синдром). 7. Позитивне бактеріологічна дослідження синовіальної рідини і серологическое дослідження крові на боррелиоз.

Псориатический артрит.

Псориатический артрит розвивається в 6−7% хворих на псоріаз через 6−7 років по його шкірних проявів, іноді передує шкірним проявам захворювання. Існують эндемичные райони по псориазу. Псориатический артрит асоціюється з антигенами HLA — В27, В17 (В13) і CW6.

Диагностические критерії псориатического артриту: (Mathis, 1974) 1. Поразка дистальных межфаланговых суглобів пальців. 2. Одночасне поразка пястно-фалангового (плюстне-фалангового), проксимального і дистального межфаланговых суглобів («осьове поразка»). 3. Раннє поразка суглобів стоп, зокрема великого пальця. 4. Болі в п’ятах (подпяточный бурсит). 5. Наявність псориатических бляшок на шкірі чи типове для псоріазу зміна нігтів (підтверджується дерматологом). 6. Псоріаз в найближчих родичів. 7. Негативна реакція на ревматоїдний чинник (можна знайти позитивний ревматоїдний чинник у 5−10% хворих). 8. Характерні рентгенологічні дані: остеолизис, периостальные накладення, відсутність эпифизарного остеопорозу. 9. Клінічні і рентгенологічні симптоми одностороннього сакроилеита. 10. Рентгенологічні ознаки спондилита — грубі паравертебральные оссификаты.

Діагноз достовірний за наявності 3-х критеріїв, одна з яких повинен бути 5, 6 чи 8. За наявності ревматоїдного чинника необхідно 5 критеріїв (обов'язкові 9, 10).

Деякі особливості клінічного течії псориатического артриту: 1. Шкірні зміни та нігтів:. псориатические бляшки можуть локалізуватися в волосистої частини голови, іноді спостерігаються ізольовані поразки шкіри, разгибательных поверхонь, ліктьових, колінних суглобів, долонь, підошов (форма.

Барбера), пахвової чи пахової області (уражені ділянки оточені за периметром різко відмежованим краєм);. за відсутності поразки шкіри діагностичне значення мають поразки нігтів: точкові поразки ногтевых платівок (поглиблення нагадують поверхню наперстка), онихолизис (стоншення) і атрофія ногтевых платівок; 4. Деякі особливості псориатического артриту:. асиметричне розрізнене поразка межфаланговых чи плюснефаланговых суглобів, «пальцы-сосиски» (поздовжнє поразка 3-х суглобів, сухожильных піхв і м’яких тканин);. переважне поразка дистальных межфаланговых суглобів; 7. мутилирующий синдром: виражені деструктивні зміни і остеолиз кісток кисти;

Дифференциальный діагноз псориатического артриту: 1. Ревматоїдний артрит (форми псориатического артриту, протекаюшей із поразкою 1 чи 2-х великих суглобів і відсутність шкірних змін). 2. Хвороба Рейтера (форми псориатического артриту, протекаюшей із поразкою очей — кон’юнктивітом і уретритом, особливість — розвиток їх у тлі захворювання). 3. Вторинна подагра (форми псориатического артриту, протекаюшей із незначною гиперурикемией, відсутні микрокристаллы уратів натрію в синовіальної жидкости).

Дегенеративно-дистрофические поразки суглобів. Остеоартроз.

Остеоартроз (деформуючий остеоартроз) — локальне дегенеративное захворювання суглобів з руйнацією хряща (його зникненням), зміною суглобних поверхонь і вторинної реакцією кістковій тканині і відсутність системних змін. При остеоартрозі розвивається субхондральный остеосклероз, крайові розростання кістки — остеофиты. Захворювання розвивається у середньому і похилому віці, співвідношення жінок і чоловіків 3:1.

Розрізняють остеортрозы первинні (генуинные) і вторинні (і натомість ушкоджених травмою, при аномалії розвитку суглобів чи тлі інших артритів). Первинний остеоартроз протікає: як локальної форми (олигомоноартрит): переважно уражаються пензля, перший плюснефаланговый суглоб, колінний і тазостегновий суглоб (відсутня симетричність поразки), рідко уражається лучезапястный суглоб або у вигляді генералізованої форми (полиостеоартроз) з залученням у процес 4-х і більш суглобів. При вторинному остеоартрозі дегенеративні зміни можуть виникати у кожному суставе.

Kellegren і Moore виділяють основні 2 типу остеоартрозу: узелковый тип, протекающий із поразкою дистальных (вузли Гебердена), і проксимальных (вузли Бушера) межфаланговых суглобів пензлів. Захворювання частіше носить сімейний характері і передається по жіночій лінії, рідше зустрічається чоловіки; безузловой тип протікає із поразкою тільки великих суставов.

До особливої формі остеоартрозу відносять «эрозивный артрит», характеризується серйознішим поразкою тазостегнового суглоба ніж колінного суглоба. Цю форму відрізняє швидке розвиток кісткової деструкції, повторні синовиты зі зміною синовіальною оболонки як із ревматоїдному артрите.

У генезе остеоартрозу вирішальне значення мають внутрішні чинники: спадковість, ожиріння, порушення мікроциркуляції і його зовнішні чинники: надмірна навантаження суглоб чи групу суглобів у зв’язку з особливостями професійної діяльності чи надлишковим весом.

Диагностические критерії остеоартрозу: (Э.Р. Агабабова і співавт., 1977) 1. Біль в суглобах на своєму шляху і зниження фізичної навантаженні. 2. Зміна форми суглобів внаслідок кісткових разрастаний. 3. Обмеження функції суглоба через біль і кісткових разрастаний. 4. Відсутність ознак місцевого запалення, крім випадків реактивного синовита з выпотом в порожнину суглоба. 5. Задовільний загальний стан хворого. 6. Відсутність острофазовых лабораторних показників. 7. Повільне прогресування болезни.

Особливостями остеоартрозу є болючість і крепітація, ранкова скутість в суглобах, деформації (варусные і вальгусные искривления).

Характерные рентгенологічні зміни суглобів при остеоартрозі: 1. Субхондральный остеосклероз. 2. Крайовий остеофитоз. 3. Субхондральные кистовидные просвітління кістковій тканині. 4. Звуження межпозвонковой суглобної щілини. 5. Пізні деструктивні зміни, що супроводжуються подвывихами. Нетипові: околосуставной остеопороз, ерозії суглобних поверхностей.

При ультразвуковому дослідженні суглобів можна знайти порушення структури хряща, при артроскопии — зникнення хряща.

Осложнения остеоартрозу. 1. Обмеження периостальных нервових закінчень при розростанні остеофитов (інтенсивний больовий синдром). 2. Розвиток реактивного синовита (із приєднання інфекції) або за поєднані із на ревматоїдний артрит. 3. Поразка капсули і зв’язок суглоба. 4. Спазм мыщц. 5. Переломи. 6. Інвалідизація в резкльтате втрати здібності самостійно передвигаться.

Дифференциальный діагноз остеоартрозу: 1. Хвороба Форестье — дифузійний ідіопатичний скелетний гіперостоз (осифікація зв’язочного апарата хребта, остеофикация у зоні міжхребцевих дисків). 2. Запальні поліартрити. 3. Микрокристаллические поліартрити. 4. Поразки м’яких тканин та околосуставных тканин. 5. Псориатический артрит. 6. Посттравматические і травматичні артриты.

Болезнь Бехтерєва (Штрюмпель-Пьер Мари).

Анкилозирующий спондилоартрит — хронічне захворювання із поразкою опорно-рухового апарату (кісток, суглобів, сухожиль, зв’язок, м’язів) і внутрішніх органов.

Диагностика хвороби Бехтерєва (Штрюмпель-Пьер Марі): 1. Частіше уражаються чоловіки, вік 16−40 років. 2. Етіологічний чинник: очагове інфекція, інфекція мочеполового тракту або кишечнику, у 70% выявляеся клебсиелла. 3. Зв’язок захворювання з HLA — В27 (антиген наслідується у 85−95% хворих). 4. Запальне поразка опорно-рухового апарату (міжхребцевих суглобів, дисків, зв’язочного апарата). Запальний процес призводить до дегенерації хрящів, кістковому анкилозу з ознаками остеопорозу, остеосклероза, реактивному утолщению крайових платівок хребців і появі остеофитов. Осифікація всіх видів зчленувань хребців разом із оссификацией поздовжніх зв’язок призводить до ригідності хребта (симптом «бамбукової палички»). Лордоз зникає в поперековому відділі, перетворюється на кіфоз, посилюється кіфоз грудного відділу з перегином вперед («поза прохача»), ми інколи з відхиленням убік — сколіоз. Розвивається экзастоз пяточной кістки і кісток таза. 5. При центральної формі захворювання поразка починається з подвздошнокрижового відділу хребта (симетричний сакроілеїт), потім у процес залучаються суглоби хребта і реберно-позвонковые суглоби. 6. При периферическрй формі захворювання починається зі значних суставов.

(частіше уражаються колінні, голеностопные, тазостегнові, суглоби стопи, рідше — ліктьові суглоби, лучезапястные і суглоби пензля). 7. При генералізованої формі уражається хребет і периферичні суглоби: тазостегнові, плечові та інші суглоби (двосторонній процес). 8. Поразка висцеральных органів: серце (кардіоміопатія, перикардит, порушення провідності), нирки (амілоїдоз), легкі (васкуліт, апикальный фиброз пізній стадії). 9. Поразка очей: гострий односторонній передній увеит. 10. Загальні симптоми: підвищення, астенізація, похудание, острофазовые показники (прискорення ШОЕ, підвищення рівня сиаловой кислоти, фібриногену, диспротеинемия). 11. Рентгенологічні зміни: розширення суглобних щілин, зазубренность і ущільнення крижової і клубової кісток, остеопороз хребців поперекового відділу; пізніше — звуження суглобних щілин, ущільнення продпльных і межосных зв’язок хребетного стовбура, генерализованный остеопороз переважають у всіх тазових кістках. Характерний кістковий анкілоз межпзвонковых сутставов, рентгенологічні зміни периферичних суглобів як із ревматоїдному артриті. 12. Бактеріологічні дослідження: в жінок — мазка з шийки матки, з уретри; в чоловіка: з уретри, бажано ДНК діагностика хламидиаза. Серологические дослідження на інфекції (урогенитальную, кишкову і прочие).

Осложнения хвороби Бехтерєва (Штрюмпель-Пьер Марі): 1. Декомпресія спинного мозку (внаслідок усунення хребців в шийному відділі). 2. Задишка (внаслідок порушення дихання при анкилозе реберно-позвонковых суглобів). 3. Розвиток серцевої чи ниркової недостатності (при кардіоміопатії чи амилоидозе нирок). 4. Приєднання инфекции.

Дифференциальный діагноз хвороби Бехтерєва (Штрюмпель-Пьер Марі): 1. Туберкульозний спондилит (йому характерна тріада: горб, натечный абсцес над пубертатної зв’язкою, поразка спинного мозку). 2. Спондилез хребта. 3. Міжхребцевий остеохондроз. 4. Хвороба Форестье (старечий кіфоз, що призводить до горбу).

Межпозвонковый остеохондроз.

Міжхребцевий остеохондроз — дегенеративное поразка хребта з первинної дегенерацією дисків і вторинної реакцією кістковій тканині хребців як субхондрального остеосклероза і крайових разрастаний (остеофиты). Несприятливі чинники, які б дегенерації дисків: травми, надмірна статична чи динамічна навантаження хребет, заняття важкої атлетикою, акробатикою та інших. видами спорту. Найчастіше розвивається у похилому і похилому віці. Клінічна симптоматика остеохондрозу залежить від локалізації процесу, спостерігаються як місцеві симптоми, і корешковые, вегетативно-сосудистые, трофические.

За течією виділяють локальні форми (шийний, грудної, поперековий, крижовий отеды хребта) і генерализованные форми остеохондроза.

Клинические прояви локальних форм остеохондрозу. 1. Шийний остеохондроз. Вирізняють основні 3 синдрому: больовий, вертебральноцеребральний, кардіальний.. Синдром хребетної артерії (вертебрально-церебральный) проявляється головний біль, шумом і дзенькотом у голові та вухах, запамороченням, двоїнням у власних очах, ранковим підвищенням АТ, іноді вестибелярными розладами при різких поворотах голови. Можливі вегетативно-сосудистые пароксизмы різних типів: симпатико-адренало-вые (серцебиття, тремтіння, страх, підвищення АТ), ваго-инсулярные (нестача повітря, завмирання серця, часте сечовипускання, імперативні позиви до дефекації) чи змішаного типу.. Кардіальний синдром розвивається якщо сегментів СVI і ThI, проявляється кардиалгией (біль у лівої половині грудної клітини), іноді розвивається рефлекторна стенокардія.. Остеохондроз грудного відділу. Йому притаманна болю у процесі хребта і грудної клітини сковуючого і опоясывающего характеру, іноді развивется псевдокоронарный синдром. Від стенокардії відрізняє характер болю при остеохондрозі грудного відділу — пов’язана з нахилом чи ротацією хребта, з’являється якщо вимушеному становищі (уві сні чи становищі сидячи). Зазначається болючість при надавливании на остисті відростки в грудному відділі хребта, а при корешковом симптомі - біль у точках Ерба (в межреберных проміжках по паравертебральной, аксилярной і парастернальной лініях). Поразка V — XII грудних хребців можуть супроводжуватися порушеннями органів брююшной порожнини.. Остеохондроз поперекового отелення. Вирізняють 3 типу больового синдрому: гостре і хронічну люмбаго, люмбоишалгия. Характерна біль (чи відчуття тяжкості) у нижній частині спини вранці, часто «стартові болю» за хронічної формі люмбаго. Натискання на остисті відростки викликає болючість. Гостре люмбаго є виявом внутрідискового обмеження пульпозного ядра, провокується надмірним фізичним зусиллям. Люмбоишалгия починається з гострого люмбаго в пояснично-крестцовом відділі, потім приєднуються корешковые явища (ішіас), частіше зумовлена розвитком грижі міжхребцевого диска лише на рівні сегментів L4 — L5 чи L5 — S1 (частіше односторонній процес). При поразку лише на рівні S1 з’являється біль при ходьбі навшпиньки, лише на рівні L5 — біль при ходьбі на п’ятах. Обов’язковою симптомом є біль при выпрямлении ноги у лежачого на спині хворого з допомогою натягу сідничного нерва.

Рентгенологические ознаки остеохондрозу: Типова тріада ознак (Ф.Ф. Огненко, 1980 р.): 1. Часткове чи навсем протязі зменшення висоти диска. 2. Остеосклероз в подхрящевом шарі тіл хребців. 3. Крайові розростання, переважно у переднебоковых відділах хребців (остеофиты).

Диференціальний діагноз остеохондроза:

Диференціальний діагноз остеохондрозу здійснюється з висцеральными захворюваннями, які можуть викликати иррадиирующую біль у тому чи іншому відділі хребта, з гінекологічними захворюваннями, із захворюваннями самого хребта (анкилозирующий спондилоартрит, туберкульоз, пухлина). Локальні форми остеохондрозу диференціюються: 1. шийного відділу хребта: з артеріальною гіпертонією, стенокардією та інші органічними і функціональними захворюваннями серця. 2. грудного відділу хребта: зі стенокардією, артеріальною гіпертонією, плевритом та інші захворюваннями органів грудної клітини. 3. поперекового відділу хребта: з люмбалгиями при ниркових захворюваннях, шлунково-кишкових захворювань і гінекологічної патології; з люмбалгиями при запальних і невоспалительных захворюваннях хребта, зокрема метаболічними ураженнями хребта і за деяких неврологічних захворюваннях (невринома).

Метаболические (микрокристаллические) артриты.

У цю групу входять кілька форм запальних захворювань суглобів, обумовлених або випаданням мікрокристалів в синовіальну рідина (подагра, пирофосфатная артропатия — хондрокальциноз, гидроксиапатитная артропатия), або відкладенням пігментів в суставном хрящі (алкаптонурия чи охроническая артропатия, артропатия при гемохроматозе).

Подагрический артрит.

Подагра — порушення пуринового обміну. Характерні: підвищення змісту сечовий кислоти у крові (гиперурикемия) і відкладення уратів в суглобах і/або околосуставных тканинах. Гиперурикемия — основний чинник, предрасполагающий до утворення кристалів в організмі (нормальні показники сечовий кислоти у крові: 420 мкмоль/л — чоловікам, 360 мкмоль/л — тоді). Основні причини підвищеного освіти сечовий кислоти (кінцевий продукт розпаду пуринов): дефект ферментної системи синтезу сечовий кислоти (спадковий), підвищений розпад клітин (алкоголізм, захворювання крові, хронічний гемоліз, протиоопухолевая терапія), при уповільнення виведення сечовий кислоти (хронічна ниркова недостатність, свинцева нефропатія, голодування). Несприятливі чинники порушення пуринового обміну: ожиріння, цукровий діабет, артеріальна гіпертонія, гіперліпідемія, атеросклероз. Головними органами-мишенями є суглоби і нирки. Захворюваність подагрою становить від 0,1 до 2% (в старших вікових групах сягає 4−6%). Співвідношення чоловіків і жінок становить 9:1 (навіть 20:1).

За течією розрізняють первинну і вторинну подагру залежно від первинної чи вторинної гиперурикемии (первинна идиопатическая носить спадковий характер, вторинна — симптоматична). Форми течії подагричного артриту: гострий подагричний артрит, хронічний подагричний артрит з тофусами (у сфері суглобів, вушних раковин). Тофус утворюють скупчення уратных кристалллов, оточених запальними клітинами і фиброзными массами.

Клініка подагрической атаки: раптове початок, зазвичай вночі, високої інтенсивності біль, швидке наростання місцевих симптомів запалення, яскрава гіперемія шкіри над ураженим суглобом (з наступним шелушением), повне зворотний розвиток атаки через 3−7-10 днів. Загальні ознаки запалення (лихоманка, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ не выражены).

Диагностические критерії подагри: (АРА, 1975) 1. Наявність у анамнезі і продовжувати спостереження повторних атак гострого артриту. 2. Розвиток максимуму запалення протягом 1-х діб. 3. Моноартикулярный характер артриту. 4. Гіперемія шкіри над збудженим суглобом. 5. Болючість і припухлість I плюснефарангового суглоба. 6. Одностороннє поразка I плюснефарангового суглоба. 7. Одностороннє поразка 2-х плюсневых суглобів. 8. Підозрілі на тофусы вузликові освіти. 9. Гиперурикемия. 10. Асиметричне поразка суглобів на рентгенограмме. 11. Субкортикальные кісти дома відкладення уратів в эпифезах кісток («симптом пробійника» — на рентгенограмме). 12. Відсутність флори при сівбу суглобної рідини. Диагностически вагоміший комбінація з 6 і більше признаков.

Осложнения подагричного артрита:

Поразка нирок: нефролитиаз, інтерстиційний нефрит, при гиперурикозурии — обструкція сечових шляхів замирення з розвитком гострої ниркової недостатності. Поразка серця: розвиток ендокардиту (митральная недостатність), приєднання ішемічну хворобу сердца.

Дифференциальный діагноз подагричного артриту: 1. Псевдоподагра — пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз). Відбувається з нападами гострого артриту, в синовіальною рідини виявляють микрокристаллы пирофосфата кальцію (пірофосфат виробляється хондроцитами хряща). 2. Псевдоподагра — гидроксиапатитная артропатия (часто розвивається в жінок). Характерні множинні осередки кальцификации в периартикулярных тканинах, особливо у сухожиллях (за даними рентгенівського дослідження). 3. Ревматоїдний поліартрит (за наявності вторинної подагри). 4. Ревматичний поліартрит та інші запальні захворювання суглобів. 5. Псориатическая артропатия. 6. Деформирущий остеорартроз.