История хвороби — Хронічний остеомієліт, секвестральная форма

КУРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

КАФЕДРА: ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ.

ЗАВКАФЕДРОЮ: проф.д.м.н. НАЗАРЕНКО.П.М.

ВИКЛАДАЧ: ас. РАЗЕНЬКОВ А.Г.

КУРАТОР: СТУДЕНТКА 4 ГРУПИ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО.

ФАКУЛЬТЕТУ студентка 4 групи V курсу лікувального факультету ЧУХРАЕВАухраева ЕЛЕНАлена ОЛЕКСАНДРІВНА лександровна.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

| Ф.И.О. | Волков Олександр Миколайович | | Вік |14 років | | Місце проживання |Суджанский р-н, с. Махновка, вул. | | |Рязанська 19. | | Дата надходження | 22.03.1999 | | курации |05.05.1999 | |Клінічний діагноз |Хронічний остеомієліт. Секвестральная| | |форма. |.

ЖАЛОБЫ.

Зараз курации хворий пред’являв скарги на Болі в нозі Неможливість зігнути ногу Болі у сфері операційній раны.

Зараз надходження хворий пред’являв скарги на Болі в нозі Неможливість зігнути ногу Мокнутие у сфері постоперационного рубця, наявність гнійного відокремлюваного з него.

Скарг інші системи органів не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI.

Вважає себе пацієнтам із 12.08.1998 року, коли вперше з’явилися біль у нозі, піднялася температура до 39,60С, приймав аспірин, парацетамол, але гіпертермія не купировалась. Був відправлений у ЦРЛ, як від туди б після проведеного діагностичного комплексу у ДОБ з діагнозом остеомієліт, де був на стаціонарне лікування в 18.08 по 18.09.98. хворому було зроблено операція з відкриттю остеомиелитической флегмони стегна. У відносно задовільному стані виписаний додому під спостереження хірурга поліклініки. У постоперационном періоді зазначає мокнутие у сфері післяопераційного рубця. Пізніше настало освіту свищевого ходу, з якого постійно відходило гнійне отделяемое. 22.03.99 госпіталізований продовжити лікування. 30.03.99 було проведено операція — корытообразная разекция з видаленням секвестров під эндотрахеальным наркозом.

ANAMNESIS VITAE.

Народився з. Махновка, Суджанского району п’ятим дитиною від шостий вагітності, протекавшей без патології. Пологи термінові в ягодичном предлежании. Вага при народженні 4600. Штучне вигодовування з 20 днів. Щеплення відповідно до графіка. Ріс розвивалося нормально. До школи пішов із 7 років, навчання дається легко. Материально-жилищные умови нормальні. Харчується регулярно, дома.

З З перенесених захворювань зазначає ГРЗ, грип. Сімейний анамнез: туберкульоз, новоутворення, венеричні, шкірні захворювання, психічні розлади, алкоголізм в себе й близьких родичів заперечує. Хворобою Боткіна не хворів. По гГенетический анамнез не обтяжений. Не курить, алкоголь не вживає. Мати здорова, шкідливих звичок нет.

Гормонами не лечился.

Аллергологический анамнез без особливостей. Алергічну реакцію на лікарських препаратів не отмечает.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Загальне стан задовільний. Зовнішній вид відповідає вікові. Свідомість ясне. Становище тіла — активне. Статура нормостеническое. Температура тіла нормальна. Вираз обличчя спокойное.

Шкірні покрови звичайного пофарбування, теплі, сухі, без осередків депігментації. Судинних змін не виявлено, видимих пухлин нема. Нігті нормальної конфігурації, не ламкі. Волосся не ламкі. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірній емфіземи нет.

Підщелепні, шийні, потиличні, подключичные, кубитальные, пахові, підколінні лімфатичні вузли не збільшено, безболісні при пальпації. Шкіра з них нормальної температури і окраски.

Мускулатура розвинена нормально, симетрично по обидва боки, тонус нормальний, м’язи безболісні при пальпації. Судом і м’язового тремтіння немає. М’язова сила однакова по обидва боки, нормальна.

Кістки не деформовані, безболісні при пальпації і постукивании. Симптом «барабанних пальців «відсутня. Суглоби нормальної конфігурації, припухлості немає. Хворобливості при згинанні в суглобах кінцівок, поворотах і згинанні тулуба немає. Руху переважають у всіх суглобах повному обсязі. Хребет немає патологічних вигинів. Болючість остистих відростків і паравертебральных зон відсутня. Рухливість гаразд, хода природна. Череп нормальної форми і размеров.

Очі без патологічного блиску, склери білі, роговиці нормальні, очні синдроми отсутствуют.

Ніс правильної форми, крила носа в акті дихання не беруть участь. Герпетичних висипів нет.

Губи нормальної забарвлення, без герпетичних висипів, рубців, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДЫХАНИЯ.

Подих через ніс вільне, відокремлюваного з носа і носових кровотеч немає. Гортань недеформирована, припухлостей у сфері гортані нет.

Форма грудної клітини нормостеническая. Наді подключичные ямки виражені помірковано. Міжреберні проміжки помірні, эпигастральный кут прямий, лопатки і ключиці виступають помірковано. Грудна клітина симметрична.

Подих змішане. Обидві половини грудної клітини рівномірно беруть участь у акті дихання. Подих поверхове, ритмічне. ЧДД — 18 на хвилину. Ознак задишки не выявлено.

При пальпації грудної клітини виявлено помірна резистентність. Міжреберні проміжки помірковано ригидны. Голосове тремтіння на симетричних ділянках не ослаблене, одинаковое.

При порівняльної перкусії на симетричних ділянках грудної клітини звук ясний, легочный.

Кордони легких |Нижню межу легких |Зліва |Праворуч | |Linea parasternalis |V межреберье |- | |Linea mammilaris |VI ребро |- | |Linea axilaris anterior |VII ребро |VII ребро | |Linea axilaris media |VIII ребро |VIII ребро | |Linea axilaris post. |IX ребро |IX ребро | |Linea scapularis |X ребро |X ребро | |Linea paravertebralis |XI ребро |XI ребро |.

Висота стояння верхівок легких | |Зліва |Праворуч | |Попереду |3,5 див |3,5 див | |Ззаду |лише на рівні VII |шийного хребця |.

Ширина полів Кренига справа й зліва по 6 см.

Рухливість нижнього краю легких | |Зліва |Праворуч | |Linea mammilaris |4 див |- | |Linea axilaris media |6,5 див |6,5 див | |Linea scapularis |4 див |4 див |.

Над симетричними ділянками легких подих везикулярное.

Бронхофония над симетричними ділянками легких не ослаблена. Шум тертя плеври отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Під час огляду серці випини серці, видимої пульсації не обнаружено.

Верхівковий поштовх пальпируется в V межреберье зліва на 1 див кнутри від лівої среднеключичной лінії, сила помірна, резистентный.

Серцевий поштовх і эпигастральная пульсація не отмечаются.

Тремтіння у сфері серця не виявлено, зон гиперстезии й болючості при пальпації не обнаружено.

Кордони відносної тупості серця, виявлені перкуторно |Праворуч |на 1 сантиметрів праворуч від правого краю грудини в IV межреберье | |Зліва |на 1 див кнутри від linea mammilaris в V межреберье | |Вгорі |III ребро по linea parasternalis sinistra |.

Кордони абсолютної серцевої тупості, виявлені перкуторно. | справа |лівий край грудини | | зліва |на 2 див кнутри від linea mammilaris | | вгорі |IV ребро |.

Ширина судинного пучка — 5,5 см.

Конфігурація серця — нормальная.

Тони серця ритмічні. ЧСС — 76 уд. в хвилину. Додаткових тонів, органічних і функціональних шумів не выслушивается. Під час огляду артерій пульсації їх виявлено. Пальпаторно стінки артерій еластичні, гладкі. При аускультації побічні шуми не вислухуються. Артеріальна пульс на променевих артеріях синхронний, ритм правильний, наповнення помірковане, напруга підвищити. Пульс на артеріях стоп синхронний з таким на променевих артеріях. АТ на плечових артеріях — 120/90 мм.рт.ст. Під час огляду і пальпації яремних вен їх розширення й набрякання не виявлено, видимої пульсації немає. Судинні симптоми не наблюдаются.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Шлунково-кишковий тракт.

Мова, ясна і зів звичайного пофарбування, нальоту немає. Мова сухий. Є кариозные зуби. Мигдалини не збільшено, нальоту нет.

Выпячиваний живота немає. Живіт бере участь у акті дихання. Венозна мережу не виражена. Видимої перистальтаки шлунка немає. Пупок не выбухает.

Живіт не роздутий, безболезненен при поверхневою пальпации.

При поверхневою пальпації: живіт м’який, безболісний. Біла лінія живота не змінювалась. Симптом Щеткина-Блюмберга негативний. Симптом Менделя негативний. Хворобливості у точці Мак-Бурнея немає. При визначенні методом флуктуації і перкусії вільної рідини не обнаружено.

При глибокої методичної пальпації методом Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупується як циліндра шириною 3 див, не гарчить, міститься у лівої клубової області за українсько-словацьким кордоном середній і зовнішньої третини linea umbilicoileaca. Сліпа кишка визначається за українсько-словацьким кордоном середній і зовнішньої третини linea umbilicoiliaca справа як помірковано напруженого, злегка розширюваного донизу циліндра з закругленим дном діаметром 3−4 див, буркітливого при надавливании.

Подвздошная кишка визначається вигляді щільного буркітливого циліндра діаметром 1 см.

Поперечно-ободочная кишка 2−2,5 див, не гарчить, безболезненна.

Нижню межу шлунка не прощупується, шуму плескоту немає. Привратник в вигляді тяжа, слабко буркітливого при перекатывании.

Печінка і жовчний пузырь.

При перкусії кордону печінки по Курлову:

. Верхня кордон абсолютної тупості печінки по правої среднеключичной лінії лише на рівні нижнього краю V ребра;

. Нижню межу абсолютної тупості печінки по правої среднеключичной лінії лише на рівні краю реберної дуги, по передній серединній лінії - 2 см.

При пальпації нижньої край печінки м’який, гострий, рівний, безболезненный.

Розмір печінки по Курлову по среднеключичной лінії - 9 див, серединної лінії - 8 див, краєм реберної дуги зліва — 7 см.

Жовчний міхур не пальпируется.

Симптоми Мюссі, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.

Выпячиваний у сфері правого підребер'я, обмеження правої половини живота в подиху не выявлено.

Селезенка.

Випини у сфері лівого підребер'я не виявлено. Селезінка не пальпируется. Розміри по Курлову 0−4-6 см.

Мочевыделительная системаОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області немає. Симптом поколачивания негативний обабіч. Нирки не пальпируются.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА.

Гипоталамо-гипофизарная система.

Статура правильне, пропорційне, по чоловічому типу. Вгодованість хворого нормальна. Збільшення розмірів кінцівок, носа, мови, щелеп, вушних раковин немає. Обличчя округле, нормальное.

Щитовидна железа.

Щитовидна заліза не пальпируется. Безболезнена при пальпації. Тремор кінцівок відсутня. Очні синдроми отсутствуют.

Підшлункова железа.

Зона проекції підшлункової залози безболісна при пальпации.

Паращитовидные железы.

Судомний синдром відсутня. Парестезій немає. Синдрмптомы Хвостека і Труссо отрицательные.

Надпочечники.

Підшкірна жирова клітковина розвинена нормально, рівномірно. АТ = 120/90.

Статеві железы.

Побічні статеві ознаки розвинені нормально.

НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ЧУВСТВ.

Свідомість ясне, орієнтування у просторі, часу, ситуації не порушена. Інтелект відповідає сучасному рівню розвитку, не ослаблений. Ділянок гипо-, гіпері парестезій немає. Патологічних рефлексів немає. Зір, слух, смак, дотик в норме.

STATUS LOCALIS.

Права стегно в гіпсовою лонгете. По зовнішньої поверхні стегна накладена асептичний пов’язка. Кінцівку не збільшена обсягом, набряку немає. Зазначається помірна болючість у сфері післяопераційної раны.

ПОПЕРЕДНІЙ ДИАГНОЗ:

Хронічний остеомиелит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Загальний аналіз крови.

2. Аналіз крові на сахар

3. Біохімічний аналіз крови.

4. Аналіз крові на ВІЛ, RW.

5. Загальний аналіз мочи.

6. ЭКГ.

7. Рентгенография.

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Загальний аналіз крові | Еритроцити |4,3×1012/л | | Гемоглобін | 135 г/л | | ЦП | 0,91 | |Тромбоцити |275.2×109/л | |Лейкоцити |9,9×109/л | |П/ядерные |7 | |С/ядерные |56 | |Эозинофилы |1 | |Лімфоцити |23 | | Моноцити |10 | |ШОЕ |4 |.

2. Біохімічний аналіз крови.

|Общий білок |78,5 г/л | |Креатинін |8,30 | |Сечовина |4,88 | |Альбумины |61,0 | |(|12,0 | |(|11,0 | |(|16,2 | |А/г |1,56 | |Na |130 | |До |5,8 | | Білірубін (о, п, н) | 18,0- 6,2- 11,8 |.

3. Аналіз крові цукор глюкоза — 5,8.

4. Загальний аналіз сечі |Колір |Жовтий | |Мутність |Прозора | |Щільність |1020 | |РН |Кисла | | Еритроцити | 0 в п/з | | Лейкоцити | 2−3 в п/з | | Епітелій | 0 в п/з | | Білок | Сліди | | Циліндри | | |Зернисті |0−1 в п/з |.

5. Аналіз крові на.

— ВІЛ — отрицательный.

— RW — отрицательный.

6. ЭКГ.

Ритм синусовый правильний, синусовая тахікардія. ЕОС не зміщена. Зміни у межах вікової нормы.

7.Рентгенография правого бедра.

У середній і частково нижньої третини диафиза по зовнішньому краю стегновій кістці є кістковий дефект корытообразной форми розмірами 15,0×2,0 див. задня стінка, що є його дном, стовщена периостальными нашаруваннями, компактний шар нерівномірно уплотнен, фрагментирован.

ОПЕРАЦИЯ.

30.03.99 було проведено операція — корытообразная разекция з видаленням секвестров під эндотрахеальным наркозом.

Обробка шкіри. По наружно-боковой поверхні розсічені м’які тканини довжиною 20 див, рассеченв окістя товста, щільна. Потім долотом від здорових тканин середньої третини стегна і по метафиза вбрана кісткова платівка 2,5×20 див. кістку стовщена до 1.5 див. костно-мозговой канал виконано множинними секвестрами розміром від 1 до 6 див, голчастими, і навіть грануляціями. Підлість неодноразово оброблена перекисом водорода.

Гемостаз. У просвітку порожнини дренажна трубка не від системи переливання крові. Туалет. Рана ушита пошарово, наглухо, шви на шкіру. Асептична пов’язка. Гіпсова лонгета.

КЛІНІЧНИЙ ДИАГНОЗ.

Хронічний остеомієліт правого стегна, секвестральная форма.

Діагноз поставлений виходячи з:. скарг хворого на біль у нозі, неможливість зігнути ногу, мокнутие у сфері постоперационного рубця, наявність гнійного відокремлюваного потім із нього.. Історії хвороби: вважає себе пацієнтам із 12.08.1998 року, коли вперше з’явилися біль у нозі, піднялася температура до 39,60С, приймав аспірин, парацетамол, але гіпертермія не купировалась. Був відправлений у ЦРЛ, а звідти після проведеного діагностичного комплексу у ДОБ з діагнозом остеомієліт, де був на стаціонарне лікування в 18.08 по 18.09.98. хворому було зроблено операція з відкриттю остеомиелитической флегмони стегна. У відносно задовільному стані виписаний додому під спостереження хірурга поліклініки. У постоперационном періоді зазначає мокнутие у сфері післяопераційного рубця. Пізніше настало освіту свищевого ходу, з якого постійно відходило гнійне отделяемое. 22.03.99 госпіталізований продовжити лікування.. Лабораторних і інструментальних даних: Рентгенографія правого стегна виявила, що вище середньої і частково нижньої третини диафиза по зовнішньому краю стегновій кістці є кістковий дефект корытообразной форми размерами.

15,0×2,0 див. задня стінка, що є його дном, стовщена периостальными нашаруваннями, компактний шар нерівномірно уплотнен, фрагментирован.. Даних, які є результатом втручання. 30.03.99 було проведено операція — корытообразная разекция з видаленням секвестров під эндотрахеальным наркозом. По наружно-боковой поверхні розсічені м’які тканини довжиною 20 див, рассеченв окістя товста, щільна. Потім долотом від здорових тканин середньої третини стегна і по метафиза вбрана кісткова платівка 2,5×20 див. кістку стовщена до 1.5 див. костно-мозговой канал виконано множинними секвестрами розміром від 1 до 6 див, голчастими, і навіть грануляциями.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

1. Режим постільний 2. Дієта № 15 3. Инфузионная терапія (глюкоза внутрішньовенно капельно (400 мл 1 разів у день+.

6 ОД інсуліну) 4. Кефзол по1,0 2 десь у день 5. Линкомицин 1,0 2 десь у день 6. Аскорутин по 1 таб. 3 десь у день 7. Поливит по 1 таб. 2 десь у день 8. Глюконат Са по 1 таб. 3 десь у день.

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ДИАГНОЗ.

Остеомієліт необхідно диференціювати. з флегмоной стегна, що легко характеризується рентгенографії,. з туберкульозом. На відміну від остеомиелита початок туберкульозу поступове, без високої температури. Рано відзначаються атрофія і стискання суглоба. Свищи зазвичай пов’язані з суглобом і мають мляві склоподібні грануляції. На рентгенограмме переважають процеси остеопорозу, відсутні великі секвестры (він нагадує тающий цукор), вираженого периостита немає. У стадії репарації відзначається відновлення кісткових трабекул (але спочатку вони мають поплутаний характер), непомітно які у нормальну тканину, зменшення остеопорозу.. З саркомою Юинга, яке тече хвилеподібно. Під час нападу підвищується температура посилюється біль. Частіше пухлина вражає диафизы довгих трубчастих кісток. Рентгенологически цей вид пухлини характеризується луковицеобразным контуром обмеженій ділянці диафиза, розсіяним плямистим остеопорозом, кортикальным остеолизом без секвестрации і звуженням костномозгового каналу. Остеогенная саркома характеризується відсутністю зони склерозу навколо вогнища, отслойкой кортикального шару і окістя як «козирка», і навіть «спикулами» — голчастим периоститом.. З остеоид-саркомой. Остеоид-остеому це часто буває дуже важко отдифференцировать від остеомиелита. Вона характеризується вираженим ободком перифокального ущільнення трабекул навколо вогнища розрідження і великими периостальными накладеннями за відсутності значної деструкції. Для неї характерна нічна біль у області ураженої кости.

Іноді діагноз ставлять тільки з допомогою біопсії.. травматическими ушкодженнями, які можна назвати на стадії збору анамнезу і за рентгенографии.

ЩОДЕННИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО.

05.04.99.

Скарги на біль у області постоперационной рани, вимушене становище тіла. сухість в роті, спрагу, полиурию до 10 разів у добу, никтурию до 3 разів на ночь.

Загальне стан задовільний. Шкіра і видимі слизові звичайного пофарбування. Подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, гучні. Пульс 76 уд/мин, АТ 120/80. Мова сухий, у кореня обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, при пальпації безболезнен.

Температура — 36,7.

.

Права стегно в гіпсовою лонгете. По зовнішньої поверхні стегна накладена асептичне пов’язка. Кінцівку не збільшена обсягом, набряку немає. Зазначається помірна болючість у сфері післяопераційної раны.

Стілець і діурез за словами хворого не нарушены.

06.04.1999.

Скарги на біль у області постоперационной рани, неможливість ходить.

Загальне стан задовільний. Шкіра і видимі слизові звичайного пофарбування. Подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, гучні. Пульс 70 уд/мин, АТ 110/80. Мова сухий, у кореня обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, при пальпації безболезнен.

Права стегно в гіпсовою лонгете. По зовнішньої поверхні стегна накладена асептична пов’язка. Кінцівку не збільшена обсягом, набряку немає. Зазначається помірна болючість у сфері післяопераційної раны.

Стілець і діурез за словами хворого на норме.

ЕТАПНИЙ ЭПИКРИЗ.

Хворий Волков О. Н., 14 років, вступив у міську дитячу лікарню № 2 з діагнозом хронічний остеомієліт, секвестральная форма. По прибутті хворий пред’являв скарги на біль у області постоперационного рубця, мокнутие його, виділення гнійного отделяемого.

Вважає себе пацієнтам із 12.08.1998 року, коли вперше з’явилися біль у нозі, піднялася температура до 39,60С, приймав аспірин, парацетамол, але гіпертермія не купировалась. Був відправлений у ЦРЛ, як від туди б після проведеного діагностичного комплексу у ДОБ з діагнозом остеомієліт, де був на стаціонарне лікування в 18.08 по 18.09.98. хворому було зроблено операція з відкриттю остеомиелитической флегмони стегна. У відносно задовільному стані виписаний додому під спостереження хірурга поліклініки. У постоперационном періоді зазначає мокнутие у сфері післяопераційного рубця. Пізніше настало освіту свищевого ходу, з якого постійно відходило гнійне отделяемое. 22.03.99 госпіталізований продовжити лікування. Після проведеного діагностичного комплексу хворому 30.03.99 було проведено операція — корытообразная разекция з видаленням секвестров під эндотрахеальным наркозом. По наружно-боковой поверхні розсічені м’які тканини довжиною 20 див, рассеченв окістя товста, щільна. Потім долотом від здорових тканин середньої третини стегна і по метафиза вбрана кісткова платівка 2,5×20 див. кістку стовщена до 1.5 див. костно-мозговой канал виконано множинними секвестрами розміром від 1 до 6 див, голчастими, і навіть грануляціями. Підлість неодноразово оброблена перекисом водорода.Гемостаз. У просвітку порожнини дренажна трубка не від системи переливання крові. Рана ушита пошарово, наглухо. Накладено шви на шкіру, асептичне пов’язка, гіпсова лонгета. Хворий отримує лікування кефзолом, линкомицином, аскорутином, поливитом, глюконатом Са, инфузионную терапію. Хворій рекомендовано продовження лікування умовах стационара.

Прогноз життю — благоприятный.

Прогноз здоров’ю — благоприятный.