История хвороби — терапія (неревматический миокардит)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

Паспортная часть.

1. Ф.И.О.: x 2. Вік: 25 років. 3. Професія: торговий агент 4. Місце проживання: s-petersburg 5. Дата надходження у клініку: 14.10.97 г.

Жалобы.

При огляді хворий пред’являє скарги на отдышку виникає при незначною фізичної навантаженні (уставанні з ліжка, нахилі тулуба, підйомі сходами (чверть прольоту), серцебиття у спокої, постійну слабкість. Скарги із боку інших органів прокуратури та систем: Скарг із боку інших органів прокуратури та систем нет.

Anamnesis morbi:

Считает себе пацієнтам із вересня 1997 року, коли його з’явилася слабкість, дискомфорт за грудиною, сухий (непродуктивний) кашель, біль у горлі, нежить, підвищилася температура до 37,5 градусів. Ко лікаря хворий не звертався. Через 2 дня температура становить нормальних цифр (36.5 градусів), третього дня з’явилася мокроту. За тиждень зникли нежить, кашель, дискомфорт за грудиною, пройшла слабкість. Через 2−3 тижня з’явилася отдышка, що згодом (через 3 тижня) з’являлася навіть від найменшої фізичної навантаження, з’явилася стала слабкість. З цієї у хворого стали виникати напади ядухи (переважно вночі) які з’являлися у горизонтальному становищі й зменшувалися коли хворий обіймав напівсидяча становище у ліжку. Напад ядухи супроводжувався покахикуванням, почуттям саднения за грудиною. 14.10.97 хворий звернувся до поліклініку за місцем проживання зі скаргами отдышку і які з ночам напади ядухи і був госпіталізований до міської лікарню № 2 (на кардіологічне відділення). Через 2 дні після госпіталізації хворого турбують набряки на нижніх кінцівках, що з’явилися в нього до вечора другого дня госпіталізації. Протягом часу перебування хворого на стаціонарі стан дещо поліпшилася: спали набряки на нижніх кінцівках (на 5−6 день госпіталізації), дещо зменшилася слабость.

Anamnesis vitae.

Родился м. Ленінграді. Ріс розвивалося нормально. Закінчив спортивну школу — інтернат (легка атлетика) за фахом тренер. Почав трудову діяльність у 20 років. Працює торговим агентом. Професійні шкідливості відсутні. Материально-бытовые умови хороші, харчується 3 разу щодня, приймає гарячу їжу. Перенесені захворювання та операції: вітрянка (1983г). Варикоцеле, операція з приводу варикоцеле (1987 р). Звичні інтоксикації: Курил із 16-го років (1 пачка щодня), від часу надходження у стаціонар не курить. Родинне життя: одружений, діти не мають. Спадкоємність не обтяжена. Аллергологический анамнез: на запахи, харчові продукти, лікарські препарати і хімічні речовини алергічні реакції заперечує. Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, гепатит, тифы, малярію, дизентерією і захворювання заперечує. Контакту з лихорадящими хворими у відсутності. Останні 2 року під межі С-Петербурга й Ленінградської області не виїжджав. Операцій переливання крові був. Контакту з ВІЛінфікованими у відсутності. Страховий анамнез: Лікарняний аркуш із 14.10.97.

Status praesens objectivus.

Состояние хворого задовільний. Свідомість ясне. Становище активне. Статура правильне, по зовнішнім виглядом відповідає паспортному віку. Антропометричні дані: зростання 190 див., вагу 90 кг., окружність грудної клітини 117 див. Нормостенический тип конституції. Волосся густі, сухі, блискучі, не січуться. Тип оволосения відповідає підлозі, і віку. Шкірні покрови: Звичайною забарвлення, чисті, сухі. Нігті овальної форми, ламкість, деформація ногтевых платівок відсутня. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірковано, розподілено рівномірно. Набряків немає. Товщина подкожно-жировой складки у сфері пупка 2 див, у сфері лопаток 0,6 див. Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, околоушные, підщелепні, над і подключичные, пахвові, кубитальные, пахові, підколінні - неувеличены, безболісні, звичайній щільності, рухливі. Зів чистий, мигдалини не збільшено, їх слизова рожева. М’язовий корсет розвинений добре, тонус і сила м’язів збережені, однакові по обидва боки. Кістки не деформовані. Суглоби правильної форми, руху на обсязі, безболісні. Ногтевые фаланги пальців не змінені. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет має фізіологічні вигини. Щитовидна заліза: при пальпації не збільшена. При аускультації судинні шуми за їхніми поверхнею не выслушиваются.

Дослідження сердечно — судинної системы.

Огляд області сердца.

Форма грудної клітини у сфері серця не змінена. Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається 5-ом межреберье, на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis sinistra, посилений, розлитої, площею 3.0 див. Серцевий поштовх не пальпируется. Котяче муркотання у другому межреберье праворуч, біля грудини і верхівці серця не визначається. «Танок каротид «відсутня. Пальпируется фізіологічна эпигастральная пульсація. При пальпації пульсація на периферичних артеріях збережена і однакова по обидва боки. При пальпації променевих артерій пульс однаковий обох руках, синхронний, ритмічний, частотою 95 ударів на хвилину, задовільного наповнення, не напружений, форма й розмір пульсу не змінені. Варикозного розширення вен нет.

Границы відносної серцевої тупости.

Правая кордон визначається 4-ом межреберье — на 3 див. кнаружи від правого краю грудини; в 3-ем межреберье на 2 див. кнаружи від правого краю грудини. Верхня кордон визначається між linea sternalis і linea parasternalis лише на рівні 2-го ребра. Ліва кордон визначається 5-ом межреберье на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis; в 4-ом межреберье на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 див. кнаружи від лінії parasternalis sinistra.

Границы абсолютної серцевої тупости.

Правая кордон визначається 4-ом межреберье на 1 див. кнаружи від лівого краю грудини. Верхня кордон визначається на 3-ом рубі, між linea sternalis і parasternalis. Ліва кордон визначається на 0.5 див. кнутри від лівої кордону відносите льной серцевої тупости.

Сосудистый пучок распологается — один і 2-ом межреберье, теж не виходить за краю грудини. При аускультації нагорі серця перший тон ослаблений, выслушивается систолический шум. З серця другий приглушений, акцент II тону на легеневої артерії. Артеріальний тиск на даний момент огляду 110/80.

Система органів дыхания.

Грудная клітина правильної форми, нормостенического типу, симетрична. Обидві половини її рівномірно і активна беруть участь у акті дихання. Тип дихання — грудної. Подих ритмічне із частотою 21 дихальних рухів у хвилину, середньої глубины.

Пальпация: Грудна клітина безболісна, еластична. Голосове тремтіння однакове з обох сторон.

Топографическая перкусія легких. Нижні кордону легких.

| |Права |Ліва | |l. parasternslis |верхній край 6-го |——— | | |ребра | | |l. |нижній край 6-го |——— | |medioclavicularis |ребра | | |l. axillaris |7 ребро |7 ребро | |anterior | | | |l. axillaris media|8 ребро |Верхній край 9-го ребра | |l. axillaris |9 ребро |Нижній край 9-го ребра | |posterior | | | |l. sсapularis |10 ребро |10 ребро | |l. paravertebralis| лише на рівні остистого |11 грудного хребця | | |відростка | |.

Высота стояння верхівок легких: попереду на 3 див. вище ключиці, ззаду лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина перешейков полів Кренига 6 див. Активна рухливість нижнього краю легких по linea axilaris media 6 див. справа й зліва. При порівняльної перкусії над всієї поверхнею легких визначається ясний легеневий звук. Аускультація: над всієї поверхнею легких выслушивается жорстке подих. Побічних дихальних шумів нет.

Травна система.

Слизові щік, губ, твердого неба рожевого кольору. Десни рожеві, звичайній вологості. Огляд мови: мову звичайних розмірів, рожевий, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки збережені. Порожнину рота санирована. Живіт округлої форми, симетричний. При поверхневою пальпації живіт м’який, безболісний. Глибока пальпация. У лівої клубової області визначається безболісна, еластична, смещающаяся, злегка урчащая, з рівній поверхнею сигмовидная кишка діаметром 2 див. Сліпа кишка діаметром 2.5 див пальпируется у правій клубової області, безболісна, рухлива, злегка урчащая. Поперечно-ободочная визначається лише на рівні пупка як м’якого, еластичного циліндра, діаметром 3 див, не урчащая, легко зміщується, безболісна, із рівною поверхнею. Велика кривизна шлунка методом баллотирующей пальпа ции визначається на 3 див. вище пупка. Печінка при пальпації теж не виходить з під краю ребернойдуги. Край її рівний, гострий, безболісний. Розміри печінки по Курлову 11*9*8 див. Селезінка не пальпируется. Безболісна. Перкуторно верхній полюс по linea axillaris media лише на рівні 9 ребра, нижній полюс по linea axillaris media лише на рівні 11 ребра.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма з боку та скільки лівої боку негативний. Пальпация у процесі сечоводу безболісна. Сечовий міхур не пальпируется, пальпация у його проекції безболезненная.

Нервная система.

Психическое стан без особливостей. Зрачковые і сухожилкові рефлекси збережені, однакові по обидва боки. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Тремор кінцівок отсутствует.

Предварительный диагноз.

На підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження в хворого можна поставити клінічний діагноз: міокардит (?), серцева недостатність другий Б степени.

План обследования.

1. Клінічний аналіз крові - здійснюється з метою виявлення лейкоцитоза, підвищення ШОЕ. 2. Біохімічний аналіз крові - виявлення диспротеинемии (збільшення (, (глобулінів), підвищення рівня сиаловых кислот, поява СРБ, збільшення: АСАТ, КФК, АТ до міокарду, ревматичний чинник. 3. Загальний аналіз сечі 4. ЕКГ — виявлення поразки міокарда, порушення провідності, ритму, збуджуваності. 5. ЭхоКГ — виявлення дилятации камер серця, гипокинезии стінок, зниження фракції викиду. 6. Пекло 7. Копрограмма 8. Добовий діурез 9. Имунный статус 10. Реакція Вассермана, Ф — 50 11. Аналіз крові на стерильність — виявлення мікробного збудника. 12. Вимірювання t тіла кожні 3 години 13. Аналіз крові на віруси: прарагриппа, ECHO, Коксаки, ентеровірус. 14. Рентгенограма грудної клітини — виявлення дилятации камер сердца.

Дані лабораторних і інструментальних досліджень, і укладання консультантов.

Клинический аналіз крові від 14.10.97 г. Hb 160 г/л Лейкоцити 7.5 10 12/л Er — 5.0 10 ЦПК — 0,96 Палочк. — 4 Сегм. — 61 Лімфоцити 25 Моноцити 7 Эозинофилы — 3 ШОЕ 15 мм/ч Биохимический аналіз крові від 14.10.97 г. АСТ — 114 ммоль/л АЛТ — 78 ммоль/л Глюкоза — 5 .3 ммоль/л Сечовина — 6.9 ммоль/л Креатинін — 9 мкмоль/л «З» — реактивний білок — 1.31 мг/% (N: 0−0.8) Антистрептокиназа — 100 АЕ/ml (N: 0−100) Антистрептолизин Про — 49.1 МЕ (N: 0−125) Ревматичний чинник — 20.0 МЕ (N: 0−20) Ig A — 1.37 g/l (N: 0.69 — 3.82) Ig G — 5.26 g/l (N: 7.23 — 16.85) Ig M — 0.93 g/l (N: 0.63 — 2.77).

Анализ сечі від 14.10.97 г. Колір — светло-желт. Прозорість — прозр. Реакція — кисле Питома вага — 1005 Білок — 0 г/л Лейкоцити 0−0-1 в п/з Епітелій ед.кл. в п/з Бактерії - в незначному количестве Анализ калу від 14.10.97 г. Форма — оформлений Констинстенция — м’яка Колір — коричневий Детрит — +++ Клітковина не перев. — + Жир расч. легкоплавкий — +++ Жир расч. тугоплавкий — + Яйця глист не обнаружены.

ЭКГ від 15.10.97 г. P — 0.10; PQ — 0.17; QRS — 0,10; QRST — 0,38; ЧСС — 100 уд/мин; Ритм — синусовая тахікардія. Відхилення в лево ЕОС. Неповна блокада передне-верхней галузі лівої ніжки пучка Гиса. Не можна виключати очагового зміни (фиброз? рубці?) на передній стінці лівого желудочка. Ознаки ГЛЖ. У порівняні з ЕКГ від 14.10.97 без істотною динамики.

Рентген від 14.10.97 г. Легкі без инфильтративных і застійних змін, синуси вільні. Серце розширене в поперечнику зарахунок лівих відділів, серцеві дуги згладжені, різко згладжений «conus pulmonalis».

Эхокардиография від 14.10.97 г. Розміри: ЛЖ диаст. — 77 мм, ЛЖ сист. — 68 мм, МЖП — 5 мм, ЗС — 10 мм, Пекло — 30 мм, ЛЗ — 60 мм, П жел. — 55 мм, ПП — 51, ЛА — 25 мм. Тиск в ЛА — 45 мм. рт. ст. Клапани: мітральний — региргутация 2 ст., Аортальний — 0 ступінь, Тринкуспидальный — 2 ст региргутации, Легеневий — 0. 1. Різко виражена делятация всіх камер серця. 2. Міокард не утолщен. Зазначається відносне стоншення міокарда МЖП і передній стінки. 3. Дифузна гипо-акинезия вільних стінок ЛЖ і ПШ. 4. Повышенно конечно-диастолическое тиск. Укладання: На ЭХОкг ознаки дифузійного м’язового поразки сердца.

Кардиомониторинг від 17.10.97 г. Моніторний спостереження ЕКГ Реєструвалися відведення V4, Y, V6. ЧСС середнє днем — 105 уд/мин. (min — 95 уд/мин, max — 128 уд/мин) ЧСС середнє під час нічного сну — 97 уд/мин (min — 93 уд/мин, max — 103 уд/мин) ЧСС при функц. Навантаженні - 106 уд/мин (min — 94 уд/мин, max — 128 уд/мин) Спостерігалася виражена тахікардія протягом всієї спостереження. Зареєстровані такі типи аритмій: 1. Одиночна наджелудочковая экстрасистолия. 2. Одиночна желудочковая полиморфная экстрасистолия. 3. Парна желудочковая экстрасистола.

Остаточний діагноз і лікувати його обоснование.

Учитывая наявність скарг хворого на отдышку виникає при незначною фізичної навантаженні (уставанні з ліжка, нахилі тулуба, підйомі по драбині (чверть прольоту), серцебиття у спокої, постійну слабкість, дані анамнезу захворювання (через 2−3 тижні, після гострого бронхіту з’явилася отдышка, що згодом з’являлася навіть від найменшої фізичної навантаження, з’явилася стала слабкість. Відтоді у хворого стали виникати напади ядухи (переважно вночі) які з’являлися у горизонтальному становищі й зменшувалися коли хворий обіймав напівсидяча становище у ліжку. Напад ядухи супроводжувався покахикуванням, почуттям саднения за грудиною. 14.10.97 хворий звернувся до поліклініку за місцем проживання зі скаргами отдышку і які з ночам напади ядухи і був госпіталізований до міської лікарню № 2 (на кардіологічне відділення). Через 2 дні після госпіталізації хворого турбують набряки на нижніх кінцівках, що з’явилися в нього до вечора другого дня госпіталізації.), Дані об'єктивного огляду (Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається 5-ом межреберье, на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis sinistra, посилений, розлитої, площею 3.0 див. Кордони відносної серцевої тупості. Права кордон визначається 4-ом межреберье — на 3 див. кнаружи від правого краю грудини; в 3-ем межреберье на 2 див. кнаружи від правого краю грудини. Верхня кордон визначається між linea sternalis і linea parasternalis лише на рівні 2-го ребра. Ліва кордон визначається 5-ом межреберье на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis; в 4-ом межреберье на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 див. кнаружи від лінії parasternalis sinistra. Кордони абсолютної серцевої тупости. Правая кордон визначається 4-ом межреберье на 1 див. кнаружи від лівого краю грудини. Верхня кордон визначається на 3-ом ребрі, між linea sternalis і parasternalis. Ліва кордон визначається на 0.5 див. кнутри від лівої кордону відносите льной серцевої тупості. При аускультації нагорі серця перший тон ослаблений, выслушивается систолический шум. З серця другий приглушений, акцент II тону на легеневої артерії.), дані додаткових методів дослідження: Клінічний аналіз крові від 14.10.97 г. — ШОЕ 15 мм/ч; Біохімічний аналіз крові: АСТ — 114 ммоль/л АЛТ — 78 ммоль/л «З» — реактивний білок — 1.31 мг/% (N: 0−0.8) Антистрептокиназа — 100 АЕ/ml (N: 0−100) Антистрептолизин Про — 49.1 МЕ (N: 0−125) Ревматичний чинник — 20.0 МЕ (N: 0−20) Ig A — 1.37 g/l (N: 0.69 — 3.82) Ig G — 5.26 g/l (N: 7.23 — 16.85) Ig M — 0.93 g/l (N: 0.63 — 2.77) ЕКГ від 15.10.97 г. Ритм — синусовая тахікардія. Відхилення в лево ЕОС. Неповна блокада передне-верхней галузі лівої ніжки пучка Гиса. Не можна виключати очагового зміни (фиброз? рубці?) на передній стінці лівого желудочка. Ознаки ГЛЖ. Ехокардіографія від 14.10.97 г. 1. Різко виражена дилятация всіх камер серця. 2. Міокард не утолщен. Зазначається відносне стоншення міокарда МЖП і передній стінки. 3. Дифузна гипо-акинезия вільних стінок ЛЖ і ПШ. 4. Повышенно конечно-диастолическое тиск. Укладання: На ЭХОкг ознаки дифузійного м’язового поразки серця. Рентген від 14.10.97 г. Серце розширене в поперечнику зарахунок лівих відділів, серцеві дуги згладжені, різко згладжений «conus pulmonalis». Дані кардиомониторинга від 17.10.97 г. Моніторний спостереження ЕКГ Реєструвалися відведення V4, Y, V6. ЧСС середнє днем — 105 уд/мин. (min — 95 уд/мин, max — 128 уд/мин) ЧСС середнє під час нічного сну — 97 уд/мин (min — 93 уд/мин, max — 103 уд/мин) ЧСС при функц. Навантаженні - 106 уд/мин (min — 94 уд/мин, max — 128 уд/мин) Спостерігалася виражена тахікардія протягом всієї спостереження. Зареєстровані такі типи аритмій: 1. Одиночна наджелудочковая экстрасистолия. 2. Одиночна желудочковая полиморфная экстрасистолия. 3. Парна желудочковая экстрасистола.) Можна поставити діагноз: Неревматический міокардит (средне-тяжелая форма), тотальна серцева недостатність II б ступеня. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гиса Этиология і патогенез заболевания.

Этиология. Вирізняють інфекційні (инфекционно-токсические) миокардиты, пов’язані з вірусної, бактеріальної інфекцією, гнойно-сетическими захворюваннями. Миокардиты цієї групи можуть бути при дифтерії, скарлатині, брюшном тифі, туберкульозі. Риккетсиозные миокардиты спостерігаються при сыпном тифі, лихоманці Ку. Можливі спирохетозные миокардиты (сифіліс, поворотний тиф, лептоспіроз). Описано миокардиты при паразитарних (токсоплазмоз, хвороба Чагаса, трихінельоз) і грибкових (актиномікоз, кандидоз та інших.) захворюваннях. Особливо почастішали останніми роками випадки миокардитов вірусної природи, збудниками яких може бути віруси грипу, Коксаки, ЕСНО, інфекційного мононуклеоза, краснухи, вітряної віспи, полиомелита. Причиною розвитку алергічних миокардитов є імунологічні реакції із заснуванням комплексів антиген — антитіло, що спостерігаються при инфекционно-аллергическом, лікарському, сывороточном, нутритивном, опіковому, трансплантационном та інших миокардитов. Алергічне ушкодження міокарда нерідко виявляється при системних захворюваннях сполучної тканини, бронхіальній астмі, синдромах Лайелла, Гудпасчера. Патогенез. Морфологічним субстратом різних видів миокардита є поєднання альтернативних, дистрофически-некробиотических змін м’язових клітин та эксудативно-пролиферативных змін интерстициальной тканини. У розвитку цих змін велике значення мають ферменти клітин запального інфільтрату (гистиоциты, макрофаги, полиморфно-ядерные лейкоцити, моноцити). У цих клітинах посилюється активність гидролаз: кислої фосфотазы, B-глюкуронидазы, аминопептитазы. Сповнений Багатоманітністю альтеративный компонент міокарда: білкова, вакуольная дистрофія, мелкокапельное ожиріння, фибриллярное розщеплення, некробіоз і некроз миокардиоцитов з наступним глыбчатым розпадом их.

Патоморфология.

Поразка міокарда то, можливо осередковим чи дифузійною, що значно визначає клінічну картину миокардита. У одних випадках зміни у миокраде зосереджені переважно у м’язових клітинах, за іншими — в межуточной сполучної тканини. Виявлені зміни складаються з альтернативно-некротических і экссудативно-пролифератических процесів. При достатньої їх виразності можуть служити причиною порушень білкового і електролітного -обміну в миокарде.

Паренхиматозные зміни частіше спостерігаються при дифузних миокардитах, интерстициальные — при вогнищевих. Великі судини при миокардитах, як правило, не уражаються, проте, можливо, їхні сдавление отечной рідиною чи инфильтратами, що зумовлює вторинним порушень кровопостачання міокарда і виявляється клінічної симптоматикою ішемії миокарда.

Попри певні особливості, властиві окремим формам миокардитов, мікроскопічні зміни при більшості миокардитов досить одноманітні, що на єдність механізмів розвитку патологічного процесу, провідної ролі у якому грає аллергия.

Перенесений міокардит може закінчуватися розвитком рубцевої тканини — миокардитическим кардиосклерозом. Він характерно широке поширення процесу з всім відділам серця із поразкою лівого і правого шлуночків. Характерно освіту тромбів в пустотах серця, особливо лівого желудочка. Париетальные тромби може бути джерелом эмболий у малих великому колі кровообігу. Гистологически поєднання дистрофічних, воспалительно-инфильтративных і судинних поразок. На великих ділянках відбувається миолиз волокн.

Обгрунтування лечения.

Терапию, що використовується при миокардите, можна підрозділити на этиотропную і патогенетичну. Етіотропне лікування включає антибиотикотерапию і сульфаниламидные препарати які використовується при бактеріальних миокардитах. Використовуються антибіотики широкого спектра дії (пеницилинового низки — ампиокс, ампицилин які блокують освіту муреина в бактеріальної стінки й ефективні при миокардитах викликаних грамположительной флорою). Антибіотики тетрациклинового низки які блокують субединицу 30ой рибосоми і порушують синтез білка в мікробної клітині. Сульфаниламидные препарати — аналоги парааминобензойной кислоти, блокують синтез фолієвої кислоти в мікробної клітині і навіть порушують розподіл мікробної клітини (сульфодимитоксин, сульфомономитоксин, сульфоперидозин препарати пролонгованої дії) При миокардитках вірусної етіології доцільно використовувати інтерферон в перші 10−14 днів, який активує эндонуклеазу, що у своє чергу руйнує вірусний геном і блокує зв’язування вірусного РНК з малої субединицей рибосоми. Інтерферон також надає стимулююча дія на імунну систему. Гаммаглобулин, Т — активний. Патогенетическая терапія включає стеройдные і нестеройдные протизапальні кошти, антиагреганты, антикоагулянти, диуретики, блокатори АПФ. Глюкокортикойды надають потужне протизапальний вплив і имуностимулирующее дію. Механізм дії пов’язані з блокадою ферменту — фосфолипаза А2, в такий спосіб блокується звільнення арахидоновой кислоти з наступним освітою з її циклічних і алифатических эндоперикесей (до циклічним эндоперекисям ставляться простогландины А, Є; тромбоксан А2; до алифатическим эндоперекисям ставляться — гидропероксиэйкозантетраеновая кислота і гидроэйкозантетраеновая кислота, з якою потім утворюються лейкотриены) Нестеройдные препарати — мають протизапальною дією, яке пов’язані з блокадою циклооксигенази, які потім переводить арахидоновую кислоту в алифатические эндоперикиси. Блокуючи освіту простогландинов, гістаміну, серотоніну, ці препарати покращують микроциркуляцию в осередку запалення, знижують набряк, знімають температуру. Антиагреганты (аспірин) — препарати, які блокують циклооксигеназу і тромбоксансинтетазу, синтез тромбоксана А2 — що є потужним активатором тромбоцитів і навіть вазоконстриктором. Антикоагулянти — гепарин пов’язують із фракцією тромбіну і тим самим блокує її, як і він зменшує вироблення гістаміну і серотоніну. Блокатори АПФ — блокують АПФ, що у легких, переводить неактивний ангиотензин 1, в активний ангиотензин 2 (потужний вазоконстриктор). АПФ ингибирует коллагеназу, яка руйнуючи дезорганізує сполучну тканину, в такий спосіб під час використання препарату знижується розростання сполучної тканини і навіть, блокуючи АПФ, ми зменшуємо гіпертрофію міокарда. Диуретики. При миокардите краще використовувати фуросемид, оскільки вона посилює освіту простогландинов А, Е в ниркової тканини і сприяє делятации вен великим колом кровообігу і навіть знижує обсяг ОЦК. Тиазидные диуретики що знижують зміст Na в эндотелии судин, в такий спосіб зменшуючи набряк інтими. Вони мають L1 блокуючим ефектом сприяючи розширенню судин, передусім артериол викликаючи зниження постнагрузки на міокард і навіть зниження ОЦК. Розчин KCE використовується для профілактики желудочковых тахикардий. Також рекомендується дієта з повноцінним харчуванням, достатнім змістом вітамінів, насамперед вітаміну З, обмеження повареной солі. Показано курортне лікування лише за 6 — 12 місяців після ліквідації процесу, можна рекомендувати місцеві кардіологічні санатории.

Лікування больнго.

R.p.: Tabul Prednisoloni 0.005.

D.t.d. N. 50.

Signa: По 1 таблетці уранці й увечері після еды.

# R.p.: Kalii Chloridi 4% - 50 ml.

D.t.d. N. 30 in ampullis.

Signa: Вміст ампули розвести на 500 гривень мл. 5% глюкози. Вводити внутрішньовенно капельно, зі швидкістю 30 крапель на хвилину 1 разів у добу (утром).

# R.p.: Acidi acetylsalicylici 0.5.

D.t.d. N. 50 in tabulettis.

Signa: По 3 таблетці 1 разів у добу (вранці) після еды.

# R.p.: Dragee Indometacini 0.025.

D.t.d. N. 50.

Signa: По 1 драже 3 десь у день еды.

# R.p.: Ampioxi 0.5.

D.t.d. N. 50.

Signa: Вміст флакона розчинити у два мл. 0.9% р-ра натрію хлориду, вводити внутримы шечно 4 десь у день.

# R.p.: Tabul Captoprili 0.05.

D.t.d. N. 60.

Signa: По 1 таблетці 3 десь у день.

#.

Прогноз життя — сприятливий Прогноз на одужання — благоприятный.

Эпикриз Больной x 14.10.97 г. госпіталізований до міської лікарню № 2, зі скаргами на отдышку при незначною фізичної навантаженні, серцебиття у спокої, постійну слабкість. Дані анамнезу захворювання: Через 2−3 тижні, після гострого бронхіту з’явилася отдышка, що з часом з’являлася навіть від найменшої фізичної навантаження, з’явилася стала слабкість. Відтоді хворий стали виникати напади ядухи (переважно вночі) які з’являлися у горизонтальному становищі й зменшувалися коли хворий обіймав напівсидяча становище у ліжку. Напад ядухи супроводжувався покахикуванням, почуттям саднения за грудиною. 14.10.97 хворий звернувся до поліклініку за місцем проживання зі скаргами отдышку і які з ночам напади ядухи і був госпіталізований до міської лікарню № 2 (на кардіологічне відділення). Через 2 дні після госпіталізації хворого турбують набряки на нижніх кінцівках, що з’явилися в нього до вечора другого дня госпіталізації. Дані об'єктивного огляду: Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається 5-ом межреберье, на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis sinistra, посилений, розлитої, площею 3.0 див. Кордони відносної серцевої тупості. Права кордон визначається 4-ом межреберье — на 3 див. кнаружи від правого краю грудини; в 3-ем межреберье на 2 див. кнаружи від правого краю грудини. Верхня кордон визначається між linea sternalis і linea parasternalis лише на рівні 2-го ребра. Ліва кордон визначається 5-ом межреберье на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis; в 4-ом межреберье на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 див. кнаружи від лінії parasternalis sinistra. Кордони абсолютної серцевої тупости. Правая кордон визначається 4-ом межреберье на 1 див. кнаружи від лівого краю грудини. Верхня кордон визначається на 3-ом ребрі, між linea sternalis і parasternalis. Ліва кордон визначається на 0.5 див. кнутри від лівої кордону відносите льной серцевої тупості. При аускультації нагорі серця перший тон ослаблений, выслушивается систолический шум. З серця другий приглушений, акцент II тону на легеневої артерії. Дані додаткових методів дослідження: клінічний аналіз крові від 14.10.97 г. — ШОЕ 15 мм/ч; Біохімічний аналіз крові: АСТ — 114 ммоль/л АЛТ — 78 ммоль/л «З» — реактивний білок — 1.31 мг/% (N: 0−0.8) Антистрептокиназа — 100 АЕ/ml (N: 0−100) Антистрептолизин Про — 49.1 МЕ (N: 0−125) Ревматичний чинник — 20.0 МЕ (N: 0−20) Ig A — 1.37 g/l (N: 0.69 — 3.82) Ig G — 5.26 g/l (N: 7.23 — 16.85) Ig M — 0.93 g/l (N: 0.63 — 2.77) ЕКГ від 15.10.97 г. Ритм — синусовая тахікардія. Відхилення в лево ЕОС. Неповна блокада передне-верхней галузі лівої ніжки пучка Гиса. Не можна виключати очагового зміни (фиброз? рубці?) на передній стінці лівого желудочка. Ознаки ГЛЖ. Ехокардіографія від 14.10.97 г. 1. Різко виражена дилятация всіх камер серця. 2. Міокард не утолщен. Зазначається відносне стоншення міокарда МЖП і передній стінки. 3. Дифузна гипо-акинезия вільних стінок ЛЖ і ПШ. 4. Повышенно конечно-диастолическое тиск. Укладання: На ЭХОкг ознаки дифузійного м’язового поразки серця. Рентген від 14.10.97 г. Серце розширене в поперечнику зарахунок лівих відділів, серцеві дуги згладжені, різко згладжений «conus pulmonalis». Дані кардиомониторинга від 17.10.97 г. Моніторний спостереження ЕКГ Реєструвалися відведення V4, Y, V6. ЧСС середнє днем — 105 уд/мин. (min — 95 уд/мин, max — 128 уд/мин) ЧСС середнє під час нічного сну — 97 уд/мин (min — 93 уд/мин, max — 103 уд/мин) ЧСС при функц. Навантаженні - 106 уд/мин (min — 94 уд/мин, max — 128 уд/мин) Спостерігалася виражена тахікардія протягом всієї спостереження. Зареєстровані такі типи аритмій: 1. Одиночна наджелудочковая экстрасистолия. 2. Одиночна желудочковая полиморфная экстрасистолия. 3. Парна желудочковая экстрасистола.) Остаточний діагноз: Неревматический міокардит (средне-тяжелая форма), тотальна серцева недостатність II б ступеня. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гиса Назначенное лікування: Преднізолон 0.005 — 1 таблетка уранці й увечері після їжі. Аспірин 0.5 — по 3 таблетці вранці після їжі. Індометацин 0.025 — по 1 драже 3 десь у день їжі. Ампиокс 0.5 — внутримышечно 4 десь у день. Каптоприл 0.05 — по 1 таблетці 3 десь у день. Калію хлорид 4% - 50 мл. внутрішньовенно капельно, 1 раз утром.

После проведеної терапії стан хворого поліпшилося, зменшилася задишка, зменшилася слабкість, зменшилася тахикардия.

Прогноз життя — сприятливий Прогноз на одужання — благоприятный Рекомендации: Виняток куріння. Курортно-санаторна лікування. Спостерігатися у кардіолога за місцем жительства.