Історія хвороби з неврології

РГМУ.

Кафедра нервових хвороб пед. факультета Зав.кафедрой профессор, д.м.н. Петрухін О. С. Викладач асп. Котий С.А.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

Ф.И.О.больного: XXX Дата надходження у стаціонар: 19.03.2002 Дата курации: з 22.03.2002 по 25.03.2002.

КЛІНІЧНИЙ ДИАГНОЗ Основное захворювання: Невропатія лицьового нерва справа. Супутні захворювання: Гіпертонічна болезнь.

Куратор: студентка 4 курсу 444 групи пед. ф-та РГМУ.

Ігнатенка Л.А.

Москва, 2002 год.

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1.ФИО-XXX.

2.Пол-женский.

3.Дата рождения-XXX.

4.ПМЖ: XXX.

5 професія: XXX.

6.Дата поступления:19.03.2002.

7.Дата курации: с 22.03.2002 по 25.03.2002.

2.ЖАЛОБЫ На перекошене лицо, незначительное сльозотеча із правої очі, неможливість улыбки, не може зімкнути правий глаз.

3.ИСТОРИЯ СПРАВЖНЬОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

(ANAMNESIS MORBI).

18 березня справжнього року, після переохлаждения, почувствовала дискомфорт, проявляющийся стріляючими і ниючими болями у правому вусі і незначну головну боль. На наступного дня хвора виявила перекіс лица, несмыкание правого века. опущение кута рота справа. После чого звернулася його до лікаря на роботі і було госпитализирована. Также хвора зазначає що з’явилися слюнотечение, которое припинилося 21 марта.

4.ИСТОРИЯ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE) Народилася Москві 1938 году. Имеет вища технічна образование, работает провідним інженером на АТ МГТС. Перенесла 2 вагітності під медичним наглядом врача, которые закінчилися народженням дочерей. Жилищно-бытовые умови хорошие. Живет одна.Режим харчування не соблюдает. Отдает перевагу мясу. Вредные звички заперечує. Перенесені захворювання: свинка в 1967 року і операція з видалення міоми матки. Отмечается алергія перший промінь весняного сонця. Туберкульоз, венеричні хвороби, малярію, гепатит, черевної тиф отрицает.

5.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Не отягощена.

6.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS).

ОБЩИЙ ОГЛЯД: Загальне стан пацієнта: середньої важкості Свідомість: ясне. Становище: активне. Статура: нормостеническое, постава пряма. Температура тіла: 36.7 З Вираз обличчя: спокійне Шкірні покрови: блідо-рожевого кольору, чисті Нігті, волосся і видимі слизові: нігті звичайній форми, рожевого кольору; волосся блискучі; видимі слизові рожевого кольору, вологі, чисті. Зів: рожевого кольору, чистий. Склери: звичайного кольору (білі), блискучі. Лімфатичні узлы: не збільшено. Подкожно-жировая клітковина: розвинена помірковано. Костно-.иышечная система: Без патологии.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ Під час огляду форма носа не изменена, носовое подих не утруднено. Деформації і припухлості у сфері гортані немає, голос гучний, чистий. Грудна клітина нормостенической форми: эпигастральный кут прямий, лопатки щільно прилягають до грудній клітці. Обидві половини грудної клітини симетричні. Тип дихання — змішаний, обидві половини грудної клітини симетрично беруть участь в акті дихання, ЧДД=18 на хвилину. Грудна клітина еластична, безболісна, голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітини однаково. При порівняльної перкусії характер перкуторного звуку на симетричних ділянках грудної клітини ясний легеневий. При топографічної перкусії: кордону легких не изменены. Аускультация: везикулярне подих. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофония над симетричними ділянками грудної клітини однакова обох сторон.

СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ Під час огляду:. Верхівковий поштовх пальпируется в V межреберье на 1 див кнутри від лівої срединно-ключичной лінії, обмежений — площа 1 див, помірної сили та величини, позитивний. Серцевий поштовх не визначається. Пульс променевої артерії ритмічний, задовільного напруження і наповнення, частота пульсу в минуту-100 ударов. Границы відносної й абсолютної тупості серця не змінені. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний, ЧСС=Ps=100'. Тони серця ритмічні, приглушені. АД (рабочее) — 160/90 мм рт.ст.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ Язык з налетом, влажный. Живіт овоидной форми, бере участь у акті дихання, венозний малюнок і видима перистальтика відсутні, грыжевых выпячиваний немає. Стілець регулярный. При перкусії живота над всієї поверхнею черевної порожнини визначається тимпанический перкуторный звук. Асцита немає. При пальпації живіт м’який, безболісний, розбіжність прямих м’язів живота немає. Симптом ЩоткінаБлюмберга негативний. ПЕЧІНКУ І ЖОВЧНИЙ МІХУР Печінка краєм реберної дуги. Жовчний міхур не пальпируется.

СЕЛЕЗЕНКА І ПІДШЛУНКОВА ЗАЛІЗА При перкусії розміри селезінки не змінені. Пальпаторно селезінка і підшлункова заліза не визначається. При аускультації живота выслушивается періодична перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини у правому і лівому подреберьях нет.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Під час огляду поперекової області: колір шкіри не змінено, хворобливості при пальпації немає. Під час огляду області сечового міхура над лобком выбухания немає. Сечовипускання вільне, безболісне. Нирки не пальпируются. Хворобливості у сфері мочеточниковых точок нет. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. При перкусії сечового міхура саме його спорожнюваннятимпанический перкуторный звук.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Шкіра еластична, має помірну вологість, на долонях і підошвах вологість злегка повышенна. Щитовидна заліза не збільшена. Побічні статеві ознаки відповідають підлозі. Оволосение жіночого типу.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА І ОРГАНИ ЧУВСТВ.

Общемозговые симптоми: свідомість ясне, ориентирована. Головных болей, тошноты, рвоты, судорог немає. Менингиальные симптомы: поза вільна. Ригідності м’язів потилиці немає. Симптоми Кернига, Брудзинского (гору., середовищ, ниж.), і навіть Мейтуса і Фанконі отрицательные. Светобоязнь, гіперстезія, гиперакузия отсутствует.

Исследование черепно-мозкових нервов.

I пара — нюховий нерв. Нюх збережено D=S. Гіпер-, гипо-, а-, дизосмия відсутня. Нюхових галюцинацій не відзначається. П пара — зоровий нерв. Гострота зору снижена. Поля зору не звужені (концентричне звуження полів зору, випадання окремих ділянокскотома, гемианопсия: гомонимная і гетеронимная — битемпоральная биназальная, квадрантная — відсутні). Цветоощущение збережено. Відсутні вроджені (ахроматопсия, дисхроматопсия, дальтонізм) і придбані (ксантопсія та інших.) розлади світловідчуття. Очне дно: диски зорових нервів блідо-рожеві, артерії звужені, вени повнокровні, извиты. III, IV, VI пара — глазодвигательный, емісар, блоковый нерви. Очні щілини асиметричні (D>S).Глазные яблука рухливі, руху на обсязі, синхронні. Парезу погляду не відзначається. Диплопия відсутня. Зіниці середнього розміру, S=D, діаметр зіниць 3 мм, округлої форми, реакція на світло пряма і содружественная живая. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в нормі. Синдром Аргайла Робертсона, БернараГорнера, Гертвига — Мажанди негативні. V пара — тройничный нерв. Руху нижньої щелепи необмежені. Напруги жувальних м’язів нет, трофика не порушена. Болі і парестезії в особі відсутні. Пальпация в точках виходу гілок безболезненна. Чувствительность шкіри обличчя збережена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный і нижечелюстной рефлекси снижены, D>S. VII пара — лицьової нерв. Асиметрія лица, лагофтальм справа, слезотечение. На ураженої боці справа: сглаженность носогубной складки й пожвавлення асиметрії при надування щік і оскаливании зубів (опущення правого кута рта), свисает щока і асиметрія лобних складок при підніманні брів; на ураженої боці кут рота нерухомий, неможлива улыбка, жидкая їжа виливається з рта. Глазные яблука рівномірно зволожені. Смак на передніх 2/3 мови не порушений. VIII пара — преддверно — улитковый нерв. Відсутні скарги на дзенькіт і зчинили крик в вухах. Гострота слуху не знижена D=S, гипакузия, акузия відсутні. Вестибулярна система: запаморочення у спокої й на своєму шляху отсутствует. Нистагм не відзначається. Скарг на нудоту і блювоту немає. IX, Х пара — языкоглоточный і блукаючий нерви. Ковтання не утруднено. Фонация і артикуляція не змінені (відсутня гугнявість голоси). Відсутня поперхивание. М’яка небо рухомий. Піднебінні і глоточные рефлекси живые, S=D. Саливация помірковано підвищена. Смак задній 1/3 мови на гірке і солоне збережено. Голос гучний, чистий. XI пара — додатковий нерв. Голова расположенапо середньої лінії. Піднімання плечей не утруднено. Сила, напруга й трофіка грудино-ключично-сосцевидной м’язи не снижена. Кривошеи немає. XII пара — підязиковий нерв. Мова розташоване у роті і за висовуванні по середньої линии. Атрофия і фибриллярные посмикування м’язів мови відсутні. Дизартрии не відзначається. Симптом орального автоматизму отсутствует.

Рухова сфера Під час огляду атрофії мышц, истинных гипертрофий м’язів, псевдогипертрофий нет. Фибриллярные і фасцикулярные посмикування в м’язах немає. Контрактур і ретраксии немає. Пасивні руху на верхніх і нижніх кінцівках у його обсязі. Обсяг активних рухів у обох кінцівках полный. Парезов, параличей немає. Проба Мингаццини-Барре негативні. Ходьба не затруднена. Сила м’язів в дистальных і проксимальных відділах справа й зліва — 5 балів. Тонус м’язів не змінено. Сухожилкові і надкостничные рефлексы.

. З верхніх кінцівок: -Карпорадиальный (С5-С6) -З двоголовою м’язи (С5-С6) -З триглавої м’язи (С6-С7) живые, симметричные (D=S), зоны не расширены.

. Черевні: -Верхній (Th7-Th9) -Середній (Th8-Th10) -Нижній (Th11-Th12) живые, симметричные (D=S).

. З нижніх кінцівок: -Колінний (L2-L4) -Ахіллів (L5-S2) -Подошвенный (L5-S2) -Анальний (S5) живые, симметричные, зоны не расширены Патологические рефлекси Кистьові (Россолимо, Якобсона-Ляска, Жуковского), стопные: рефлекси Бабинского, Россолимо, рефлексы Гордона, Оппенгейма, Шеффера, Жуковського, Бехтерєва (I, II) не викликаються. Клонусы стопи, колінної філіжанки, пензля справа й зліва відсутні. Координація рухів Статична проба: в позі Ромберга стійка. Локомоторные проби: пальценосовую, пяточно-коленную виконує задовільно правої та скільки лівої конечностями. Интенционный тремор відсутня. Проба на адиадохокинез негативною. Атаксия і скандована мова отсутствует.

Чувствительность Больова, температурна, тактильна, мышечно-суставное почуття, почуття тиску, почуття маси, вібраційна чутливість, почуття локалізації, дискримінаційна чутливість, кинестетическая чутливість, двухмерно-пространственное почуття збережені по сегментарному, проводниковому і периферичному типу. Астереогнозии немає. Хворобливості в точках Ерба, Гара, Баллє нет. Симптомов натягу (Ласега, Нері, Мацкевича, Вассермана) нет. У зонах Захар'їна-Геда хворобливості нет.

Вегетативно-трофическая сфера Шкірні покрови: забарвлення помірковано бліда, без трофічних змін, набряків, підвищеного потовиділення. Підшкірний жировій шар розвинений помірковано. Дермографизм червоний, помірковано виражений, не поширений, з’являється через 30 сік, зникає через 2−3 хв. Оволосение жіночого типу. Нігті звичайного пофарбування, трофічних розладів і ознак хронічної гіпоксії немає. Хворобливих ділянок у сфері сонячного сплетіння немає. Тазові функції: Функції тазових органів контролирует.

Высшие корковые функції Порушення гнозису (агнозия: слуховая, зорова, нюхова, смакова, аутопагнозия, просторова агнозия, псевдоамелия, псевдополимелия, анозогнозия), праксиса (моторна, идеаторная, конструктивна) відсутні. Йдеться збережена (відсутня афазія: моторна, сенсорна, амнестическая). Функції листи, читання, рахунки не порушено. Пам’ять: грубих порушень немає (певне зниження пам’яті на дати, послідовність подій у минулому). Увага: спроможність до концентрації уваги збережена. Інтелект не знижений. Емоційна сфера без грубих порушень. Поведінка адекватне. Сон не нарушен.

7.СВОДКА НЕВРОЛОГІЧНИХ СИМПТОМОВ.

1. Ассиметрия лица.

2. Опущений правий куточок рта.

3. На ураженої боці сглажена носогубная складка.

4. Змикання очної щілини справа неповне (лагофтальм).

5. Щока права одутловата, свисает.

6. У спокійному стані помітне перекручення рота влево.

7. Змикання очної щілини справа неповне (лагофтальм).

8. Неможливо наморщивание лба, нахмуривание брів на ураженої стороне.

9. Зниження на ураженої боці надбровного, конъюктивального і корнеального рефлексов.

10. Сльозотеча із правої глаза.

11. На ураженої боці кут рота неподвижен, невозможна улыбка.

12. Рідка їжа виливається з рта.

8.КЛИНИЧЕСКИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основне заболеваниеНевропатия лицьового нерва.

Супутнє захворювання: Гіпертонічна хвороба II степени.

Клінічний діагноз поставили виходячи з: скарг хворий на час вступу: на ассиметрию лица, слезотечение і опущення кутика ока й справа; неможливість зробити улыбку. Из розвитку справжнього заболевания: заболеванию передувало переохолодження больной, в частковості головы, после чого до вечора з’явилися неприємні відчуття в ухе, выражающиеся больовим синдромом, а наступного ранку з’явилися основні симптоми захворювання. З неврологічного статусу выявлено: наличие в хворої на асиметрії лица, лагофтальма справа, слезотечения,.На ураженої боці справа: сглаженность носогубной складки й пожвавлення асиметрії при надування щік і оскаливании зубів (опущення правого кута рта), свисает щока і асиметрія лобних складок при підніманні брів; на ураженої боці кут рота нерухомий, неможлива улыбка, жидкая їжа виливається з рта.

Це свідчить про поразка n. facialis справа як розвитку периферичного паралічу мімічних м’язів і слезотечения при не порушеною чутливості ураженої стороны.

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА:

1. поразка лицьового нерва до місця отхождения n. petrosus major чи поразку самого n. petrosus major призводить до сухості глаза, гиперакузии і порушення вкуса.

2. поразка лише на рівні волокон n. stapedius призводить до гиперакузии.

3. поразка барабанним струни або поразка лицьового нерва вищий її отхождения призводить до втрати смаку на передніх 2/3 мови та схоронності нормальної саливации .

4. якщо корково-ядерных волокон з одного боку розвивається центральний параліч мімічної мускулатури частині особи протилежному осередку стороне.

5. поразка ядра лицьового нерва супроводжується поразкою лицьової мускулатури за вогнища і контралатеральная спастическая гемиплегия.

6. якщо корінця лицьового нерва параліч може поєднуватися з симптоматикою поразки 5,6 8 нервов.

7. поразка над місцем отхождения барабанним струни супроводжується гиперакузией і порушенням вкуса.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ:

. пухлина слухового нервасупроводжується парезом лицьової мускулатуры, снижением слуху на ураженої сторони явищами роздратування як дзенькоту у ушах, треска, свиста в ухе, также поражением.

5,6,9,10,12 пар черепних нервов.

. Крововилив у сфері моступроявляється паралічем протилежної половини тіла, і навіть виявляється альтернирующая гемиплегия.

Таким образом, после проведеного диференціального і топического діагнозу можна сказати що в хворої на є поразка периферичного нейрона лицьового нерва нижче отхождения chordae tympani і можна поставити Діагноз: Гостра нейропатия лицьового нерва справа.

9. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ, ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ И.

КОНСУЛЬТАЦІЇ СПЕЦИАЛИСТОВ.

a) Электрокардиография.(19.03.02) Ритм правильний, синусовый, ЧСС105уд/мин. P-Q-0,16ceк; ORS-0,08 сек PQ=0,16.

Заключение

:Синусовая тахікардія. Є ознаки поміркованих змін — у миокарде, нагрузка на праве передсердя. b) Біохімічний аналіз крові (20.03.02) Загальний білок 74 г/л Сечовина 7,1 ммоль/л Холестерин загальний 6,8 ммоль/л Білірубін загальний 32,1 мкмоль/л Білірубін пов’язаний 2,5 мкмоль/л Сывороточное залізо 19,3 мкмоль/л АлАт 30,2 нмоль/с~л АсАт 34,3 … Глюкоза 6,4 ммоль/л ШОЕ 23 П/яд 2 С/яд 51 Моноцити 7 Лімфоцити 38 Эозинофилы 2 з) Аналіз мочи (20.03.02).

Относ.плотн. 1024 Реакція кисле Білок 0,05 Уробилиногены підвищено Епітелій плаский — помірковано підвищено Лейкоцити 35−40 в п/зр Еритроцити 3−4 в п/зр

10.ЛЕЧЕНИЕ a) Лікування гіпертонічної хвороби: Tab. Enap 5 мг х2 десь у день b) Вітаміни групи У: -В1 5%- 2,0 мл в/м.

— В6 5%-2,0 мл в/м з) Таб. Indometacini 0.25 (п/восп., обезб.) d) Кокарбоксилаза 0,1 мг щодня e) Прозерин по 0,015 р 2−3 десь у день (блокатор холинэстеразы) f) ФЗТ на правий сосцевидный відросток g) Стіл № 10 h) Масаж і) Фуросемид 0,04 j) Глюкокортикоидная терапія (преднізолон 30−60 мг) k) Нікотинова к-та 1% 4−6 мл в/к району привушної железы.