Литература — Хірургія (АППЕНДИЦИТ)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

Л N 2 А П П Є М Д І Ц І Т.

Це захворювання на основі якої лежить запалення аппендикса.(4.0). 16 століття — Парс описав червоподібний відросток, розкрив гнійники в правої клубової області. 18−19 століття — Дюпюитрен сформулював теорію тифлита, перитифлита. 19 століття — вислови щодо значенні червоподібного відростка в развитии гнійників у правій клубової області. (1827г. — Мелье, 1842 г.- Рокитанский, 1850 г. — Неммерг) 1884 г. — Р. Фитц вводить термін аппендицит.

Перші операції: Кренлейн (ньому) видалив в 1884 г.

Домбровський — перев’язав 28.04.1884 г.

Бобров — видалив частина відростка в 1889 г.

Троянов видалив цілком у 1890 г.

Основні періоди при лікуванні червоподібного отростка.

1. До 80гг. 19 століття — розтин гнійників в прав. клубової области.

2. 1880−1910гг. — видалення Ч.О. в гострому періоді при перитоните.

3. 1910;1926гг. — видалення Ч.О. у перших 24−48ч. з початку заболевания.

4. 1926;1992гг. — операції у кожному періоді о.апп. (крім апд. инфильтрата).

Статистика:

— частота 1/150−200 чел.

— протягом останніх 10 років частота повів. в 2−3 раза.

— частіше люди, употребляющие мясо.

— частіше жителі города.

— частіше у 20−40 лет.

— частіше жінки (1: 1,5 раза).

— становить 25−30% всіх хірургічних больных.

— 50−60% всіх екстрених хірургічних больных.

— останнім часом частіше важкі формы.

— останнім часом летальність не знижується (0,1−0,6%).

— Білорусь — 0,15−0,20%.

Розвиток: 2−3 міс. внутрішньоутробного розвитку, з первинної кішечной петлі, при противочасовом повороте.

Розташування: 1. мезацекально; 5. в брыжейке товстої кишки;

2. ретроцекально; 6. в порожнини малого таза;

3. попереду цекума; 7. під печенью;

4.забрюшинно; 8. слева.

Слизуватий слой:

— застій в криптах кишкового вмісту -> застій крові, лимфы.

— в подслизистом шарі від 300 до 1000 лимф. фолликулов.

Мышечный:

— подовжній + циркулярний + продольный.

— зовні прикритий очеревиною, при запаленні кіт. виникає перитонеальный синдром.

— утворює складку Герлага.

— сфінктер Робінсона за українсько-словацьким кордоном кишки і апендикса -> порушення відпливу содержимого.

Кровопостачання: бр. аорта -> a. mesehterica superior -> a. ileocolica -> a. appendicularis (відбувається на вільному краї брыжейки апп-са). Від аппендикулярной артерії відходять сегментарні галузі -> сегментарне поражение.

Венозний відтік: v. appendicularis -> v. colica -> v. messuperior -> v. port (абсцеси печінки) -> праве серце (міокардит) -> легке (абсцесс).

Лимфоотток: 1. лимфоузлы брыжейки;

2. л/у забрюшинного пространства;

3. подвздошные л/у, пахові л/у.

Іннервація: з допомогою plexus mesentericus superior (симпатические гілочки + галузі n. vagi). Іннервація у 50 раз інтенсивніше ніж за іншими відділах ЖКТ.

Функции:

1. рудимент;

2. мигдалина кишечника (барьер);

3. вироблення лимфоцитов;

4. зростання організму через гипофиз;

5. впливає перистальтику;

6. впливає формування скелета;

7. впливає функцію вегетативної нервової системы;

8. «зіницю «черевної полости;

9. має потужну иннервацию.

Шляхи поширення инфекции:

1. венозний (пилефлебит) -> абсцес печінки -> ендокардит -> абсцес легкого.

2. лимфатический;

3. по брюшине;

4. по забрюшинной клетчатке;

5. змішаний путь.

2. — лимфаденит брыжейки (мезоденит);

— забрюшинная флегмона;

— піддіафрагмальний абсцес забрюшинной локализации;

— лимфаденит клубової, пахової области.

3. — абсцеси, гнійники правого латерального канала;

— подпеченочный, піддіафрагмальний абсцеси малий таз: — гнійники лівого каналу до лівого поддиафр. пр-ва.

— межкишечный абсцес у лівій брыжеечном синусе.

4. — забрюшинная клітковина -> флегмона.

— поддиафрагмальные гнійники забрюшинного простору позаді коронарної зв’язки печени.

Теорії патогенеза:

Ашофф — інфекційна (первинний аффект).

Рейндорф — глисти, сторонні тіла, каловые камни.

Дьелофуа — застій, перегини -> порушення оттока.

Риккер — ангионевроз (порушення у сосудах).

Давыдовский — роль лимфосистемы (воспаление).

Греков — Ч.О. і баугиниева заслінка — пилорический відділ желудка добре иннервированы, взаємопов'язані між собою (апендицит на тлі виразки, гастрита).

Шамов, Русаків, Еланский — аллургическая теорія (осіб. белк. їжа -> сенсибілізація -> що дозволяє доза -> імунний ответ).

Нервно-рефлекторная:

1. порушення трофіки -> хронічні формы;

2. судинної іннервації -> деструктивні формы;

3. рухової іннервації -> без изменений.

!Різні чинники зовнішньою і внутрішньою середовища посилають імпульси в ЦНС. Якщо імпульси патологічні, то зворотні теж патологичны. Усі імпульси роблять у внутр. органи, а т.к. у апендикса посиленоная іннервація -> виникає аппендицит.

В якомусь етапі приєднується інфекція, тобто. роль інфекції вторична.

!!! Усі теорії правдиві, але не всі обмежені, крім нервно-рефлекторной. Захворювання полиэтиологическое, але патогенез єдиний — нервно-рефлекторный. Роль інфекції вторична.

Паталогоанатомические изменения:

Каратальный: потовщення, гіперемія, набряклість, дефекти слизової стінки, тканини инфильтрированы, м’язовий шар залишається незмінною, в просвіті звичайне кишкове содержимое.

Флегмонозный: Ч.О. значно утолщен, синюшно-багрового цсєта, тканину щільна, відкладення фібрину на брюшине, в просвіті гнійно-геморрагическое вміст, клеточно-гнойная інфільтрація стінок. !! при эмпиеме Ч.О. — мішок заповнений гноем.

Гангренозний: чорного кольору, гнильний запах, накладення фибривона, стінка стовщена, місцями тонка, в просвіті - рідке геморрагическое вміст, зона запалення обмежена від здорових тканин демарционной линией.

Классификация:

клінічно паталогоанатомически 1. гострий простий флегмонозный | деструктивні форми. гангренозний | інфільтрат (обмежений перитонит).

2. хронічний склероз тканей;

1) первинне атрофія мышц;

2) рецидивирующий спайки;

3) резидуальный (після деформація; гострого нападу біль облітерація; залишається постійно). водянка; миксоглобулез — зміни у клітинах слиз. обол. -> вырабат. слиз -> міксома бр. порожнини (помилкова) — приобр. хар-р злокач. опухоли.

Синдромы:

1. болевой;

2. перитонеальный;

3. воспалительный;

4. диспептический.

Аппендикулярные симптомы:

1. Воскресенського — поява біль у правої клубової області при швидкому проведенні долонею через натягнуту поверх живота рубашку.

2. Ровзинга — при толчкообразных зліва біль з’являється справа.

3. Ситковского — лежачи лівому боці, біль з’являється справа (кашлевой с-м).

4. Бартолье-Михельсона — становище лівому боці; біль при пальпації правої клубової области.

5. Образцова — біль у прав. подвздошн. обл. в останній момент підняття правої выпрямленной ноги.

6. Раздольского — лупцювання пальцами.

7. Кохера — біль починається у подложечной, потім перетворюється на ін. подвзд. обл.

8. Брендо — біль у ін. подвзд. обл. при надавливании на лев. ребро (у берем.).

+ перитонеальные симптомы:

— Щеткина-Блюмберга.

— Менделя (лупцювання по бр. стенке).

— Кримова (ч/з паховое кільце — гостра біль справа).

— Lennander — різниця t в пахвової западині і прямий кишці (в N < 1 C).

— Cremasterica — підтягування правого яичка.

— симптом парезу кишечника — наростає діаметр живота.

Клініка. Діагностика. Лечение.

1. Болючою синдром. Зустрічається який завжди, преимущ. в ін. подвзд. обл., може иррадиировать.

Біль недужа, терпима, не відбиває змін. По хар-ру — стала, рідко періодична; посилюється на своєму шляху, сочетается із слабким порушенням апетиту, ознобом.

Двухфазные зміни у времени:

2. Перитонеальный: — интоксикация;

— обличчя Гиппократа;

— обкладений мову. живіт роздутий, в подиху не бере участь (синдром Винтера).

— напружені мышцы;

— пальпаторная боль;

— притуплення в пологих местах;

— ослаблення перистатики («мертва тиша »).

+ симптоми Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.

3. Воспалительный:

— температура (39, 38, 37).

— лекоцитоз, нейрофилез, зрушення вліво, повів. СОЭ.

4. Диспептический: — нудота, блювота; - порушення випорожнення. СБС — почастішання пульсу, розумний. АТ, потім повів., тони серця приглушені. ДВ — подих прискорене, поверхове, рухливість легеневого краю обмежена, крепитирующие хрипи. СР — бессоница, внутрішня тривога, загальмованість. МВС — білок, еритроцити, циллиндры. Печінка — збільшена, болюча, білірубін повів. Ознаки поразки підшлункової залози — повів. диастазы. + пальцеве дослідження прямий кишки.

Діагноз ставиться виходячи з 4 головних синдромів: аппендикулярных симптомів, спостереження та винятку інших заболеваний.

Клініка гострого аппендицита:

Залежить от:

1. розташування Ч.О.: справа — зліва; згори — знизу; забрюшинно.

2. тривалості захворювання: спочатку в усіх симптоми, пізніше — перитоніт, ін. осложнения.

3. від ходи: стабільне з затиханием, прогресуюче, осложненное.

4. від клінічної форми про. апендициту: 1) легка з дозволом; 5) з нагноившемся инфильтратом; 2) легка, тривала; 6) септическая; 3) быстропрогрессирующая; 7) атипова; 4) з инфильтратом; 8) з перитонитом.

Діти: — рідко до 2 лет;

— слабкі пластичні властивості брюшины;

— маленький сальник;

— важко обследовать;

— переважають загальні симптомы;

— часто токсичні формы;

— важко диференціювати від пневмонии;

— вибір обезболивания.

У вагітних: — змінюється становище Ч.О.;

— важко сказати напруга мышц;

— є умови для перитонита;

— важкий діагноз в родах;

— можна видалити маткову трубу замість Ч.О.;

— після операції може бути выкидыш.

У старих: — дряблость мышц;

— змазані все симптомы;

— частіше деструкции;

— важко відрізнити апд. інфільтрат від раку сліпий кишки;

— після операції частіше спостерігається ускладнення в лігких, серце, сосудах.

Діагностика важких случаях:

— облік анамнеза;

— детальний осмотр;

— звернути увагу до больовий і запальний синдромы;

— добре отдифференцировать;

— провести динамічний наблюдение.

Диференціювати от:

1. Захворювання у грудній порожнині (пневмонія, плеврити, ИМ).

2. Захворювання шлунка: (гастрит, харчова інтоксикація, проб. виразка жел., прорив пухлини, флегмона стенки).

3. Захворювання печінки, ж. шляхів, 12 п. к-ки, поджел. залози (абсцес, печінки, холецисти, ЖКБ, прорив виразки, панкреатит).

4. Захворювання кишечника (мезаденит-восп. л/у, запалення Меккелева диверкула, кишкова непрохідність, хвороба Крона — воспаление кінцевих відділів клубової кишки.

5. Захворювання матки — аднексит; і придатків: — кровотечі з яичника;

— внематочная беременность.

6. Захворювання сечостатевої системы:

— ниркова колька; - рухлива почка;

— пиелит — цистит;

— почено-каменная б-нь; - орхоэпидимит;

— гидропионефроз;

7. Захворювання сліпий кишки: туберкульоз, рак, амебіаз, заворот.

8. Перитониты:

— пневмококковый; - травматический;

— туберкульозний; - криптогенный.

— стрептококковый;

9. Інфекційні й ін. заболевания:

— черевної тиф;

— опясывающий лишай;

— тромбоз подвздошных вен;

— радикулит.

ПЛАН ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ діагностики про. апендицит: загальні симптоми відмінні симптомы.

| почено- | по суб'єктивним симптомів кам’яна | за течією хвороба | за даними загального обследования.

| по лабораторним данным.

| за даними спеціальних методів исследований.

| (лапароск).

ПРИЧИНИ ДІАГНОСТИЧНИХ ОШИБОК:

Неповне обстеження; поза обліком всі дані; немає диференціального діагнозу; немає динамічного спостереження; самовпевненість лікаря; не керується тактикою; апитичность течения.

Аппендикулярный інфільтрат: обмежений перитоніт (1ст. отграничение, 2ст. — рассасывание).

ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:

Термінова операція, крім аппендикулярного інфільтрату. Чому: — немає інших методов;

— клініка відповідає анатомічним изменениям;

— вижидання опасно;

— важко лікувати ускладнення. При операції рассекаем:

1. кожу;

2. підшкірну клітковину; 1. косой (т.Ланца);

3. поверхневу фасцію; 2. параректальный (т.Мак-Бур;

4. апоневроз зовнішньої косою м’язи; нея).

5. внутрішню косу м’яз; 3. дополнительный-срединная.

6. поперечну м’яз живота; лапаротомия.

7. поперечну фасцию;

8. предбрюшинную жирову клетчатку;

9. париетальную очеревину. Іннервація області: n. iliogipogasfricus, n.ilioinginalis. Кровопостачання: vasa circumflexa ilium superficialis. epigasfrica superficialis pudenda exferna. vasa epigasfrica inferior vasa circumflexa ilium profunda.