Литература — фтизіатрія (туберкуломы і порожнинний туберкулез)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

Лекция ТЕМА: ТУБЕРКУЛОМЫ І ПОРОЖНИННИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.

Туберкулома — це клінічна форма туберкульозу, що характеризується наявністю в легкому округлого освіти, це казеозные маси, продуктивне запалення і фиброз. Туберкулемы, лікарі виділяють трьох розмірів: маленькі до 20 мм середні до запланованих 4 див великі, більше чотирьох см.

Цей поділ має значення у тактиці лікування хворого. Клініка туберкулемы незалежна від своїх розмірів. Клінічні прояви туберкульозу нині формі зазвичай, відсутні, і рідше вони слабовыражены синдромом інтоксикації - субфебрильная температура, нічні поти, то, можливо зниження працездатності, швидка утомляемость.

Туберкулемы — це зазвичай слідство, результат инфильтративного туберкульозу, але й туберкулома може сформуватися при диссеминированном туберкульозі, де є інфільтрати досить великих розмірів. Іноді вони виникають при кавернозном туберкульозі. При щирому кавернозном туберкульозі бувають хибні туберкуломы — дренирующий каверну бронх обтурируется масами казеоза і каверна заповнюється рідиною, таким чином формується помилкова туберкулома. У центрі кожного інфільтрату є певна кількість казеоза, на тлі хіміотерапії (комплексного лікування) перифокальная інфільтрація розсмоктується і є лише казеозные маси, які розсмоктуються і якщо розсмоктуються, тут ми дуже повільно із застосуванням спеціальних методик. У будь-якому запаленні є три фази: альтерація, экссудация, проліферація. Эпителиодные клітини швидко трансформуються в фіброзну тканину, і такою чином казеозные маси організм міцно відмежовує капсулою і такою чином захищає себе від диссеминации, тоді як казеозные маси містять дуже багато мікобактерії туберкульозу. Симптоматика у своїй вкрай убога. Такі туберкуломы може бути одиночними, множинними в одному чи обох легких. Може бути конгломератными — кілька туберкулом, укладені одну капсулу. Ця класифікація патологоанатомічна. Клініцисти класифікують туберкулемы з іншого: туберкуломы зі стабільним течією — коли виявили туберкулему, хворий зокрема у диспансері і протягом кілька років туберкулема стабільно перебуває у стані спокою туберкулемы з загостреннями — періодично, нерідко тримають у весняне час, навколо туберкулемы з’являється перифокального запалення. Якщо перифокальное запалення супроводжується клінічної симптоматикою (хворий відчував себе добре, а став відзначати підвищення, нічні поти, посилення кашлю). Тобто з’являються ознаки активізації туберкульозного процесу. На тлі лікування інфільтрат розсмоктується, залишається фиброзное полі, і таким чином із кожним разом посилюється фіброзна капсула. Проте між тими верствами також залишаються казеозные маси. Отже, відбувається трансформація в шарувату туберкулому, що клінічного значення немає (каже, що туберкулема протікає з періодичними загостреннями). туберкулема регрессирующая. При инфильтративном туберкульозі, коли туберкулема сформувалася, загострень немає, і з роками казеозные маси ущільнюються, туберкулема зменшується у розмірі. У казеозных масах починаються зволікатися солі кальцію та поступово відбувається трансформація в петрификат. Це зазвичай дрібні туберкулемы, розміром менше двох мм.

Лікування: неоднозначно. Ряд клініцистів туберкулему невеликих розмірів наполягає на консервативному лікуванні, але просто застосовувати хіміотерапію в вигляді комбінації з 3−4 препаратів — це не допомагає, оскільки казеозные маси, укладено в щільну капсулу, і судинна мережу такий туберкулеме відсутня (чи представлена окремими капілярами) і хіміопрепарати туди не потрапляють. Старі лікарі застосовували туберкулін, як терапевтичний препарат, в дозах сверхдиагностических — вище 20 LЕ, для здобуття права викликати активізацію процесу, навколо туберкулемы утворюється перифокальное запалення і призначають активну, на добрих дозах, комбінацію 3−4 препаратів хіміотерапію. Отже, досягається розсмоктування туберкулемы або освіта кальцината чи петрификата на місці казеозного фокусу. Застосовують у своїй також ультразвук (також широко застосовується під час лікування туберкулем шкіри). Механізм цієї терапевтичної процедури, у тому, що саме хіба що відбувається хіба що масаж цього фокусу, активізується кровообіг. У низки хворих можна спостерігати значне розсмоктування туберкулемы. Усе-таки результат инфильтративного туберкульоз з туберкулему з одного боку добре, з другого боку не безпечно. У принципі так якщо туберкулема з загостреннями, частими загостреннями, тут тактика однозначна — хворому треба довести, що його треба оперувати. Якщо туберкулема велика — більше чотирьох див, краще відразу оперувати — сподівається, що ця туберкульозу розсмокчеться — це наївність. Сьогодні ці торакальные операції добре відпра-цьовані - вылущивание туберкулемы разом із капсулою, операція ця теж не надто травматична. Хворі як правило хворі виліковуються повністю після таких операцій, і здатні знову занедужати первинним туберкульозом. Конгломератні туберкуломы треба оперувати однозначно. Діагноз туберкульоз з одного боку нескладний, якщо лікуючий доктор простежив цю туберкулему з початку формування инфильтративного туберкульозу після повного курсу протитуберкульозної терапії простежив освіту туберкулемы. В багатьох випадках туберкульоз протікає мляво, малосимптомно й відбувається спонтанне зцілення туберкульозу і формується туберкулема, яка виявляється при черговий флюорографії. Якщо туберкулема розташована латерально, субплеврально, треба обдумати периферичному раку легкого, який також має малі розміри — 2−3 див, чи аспергиллома, аневризма галузі артерії, гамангиома тощо. Якщо досить серйозно зібрати анамнез, і вловити контакти з хворим туберкульозом, треба відразу ж виключити туберкульоз. На комп’ютерної томографії можна доволі обгрунтовано диференціювати туберкулему з іншими утвореннями, можна побачити наявність казеоза. Після комп’ютерної томографії рентгенолог заперечує наявність казеоза, з дохідними статтями треба застосувати інші методи диференціальної діагностики. Якщо маю сумнів, можна зробити такому хворому пробу Коха — підшкірна туберкулиновая проба, коли хворого обстежують клінічно, рентгенологически, досліджують периферичну кров, і білкові фракції. Потім у залежність від стану хворого, обсягу фокусу 20−50 LE туберкуліну під шкіру. Через 3 діб оцінюють наявність місцевої реакції, загальної реакції (поява синдрому інтоксикації), рентгенологічну і оцінюють білкові фракції. І якщо з цим даним ніякої динаміки за 72 години цього не сталося, можна впевнено заперечувати туберкульоз. Якщо за 72 години відзначається місцева активна реакція, загальна реакція, чи тим більше рентгенограмме бачимо поява невеличкий перифокальной запальної реакції - це звісно туберкулез.

Якщо це ракове освіту, то деякі лікарі починають застосовувати вичікувальну тактику (що неправильно). Через 2−3 місяця в цього хворого можуть з’явитися метастази (період подвоєння маси пухлини становить 140 днів) і поступово стає инкурабельным. Аспергиллома — зараз рідко, а років 20 тому такі хворі були. Є певні рентгенологічні ознаки, змушують подумати про аспергилломе, коли він з’являється серповидное просвітління — це освіту розтягує капсулу. Рідше це просвітління у центрі (що як притаманно туберкулемы). Часто з’являється стежка до корені легкого при туберкулеме (залучення бронха). Нерідко туберкулемы вибухають, оскільки казеозные маси поступово розріджуються під впливом протеолітичних ферментів, вивільнюваних з зруйнованих лейкоцитів і крізь дренирующий бронх починають откашливаться, у своїй хворий скаржитися на безліч на якусь дивну мокроти, яку раніше не зазначав. Причому у мокроті може бути прожилки крові, що змушує звернутися його до лікаря. На рентгенограмме у своїй можна знайти опорожнившася туберкулема, з низькою перифокальной реакції. Отже, при опорожнении туберкулемы утворюється каверна (кількість в якість). Туберкулема епідемічно дуже рідко небезпечна (лише за загостренні, опорожнении). Зазвичай туберкулема бактерій не виділяє і ті хворі безпечні. За такої одномоментному опорожнении туберкулемы хворий епідемічно опасен.

Кавернозный туберкульоз — це такий клінічна форма туберкульозу, яка характеризується наявністю еластичною каверни, без перифокального запалення і осередків відсіву. Ця форма протікає малосимптомно, часто без загальних проявів та діагностується легко, коли цей хворий простежений в період освіти цієї каверни. Каверна — це патологічна порожнину, обмежена тришаровій капсулою, внутрішній шар якої з неоотторгнувшихся казеозных мас, середній шар — шар специфічних грануляцій, зовнішнє шар — фіброзний шар. Диференціальний діагноз з абсцесом — порожнину, відмежована пиогенной капсулою, кіста — порожнину, вистелений епітелієм. Патогенез: зазвичай, це наслідок инфильтративного туберкульозу. Інфільтрат складається з фокусу запалення, у якого є казеозные маси — некротизированная легенева тканину, а перифокальном инфильтрате дуже багато лімфоцитів, лейкоцитів і макрофагів. Ці оточуючі клітини за своєму руйнуванні вивільняють дуже багато протеаз, що з легкістю розплавляти казеоз, і це рідкий казеоз починає, через дренирующий бронх, й утворюється порожнину розпаду — ми ставимо діагноз інфільтративний туберкульоз в фазі розпаду. Під впливом лікування, перифокальная інфільтрація навколо зони розпаду починає розсмоктуватися і залишається порожнину, близько якої він завжди є елементи продуктивного запалення, котрі трансформуються в казеозную тканину. Каверна формується при розсмоктування перифокального запалення і фиброзирования. Другий варіант патогенезу — трансформація туберкулемы в каверну. Порожнинний туберкульоз завжди є показник якості роботи протитуберкульозного диспансеру. Клініка: таким хворих нерідко кашель, якщо каверна утворилася внаслідок спорожнювання туберкулемы — тут кашель може досить тривалим, особливо на початку, оскільки після спорожнювання розвивається виражений эндобронхит. Другий симптом, якщо каверна сформувалася як наслідок результату инфильтративного туберкульозу, може бути кровохаркання. Діагностика: легка якщо доктор простежив освіту цієї каверни, тим більше якщо є мікобактерії туберкульозу в мокроті. Можна також використовувати бронхоскопію. Рідко треба диференціювати каверну з полостным на рак легкого (по иммунодиагностике, рентгенологічних даним, дослідження крові на ракові антигени). Аспергиллез: необхідно наполегливо досліджувати мокроту, імунобіологічні проби. Лікування: зазвичай, якщо сформувалася каверна, внаслідок дренирования туберкулемы, треба активно продовжувати терапію, і якщо ні тенденції до збільшення розмірів, то накладається пневмоторакс. У цьому каверна спадается, кровообіг припиняється, диссеминация профилактируется. Використовують також методи запровадження, щоб забезпечити створення високої концентрації препаратів у легенях. І тому препарта вводять внутрішньовенно, внутрибронхиально, у каверну чи навколишню її легеневу тканину. Якщо за 3−6 міс каверна не закривається то виробляють хірургічне видалення каверни і уражених відділів легкого. Якщо операцію виконати не можна, то проводять тривалу хіміотерапію із застосуванням комбінацій з 4−5 противотуберкуллезных препаратів, до двох у тому числі мікобактерії повинні бути чутливими. Показано внутрикавернозные запровадження протитуберкульозних препаратів і стимуляторів репаративных процесів в вигляді пломбировочных масс.