Мікробний краєвид рани у хворих на цукровий діабет

Нині хірургічні захворювання, що розвиваються і натомість цукрового діабету залишаються однією з актуальних питань сучасної хірургії. За даними міжнародного комітету ВООЗ, кількість хворих на цукровий діабет становить понад 3% населення земної кулі, а віковій групі старше 50 років — 7−9% [7]. У. І. Стручків і співавтори відзначають, що кількість гнійно-запальних ускладнень і летальність від нього у хворих на цукровий діабет більш ніж 3 разу перевищує такі в осіб, не котрі страждають від цього захворювання [15]. Терміни лікування в таких хворих збільшуються вдвічі і более.

Інсулін — гормон який надає попри всі види обміну анаболическое дію, тому порушення синтезу чи рецепції інсуліну істотно б'є по всіх морфологічних, фізіологічних і біохімічних процесів у організмі хворого на цукровий діабет. Однією з пізніх ускладнень є діабетична нейропатия, через яку відбувається порушення трофіки, що зумовлює запущеним випадків гнойно-некротических захворювань, крім того, через повної відсутності чутливості, мікротравми який завжди виявляються хворими [7]. У комплексі патологічних змін при діабетичної гангрени первинним є системне поразка микроциркуляторных шляхів артериовенозного басейну, мабуть, на кшталт діабетичної микроангиопатии [6]. При цукровому діабеті спостерігаються істотні зміни імунітету, так зниження титру антитіл цієї категорії хворих свідчить про істотною недостатності Уклітинної ланки імунітету. При вираженої гипергликемии хемотаксис і фагоцитарная функція лейкоцитів угнетены, не поглинаються мікробні тіла, загиблі клітини, і тканини. Цукровий діабет також призводить до порушення репаративных процесів, що є наслідком те, що інсулін потрібен для здійснення анаеробного гликолиза, який буде необхідний проліферації ендотелію капиляров і фібробластів. Лактат, також утворений при анаэробном гликолизе, бере участь у гидроксилировании пролина, необхідного для синтезу тропоколлагена [5]. При цукровому діабеті відзначаються серйозні порушення білкового обміну. Для синтезу глюкози починають використовуватися амінокислоти, що зумовлює розпаду власних білків тканин. Негативний азотистий баланс зумовлює порушення репаративных процессов.

Розпочатий гнійний процес також істотно впливає на стан обміну речовин в хворих на цукровий діабет. Відомо, що 1 мл гною інактивує 10−15 ОД ендогенного чи экзогенно який вводимо інсуліну [5]. Гіпертермія, що виникає при гнойно-септическом процесі, ще більше погіршує розлади обміну речовин. Отже, поєднання цукрового діабету і хірургічної інфекції утворює порочне коло, у якому інфекція негативно впливає обмінні процеси, підвищуючи інсулінову недостатність, посилюючи ацидоз.

Безсумнівно, що особливості течії і клінічного прояви хірургічної інфекції в хворих на цукровий діабет залежить тільки від порушень імунної системи, гистоморфологических змін порушень репаративного процесу, а й поруч властивостей мікроорганізмів викликають патологічний процес, які в хворих на цукровий діабет мають cвои особливості, що було на роботах багатьох авторів [ 1−4, 8, 11−14]. Матеріал і нові методи. На базі відділення гнійної хірургії міської клінічної лікарні N 3 нами були детально проанализированны результати лікування 177 хворих на цукровий діабет з гнойно — запальними захворюваннями; жінок — 65.5%, чоловіків — 34.5%. Середня тривалість перебування хворих на стаціонарі становила 30 ліжко-днів. Середній вік хворих становив 64+1.4 года.

По прибутті на цукровий діабет легкому ступені (класифікація ВООЗ) страждали 17.5% хворих, середній мірі - 67.8%, тяжкого ступеня тяжкості - 9.9%. У хворих були супутні захворювання (атеросклероз, ІХС, хронічний бронхіт, ожиріння). Усім пацієнтам проводилося бактеріологічна дослідження осередків гнойно-некротических процесів й визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків. Результати і обсуждение.

Виділені при бактеріологічному дослідженні збудники хірургічної інфекції характеризувалися достатнім розмаїттям (табл.1). основним представником мікрофлори гнійного процесу були стафілококи, переважна більшість яких представлена коагулазопозитивными, на коагулазонегативные припадати всього 1.1%, що дуже відрізняється від результатів робіт деякими авторами [4,12,14]. Кілька рідше зустрічалися энтеробактерии, найбільш рідко зустрічалися стрептококи і синегнойная паличка, також мала місце одиничний випадок коли з рани высевались дрожжеподобные гриби. Загальне співвідношення грамположительной і грамотрицательной мікрофлори представленно на рис. 1.

Табл.1. Видова склад збудників (монокультури) хірургічної інфекції высеваемых з поранень в хворих цукровим диабетом.

Вигляд мікроорганізму абсолютні числа %.

Staphyllococcus aureus 97.

57.7.

Staphyllococcus epidermidis 2 1.2.

Streptococcus pyogenes 7.

4.2.

Streptococcus faecalis 1.

0.6.

Enterococcus sp. 4.

2.4.

Acinetobacter calcoaceticus 2.

1.2.

Proteus vulgaris 13.

7.8.

Proteus mirabilis 5.

3.0.

Proteus rettgeri 2.

1.2.

Klebsiella oxytoca 8.

4.8.

Klebsiella pneumoniae 2.

1.2.

Enterobacter sp. 3.

1.8.

Citrobacter sp. 8.

4.7.

E. coli 8.

4.7.

Pseudomonas aeroginosa 5.

2.9.

Дрожжеподобные гриби 1 0.6.

Рис. 1.

Грамположительная мікрофлора був у основному представленна золотавим стафилококком, і навіть гноеродным стрептококком (табл. 2.). основними представниками грамотрицательной мікрофлори були бактерії роду Протей, в меншої кількості зустрічалися клебсиеллы, цитробактер і кишкова паличка (табл. 3.). Табл.2. Співвідношення (в %) грамположительных микроорганизмов.

|Микроорганизм | % | |Staphylococcus aureus | | | |87.4 | |Staphylococcus | | |epidermidis |1.8 | |Streptococcus pyogenes | | | |6.3 | |Streptococcus faecalis | | | |0.9 | |Enterococcus sp. | | | |3.6 |.

Табл.3. Співвідношення (в %) грамотрицательных микроорганизмов.

|Микроорганизм | % | |Proteus spp. | 35.2| |Klebsiella spp. | 17.6| |Enterobacter sp. | 5.3| |Citrobacter sp. | 14 | |E. coli | 14 | |Pseudomonas aeroginosa | 8.9|.

Під час вивчення мікробного складу ран наявність мікробних асоціацій выявленно у вісім випадках (табл4, 5). Найчастіше компоненти мікробних асоціацій були представленны стафиллококком з грамотрицательными мікроорганізмами (75%), ні з грамположительными мікроорганізмами (12.5%). Асоціації тільки з участю лише грамотрицательных мікроорганізмів выявленны в 12.5%.

Табл.4. Кількість мікроорганізмів визначених в ассоциациях.

|Вид мікроорганізму | количесво| % | |Staphyllococcus | 7| 36.7| |aureus | | | |Pseudomonas | 3| 15.7| |aeroginosa | | | |Citrobacter sp. | 2| 10.6| |Proteus vulgaris | 1| 5.3| |E. coli | 1| 5.3| |Klebsiella oxytoca | 3| 15.7| |Acinetobacter | 1| 5.3| |calcoacet. | | | |Enterococcus faecalis| 1| 5.3|.

Найбільш значима частка мікробних асоціацій локализовалась на стопі (87.5%) — в асоціації визначалися грамположительные і грамнегативні мікроорганізми, крім того на промежини (12.5%) — були представленны лише грамотрицательной мікрофлорою. Табл.5. Частота народження виявлених асоціацій мікроорганізмів в залежність від нозологической форми гнійного процесса.

|Ассоциации |Флегмон|Трофическая |Парапрокти|Гангрен| | |а |виразка |т |а | |St. aureus + | 50.0| 12.5| 12.5| | |грамотрицательный | | | | | |мікроорганізм | | | | | |St. aureus + | 12.5| | | | |грамположительный | | | | | |мікроорганізм | | | | | |Грамотрицательный + | | | | 12.5| |грамотрицателный | | | | | |мікроорганізм | | | | |.

За умови повторного бактеріологічному дослідженні, яке проводилося у 48 хворих, було знайдено 13 випадків зміни мікробного складу ран (табл.6.). Найпоширенішим збудником внутрішньолікарняної інфекції є Pseudomonas aeroginosa, рідше зустрічається стафілокок. Найчастіше приєднання внутрішньолікарняної інфекції спостерігалося при гнойно-некротических процесах на стопі (84.6%), менше на стегні (15.4%). Слід зазначити, що приєднання внутрішньолікарняної інфекції збільшує час перебування хворих на стаціонарі вдвічі (62 ліжко-дня). Табл.6. Штами мікроорганізмів, виявлені при повторному сівбу з поранень, є збудниками внутрішньолікарняної инфекции.

|Вид мікроорганізму | кількість| % | |Pseudomonas | 7| | |aeroginosa | |43.7 | |Staphylococcus aureus| 3| | | | |18.7 | |Klebsiella pneumoniae| 2| | | | |12.4 | |Proteus vulgaris | 1| | | | |6.3 | |Enterococcus sp. | 1| | | | |6.3 | |Acinetobacter | 1| | |calcoacet. | |6.3 | |Citrobacter sp. | 1| | | | |6.3 |.

У процесі вивченні співвідношення мікрофлори при різного рівня тяжкості цукрового діабету, нами було знайдено, частка грамотрицательной мікрофлори прямо залежить від рівня тяжкості цукрового діабету (мал.2.), так частка умовно-патогенною мікрофлори у пацієнтів хворих на діабет тяжкого ступеня тяжкості на 14.3% більше, ніж групі з легкої ступенем захворювання. Рис. 2.

У хворих зустрічалися 7 основних форм гнойно-некротического процесу: гангрена, флегмона, панарицій, абсцес, трофическая виразка, гнійна рана, парапроктит (рис. 3.). При таких нозологічних формах як флегмона, панарицій, абсцес, трофическая виразка з патологічного вогнища висівається, переважно, грамположительная мікрофлора, тоді як із гангрени, гнійної рани, й парапроктите явно переважають грамнегативні мікроорганізми. Цукровий діабет I типу був позначений 12 випадках (6.8%). Важкість захворювання на час вступу у 9 людина (75%) відповідала важкої рівня тяжкості, у 3 (25%) — середнього ступеня тяжкості, випадків цукрового діабету легкому ступені тяжкості був. Видова склад збудників Рис. 3. хірургічної інфекції в хворих I типом цукрового діабету виявився наступним: Табл.7. Мікрофлора высеваемая при I типі цукрового діабету. |Вигляд мікроорганізму | % | |Staphylococcus aureus | 66.7| |Streptococcus pyogenes | 8.3| |E. coli | 8.3| |Enterobacter sp. | 16.7|.

Сахарный діабет II типу була в 137 хворих (72.4%). Важкість захворювання на час вступу у 20 пацієнтів (14.6%) відповідала тяжкого ступеня тяжкості, у 102 людина (74.6%) — середня ступінь, у 15 (10.8%) — легка рівень тяжкості. Збудниками гнойно-некротического процесу при цьому типі цукрового діабету є такі види мікроорганізмів: Табл.8. Мікрофлора высеваемая при II типі цукрового диабета.

|Вид мікроорганізму | % | |Staphylococcus aureus| 59.2| |Staphylococcus | 1.5| |epidermidis | | |Streptococcus | 3.6| |pyogenes | | |Streptococcus | 0.7| |faecalis | | |Enterococcus sp. | 0.7| |Acinetobacter | 1.5| |calcoaceticus | | |Proteus vulgaris | 8.1| |Proteus mirabilis | 3.6| |Proteus rettgeri | 1.5| |Klebsiella oxytoca | 5.8| |Klebsiella pneumoniae| 1.5| |Citrobacter sp. | 5.8| |E. coli | 3.6| |Pseudomonas | 2.9| |aeroginosa | |.

З супутніх захворювань (табл.9,10.) найчастіше зустрічалися гіпертонічна хвороба (50.3%), ІХС (41.2%), атеросклероз (7.3%), хронічна ниркова недостатність (5.6%), хронічний бронхіт (7.3%), ожиріння (5.1%). Аналіз таблиць показує що высеваемые з рани мікроорганізми можуть бути різні залежно від різних супутніх захворювань. Табл.9. Микробный спектр патологічного вогнища що за різних супутніх заболеваний.

|Сопутствующая патологія | 1| 2| 3| 4 | 5| 6| 7| 8| |Гіпертонічна хвороба| 61.4| | | | |38.6 | |ІХС | 57.2| | | | |42.8 | |Атеросклероз | 53.6| | | | |46.4 | |Хронічний бронхіт | 53.9| | | | |46.1 | |Ожиріння | 77.8| | | | |22.2 |.

Изучение чутливості мікрофлори до антибіотиків (табл.11, рис. 4.) показує, що найбільшої антибіотикорезистентністю мають бактерії роду Протей, Klebsiella ooxytoca і Синегнойная паличка; найбільш чутливі до антибіотиків були стафілококи і стрептококи. Табл.11. Результати визначення чутливості мікрофлори до антибиотикам.

| | 1| 2| 3| 4| 5| 6| 7| 8|.

Цифрами є такі: 1 — Staphylococcus aureus, 2 — Proteus spp., 3 — Citrobacter sp., 4 — Klebsiella pneumoniae, 5 — Pseudomonas aeroginosa.

Показники переферической крові мають розбіжності у залежність від виду мікроорганізму (табл.12.). Характерний різко сниженый гемоглобін і високе ШОЕ, водночас кількість лейкоцитів у межах норми, що на високу інтоксикацію і ареактивность організму. Табл.13.

Вигляд мікроорганізму лейкоцити гемоглобін СОЭ.

Staphyllococcus spp. 8.0 + 2.5 114+11 39+13.

Streptococcus spp. 8.1 + 1.6 131+8 38+8.

Proteus spp. 8.6 + 2.9 108+10.

42+14.

Klebsiella oxytoca 6.8+1.9 97+12 35+8.

Enterobacter sp. 9.1+1.5 103+13 56+10.

Citrobacter sp. 7.9+2.1 109+12.

43+19.

E. coli 10.2+4.1 131+17.

33+13.

Pseudomonas aeroginosa 14.6 + 5.4 94+20 44+18.

Гнойно-некротический процес локализовался переважно на стопі (57.2%), соціальній та інших галузях тіла — здебільшого кінцівках. У цьому були особливості мікрофлори при різної локалізації патологічного вогнища (табл.13.), співвідношення грамположительной і грамотрицательной мікрофлори також істотно відрізняється при різної локалізації (табл.14.).

Табл.14. Частота визначення мікроорганізмів при різної локалізації гнойно-некротического процесса.

Вигляд мікроорганізму 1 2 3 4 5 6 7 8.

9 10 11 12 13.

Staphyllococcus aureus 58.8 12.9 4.0 7.0 2.2 7.0 2.2 5.9.

Streptococcus pyogenes 37.5 12.512.5.

25 12.5.

Proteus vulgaris 66.6 9.5 4.8 9.5.

4.8 4.8.

Klebsiella oxytoca 90 10.

Enterobacter sp. 100.

Citrobacter sp. 71.4.

14.3 14.3.

E. coli 22.2 11.1 22.255.5.

Pseudomonas aeroginosa 60 40.

1 — стопа, 2 — гомілка, 3 — стегно, 4 — ягодичная область, 5 — промежина, 6 — передная черевна стінка, 7 — грудної клітки, 8 — спина, 9 — пензель, 10 — передпліччя, 11 — плече, 12 — шия, 13 — голова.

Табл.15. Частота визначення грамположительных і грамотрицательных мікроорганізмів при різної локалізації гнойно-некротического процесса.

|Локализация |Грамположитель|Грамотрицатель| | |ная |ная | | |мікрофлора |мікрофлора | |Стопа | 47.4| 65.5| |Гомілка | 11.5| 8.6| |Стегно | 4.4| 3.4| |Ягодичная область | 6.2| 3.4| |Промежина | 1.8| 3.4| |Передпокій черевна стінка| 1.8| 6.9| |Грудна клітина | | 1.7| |Спина | | 1.7| |Пензель | 8.0| 1.7| |Передпліччя | 0.9| | |Шия | 2.7| | |Голова | 5.3| 3.4|.

Висновки. 1. Мікрофлора виділена зі гнойно-некротических осередків в хворих на цукровий діабет відрізняється від зарплати людей не котрі страждають цим заболеванием.

Характерна велика роль ролі збудників грамотрицательной мікрофлори (найчастіше зустрічаються бактерії роду Протей і клебсиеллы). 2. З гнойно-некротического вогнища можуть высеваться асоціації мікроорганізмів, компонентами яких частіше постають Staphylococcus aureus з грамотрицательной мікрофлорою з переважної локалізацією на стопі, переважно при флегмонах. При різних нозологічних формах гнойно-некротического процесу є відмінності мікрофлори, зокрема за гангрени відзначається переважання грамотрицательной мікрофлори. 3. Під час перебування хворого на стаціонарі можливо приєднання внутрішньолікарняної інфекції, що позначається на перебігу захворювання і як вдвічі збільшує середню тривалість перебування хворих на стаціонарі. Зміна мікрофлори виявляється переважно на стопі. 4. Співвідношення грамположительной і грамотрицательной мікрофлори залежить від рівня тяжкості цукрового діабету — грамотрицательная мікрофлора починає виявляти перевагу зі збільшенням рівня тяжкості захворювання. 5. У хворих на цукровий діабет I типу хірургічна інфекція розвивається, переважно, при тяжкого ступеня тяжкості цукрового діабету, збудниками інфекції частіше постають грамположительные мікроорганізми. 6. Высеваемые з гнойно-некротического вогнища мікроорганізми відрізняються що за різних супутніх захворюваннях, так при гіпертонічної хвороби та ожирении переважають грамположительная мікрофлора, за хронічної ниркової недостатності явно переважає грамотрицательная мікрофлора. 7. Показники переферической крові свідчить про високу інтоксикацію і ареактивности організму хворого на цукровий діабет. 8. Визначення чутливості до антибіотиків показує що найбільшої антибіотикорезистентністю мають бактерії роду Протей, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeroginosa, найчутливіші до антибіотиків грамположительные мікроорганізми. Мікроорганізми виділені при повторному сівбу відрізняються більш вираженої антибіотикорезистентністю. 9. Залежно від локалізації гнойно-некротического процесу висівається різна мікрофлора, так на стопі, передній черевній стінці і промежини преобладет грамотрицательная микрофлора ЛИТЕРАТУРА.

1. Акатов А. До. // Журнал мікробіології, епідеміології, імунології. -.

1997. — N 7. — З. 3−8. 2. Астахов І. М. Лікування хворих на цукровий діабет з некротическими ураженнями стопи. // Хірургія. — 2001. — N 12. — З. 39−41. 3. Бухарин Про. У., Фадєєв З. Б., Исайчев Б. А. Динаміка видового складу, антилизоцимной активності і антибиотикорезистентности збудників хірургічної інфекції м’яких тканин. // Журнал мікробіології, епідеміології, імунології. — 1997. — N 4. — З. 51−54. 4. Гавриленко У. Р., Фадєєв З. Б., Бухарин Про. У. та інших. // Вісник хирургии.

— 2001. — N 6. — З. 39−41. 5. Газетов Б. М., Калінін А. П. Хірургічні захворювання в хворих на цукровий діабет. — М.: Медицина. — 1991. 6. Геных З. М., Грушецький М. М. // Хірургія. — 1993. — N 5. — З. 28−31. 7. Георгадзе А. До. // Хірургічні захворювання і цукрова діабет. — М.,.

1989. — З. 66−69. 8. Земляний А. Б., Пальцин А. А., Светухин А. М. та інших. // Хірургія. — 2002.

— N 1. — З. 34. 9. Кім А. Ю., Гольдберг Про. А., Морозов Ю. І. Особливості течії раневого процесу при I і II типі цукрового діабету. // Хірургія. — 1998. — N 5. -.

З. 46−47. 10. Куленков Є. У. Хірургічні захворювання і цукрова діабет. — К.:

Здоров’я. — 1990. — 184 з. 11. Лохвицкий З. У., Исмаилов Ж. До., Морозов Є. З. Хірургія гнійної рани стопи. // Хірургія. — 2001. — N 3. 12. Пальцин А. А., Колокольчикова Є. Р., Земляний А. Б. Збудники хірургічної інфекції при ураженнях нижніх кінцівок в хворих на цукровий діабет. // Аннали хірургії. — 2001. — N 5. — З. 52−55. 13. Рани й раневая інфекція: Керівництво для лікарів / під редакцією М. И.

Кузіна, Б. М. Костюченок. — 2-ге вид., перераб. і доп. — М.: Медицина,.

1990. 14. Светухин А. М., Прокудіна М. У., Павлова М. У. Мікрофлора гнойнонекротических поразок стопи в хворих на цукровий діабет. // Антибіотики і хіміотерапія. — 1995. — N 8. — З. 40−42. 15. Стручків У. І., Гостищев У. До., Стручків Ю. У. Посібник із гнійної хірургії. — М.: Медицина, 1984. — 509 с.