Онкология (Меланома голови і шеи)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

План реферату. 1. Актуальність теми. 2. Визначення меланоми. 3. Епідеміологія меланоми. 4. Класифікація меланомы:

— по гистологическому варіанту і поширеності опухоли.

— TNM класифікація і угруповання по стадиям,.

— рівні інвазії меланоми по Кларку.

— товщина Бреслоу 5. Анатомічні відділи шиї: 6. Анатомічні і топографічні особливості шеи.

— Фасції шиї по Шевкуненко.

— Лимфатическая система шийної області 7. Методи дослідження шиї і головы:

— методика дослідження лімфатичних вузлів шиї і голови 8. Діагностика меланомы.

— анамнез.

— жалобы.

— осмотр

— діагностичні процедури 9. Лечение:

— принципи хірургічного лечения.

— променева терапия.

— химиотерапия.

— імунотерапія 10. Прогноз й одержують результати лікування. 11. Клінічні розробки при лікуванні меланоми голови і шеи.

Актуальність: злоякісні захворювання шкіри становлять близько 25% ракових захворювань. У 90% випадків рак шкіри виникає вся її голова чи шиї. Злоякісна меланома становить 1% всіх випадків раку. У 20−30% випадків локалізація меланом — голова і шея.

Определение меланоми. Меланомою називається пухлина, клітини якою володіють здатністю утворювати пігмент меланин, тому вона у вона найчастіше має темну забарвлення. Пухлина розвивається з клітин меланоцитов, що є дериватами нейральной смужки, які у ембріональному періоді мігрують в шкіру, очей, центральну нервову систему. Хоча у середньому кожна людина має 20 рідних плям, щороку лише лише 7 людина зі ста тисяч хворіють меланомою. Меланома є серйозними проблемами оскільки «щороку гине 30−40% хворих меланомой.

Эпидемиология.

Частота захворювання — 3 свіжих випадку на 100 тис. населення щорічно. З однаковою частотою є у похилому віці в чоловіків і жінок. Захворюваність меланомою зростає у протягом останніх кількох десятиліть і як 2.5 — 10% від усіх знову виявлених пухлин шкіри. У захворюваність до 2000 року становитиме приблизно 1:150 жителів. Меланомою страждає найчастіше особи віком від 30 до 50 років. Хоч як дивно в осіб негроїдної рассы меланома зустрічається рідко, на депігментованих ділянках шкіри (долоні і стопи). Частота захворюваності росте в осіб білої рассы тим більше коштів, чим ближче вони живуть до екватору. Меланоми рідко розвиваються до статевого дозрівання. Особливо чутливі котрі мають білої шкірою та у рудоволосі. Встановлено що з 5 до 10% меланом пов’язані з спадковістю. Існує дві типу невусов: диспластические і вроджені. Диспластические розвиваються при диспластическом синдромі і озлокачествляются в 100% випадків, вроджені невусы зустрічаються у 1% всіх новонароджених. При невусе більш 2 див ризик недоброякісного розвитку становить 5- 20%. Частота захворюваності злоякісної меланомою зростає у 2 разу щоп’ятнадцять лет.

Классификация.

По гистологическому варіанту і поширеності пухлини. 1. Поверхнева меланома — становить 70% всіх меланом. Частіше розташований спині і гомілках. Середній вік хворих — 50 років. Пухлина з нерівними краями, забарвлення варіює. Атипові клітини локалізуються у верхніх шарах дерми, розповсюджуючись в латеральном напрямі. Прогноз, зазвичай, сприятливий. 2. Вузлувата меланома є у 15% випадків. Синього кольору, без певної локалізації, є у похилому віці. Пухлинні клітини поширюються вертикально зі швидкою інвазією дерми. Прогноз несприятливий. 3. Акролентиговидная і слизова меланоми (10% всіх меланом) зустрічаються в старшому віці. Пухлина з нерівними краями, чорного кольору, то, можливо беспигментной. Зростає повільно в радіальному напрямі, зазвичай, у верхніх шарах дерми (на долонях, підошвах). Прогноз залежить від рівня инфильтрирующего зростання пухлини. 4. Злоякісне лентиго (меланотические веснянки) — сама рідкісна форма.

Розвивається на сьомому десятилітті життя. Вузлики як плям від желтокоричневого до майже чорного кольору, діаметром 1.5 -3 мм, формуються в гладких ластовинн. Зростання пухлини повільний, в радіальному напрямі, у верхніх шарах дерми. Прогноз благоприятный.

TNM класифікація і угруповання по стадиям.

|TNM | |Рівень |Стадія |Pt |N |M | | | |Clark |TNM | | | | |PT1 | Менше чи |2 |1 |РТ1 |N0 |M0 | | |одно 0.75 мм| | |РТ2 |N0 |M0 | |РТ 2 |Від 0.75 до |3 |2 |РТ3 |N0 |M0 | | |1.5 мм | | | | | | |РТ 3 |Від 1.5 до запланованих 4 |4 |3 |РТ4 |N0 |M0 | | |мм | | |Будь-яка Т |N1 N2 |M0 | |РТ 4 |Більше 4 мм |5 |4 |Будь-яка Т |Будь-яка |M1 | | |саттелиты | | | |N | | |N1 |Регіональні вузли менше, або рівні 3 див | |N2 |Регіональні вузли більше 3 див і/або транзитні метастази |.

Критерії: розмір пухлини, ступінь інвазії, поразка регионарных лімфатичних вузлів, наявність і локалізація метастазов.

Уровни інвазії меланоми по Кларку: |I |Пухлинний зростання на межах епідермісу | |II |Пухлина проникає в сосочковый шар дерми | |III |Пухлина не більше сосочкового шару дерми, не | | |проникає в сітчастий шар дерми | |IV |Пухлина проникає в сітчастий шар дерми | |V |Інвазія підшкірній жировій клітковини |.

Толщина Бреслоу: додатковий метод визначення стадії пухлини. Полягає у вимірі глибини інвазії в мм.

— Низький ризик метастазування — пухлини 1, 2, 3 рівнів по Кларку і глибиною інвазії менш 0.76 мм.

— Високий ризик метастазування — пухлини 4,5 рівнів по Кларку і глибиною інвазії більш 1.5 мм. При вказуванні локалізації неорганных пухлин шиї чи метастазів необхідно користуватися єдиними анатомічними найменуваннями відділів шиї. Області шеи:

— ментальний треугольник.

— підщелепної треугольник.

— подподъязычная область.

— сонний трикутник (у ньому перебувають розгалуження загальної сонної артерии).

— грудинно-ключично-сосцевидная область відповідає кивательной мышце.

— бічний трикутник шеи.

— задня поверхню шеи.

Анатомічні і топографічні особливості шиї і голови: Топографічно виділяють передній і задній треугльники. Передній трикутник освічений серединної линие шиї, нижнім краєм нижньої щелепи і переднім краєм грудино-ключично-сосцевидной м’язи. У передній треугольни входять поднижнечелюстной, розумовий, верхне-сонный і нижнесонний трикутники. Задній трикутник освічений заднім краєм грудино-ключично-сосцевидной, переднім краєм трапецивидной м’язи і ключиці. У ньому виділяють надключичный і потиличний треугольники.

Фасции шиї (по В.М. Шевкуненко). 1. Перша фасція шиї (поверхнева) (fascia colli superficialis) в переднебоковых відділах шиї розщеплюється на два листка, між якими розташовується підшкірна м’яз шиї (m.platysma). Під поверхневою фасцією шек розташований шар клітковини, у якому проходять галузі поверхневою яремної вени. 2. Друга (власна) фасція шиї (fascia colli propria) охоплює шию як футляра. У сфері грудино-ключично-сосцевидных і трапецепидных м’язів вона розщеплюється на два листка, поверховий та глибокий, створюючи фасциальные піхви для зазначених м’язів. 3. Третя (серединна) фасція (fascia colli media), утворює піхви для грудино-подъязычной, щитоподъязычной, грудино-щитовидной м’язів. 4. Четверта (внутришейная) фасція (fascia endocervicalis), ділиться на тім'яний і вісцеральний аркуші (аналогічно брюшине чи плевру), формуючи капсули для внутрішніх органів шиї. Вісцеральний листок, покриває щитовидною залозою, відокремлює його від сусідніх паращитовидных залоз, зворотних гортанних нервів, трахеї, стравоходу, сосудисто-нервного пучка. Виконання резекцій щитовидної залози під висцеральным листком четвертої фасції шиї (субфасциальные резекції) дозволяє уникнути травми даних жизенно важливих органов.

Лимфатическая система шийної области.

— більшість лімфатичних вузлів входить у ланцюжка, що лежать вздовж внутрішньої яремної вени і шийного симпатического сплетения.

— Яремну ланцюжок поділяють на верхню, середню і нижню групу узлов.

— Розрізняють такі групи лімфатичних вузлів: подбородочная, поднижнечелюстная, поверхнева шийна, позадигортанная, паратрахеальная, передня сходова і надключичная.

Методика дослідження лімфатичних вузлів голови і шиї. Пальпация лімфатичних вузлів шиї виробляється подушечками вказівного і середнього пальців. Хворий у своїй повинен розслабитися, злегка нахилити голову уперед і убік, де проводяться дослідження. Можна промацати лімфатичні вузли одночасно обох стороных. Розумовий вузол промацують однієї рукою, утримуючи інший голову хворого. Послідовно пальпируются такі лімфатичні вузли: 1. Предушные — попереду вушний раковини. 2. Заушные — над сосцевидным відростком. 3. Потиличні - задній поверхні черепа біля основи. 4. Тонзиллярные — у сфері кута нижньої щелепи. 5. Поднижнечелюстные — посередині між кутом нижньої щелепи і подбородком.

Ці лімфатичні вузли від підщелепної слинній залози, має дольчатое будова, меншими розмірами і гладкій поверхнею. 6. Подбородочные — по середньої лінії кілька сантиметрів кзади від підборіддя. 7. Поверхневі шийні - над грудино-ключично-сосцевидной м’язом. 8. Задні шийні - вздовж переднього краю трапецивидной м’язи. 9. Глибокі шийні лімфатичні вузли — під грудино-ключично-сосцевидной м’язом. Щоб пропальпировать ці лімфатичні вузли, слід відвести грудино-ключично-сосцевидную м’яз, охопивши її пальцями. 10. Надключичные — між ключицею і ніжками грудино-ключично-сосцевидной м’язи. Слід звернути увагу до розміри лімфатичних вузлів, їх форму, рухливість щодо оточуючих тканин та одне одного, консистенцію і болючість при пальпації. У нормі лімфатичні вузли звичайно збільшено, безболісні, рухливі щодо друг друга.

Диагностика: Раннє виявлення злоякісної меланоми, зокрема і меланоми голови і шиї, залежить від знань лікаря, і поінформованості пацієнта. Наприклад, в Австралії прийнято програму за якою симптоми злоякісних пухлин шкіри вивчаються в загальноосвітньої школі, і професійних школах. У ході цієї програми вдалося підвищити 5-річну виживання при меланомах голови і шиї до 81%. Раннього виявлення меланом також сприяє біопсія «незрозумілих «утворень. З анамнезу можна підкреслити, що меланома розвинулася з предсуществующего невуса. Зазвичай, перший симптом меланоми — це сверблячка і невеличке спонтанно останавливающееся кровотеча. Також найважливішими ранніми ознаками є зміна розміру, плотности, цвета і контуру невуса.

Жалобы: 1. На сверблячка і кровоточивість невуса, чи поява на шкірі плями, яке незначно кровоточить. 2. Поява меланоми в очах, особливо в жінок що їх звернутися його до лікаря досить рано внаслідок косметичного дефекту. Огляд: 1. Краї і поверхню меланоми часто неправильні. 2. Колір меланоми то, можливо від чорного до жовтувато-коричневого, від прозрачно-серого до червоного. 3. При пальпації в шкірі можуть виявлятися невеликі вузлики по периферії меланоми — саттелиты. 4. Повний огляд завжди має включати огляд що прилягають тканин та обов’язково пальпацию регіональних лімфатичних узлов.

Типичные види меланом шкіри (даним американських авторів — Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993): 1. Злоякісна лентиговидная меланома. Розвивається з доброякісних меланотических ластовиння Хатчинсона, які піддаються частому впливу сонця (найчастіше та людина і шия). Освіта зростає радіально, буває кількох квітів. Зростає частіше вертикально. 2. Поверхнева рассеивающая меланома — найбільш частий тип меланоми (60;

70%). Має неправильне форму, може різного кольору. Зростання є і вертикально, і горизонтально. Цей вид меланоми має тенденцію до ульцерации і кровотечению. 3. Вузлувата меланома. Основний зростання пухлини йде вертикально. Колір — зазвичай, темно-синій. Краї не виражені. Пацієнт сприймає такий її різновид меланоми як геморагічний волдырь.

Атипичные локалізації меланом: 1. У чорношкірих меланоми зустрічаються на ладонах і підошвах. 2. Подногтевые меланоми: першими ознаками є паронихии, гнійні захворювання пальців (симптом Хатчинсона). 3. Слизові меланоми може бути неокрашенными або бути різного цвета.

Локалізуються в коньюктиве, носовій порожнини, піхву, в ротової порожнини, в слизової пряма кишка. 4. Велетенські невусы волосистої частини голови рідко піддаються озлакочествлению. 5. Віддалені метастази (наприклад, в печінку) з невідомим первинним джерелом. 6. Збільшені лімфатичні вузли шиї при невідомої первинної локалізації пухлини зустрічається у 10% хворих меланомой.

Диагностические процедуры:

1. Эксцизионная біопсія тканин що є на краї пухлини. «Лезвенная «біопсія, хоч і зручна, має застосовуватися у діагностиці, оскільки утрудняє патогистологическое визначення глибини проростання меланоми в кожу.

2. Визначення моноклональні антитіл (S-300) — дуже чутливий метод. Цей метод може доповнювати дані біопсії при диференціальної диагностике.

3. Забарвлення на меланин також може бути корисна у діагностиці меланомы.

Стандартизированный підхід у діагностиці меланоми (запропонований США) передбачає такі діагностичні процедури: 1. Збір анамнезу 2. Огляд пацієнта 3. Рутинні лабораторні методи обстеження, включаючи дослідження біохімічного профілю печінки. 4. Рентгенологічне дослідження грудної клітини 5. Комп’ютерна томографія при 2−3 стадії, і навіть радиоизотопное дослідження кісток, мозку, печени.

Лечение: Принципи хірургічного втручання меланоми шкіри: 1. Адекватним є висічення первинної пухлини з інвазією до 1.5 мм з підлягають тканинами отступя 1−3 див від краю. 2. При меланомах шиї і голови адекватне висічення з анатомічні особливості стає можливим, тому проводять максимально наближену до адекватної эксцизию пухлини. 3. Диссекция лімфатичних вузлів. Необхідно проводити в усіх пацієнтів хто має пальпаторно визначається поразка лімфатичних вузлів. 30% таких пацієнтів можуть бути вилікувані регіональної лимфаденэктомией. Для пацієнтів із збільшеними лімфатичними вузлами та глибокої інвазією пухлини (більше чотирьох мм) ризик віддалених метастазів дуже високий і можливість лікування низька. 4. Профілактична диссекция лімфатичних вузлів. Показана за значного шанс залучення лімфатичних вузлів (меланома більш 1.5 мм проростає завглибшки шкіри. При меланомах шиї і голови (кілька шляхів відпливу лімфи) профілактичну диссекцию вузлів виробляти годі було, але такі пацієнти повинні спостерігатися кожні 1−2 місяця в хірурга. 5. При поразку лімфатичних вузлів шиї проводять радикальну шийну лимфаденэктомию (операція Крайля).

Хирургическое лікування метастазів в лімфатичних вузлах шиї грунтується на топографічних даних про фасциальных аркушах і футлярах шиї, і навіть на особливостях лімфатичної системи шиї і закономірності метастазування що за різних форми і локализациях пухлин голови і шиї. Найчастіше метастазами уражаються глибокі лімфатичні вузли шиї, які кнутри від поверхневою фасції. Основний групою глибоких лімфатичних вузлів є вузли вздовж внутрішньої яремної вени — так називається внутрішня яремна ланцюжок. Інші глибокі лімфатичні вузли шиї розташовуються попереду ще й нижче під'язичної кістки в зоні бічного трикутника шиї і надключичной області. Для видалення цих метастазів в 1936 року американський хірург Теодор Крайль запропонував операцію, принцип якої в одномоментному иссечении шийної клітковини у таких межах: середня лінія шиї, ключиця, передові рубежі трапецивидной м’язи; із боку верхніх відділів — нижній полюс привушної слинній залози, і нижній край нижньої щелепи — тобто половина шиї. До блоку удаляемых тканин крім клітковини лімфатичних вузлів входить грудино-ключично-сосцевидная м’яз, внутрішня яремна вена, додатковий нерв, подчелюстная слинна заліза, і нижній полюс привушної слинній залози. Передньої стінкою препарату є поверхнева фасція шиї й задньої стінкою є 5 фасція шиї, покриваюча сходові м’язи. Операція Крайля проводиться під наркозом, частіше використовується розрізи, запропоновані хірургом — онкологом Мартиным — зірчастий розріз. Можна користуватися Z-образным розрізом самого Крайля. Цей розріз поганий тим, що у кутках розтину часто виникає некроз. Розріз Мартіна краще, оскільки кровопостачання у своїй розрізі краще. Операцію Крайля зазвичай проводять із одного боку, після неї відзначається значна деформація шиї, настає атрофія м’язів, відвисає плече з допомогою поразки додаткового нерва, порушення іннервації верхнього плечового пояса. При необхідності через 2−3 тижня виконують операцію Крайля з іншого боку. Після смерті Крайля старшого, Крайль молодший розкритикував цю операцію в відношенні обсягу цієї операції, і навіть запропонував менш травматичну операцію — шийну диссекцию. Операція Крайля показано при багатьох метастазах в глибокі лімфатичні вузли шиї або за метастазах, спаяних з м’якою внутрішньою яремної віднем, грудино-ключично-сосцевидной м’язом і з стінками фасциальных футлярів. Нині виконують частіше шийну диссекцию — видаляють жирову клітковину шиї (фасциально-футлярное висічення), видаляють частку щитовидної залози (чи більше, виходячи з того онкології). У групі тих випадках, коли метастази проростають внутрішню яремну вену, то видаляють додатково вену.

Лучевая терапія. Більшість меланом радиорезистентны. Променева терапія переважно неспроможна бути рекомендована на лікування первинної пухлини чи регіональних метастазів, і навіть як ад’ювантний терапия.

Химиотерапия. Жоден хіміотерапевтичний препарат чи його комбінації це не дає чіткої регресії меланоми з метастазами. Дакарбазин є найактивнішим препаратом), активність відзначається у 20−25% пацієнтів). Середній курс, що передбачає у відповідь терапію становить 4−5 місяців. Останнім часом деякими групам дослідників вдалося домогтися у відповідь терапію в 50% випадків при застосуванні комбінації хіміотерапевтичних коштів: дакарбазиа, циспластина, кармустина і тамоксифена.

Иммунотерапия.

1. Використання интерлейкина-2. Це лікування передбачає видалення і роз'єднання великої кількості лімфоцитів з допомогою лейкафереза.

Потім ці клітини вирощують до лабораторій зі своїми чинником зростання — интерлейкином-2. Після цього популяцію цих клітин, які називаються лимфокин-активированные клітини кілери переливають пацієнтові. Відповідь цю терапію одержують у 23% випадків. Тривала ремісія в такому вигляді лікування становить 8%. Проте, недоліком цього методу є висока токсичність (токсичні ефекти відзначаються у 34 — 52% пациентов).

2. Моноклональні антитіла до антигенів меланоми. Він перебуває на стадії розробки. Негативними сторонами методу служить наявність частих алергічних реакций.

3. Вакцини для індукції активних специфічних антитіл перебувають у стадії розробки. Досліди використовувалися вакцини, отримані з пухлинної тканини меланоми, які вводилися під шкіру. Відповідь ж на таку терапію він у 70% випадків, якщо вакцина створювалася з клітин пухлини даного пациента.

4. Препарату інтерферону. Відповідь на терапію интерфероном становить 15%.

Інтерферони мало впливають на рецидивы.

5. Интраопухолевое запровадження бацили Кальмета-Геррена дозволяє досягти остаточного одужання меланоми 2 стадії в 67% і виживання в 27%. Прогноз. 1. Типова 10 літня виживання більш 80% для 1 стадії, 50% і від — для 2 стадії, 25% - для 3 стадії, і десяти% для 4 стадії. 2. Для поверхневих меланом (менш 1.5 мм інвазії) 5 і десяти літня виживання порядку 95%. При залученні у процес лімфатичних узлов.

5-летняя виживання 30−40%. 3. При інвазивних меланомах рівень інвазії визначає выживаемость.

Присутність ульцерации зменшує 5-річну виживання у пацієнтів со.

2 стадією з 55% до 15%. 4. Метастази в регіональних лімфатичних вузлах: за відсутності метастазів при 1 стадії - виживання проти 1 стадією і залученням у процес лімфатичних вузлів зменшується з 73% до 24%. 5. Метахронные пухлини із появи метастазу в 3 року у на відміну від синхронних пухлин з рецидивом мають більш гіршим прогнозом (64 проти 37%). Однак у обох групах 10 літня виживання порядка.

20%. 6. На виживання також впливає кількість залучених вузлів: при залученні у процес 1 вузла 10-річна виживання приблизно 60%, тоді як із поразку 4 вузлів 10 — літня виживання менш 20%. 7. Элективная профілактична нодальная диссекция за даними рандомизированных досліджень проведених у США (Veronesi et al.) значимих переваг дана методика немає щодо глибоких інвазій меланомы.

Клинические разработки.

1. Высокодозная хіміотерапія комбінована з аутотрансплантацией кісткового мозку перебуває на стадії разработки.

2. Фракційна променева терапія (висока доза опромінення замість стандартної дози, але з тривалими проміжками між облучением).

3. Лікування моноклональными антитілами конъюгированных з радиоизотопами.

— метод перебуває на стадії разработки.

4. Застосування таксолу (проводиться рандомизированное исследование).

Список використаної літератури. 1. TNM класифікація злоякісних пухлин, 4 видання, доповнене і перероблене. Під ред. М.М. Блінова. UICC: internet 2. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for.

Physicians and Students, 7th Edition, 1993 3. Хірургія, керівництво для лікарів і, під редакцією В.С.

Савельєва. Геоэтар медицина, 1997 рік. 4. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc. 5. American Joint committee on Staqging and End-results Repor-ting (AJC).

Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978. 6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New.

York, NY: Grunne and Straton; 1979. 7. Лекція по хірургії «Поразка лімфатичних вузлів шиї «.