Онкологія (рак легені)

Тема: Рак легкого. Епідеміологія. 1. За даними ВООЗ щороку реєструється 660 500 нових випадків захворювання на рак легкого. 2. Кожну хвилину у світі гине 1 людина від раку легкого. 3. Частота раку легкого у жінок протягом останніх 10 років значно зросла: частота раку легкого у жінок з 1947 по 1969 рік зросла на 108%, чоловіки на 133%. 4. Смертність від раку легкого з 1960 по 1985 у жінок збільшилася 3 разу: з десятьма на 100.000 населення, до 27 на 100.000. У чоловіків цей показник подвоївся: з 40 на 100.000 до 75 на 100.000, 5. Куріння збільшує ризик захворювання і смерть від раку легкого. При куріння менш Ѕ, від Ѕ до 1, від 1 до 2.2 і більше пачок сигарет щодня смертність зростає до 95, 108, 229 і 264 на 100.000 населення. 6. Середній вік захворювання 60 років (близько 1% випадків до 30 лет).

Этиология. 1. Тютюнопаління — переважний чинник, що становить суміш фізичних і хімічних канцерогенів. Існує пряма залежність між кількістю выкуриваемого тютюну і ризиком розвитку раку легкого. Куріння також підвищує ризик виникнення пухлин верхніх дихальних шляхів, жіночих статевих органів, шлунково-кишкового тракту. Куріння сигарет з фільтром зменшує ризик розвитку раку легкого. Припинення куріння зменшує поступово ризик розвитку раку легкого, проте необхідно тривале время.

(більше шести), щоб ризик розвитку РЛ був у прийнятному рівні. 2. Контакт з азбестом асоціюється з недостатнім розвитком мезотелиомы і бронхогенной карциноми. Контакт з азбестом разом із курінням різко збільшують ризик розвитку РЛ. 3. Забруднення повітря, що підтверджено вищої частотою РЛ у містах, забруднених місцевостях. 4. Пряма зв’язок виникнення РЛ люди працівників уранових рудниках. 5. Контакт із металами: нікель, срібло, хром, кадмій, берилій, кобальт, селениум і сталь. Вплив цих факторів було доведено експериментально на тварин і звинувачують вони теж мають значення разом із іншими чинниками. 6. Хімічні речовини: хлорметил — показано наявність зв’язки України із розвитком мелкоклеточного раку легкого (МКРЛ).

Классификация. Гистопатологическая класифікація: 1. Плоскоклеточная карцинома. Плоскоклеточная карцинома виникає з клітин метаплазированного бронхиального епітелію. У 50−60% випадків розташовується проксимально і втягує ворота легких. 2. Аденокарцинома (також включає бронхоальвеолярный тип). Частіше локалізується на периферії легкого. Частіше і швидше метастазирует в легке, печінку, нирки й центральну нервову систему. Бронхоальвеолярная аденокарцинома є особливий тип аденокарциномы, що виникає в альвеолах і легко выявляемое рентгенологически ущільнення частки. 3. Крупноклеточная анапластическая карцинома. Метастазирует як і аденокарцинома з улюбленою локалізацією: медиастинальные лимфоузлы, плевра, надниркові залози, ЦНС та слонової кістки. 4. Мелкоклеточная анапластическая карцинома (зокрема й овсяноклеточную карциному). Діагностується зазвичай, на етапі диссеминации. Це найбільш агресивна і быстрорастущая пухлина. Пухлина швидко метастазирует до регіональних лимфоузлы, легкі, черевні лимфоузлы, печінку, надниркові залози, кістки, ЦНС й у кістковий мозг.

Анатомическая класифікація. TNM класифікація (4-й перегляд). |Т |Первинна пухлина | |ТХ |Недостатньо даних з метою оцінки первинної пухлини чи пухлина| | |доведено лише наявністю пухлинних клітин на мокроті, чи | | |промивних водах бронхів, але з виявляється методами | | |візуалізації або за бронхоскопії. | |Т0 |Первинна пухлина не визначається | |Тis |Пухлина трохи більше 3-х див в найбільшому вимірі, оточена | | |легеневої тканиною чи вісцеральної плеврою, без видимої | | |інвазії проксимальнее часткового бронха при бронхоскопії (без | | |поразки головного бронха). | |Т2 |Пухлина більш 3-х див в найбільшому вимірі чи пухлина | | |будь-якого розміру, прорастающая висцеральную плевру, чи | | |супроводжується ателектазом, чи обструктивної пневмонією, | | |поширювана на корінь легкого, але з захоплюючої | | |все легке. За даними бронхоскопії проксимальний край | | |пухлини розташовується щонайменше 2-х див від карини. | |Т3 |Пухлина будь-якого розміру безпосередньо переходить на: | | |грудну стінку (включаючи пухлини верхньої борозни), діафрагму,| | |медиастинальную плевру, перикард, чи пухлина, не яка доходила | | |до карини менш як на 2 див, але не матимуть залучення карини, чи | | |пухлина з супутнім ателектазом чи обструктивної | | |пневмонією всього легкого. | |Т4 |Пухлина будь-якого розміру безпосередньо переходить на | | |середостіння, серце, великі судини, трахею, стравохід, тіла | | |хребців, карину чи пухлина зі злоякісним плевральным| | |выпотом. | |N |Регионарные лімфатичні вузли | |NХ |Недостатньо даних з метою оцінки регионарных лімфатичних | | |вузлів | |N0 |Ні ознак метастатичного поразки регионарных | | |лімфатичних вузлів. | |N1 |Є поразка перибронхиальных і/або лімфатичних вузлів| | |кореня легкого за поразки, включаючи безпосереднє| | |поширення пухлини на лімфатичні вузли. | |N2 |Є поразка лімфатичних вузлів средостения чи кореня | | |легкого протилежному боці; прескаленных чи | | |надключичных лімфатичних вузлів за поразки чи| | |протилежному боці. | |М |Віддалені метастази | |М0 |Ні ознак віддалених метастазів | |М1 |Є віддалені метастази |.

Классификация по стадіям |Стадія |Т |N |М | |Стадія 0 |Тis |0 |0 | |Стадія 1 |1 |0 |0 | | |2 |0 |0 | |Стадія 2 |1 |1 |0 | | |2 |1 |0 | |Стадія 3А |1 |2 |0 | | |2 |2 |0 | | |3 |0, 1, 2 |0 | |Стадія 3 В |Будь-яка Т |3 |0 | | |4 |Будь-яка |1 | |Стадія 4 |Будь-яка |Будь-яка |1 |.

Клиническая картина. 1. Загальні симптоми раку легкого: продуктивний кашель, задишка, біль у грудях, лихоманка, кровохаркання, стридор. Хвороба може протікати безсимптомно. 2. Локальні осложнения:

— синдром верхньої порожнистої вены.

— біль у плечі, руці обумовлена плекситом плечового пучка, втягненого опухолью.

— постійне накопичення рідини в плевральної порожнини, пневмонит внаслідок бронхіальної обструкции.

— ушкодження серця, аритмии.

— осиплость голоси внаслідок втягування поворотного гортанного нерва 3. Паранеопластические синдроми — внелегочные прояви які пов’язані з метастазами.

— метаболічний: синдром Іценка-Кушинга, гипергликемия, підвищення концентрації антидиуретического гормону, карциноидный синдром;

— Нервно-мышечный: периферичні неврити, міопатія, кортикальная і церебереллярная дегенерация;

— кістковий: легенева гипертрофическая остеоартропатия включаючи барабанні палочки;

— судинний: мігруючі тромбофлебіти і небактериальный бородавчастий эндокардит;

— гематологический: анемія, диссименированная внутрисосудистая коагулопатия. 4. Прояви метастазів: першим проявом раку легкого то, можливо метастаз у головний мозок тож треба для виявлення пухлини мозку виконувати рентгенографію грудної клітини виявлення первинної пухлини. Також часто відзначаються метастази в печінка та кістки. Пухлина Панкоста (Pancoast) — рак верхньої частки легкого — може викликати симптоми, зумовлені поразкою плечового сплетіння і симпатичних гангліїв; можливо руйнацією хребців внаслідок проростання пухлини. Виникають біль і слабкість руці, її набряк, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм і ангидроз, пов’язані з ушкодженням шийного відділу симпатического ствола).

Диагностика. 1. Рентгенографія органів грудної клітини (в передне-задней і бічний проекции).

— пухлина може бути як осередок, фокус, інфільтрат чи ателектаз.

— Сумнівні зміни на рентгенограмме в хворих старше 40 років із із високою імовірністю свідчить про раку легких. 2. КТ проводять для уточнення поширення пухлини і виявлення метастазів в средостении. 3. Бронхоскопія дозволяє оцінити поширення пухлини в проксимальном напрямі, операбельность, отримати матеріал для гістологічного дослідження та з’ясувати стан протилежного легкого.

— Цитологічне дослідження промивних вод бронхів і мокроти. При повторних дослідженнях позитивні результати досягаються в 75% випадків. При рутинних опитуваннях — в 44%.

— Браш-биопсия виконується при бронхоскопії. Дозволяє досліджувати дрібні й периферичні вузли. 4. Чрезкожная голкова біопсія під видеоскопическим контролем чи контролем.

КТ дозволяє встановлювати діагноз при периферичних локализациях пухлини. 5. Медіастиноскопія і торакоскопия необхідні в 5−10% випадків. Такі інвазивні методи корисними у світі діагностиці мелкоклеточного раку легкого, більш схильного до зростання в средостении, ніж у просвіток бронхов.

Медиастиноскопию чи медиастиномутомию можна використовуватиме оцінки операбельности лімфатичних вузлів кореня легені й средостения. 6. Біопсія лімфатичного вузла. Проводять на дослідження підозрілих щодо метастазів шийних і надключичных лімфатичних вузлів. 7. Дослідження на маркери пухлини: гормони, антигени, протеины.

Карциноэмбриональный антиген найчастіше зустрічається при немелкоклеточном раку легкого. Для мелкоклеточного раку легкого найхарактерніший нейрон-специфическая энолаза — фермент, що є хорошим маркером всіх нейроэндокринных опухолей.

Лікування. Хірургічне лікування. Видалення легкого або його частини (лобэктомия, розширена лобэктомия чи пульмонэктомия) — єдиний можливі шляхи лікування раку легкого. Синтезують резекція уражених ділянок легкого, регионарных лімфатичних вузлів і (за необхідності) уражених що прилягають тканей.

— Лобэктомию виконують якщо, обмеженому однієї долей.

— Розширені резекції і пульмонэктомия. Виконують, якщо пухлина вражає междолевую плевру чи розташована близько до корені легкого.

— Клиновидные резекції, сегментэктомия. Проводять при локалізованої пухлини в хворих із групи великий ризик. Протипоказання в торакотомии. Приблизно в половини хворих на момент встановлення діагнозу захворювання настільки запущено, що торакотомия недоцільна. Ознаки неоперабельности: 1. Значне залучення лімфатичних вузлів средостения із боку пухлини (N2), особливо верхніх паратрахеальных; 2. Залучення будь-яких контралатеральных лимфатичеких вузлів средостения (N3); 3. Віддалені метастази; 4. Випіт в плевральної порожнини; 5. Синдром верхньої порожнистої вени; 6. Поразка поворотного гортанного нерва; 7. Параліч диафрагмального нерва; 8. Важка дихальна недостатність (відносне противопоказание).

Лучевая терапія. Проводиться під час лікування локалізованої карциноми, самостійна лікування («в чистому вигляді «), в комбінації коїться з іншими методами лікування та профілактики як паліативна мера.

Хіміотерапія. При раку легкого здебільшого не допомагає продовжити життя хворого і навіть надає паллиативного дії. Результат залежить від того, використовують її в «чистому вигляді «чи комбінації з хірургічним втручанням. Комбінована хіміотерапія ефективна лише за лікуванні мелкоклеточного раку легкого, особливо в поєднані із променевої терапією. Комбіноване лікування раку легкого (Philip Rubin) |Стадія |Хірургічне |Променева терапия|Химиотерапия | | |лікування | | | |1 стадія |Сегментарная | «в чистому вигляді «|Не | |Т1−2 N0М0 |резекція; |60−70 Грн. |рекомендована | | |Лобэктомия; | | | | |Пневмонэктомия; | | | | |Резекція вузлів воріт| | | | |легкого | | | |2 стадія |Лобэктомия; |Адьювантная |Не | |Т1−2 N1 М0|Пневмонэктомия; |терапія 50−60 |рекомендована | | |Резекція вузлів ворот|Гр/5−6 тижнів | | | |легкого | | | |3 стадія |Повна резекція і |Ад'ювантний |Исследовательск| |Т3 N0−2М0 |видаленням частини |терапія, 50−60 |а хіміотерапія| | |грудної клітини |Гр/5−6 тижнів |(розробка) -| | | | |циспластин, | | | | |адриамицин, | | | | |цитозар | |Тлюбая |Нерезктабельная | «в чистому вигляді «|Исследовательск| |N3М0 |пухлина |60−70 Грн/ 6 |на хіміотерапія| | | |тижнів |(розробка) | |4 стадія |Не рекомендована |Паліативна |І це | |Т4 N3М0 | |терапія 40−50 | | | | |Гр/4−6 нед. | | |М1 |Не рекомендовано |Паліативна 5 | І це | | | |Гр/неделя 10−12| | | | |тижнів до 50−60| | | | |Гр/10−12 тижнів| |.

Прогноз. Залежить від гістологічного варіанта пухлини і стадії хвороби і момент встановлення діагнозу. П’ятирічна виживання залежно від клітинного типа:

— бронхоальвеолярный рак — 30−35%.

— плоскоклеточный рак — 8−16%.

— аденокарцинома — 5−10%.

— мелкоклеточный рак — менш 3% П’ятирічна виживання залежно від стадії процесу, встановленої в ході операции.

— Стадія 1 — 60−80%.

— Стадія 2 — 40−55%.

— Стадія За — 10−15%.