Паркінсонізм

Паркінсонізм (під назвою англійського лікаря Паркінсона 1755−1824) — синдром прогресуючого поразки нервової системи, виявляється зниженням загальної рухової активності, замедленностью рухів (брадикинезией), бринінням, підвищенням м’язового тонусу; обумовлений поразкою экстрапирамидальной системи. Розрізняють хвороба Паркінсона, вторинний паркінсонізм (судинний, лікарський, посттравматичний, постэнцефалитический та інших.) і синдром паркінсонізму при дегенеративних і спадкових захворюваннях ЦНС (стрионигральная дегенерація, прогресуючий супрануклеарный параліч, оливопонтоцеребеллярная атрофія, идиопатическая ортостатическая гіпотонія, хвороби Альцгеймера і Піка, гепатоцеребральная дегенерація, хорея Гентингтона, сімейна кальцифікація базальних гангліїв та інших.). Попри різну етіологію цих захворювань, патогенез клінічних симптомів подібний пов’язаний зі зміною балансу медиаторных систем в экстрапирамидальной системе.

По переважанню тих чи інших симптомів виділяють акинетико-ригидную, ригидно-дрожательную і дрожательную форми паркінсонізму. При акинетикоригидной формі загальна рухової активності помітно обмежена (акинезия, гіпокінезія), руху хворого повільні, здійснюються ніяк не, мова тиха, монотонна, обличчя амимичное. Хворі пересуваються дрібними кроками, при ходьбі вони відсутні содружественные руху рук. Зазначається явище пропульсии (хворий, якщо його трохи підштовхнути, за інерцією рухається уперед і неспроможна відразу зупинитися). Хворим важко регулювати становище центру ваги тіла: часто падають, у своїй неспроможні попередити забиті місця, оскільки захисна реакція — упор зроблено на руки — в них встигає спрацьовувати. Тонус кістякових м’язів підвищується, наводячи до спільної скутості. Ригідність м’язів обумовлює характерну позу хворого: тулуб зігнуто вперед, голова нахилена до грудях, руки наведено до тулуба і зігнуті в ліктьових суглобах. Для ригидно-дрожательной форми характерно поєднання м’язової скутості (ригідності) і мелкоразмашистого тремтіння. Тремтіння йдеться у спокої, переважно у верхніх кінцівках (рух пальців рук типу катання пігулок) і зникає чи зменшується при цілеспрямованих рухах. Може спостерігатися тремтіння голови (рух щодо типу «так-так» чи «ні-ні»). Для тремору при паркінсонізмі характерна його частота — 4−8 коливань в секунду. Причому, частота тремтіння у різних частинах тіла може бути різною, що свідчить про відсутність єдиного генератора паркинсонического ритму. При дрожательной формі провідним симптомом є дрожательный гиперкинез, тоді як гіпокінезія і ригідність м’язів виражені менше. Досить часто при паркінсонізмі виникають розлади акомодації, рідше — блефароспазм. Хворі важко переносять окулогирные кризи (мимовільна девіація очних яблук, що виникає частіше глянувши вгору). Ці кризи вважалися характерною ознакою паркінсонізму постэнцефалистического генезу, однак у останнім часом їх спостерігають і за лікарському паркінсонізмі. Більшість хворих відзначається порушення вегетативних функцій: гиперсаливация, сальність шкіри обличчя, підвищення пітливість, чи, навпаки, сухість шкіри, затримка сечовипускання. Хворі часто скаржаться на запори, зумовлені атонией товстої кишки. Характерні психічні зміни: підвищена дратівливість, «причепливість», плаксивість, депресія, яка веде іноді до суицидным діям. Діагностика паркінсонізму звичайно представляє особливих проблем і переважній більшості випадків визначається з першого осмотре.

Для лікування паркінсонізму лікар вибирає індивідуальну схему з урахуванням виразності окремих симптомів хвороби, ступеня функціональної дезадаптизации, і навіть наявності побічні ефекти терапії. Раціонально підібрана схема лікування дозволяє домагатися хороших результатів на протязі багато часу. З іншого боку, при «м'яких» симптоми з мінімальної дезадаптизацией хворого (наприклад, легкий тремор лише у руці) лікарська терапія може призначатися. І тут хворий має зберігати достатню фізичну активність, мати психологічну підтримку і періодично з’являтися в лікаря. Центральні холинолитики (циклодол, паркопан, линезин, норакин, тропацин). Для максимальної користь від застосування цих ліків, вони мають призначатися в поступово наростаючих дозах раніше виникнення побічні ефекти: сухість в роті (може бути корисною у разі слюнотечения), нечіткість зору через порушення акомодації, запори, іноді затримка сечі (особливо в пацієнтів із аденомой простати). Іноді при поганий переносимості необхідних доз цих препаратів позитивний вплив надає додаткове призначення антигістамінних препаратів (супрастін, тавегіл). Також слід, що різка скасування центральних холинолитиков може викликати різке наростання ригідності і акинезии до повної обездвиженности, тому лікування цими препаратами припиняють поступово. Мидантан (амантадин). Дія препарату пов’язаний із стимуляцією виділення дофаміну з пресинаптических закінчень і відзначався певною холинолитической активністю. Застосовують в дозі 100−300 мг/сут в 2−3 прийому. Терапевтичний ефект проявляється у протягом 2−3 діб з початку приймання й залежить від помірному зменшенні ригідності і гипокинезии, меншою мірою — тремору. За кілька місяців терапевтична активність знижується. Побічні явища подібні з такими у холинолитиков (особливо рясно сплутаність і психози). Трициклические антидепресанти: (амитриптилин, имипрамин). Ці препарати зменшують зворотний захоплення дофаміну й володіють холинолитической активністю. Застосовуються самостійно або у комбінації коїться з іншими препаратами. Зменшують ригідність, акинезию та власне депресію, рідко викликають побічні ефекти і може використовуватися тривалий час. Дозування: имипрамин до 40 мг/сут, амитриптилин до 100 мг/сут. Інгібітори МАО-В. Юмекс (L-депренил) може застосовуватися спільно препаратами леводопа без ризику гипертонических кризов. Окремі фахівці вважають, що він здатний уповільнювати розвиток паркінсонізму, тому рекомендують призначати його за ранніх стадіях хвороби по 5 мг 2 десь у добу. На тому дозі юмекс застосовують і пізніх стадіях паркінсонізму, коли існують різні побічні ефекти лікування дофаминергическими препаратами. Поріг ефекту ПКС визначається мінімальної дозою одного ПКС, яка зменшує прояви паркінсонізму. Усі ПКС можуть надавати побічні ефекти. Поріг на побічну дію визначається дозою препарату, викликає побічні реакції. «Проміжок» між тими порогами визначає кордону фармакотерапевтического вікна, чи величину оптимальної індивідуальної дози кожного ПКС. Спільним правилом щодо призначення будь-якого ПКС є початок лікування за субэффективной дози і наступне дуже повільне її нарощування (загалом протягом 1 — 1,5 міс) для вибору дози, дає мінімальний ефект (доза порога эффекта).

Необходимость такий підхід пояснюється лише тим, що в міру прогресування хвороби доза порога ефекту підвищується, а поріг дози, викликає побічні реакції, знижується, тобто звужуються кордону фармакотерапевтического окна.

Таблица 1. ДОФА-содержащие препараты.

|I. Препарати,| | | | | | | | | | |містять | | | | | | | | | | |лише | | | | | | | | | | |леводопу | | | | | | | | | | |Levodopa | | |1 | | | |Макс| | | | | | |табл| | | |имал| | | | | | |етка| | | |ьная| | | | | | |/кап| | | |суто| | | | | | |сула| | | |чная| | | | | | |- | | | |доза| | | | | | |0,25| | | |- | | | | | | |чи | | | |3,0 | | | | | | |0,5 | | | |р | | | | | | |р | | | | | | | |II. | | | | | | | | | | |Препарати, | | | | | | | | | | |містять | | | | | | | | | | |леводопу в | | | | | | | | | | |комбінації з | | | | | | | | | | |ингибитором | | | | | | | | | | |периферическо| | | | | | | | | | |і ДДК | | | | | | | | | | |Препарат |Соді| | |Соді| |Лево| | |Максимальна | | |ржан| | |ржан| |допа| | |добова | | |не | | |не | |/інг| | |доза, | | |лево| | |інги| |ибит| | |мг (таблеток) | | |допы| | |бито| |репетування | | | | | |, мг| | |ра, | |ДДК | | | | | | | | |мг | | | | | | |Пігулки: | | | | | | | | | | |Синемет, |250 | | |25 | |10 :| | |750 (3) | |наком | | | | | |1 | | | | |Капсули: | | | | | | | | | | |мадопар-125 |100 | | |25 | |4: | | |7 капсул | | | | | | | |1 | | | | |мадопар-250 |200 | | |50 | |4: | | |3 капсули | | | | | | | |1 | | | | |Пігулки: | | | | | | | | | | |Tidomet LS |100 | | |10 | |10 :| | |700 (7) | | | | | | | |1 | | | | |Tidomet Plus |100 | | |25 | |1: | | |700 (7) | | | | | | | |1 | | | | |Tidomet Forte|250 | | |25 | |10 :| | |750 (3) | | | | | | | |1 | | | | |III. | | | | | | | | | | |Препарати | | | | | | | | | | |пролонговано| | | | | | | | | | |ного | | | | | | | | | | |дії, | | | | | | | | | | |містять | | | | | | | | | | |леводопу і | | | | | | | | | | |інгібітор ДДК| | | | | | | | | | |Капсули: | | | | | | | | | | |Мадопар HBS | |100 | | |25 | | |4: | | | | | | | | | | |1900| | | | | | | | | | |(9) | | |Пігулки: | | | | | | | | | | |синемет CR | |200 | | |50 | | |4: | | | | | | | | | | |1900| | | | | | | | | | |(4, | | | | | | | | | | |5) | | |наком R | |200 | | |50 | | |4: | | | | | | | | | | |1900| | | | | | | | | | |(4, | | | | | | | | | | |5) | |.

На початку лікування препаратами леводопа часто виникають побічні ефекти: нудота, блювота, відчуття «припливів». Ці ефекти можна зменшити, застосовуючи препарати леводопа після їжі; меншими, а більш частими дозами; використовуючи препарати, зміст леводопа і інгібітор декарбоксилазы в співвідношенні 5:1. Можливо короткочасне (до 10 днів) використання невеликих доз церукала тимчасово адаптації хворого до препаратів леводопа. При тривалому застосуванні препаратів леводопа знижується їх ефективність, тому лікар не може призначити «лікарські канікули» на 5−7 днів, та був знову підбирає адекватну дозу. Побічні явища — сплутаність, психози, галюцинації (у людей). Дискінезії (насильницькі руху) з’являються набагато частіше. Це може бути легкі, непомітні самих хворого, фокальні хореиформные руху (часто в оральной і лицьової мускулатуру), або важкі, генерализованные руху на кшталт дистонії. Ще одним ускладненням є феномен «включения-выключения». Він залежить від чергуванні стану, у якому хворий все симптоми максимально виражені і стан, коли ці симптоми практично отсутствуют.

Агонисты дофаминовых рецепторів. (парлодел (бромокриптин)) здатний стимулювати дофаминовые рецептори, надаючи антипаркинсоническое дію. Володіє більш м’яким дією, ніж препарати леводопа, але викликає подібні побічні явища. Проте, дискінезії виникають рідко, що є важливим гідністю препарату. Дозу парлодела підбирають, починаючи з пробної 1,25 мг після вечері під медичним наглядом АТ. Якщо препарат не викликає побічних явищ, то дозу збільшують на 1,25 мг кожні 3 дні досягнення оптимального ефекту. Добова доза має перевищувати 30 мг.

Симптоматическое лікування включає антисклеротические кошти, сосудорасширяющие препарати, препарати, що покращують метаболічні процеси. Застосовують лікувальну фізкультуру, масаж, пасивні руху на суглобах з розтяганням м’язів, водні процедури (радонові, хвойні ванни), гальванизацию хребта, трансцеребральный електрофорез, магнітотерапію. Фізіотерапія повинна бути занадто інтенсивної, оскільки її мета — підтримувати рухливість в суглобах, запобігати порушення пози і ходьбы.

За відсутності ефекту від консервативного лікування, проводять Нейрохірургічне лікування паркінсонізму. Однією з методів лікування паркінсонізму є нейрохірургічні операції: стереотаксические методи (деструкція чи стимуляція певних структур базальних ядер) і внутримозговая трансплантація ембріональної тканини і мезенцефалона людини у підкоркові структури. Показаннями до стереотаксическим деструктивним операціям (вентролатеральная таламотомия, паллидотомия, таламо-субталамотомия та інших.) служать клінічні форми паркінсонізму з великим одностороннім переважанням тремору і ригідності (гемипаркинсонизм), непідвладні фармакотерапії, і навіть наявність побічних реакцій щодо призначення ПКС. Стереотаксическая стимуляція — хронічна електростимуляцію підкіркових структур через імплантовані електроди — здійснюється з метою гальмування тремору і ригідності. Вона може комбінуватися з вентролатеральной таламотомией. Внутримозговая трансплантація дофаминергических нейронів мезенцефалона ембріона людини залишається до нашого часу клинико-экспериментальной операцією, ефективність якої продовжує изучаться.

Имплантированные ембріональні нейрони мезенцефалона або продукують дофамин, або не сприяють збільшенню синтезу нейротрансмиттера з леводопы, прийнятої хворим. Внутримозговая трансплантація не призводить до повного зникнення симптомів хвороби, але значно покращує перспективи наступної фармакотерапії: в хворих збільшується тривалість дії однократної дози ДСС, зменшується виразність лікарських дискинезий, часом вдається знизити добову дозу ПКС. Реальні можливості профілактики паркінсонізму обмежуються заходами для запобігання нейроинфекций, інтоксикацій, судинних захворювань мозку, застосуванням нейролептических препаратів лише по суворим показаниям.

Література: Коротка медична енциклопедія під ред. Академіка РАМН В. И. Покровского. НВО «Медична енциклопедія», 1994 р. Хвороби нервової системи. Керівництво для лікарів. © Колектив авторів, 1995 р. Матеріали мережі «Интернет».

———————————- [pic].

[pic].