Рак легені

Московський Державний Медико-стоматологический Университет Кафедра онкологии.

Реферат на задану тему: РАК ЛЕГКОГО Студент 6 курсу, 9 групи вечернего-лечебного факультета.

Кудрявцев И.Ю.

Москва.

2000 Рак кілька частіше розвивається у правом легкому (51,4%) і реже—в лівому (48,6%). Частіше уражаються верхні частки (60%).

Макроскопически на кшталт зростання пухлини виділяють экзофитные (эндобронхиальные), коли пухлина зростає у просвіток бронха, і эндофитные (экзобронхиальные), коли пухлина зростає у бік легеневої паренхіми. Є також проміжні форми роста.

Мікроскопічне будова раку легкого. Рак розвивається з метаплазированного епітелію бронхів і бронхіальних залоз. Патологічно различают:

— тривіально клітинний ороговевающий і неороговевающий рак—наиболее часто які форми (60%);

— недиференційований рак—крупно-, дрібно-, овсянокле-точный рак, що розвивається (за 30 я%) частіше в молоді, рано і дуже метастазирующий;

— аденокарциному (удесятеро% випадків), що складається з диференційованих, повільно зростаючих клітин, і недиференційовану аденокарциному, з швидким зростанням, рано і дуже метастазирующую.

Анатомічні особливості будівлі легких, багато представлені лімфатичні судини створюють сприятливі анатомічні умови для різноманітного, багатого та раннього метастазування злоякісної пухлини. Метастазирование раку легкого відбувається лимфогенным і гематогенным шляхом. Розрізняють три лімфатичних бар'єра по дорозі відпливу лімфи з легкого: пульмональные лімфатичні вузли, які працюють у товщі легкого у процесі бронхів і судин; бронхопульмональные і трахеобронхиальные (праві й ліві трахеобронхиальные і бифуркационные) лімфатичні вузли. Може простежуватися певна регіональність в лимфооттоке від часткою легкого, однак за блокування вышележащих лімфатичних вузлів пухлинним процесом струм лімфи часто йде ретроградно. Тому, за операціях часто доводиться видаляти все три лімфатичних бар'єра як регионарные зони метастазирования.

Віддалені метастази спостерігаються в шийних, надключичных і парааортальных лімфатичних вузлах. У пізніх случаях—в печінки, кістках, головному мозку ін. органах.

Знання характеру зростання пухлини, гістологічного будівлі та можливих шляхів метастазування необхідно лікаря, аби зрозуміти особливості клінічної картини раку легкого, вміти посади вити диагноз.

Класифікація раку легкого. Вітчизняна классификация.

I стадія. Невелика обмежена пухлина великого бронха ендочи перибронхиальной форми зростання, і навіть пухлина малих акціонерів та дрібних бронхів без проростання плеври і призна-ков метастазирования.

II стадія. Така сама пухлина чи то великих розмірів, але не матимуть проростання плевральних листків, за наявності одиночних метаста-зов у найближчих лімфатичних регионарных узлах.

III стадія. Пухлина, вийшла межі легкого, вростає одного з сусідніх органів, перикард, середостіння, грудну стінку, діафрагму при наявності багатьох метастазів в регионар-ных лімфатичних узлах.

IV стадія. Пухлина легких з великим поширенням на сусідні органи, з великими метастазами, віддаленими мета-стазами.

Класифікація раку легкого у системі TNM.

ТЕ — первинна пухлина не определяется.

ТХ— наявність пухлини доведено присутністю ракових клітин на мокроті, секреті. При рентгенологическом чи эндоскопическом дослідженні пухлина не определяется.

Tl—опухоль розміром 3 див і менше великим діаметру не прорастающая пайовий бронх (при бронхоскопии).

Т2—опухоль більше трьох див по найбільшому діаметру чи пухлина будь-якого розміру з ателектазом чи обструктивним пневмонитом, що поширюється на кореневу зону. При бронхоскопії поширення видимої пухлини має бути принаймні на 2 див дистальнее карини. Супутній ателектаз чи обструктивный пневмонит втягує менш цілого легкого без плевраль-ного выпота.

ТЗ—опухоль будь-якого розміру, поширювана на сосед-л ние структури (середостіння, грудної клітки, діафрагма) чи пухлина при бронхоскопії менш як на 2 див дистальнее карини, чи пухлина узгоджується з ателектазом чи обструктивним пневмони-том цілого легкого чи плевральным выпотом.

N—регионарные лімфатичні узлы.

N0—нет метастазів в регионарных лімфатичних вузлах. N1—метастазы в лімфатичні вузли кореня легкого боку поразки, включаючи пряме поширення первинної опухоли.

N2—метастазы в лімфатичні вузли средостения.

М—отдаленные метастазы.

МО—нет віддалених метастазов.

Ml—отдаленные метастази, включаючи лімфатичні вузли предлестничные, шийні, подключичные, протилежного кореня легені й метастази до інших органы.

Клініка раку легкого.

Клінічна картина раку легкого дуже різноманітна і від локалізації, стадії, анатомічного типу зростання пухлини, гістологічного будівлі та попередніх раку захворювань легкого.

Клинико-анатомическая класифікація раку легкого по А. І. Савицкому:

Центральний рак (эндобронхиальный, перибронхиальный, розгалужений) найчастіше яка трапляється форма, розвивається з епітелію головного, пайових, сегментарних і субсегментарных бронхов.

Периферичний рак (кулястий, пневмониеподобный, рак верхівки легкого (Пенкоста), розвивається з альвеолярного епітелію чи епітелію дрібних бронхов.

Атипические форми (залежно від особливостей метастазирования—медиастинальная, карциноматоз легкого, кісткова, мозкова, печінкова і др.).

Однією з основних та найбільш раннім симптомом центрального раку легкого є кашель, спочатку сухий, у майбутньому — надсадний, особливо ночами, що супроводжується виділенням мокроти з додатком крові як прожилок, що є ознакою розпаду пухлини. Далі з’являються біль у грудній клітці, найчастіше зумовлені проростом пухлиною плеври чи зв’язки Польщі з ателектазом і неспецифічний плевритом.

В міру зростання пухлини відбувається звуження просвітку бронха і порушення вентиляції відповідної частки чи сегмента легкого. Спочатку розвивається гиповентиляция, потім ателектаз і відповідні пневмонит. Останній характеризується раптовим підйомом температури тіла, посиленням кашлю. У клінічної картині можуть превалювати такі загальні симптоми, як нездужання, невмотивована слабкість, швидка втомлюваність, зниження працездатності, похудание, субфебрильная температура. Іноді відзначається гипертрофическая легенева остеоартропатия— синдром Мари-Бамбергера, що полягає в гіпертрофії, обызвествлении і окостенении окістя дрібних трубчастих кісток, передпліччя, гомілки. Клінічно виявляється в утолщении кінчиків пальців пензлів, приймаючих форму «барабанних паличок», біль у кінцівках особливо у суглобах. Однак це синдром не носить специфічного характеру і може зустрічатися у разі різних обмінних порушень (нерідко при хронічні хвороби легень і сердца).

На противагу центральному раку, клінічна картина переферического раку відносна бідна. Розвиваючись в периферичної зоні легкого, оддалік значних бронхів, не викликаючи помітної реакції легеневої тканини, пухлина довгий час (у випадках впродовж років) немає будь-яких клінічних і можна знайти випадково при рентгенологическом дослідженні. Першим клінічним симптомом є біль у грудях за поразки, з’являється при проростанні пухлиною плеври, задишка і рівень її виразності залежить від розміру й становища пухлини. При проростанні пухлини в бронхи з’являється кашель і кровохаркання. Периферичний рак частіше супроводжується диссеминацией пухлини по плевру і освітою плеврального экссудата. Пневмониеподобная форма периферичного раку легкого протікає з симптомами, багато в чому нагадують пневмонию.

Рак верхівки легкого (пухлина Пенкоста) завдяки переважного поширенню пухлинного інфільтрату через купол плеври на задні відтинки 1—11 ребер, іноді дужки нижніх шийних хребців і стовбур симпатического нерва призводить до своєрідною клінічної симптоматикою, в якої превалюють біль у області плечового суглоба, плеча і синдром Горнера.

Клінічна картина атипических форм раку легкого обумовлена метастазами, а первинний осередок в легкому доступними діагностичними методами виявити вдасться. Медиастинальная форма раку легкого виділяється у зв’язку з особливостями, обумовленими переважним зростанням метастатических пухлинних вузлів в средостении. Вона характеризується вираженим компрессионным синдромом, ступінь якої від локалізації та розміру відповідних груп лімфатичних вузлів. При поразку лімфатичних вузлів, розташованих навколо верхньої порожнистої вени, безіменною і непарної вен превалюють симптоми стискання (одутлість особи, шиї, задишка, ціаноз, розширення підшкірній венозної мережі на грудної стенке).

Переважно лівосторонній розташування пухлинних вузлів в средостении обумовлює компресійний парез поворотній галузі блукаючого нерва з клінікою захриплості голоси до розвитку афонии. При поразку задньої групи медиастинальных лімфатичних вузлів можливі симптоми стискання симпатического нерва (больовий синдром) і сдавление стравоходу (дисфагия).

Атипический первинний карциноз легких характеризується множинними очаговыми метастазами у легенях, і натомість яких первинний осередок звичайно виявляється. Клінічно виявляється задишкою внаслідок поразки великий дихальної поверхні легких.

Симптоми раку легкого, пов’язані із проростанням пухлиною анатомічних утворень, і навіть регионарным і віддаленим метастазированием, відрізняються великим разнообразием.

Діагностика раку легкого важка усім стадіях розвитку пухлини. У ранньому періоді симптомів немає, в пізніх стадіях є великі труднощі в диференціальної діагностиці. Виявлення ранніх стадій кулястої форми периферичного раку легкого можливо, за профілактичної флюорографії. У інших випадках можливість ранньої діагностики пов’язана з певною формою диспансерного спостереження. Ця робота вимагає участі висококваліфікованих фахівців, а детальне уточняющее обстеження хворих можна в выскоспециализированных бронхоторакальних діагностичних відділеннях. Насамперед організуються пульмонологические консультативні (онкологічні) комісії з компетентних фахівців (статистики, онкоэпидемиологи, цитологи, пульмонологи, хірурги, рентгенологи та інших.) із формування груп онкориска. Останні організуються з допомогою опросно-анкетного методу. Чинниками ризику при раку легких можна вважати: вік старше 45 років в чоловіків і 50 років в жінок, фахові шкідливості (газо-нефтехимическая промисловість, шахтарі, асфальтировщики, працівники виробництва цементу, азбесту, хрому тощо. буд.), куріння тютюну, хронічні запальні захворюваннями легень та інших. Особам із групи підвищений ризик необхідно не менше двох на рік виробляти загальний аналіз мокроти з микроскопическим дослідженням визначення клітинного складу з ознаками атипии (цитологічний скринінг). Як свідчить практичного досвіду провідних медичних закладів нашої країни, у 3—15% узятих на облік у групу ризику діагностується IV ступінь атипии клітин. Для цих осіб потрібно додаткове уточняющее обстеження у спеціалізованих діагностичних бронхо-торакальных отделениях.

У пізніх стадіях первинна діагностика складає основі збору анамнезу, физикального, лабораторного, рентгенологічного і ендоскопічного досліджень. Особливу увагу варто привертати до хворих, котрі страждають тривалим кашлем, кровохарканием і періодичним підвищенням температури. При физикальном дослідженні необхідно відзначати наявність обмеження рухливості грудної клітини, зони укорочення легеневого звуку й ослаблення дихання. В усіх випадках на утвердження діагнозу важливо багаторазове дослідження мокроти на атипические і пухлинні клітини. Основний метод розпізнавання раку легкого—рентгенологический. При периферичному раку на рентгенограммах виявляють округлу щільну тінь пухлини з досить чіткими горбистими контурами. За наявності супутніх запальних процесів у легенях діагностика утруднена. Для центрального раку характерні симптоми гиповентиляции чи ателектаза всього легкого, частки чи сегмента. Проте частіше всего—это маніфестація далеко який зайшов процесу, яке підлягає радикальному оперативному вмешательству.

Діагностика попередніх форм захворювання виявляється утрудненої. У таких випадках клинико-ренгенологической симптоматики раку легкого зі специфічними і неспецифическими запальними процесами потрібно особлива онкологічна настороженість лікаря загального профілю. Покладаючись на дані рентгеноскопії і рентгенографії лише у проекції, з під враженням рентгенологічного діагнозу, клініцист який завжди правильно проводить клинико-рентгенологические паралелі, не наполягає більш повному пульмонологічному обстеженні хворого, що включає ретельне томографическое дослідження легкого, бронхиального дерева і средостения. Томограммы дозволяють отримати чітких обрисів первинного вогнища при периферичному раку легкого, особливо, при вираженої параканкрозной запальної реакції, «закриває» первинну пухлина. При центральному раку легкого томографія виявляє нечіткість, деформацію і узурацию стінок бронха, звуження просвітку бронхів, наявність збільшених лімфатичних вузлів в області коренів і средостения. Надзвичайно інформативним методом дослідження є комп’ютерна томография.

Обстеження закінчується ендоскопічними досліджень з біопсією пухлини або за периферичному раку катетеризацией дрібних бронхів, зі взяттям матеріалу для цитологічного дослідження. За необхідності в спеціальному діагностичному бронхо-торакальном відділенні проводиться чрезбронхиальная пункція первинного вогнища і збільшених лімфатичних вузлів чи трансторакальная пункція субплеврально розташованої пухлини. У низки хворих остаточний діагноз може бути встановлений лише за діагностичної торакотомии.

Для уточнюючої діагностику і виявлення ступінь поширення процесу використовуються рентгенологічні дослідження, у умовах накладеного пневмотораксу, пневмомедиастинотомография, бронхографія. Додаткові дані можна було одержати, застосовуючи ангиографию, зокрема азигографию. Застосовується також парастернальная медиастинотомия, біопсія збільшених периферичних вузлів, медіастиноскопія з біопсією, фібробронхоскопія з чрезтрахеальной і чрезбронхиальной пункцией лімфатичних вузлів, цитологічне дослідження плевральної рідини, лапароскопія і лапаротомия.

Впровадження спеціальних методів визначення рівня поширення пухлинного процесу сприяє підвищенню операбельности і резектабельности, зниження числа пробних торакотомии, збільшення кількості радикальних операцій, поліпшенню планування раціональної консервативної терапії, і поліпшенню результатів лечения.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ РАКУ ЛЕГКОГО.

Нині під час лікування раку легкого застосовують хірургічний, променевою і химиотерпевтический методи лікування чи поєднання в різної комбінації. Вибір методу лікування залежить отлокализации, клиникоанатомічних форм пухлини, стадії її гистологической структури та ступеня диференціювання клітин, функціональних можливостей хворого, особливо функції подиху і серцево-судинної системи. Хірургічне лікування виявляється ефективним у І, II й у окремих випадках III стадії при плоскоклеточном раку легені й аденокарциноме. При недиференційованому раку легкого перевагу має бути віддано променевому і лікарському лікуванню. Серед операцій розрізняють типові (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия) і комбіновані операції, супроводжуваних резекцією сусіднього анатомічного освіти (частини діафрагми, грудної стінки, перикарда).

Якщо локалізація центрального раку легкого дозволяє відсікти пайовий бронх, відступивши щонайменше 2 див від краю пухлини, за відсутності метастазів в прикореневих і трахеобронхиальных лімфатичних вузлах, то показано лобэктомия. Великі можливості є при периферичному раку. У інших випадках показано пневмонэктомия з видаленням бифуркационных, трахеобронхиальных лімфатичних вузлів з жировій клітковиною за поражения.

При малодифференцированных формах раку показано пневмонэктомия через частого і більше широкого метастазування в регионарные лімфатичні узлы.

Докладніше з питань хірургічного втручання раку легкого див.: Б. Є. Петерсон, «Хірургічне лікування злоякісних пухлин». Медицина, 1976, 222—237).

Останніми роками перспективнішим є комбінований метод, до складу якого передопераційну променеву терапію і радикальну операцію. Предоперационная променева терапія спрямовано зниження біологічної активності пухлини, зменшення її розмірів, знищення субклинических метастазів в регионарных лімфатичних вузлах. Через війну досягається зниження частоти рецидивів і метастазування. Опромінення зазвичай проводиться із сучасних гамма-аппаратов і прискорювачів легких часток отримують за енергією 15—25 МэВ середніми фракціями по 5 Грн щодня протягом 5 днів до сумарною осередкової дози 25 Грн, а оперативне втручання виробляється через 2—4 дні після закінчення променевої терапії. Там, коли є сумніви щодо радикальності операції, вдаються до післяопераційної променевої терапії, яку розпочинають зазвичай через 3—4 тижні, після операції з підбиттям сумарною осередкової дози до 30—40 Грн при щоденної дозі 2 Гр.

Променева терапія як метод може бути по радикальної чи паліативної програмі. Основним показанням до проведення променевої терапії по радикальної програмі є отностительно невеличка пухлина, при задовільний стан хворих (1—2 стадія захворювання), відмовившись від операції, або які підлягають оперативного втручання, внаслідок загальних протипоказань. Зазвичай опромінення здійснюється через фігурні половіючі жита із захопленням до зони опромінення первинної пухлини, і навіть прикореневих, паратрахеальных і бифуркационных лімфатичних вузлів. Області ателектатически зміненого легкого не входять у зону опромінення. При недиференційованих формах раку до зони опромінення включаються надключичные області, все середостіння, область протилежного кореня. Однотижнева доза становить 10 Грн. Сумарна очаговий доза становить 60—70 Гр.

Паліативна променева терапія проводиться хворим в III і IV стадіях, коли вже є метастатическое поразка всіх груп регионарных лімфатичних вузлів або поширення пухлини на ребра і плевру, залучення у процес магістральних судин, при наличиии одиночних метастазів в надключичной області. Сумарна очагова доза становить 45—50 Гр.

Широке застосування отримала методика променевої терапії розщепленим курсом. Після підбиття сумарною осередкової дози 30 Грн робиться перерву на 3 тижня, після чого до осередку підводиться ще 40 Грн. Цей метод відрізняється кращої переносимостью паллиативного лікування без зниження ефективності променевого лікування. Протипоказаннями до променевої терапії служить глибока старість, кахексия, супутні активні форми туберкульозу легких, розпад пухлини, кровотечі, наявність віддалених метастазів і др.

Про ближчому викладі питань променевої терапії, і комбінованого лікування раку легенів читайте у книзі А. У. Козлова «Променева терапія злоякісних пухлин», М., «Медицина», 1976 р., стор. 112—118.

Останнім часом в клініці і амбулаторно при раку легкого дедалі більше широке застосування знаходять протипухлинні хіміотерапевтичні препараты.

Можливості хіміотерапії раку легкого визначаються першу чергу гистологическим типом пухлини. У зв’язку з цим особливо вирізняється у багато чоловіків-курців 40—45 років мелкоклеточный анапластический рак легкого, що б крайньої злокачественностью течії, схильністю до ранньої генералізації процесу до того ж час високої чутливістю до химиотерапевтическим (і променевим) впливам. Інші гістологічні типы—плоскоклеточный (эпидермоидный), крупноклеточный і аденокарцинома відрізняються малої чутливістю до химиотерапевтическим воздействиям.

При лікуванні мелкоклеточного раку легкого застосовуються такі схеми поліхіміотерапії (комбінованої хіміотерапії): циклофосфан, адриамицин, метотрексат; циклофосфан, адриамицин, вінкристин; адриамицин, циклофосфан, этапозид та інших. Останнім часом отримані дані, які свідчать, лікувальний ефект, знижує число місцевих рецидивов.

Полихимиотерапия немелкоклеточного раку малоэффективна.

Кілька велика чутливість спостерігається при малодифференцированных формах рака.

Застосування цитостатических коштів приносить певну користь при экссудативных плевритах, що ускладнюють протягом раку легкого. Повторні внутриплевральные запровадження тиофосфамида в разових дозах 30—40 мг після максимальної евакуації вмісту плевральної порожнини в 60—70% випадків призводять до облітерації плевральної порожнини і припинення накопичення экссудата в хворих з різними гістологічними формами раку легкого. Схожий ефект дає внутриплевральное запровадження циклофосфану чи блеомицина.

Для детального ознайомлення з темою хіміотерапії раку легкого см.

— Блохін М. М., Переводчикова М. І., «Хіміотерапія пухлинних захворювань», М., «Медицина», 1984 р., 163—180.

— Переводчикова М. І. «Протипухлинна хіміотерапія» М., «Медицина», 1986 р., 44—48.

РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ І ЧИННИКИ ПРОГНОЗА.

З допомогою хірургічного методу лікування вдається домогтися 5-летней виживання тільки в 25—40% оперованих хворих. Малоудовлетворительные результати хірургічного втручання найчастіше пов’язані з нерадикальностью операції. На тривалість життя хворого впливає ступінь поширеності процесу, морфологічне будова пухлини легені й ступінь дифференцировки.

Так, при I стадії понад п’ять років живуть 48,5%, при II стадії— 41,3% і за III стадии—18,4%. За наявності плоскоклеточного раку легкого понад п’ять років живуть 34% хворих, железистого— 33,3%. При недиференційованому раку виживання становила всього 7,7%.

Променева терапія дозволяє поліпшити стан хворих, продовжити їх життя. Середня тривалість життя хворих після променевого лікування становить 16,7—18,9 місяці, досягаючи 2—3 років, інколи ж 5 років (10%).

Комбінована хіміотерапія при мелкоклеточном раку легкого дозволяє їм отримати виражений безпосередній ефект у 75% хворих, причому у 25—45% досягається повне изчезновение всіх клінічних ознак захворювання. Середня тривалість життя становить 8—13 місяців. Тільки хворі, які мають вдасться одержати повну клінічну ремісію, мають реальні шанси на подовження життя до 2 і більше лет.

Поліпшення результатів лікування цього тяжкого захворювання пов’язується з поліпшенням сучасної діагностики, шляхом активного виявлення раку легкого серед населення групи «риска»,.