Хронический панкреатит: етіологія, патогенез, клінічна картина, принципи лечения

«Как ніжна пантера, вклала вона голову в вигин дванадцятипалої кишки, розпластала тонке тіло на аорті, заколисуючої її розміреними рухами, а трохи вигнутий хвіст безтурботно відхилила в одні ворота селезінки — затаившийся гарний хижак, який несподівано при хвороби може завдати непоправний шкода: і підшлункова заліза — Прекрасна, як ангел небесний, Як демон підступна і зла.».

Голубєв А.А.

Хронический панкреатит.

Хронічний панкреатит (запальний процес у підшлункову залозу, тривалістю більше шести місяців, зазвичай виявляється болями і диспепсическими явищами, і навіть порушенням функції экзокринной і эндокринной.

Хронічний панкреатит — хронічне воспалительно-дистрофическое захворювання підшлункової залози, що викликає при прогресуванні патологічного процесу порушення прохідності її проток, склероз паренхіми та значну порушення экзоі ендокринної функції. Хронічний панкреатит (ХП) — досить часте захворювання: у різних країнах захворюваність панкреатит становить 5−7 нових випадків на 100 000 чоловік населення. За останні 40 років стався приблизно дворазовий приріст захворюваності. Це було пов’язано лише з поліпшенням способів діагностики захворювання, але й збільшенням вживання алкоголю у країнах, посиленням впливу несприятливих чинників зовнішньої середовища, які, впливаючи на геном клітини, послаблюють різні захисні механізми (здатність трипсина до аутолизу, панкреатический інгібітор трипсина). Хірурги під терміном «хронічний панкреатит» розуміють захворювання підшлункової залози запального походження, які характеризуються тривалим течією, остаточним результатом якого є фиброз чи кальцифікація залози зі значною чи повної втратою зовні і/або внутрисекреторной функції. Хронічний панкреатит відповідно до їхнього погляду — зазвичай остання фаза гострого панкреатиту. У 60% хворих гостра фаза панкреатиту залишається нерозпізнаною чи розпізнаної як харчова токсикоінфекція, жовчнокам’яна хворобу і т.д. У 10% випадків гострий панкреатит безпосередньо перетворюється на хронічний; в 20% випадків хронічний панкреатит проходить латентний період від 1 року по 20 років. У 80% випадків хронічний панкреатит розвивається після кількох нападів гострого. Класифікація (хірургічна) Розрізняють такі клинико-морфологические форми: 1. Хронічний холецистопанкреатит; 2. Хронічний рецидивирующий панкреатит; 3. Хронічний индуративный панкреатит; 4. Псевдоопухолевый панкреатит; 5. Хронічний калькулёзный панкреатит; 6. Хронічний псевдокистозный панкреатит; Розрізняють первинний і вторинний панкреатит. Вторинний хронічний панкреатит розвивається і натомість якихось інших захворювань, найчастіше органів травлення (виразка шлунку, запальні захворювання жовчовивідних колій та др.).

Клінічна фізіологія підшлункової железы.

Підшлункова заліза складається з часточок, розділених соединительнотканными тяжами. Структурно-функциональной одиницею экзокринной частини (97% маси залози, інше — ендокринна частина, представлена панкреатическими острівцями Лангерганса) є панкреатический ацинус. Нагадує мішечок 100−150 мкн. Він містить секреторный відділ і вставочный проток, від якої починається вся протоковая система залози. Зубчики відокремлюються друг від друга дірчастим соединительно-тканной прошарком, у якій залягають кровоносні і лімфатичні судини, нервові волокна і вивідні протоки. Кожна часточка представлена 5−8 эпителиальными клітинами, розміщеними півкільцем на базальної мембрані, стикаються з кровоносними і лімфатичними судинами. Ацинус полягає из:

1. Ациноцитов чи экзокринных панкреоцитов. Виконують секреторну функцію, синтезують травні ферменти. Лежать на базальної мембрані ацинуса. Цитолемма утворює на базальної поверхні внутрішні складки, але в апикальной — микроворсинки. У апикальной частини клітин є зимогенные зони — оксифильные. Зона зайнята великими секреторными гранулами. Зимогенные гранули містять синтезовані у клітині ферменти в неактивною формі, тобто. як зимогена. У базальної частини клітини є гомогенна зона — базофильная. Переважає гранулярная эндоплазматическая мережу. Тут здійснюється синтез ферментів. Ациноциты містять 1−2 ядра, розміщених у базальної частини. Секреторный цикл ациноцитов — 1,5−2 години, по мерокриновому типу.

2. Центроацинарные эпителиоциты — клітини, розташовані на апикальной поверхні ациноцитов. Утворюють стінку вставочного протока. Протоковая система починається центроацинарным відділом, перехідним у вставочный. Останній перетворюється на междольковые протоки, які збираються у протоки першого і другого порядку, що відкриваються у Ганно-Леонтовичевому чільний і додатковий протоки залози. Протоки першого і другого порядку, як і головний і додатковий, оточені зовні щільною соединительно-тканной прошарком, що саме й надає стінок щільність і упругость.

Пути відпливу секрету підшлункової железы Вставочные протоки (межацинозные протоки (стінка вистелена одношаровим кубічним епітелієм) (внутридольковые протоки (одношаровий кубічний епітелій) (междольковые протоки (загальний проток підшлункової залози (високий призматичний епітелій). У епітелії проток є бокаловидные экзокриноциты, і навіть экзокриноциты, які виробляють панкреозимин-холецистокинин.

Основний секреторный процес електролітів та води здійснюється в дистальных відділах протоковой системи. Выделившийся з ациноцитов секрет потрапляє у вставочный проток (ductus intercalatus), стінка якого з дрібних клітин. У одних випадках вони прилягають до ациноцитам, маючи із нею загальну базальну мебрану, за іншими розташовуються на апикальной поверхні ациноцитов. Під час такої локалізації вони називаються центроацинарными эпителиоцитами. За добу центроацинарные клітини виробляють близько 1000−1500−2000 мл соку лужної реакції (рН 8,0−8,3). Він багатий бикарбонатами і ферментами, в першу чергу липазой, пепсином, амилазой, і навіть хемотрипсином, эластазой, фосфолипазой та інших. Підшлункова заліза під впливом подразників синтезує і секретирует в ДПК більш 20 гидрокиназ, викликають розщеплення різних складових частин пищи.

Здатність до синтезу і секреції ферментів отримав назву экболической діяльності залози, на відміну гидрокинетической, що полягає у секреції води, бикарбонатов та інших электролитов.

Гидрокинетическая діяльність підшлункової железы.

У нормі секреція бикарбонатов здійснюється лише епітелієм протоковой системи. При поразку епітелію проток секреція бикарбонатов здійснюється і ацинарными клітинами. Більшість бикарбонатов дифундує через епітелій завдяки різниці потенціалів, що існує між протокою і кров’ю (бикарбонатный насос). У цьому замість що у протоки бикарбонатов у напрямі дифундують хлориди. З іншого боку, є і натрієвий насос, заснований на вступі іонів водню до крові, а натрію — в панкреатичні протоки. Обидва насоса енергетично забезпечуються АТФ. Секреція води здійснюється пасивно рахунок різниці в осмотическом тиску у клітинах і панкреатическом соку (в соку більше електролітів і білкових молекул).

Экболическая діяльність підшлункової железы.

Підшлункова заліза може до синтезу білка, на кілька разів перевищує аналогічну діяльність печінки. Синтез білкових молекул ввозяться ацинарных клітинах. Білкові молекули синтезуються на рибосомах шорсткуватій ЭПС, далі вступають у цистерни ЭПС, де їх зливаються як гранул (intracysternal granules), вступають у апарат Гольджи, де «дозрівають», втрачаючи води і електроліти. Під упливом стимуляції экболической діяльності підшлункової залози мембрани апикальной частини клітини, і гранул ферментів лизируются і ферменти вступають у центроацинарный відділ протоковой системи шляхом экструзии (виштовхування) ферменту, після чого апикальная мембрана знову відновлюється, а мембрана гранул використовується до створення нових гранул.

Ферменты підшлункової железы.

|ПРОТЕАЗЫ |ЛИПАЗЫ |АМИЛАЗЫ | |Трипсин |Липаза |Инвертаза (сахараза) | |Хімотрипсин |Колипаза |Лактаза | |Эластаза |Фосфолипаза А2 | | |Нуклеаза | | | |Карбоксипептидаза | | |.

Найбільш важко заменима панкреатическая липаза та її концентрація визначає ефективність препаратів підшлункової залози (креон, панцинтрат, ликреаза та інших). Трипсин і хімотрипсин виробляються залозою в неактивною формі як зимогена, трипсиногена. У ДПК трипсиноген активується під впливом энтерокиназы, хімотрипсин активується під впливом трипсина. По активності хімотрипсин слабше трипсина, і має менший спектр дії, але викликає створаживание молока. Липаза виділяється в неактивною формі, в результаті жовчних кислот і гистидина активується і розщеплює нейтральний жир. Амилаза виділяється й у неактивною форме.

При обтурации проток підшлункової залози зміст ферментів в сироватці крові це часто буває підвищити, іноді нерівномірно. головним чином змінюється кількість липазы, тоді і рівень амилазы може зберігатися гаразд. Лужної секрет нейтралізує кисле шлункове вміст. Основними стимуляції секреції ПШ є секретин і панкреозимин (холецистокинин), які продукуються слизової ДПК. Секретин виробляється головним чином у відповідь вступ у кишку з шлунка соляної кислоти, а панкреозимин у відповідь надходження харчових мас (жирних кислот і олигопептидов).

Секрецію підшлункової залози також стимулюють гастрин, інсулін, серотонин, інсулін, бомбезин, субстанція Р, солі жовчних кислот.

Гальмують — глюкагон, кальцитонин, ЖИП, соматостатин. Сік, що виділяється залозою при стимуляції секретином, істотно відрізняється від соку, стимулированного панкреозимином.

Характеристика секрету підшлункової железы.

|ОСОБЕННОСТИ СЕКРЕТУ |У у відповідь |У у відповідь | | |секретин |панкреозимин | |Обсяг секрету |великий |малий | |Зміст лужного |велике |мале | |компоненти (бикарбонатов | | | |натрію, калію) | | | |Зміст ферментів |мале |велике |.

Кошти, виділені залозою ферменти перебувають у протоках в неактивном стані. По прибутті в ДПК вони переходить до активну форму. У з активізації беруть участь жовч, кишкові ферменти і журналістам зміну рН середовища з 9,0 в протоках ПШ до 6,0 в просвіті ДПК. У процесі провідна роль належить бикарбонатам секрету ПШ. Недостатня продукція бикарбонатов знижує рівень рН ДПК і робить малоефективною роботу основних ферментів, які у просвіті тонкої кишки. Недостатня продукція бикарбонатов за тими самими причин призводить до подразнення ДПК, що однією з основних причин «панкреатогенных» болю. Блокатори Н2-рецепторов і антациди припиняють чи зменшують ці болю, тому вони ввійшли до програми лікування больових форм ХП. Сума ферментів підшлункової залози значною мірою визначає ефективність першої фази тонкокишечного травлення (внутриполостного гідролізу. У цю фазу харчові полімери гидролизуются до олигомеров. Наприклад, крохмаль розщеплюється до дисахаридов. Під час наступної фазі кишкового травлення (мембранном чи пристеночном травленні (дисахариды розщеплюються до моносахаридов. Особливість першої фази кишкового травлення у цьому, що великі конгломерати молекул можуть розщеплюватися порівняно невеликою кількістю ферментів. Наступна фаза (мембранная, вимагає незрівнянно більшої кількості ферментів специфічних кожному за виду олигомеров. Важливу роль патологічних процесах холедохопанкреатической зони відіграє й жовч. При важких больових формах хронічного панкреатиту, може бути що з постійним забросом жовчі у Ганно-Леонтовичевому чільний панкреатический проток, робиться те що загального жовчного протока накладення холедохоэнтерального анастомозу. Нерідко після як і операції болю стихают.

Регуляция функції підшлункової железы.

Нервова регуляция.

У цефалическую фазу нервова система надає пряме і опосередковане вплив. Пряме здійснюється через парасимпатическую і симпатичну частини ВНС, опосередковане — через звільнення під впливом парасимпатичної іннервації гастрина, і навіть іонів водню. Іони водню викликають звільнення з дуоденальной слизової секретину, а частково і холецистокинин-панкреозимина. Ацетилхолин викликає экструзию ферментів в протоки залози. Симпатичні нерви через катехоламіни пригнічують секреторну діяльність підшлункової залози шляхом звуження кровоносних судин і прямого впливу ацинарные клетки.

Гормональная регуляция.

Секретин — полипептид, що з 27 АК, підставу, виробляється в P. Sклітинах (small — маленький; їх розмір становить лише 1/3 від розміру Gклітин), розміщених в слизової тонкого кишечника між підставами ворсин і криптами. Їх найбільше міститься у проксимальном відділі ДПК.

P.Sі Iклітини належать до интестинальным эндокриноцитам, що є частиною APUD-системы (серії). У APUD-серию входять секреторні нейроциты, які утворюються з нейробластів нервового гребінця, що мають здатність синтезувати нейроамины і білкові (пептидные) гормони, тобто. які мають ознаки як нервових, і ендокринних клітин. Ці клітини характеризуються здатністю поглинати і декарбоксилировать попередники амінів. Секретин переважно вступає у кров, проте значну частину його звільняється в крипти і ДПК, звідки ж він всмоктується до крові. Секретин звільняється з P. Sклітин під впливом іонів водню. Секретин в S-клетках перебуває у электростатическом стані. З іншого боку, карбоксильными групами вона пов’язана з білком клітини. Іони водню взаємодіють із секретином і з підставою, у результаті він одержує электрокинетические властивості, що зумовлює виходу гранул секретину з S-клеток. Підвищення концентрації секретину крові починається за наявності в ДПК рН 4,5. Секретин має гидрокинетическим ефектом — обсяг панкреатичного соку і дебіт бикарбонатов пропорційні логарифму дози секретину. Вплив секретину на підшлункову залозу ввозяться результаті взаємодії молекули його з рецепторами епітеліальних клітин проток залози, унаслідок чого активується клітинна система аденилатциклазы — циклічна АМФ, що є пусковим механізмом посилення секреторній діяльності цих клітин. Основні дії секретину: 1. Малі (фізіологічні) дозы.

. Стимуляція секреції води та електролітів підшлункової железой;

. Стимуляція секреції води та електролітів печенью;

. Розслаблення кардиального сфінктера пищевода;

. Скорочення воротаря желудка;

. Уповільнення эвакуаторной діяльності желудка;

. Гноблення секреції пепсина;

. Гальмування виділення гастрина;

. Гноблення моторної активності ДПК і худої кишок; 2. Високі (фармакологічні) дозы.

. Стимуляція звільнення инсулина;

. Стимуляція секреторній діяльності бруннеровых желёз;

. Стимуляція экскреции нирками води та електролітів. Холецистокинин-панкреозимин. У 1928 року відкрито речовина гормональної природи, що викликає інтенсивне скорочення жовчного міхура й названо холецистокинином. Через 14 років відкрито речовина гормональної природи, що викликає значне посилення секреції ферментів підшлункової залози, що його панкреозимином. Після цього було встановлено їх ідентичність. Холецистокинин-панкреозимин — полипептид, що з 33−39 амінокислот. ХЦК-ПЗ має активної частиною, що у С-терминальном кінці молекули, і складається з 8 чи 4 амінокислот. Активна частина ХЦК-ПЗ надає таку ж фізіологічне і фармакологічне дію, як і весь молекула гормону. По будовою і властивостями С-терминальный пептид ХЦК-ПЗ ідентичний церулеину, полипептид, виділений зі шкіри австралійської жаби. У шлунково-кишковому тракті ХЦК-ПЗ утворюється, за даними імунологічних і електронно-мікроскопічних досліджень, в про I-клетках (intermediate granula cells), розміщених в слизової оболонці ДПК і худої кишці. У порівняні з S-клетками I-клетки локалізуються в слизової кишечника трохи глибше. ХЦК-ПЗ звільняється з I-клеток під впливом жирів і білків їжі. ХЦК-ПЗ має вираженим экболическим і незначним гидрокинетическим дією. ХЦК-ПЗ бере участь у регуляції синтезу, транспортуванні і экструзии ферментів в ацинарных клітинах залози шляхом стимуляції освіти цАМФ і цГМФ в мітохондріях клеток.

Этиология.

Основні этиологические чинники (алкогольний і билиарный (частіше зустрічаються в розвинених країн з великим споживанням алкоголю, білка і жира.

Злоупотребление алкоголем (алкогольний панкреатит).

Провідна причина — від 40 до 95% всіх форм захворювання, переважно у чоловіків. Розпізнати його природу важко. При зборі анамнезу хворий часто заявляє, що п'є «й усе, максимум». Проте пацієнт із алкогольним ХП споживає алкоголю значно більше, ніж рекомендується сучасними медичними постулатами. ПШ більш вразлива щодо алкоголю, ніж печінку (токсичні дози для печінки більше доз для ПШ на 1/3). Тип алкогольних напоїв і загальнодосяжний спосіб їх споживання немає вирішального впливу розвиток ХП. Клінічно виражені прояви розвиваються у жінок через 10−12 років, а чоловіки через 17−18 років з початку систематичного зловживання алкоголем. Протягом алкогольного панкреатиту виділяють 2 стадии:

> Воспалительную;

> Кальцифицирующую; У I стадії виявляють ушкодження епітеліальних клітин панкреатичних проток, запальну інфільтрацію паренхіми різних ділянок підшлункової залози. У II стадії розвивається фиброз і обтурація просвітку проток, і навіть з’являються осередки обызвествления в паренхиме підшлункової залози і формуються камені її протоках (кальцифікуюча хронічний панкреатит). Основні чинники патогенезу хронічного алкогольного панкреатита:

> Токсико-метаболическое і повреждающее дію алкоголю на підшлункову залозу. Навіть якщо після разового прийому великої кількості алкоголю розвиваються дегенеративні і гіпоксичні зміни у ацинарных клітинах. При тривалому вживанні алкоголю утворюються осередки дегенерації в цитоплазмі ацинарных клітин епітелію проток, некроз, атрофія, фиброз, кальциноз железы.

> Порушення функції сфінктера Одди (зменшення амплітуди його скорочень і підвищення кількості ретроградних перистальтических хвиль — дуоденопанкреатический рефлюкс).

> Порушення секреторній функції підшлункової залози і преципитация білків у її протоках. У початковий період алкоголь стимулює функцію підшлункової залози через посилення виділення секретину, гастрина, панкреозимина. При тривалому вплив экзокринная функція підшлункової залози душиться. У цьому є диссоциированное її порушення — зниження переважно секреції води та бикарбонатов, а секреція травних ферментів зменшується меншою мірою. У результаті відбувається зменшення обсягу рідкої частини, збільшення його в’язкості, настає преципитация білка. Білкові преципитаты збільшуються у своєму необмеженій кількості й обсязі, поступово викликає звуження проток із наступною повної їх обструкцією. Якщо не перерветься секреторній діяльності підшлункової залози усе веде до прогрессирующему збільшення тиску в протоках підшлункової залози і її отёку.

Заболевания жовчовивідних колій та печінки (билиарный панкреатит).

Захворювання біліарної системи викликають хронічний панкреатит в 25−40% випадків, переважно в жінок. Билиарный панкреатит патогенетически пов’язані з ЖКБ. Часті рецидиви билиарного панкреатиту часто виникають мігруючи малих акціонерів та дуже дрібних каменів. Особливо лихоліття і тривалі загострення ХП спостерігаються після проведення каменогенной терапії. Больові напади розвиваються в всіх хворих, і з сверхмелкими каменями, а й у «гурманів», які смачними стравами провокують спазм жовчного міхура, сфінктера Одди і отёк ПШ. Як провокаторів частіше інших виступають пироги з м’ясом, рибою, грибами, свіжі булочки, торти, шоколад, холодник, солянка, шампанське, холодні шипучі напитки.

Характеристика і діагностика дрібних каменів, міграція яких викликає напади билиарного панкреатита.

|ОСОБЕННОСТИ ЖОВЧНИХ |РОЗМІРИ КОНКРЕМЕНТОВ|ВОЗМОЖНОСТИ ЇХ | |КАМЕНІВ |(ММ) |ВИЯВЛЕННЯ (%) | | | |УЗД |ДУОДЕНАЛЬНОЕ | | | | |ЗОНДУВАННЯ | |Билиарный мул чи |До 1 мм |60−70 |70−90 | |жовчний замазка | | | | |Гравій |1−2 мм |60−80 |70−80 | |Власне каміння |Більше 2 мм |90−92 |65−75 |.

У розвитку вираженого загострення ХП і натомість існування каменів жовчного міхура виникають показання до холецистэктомии. Основні механизмы:

> Перехід інфекції з жовчних проток в підшлункову залозу по загальним лімфатичним путям.

> Складне Становище відпливу панкреатичного секрету та розвитку гіпертензії в протоках підшлункової залози (камені загальному жовчному протоке).

> Билиарный рефлюкс в протоки підшлункової залози. Порушення функції печінки при гепатиті, цирозі призводить до продукції патологічно зміненої жовчі, що містить дуже багато перекисів, вільних радикалів, які за потраплянні з жовчю в панкреатичні протоки, ініціюють у яких преципитацию білків, освіту рифів і розвиток воспаления.

Заболевания дванадцятипалої кишки (ДПК) і його великого дуоденального сосочка (БДС).

При патології ДПК розвиток панкреатиту часто пов’язані з рефлюксом вмісту ДПК в протоки підшлункової залози. Рефлюкс виникає при:

> Наявності недостатності БДС (гіпотонії) — папиллиты, дивертикулиты, проходження каменю, порушення моторики;

> Розвиток дуоденального стаза (хронічної дуоденальной непроходимости);

> Комбінації цих двох станів. Розвиток хронічного панкреатиту то, можливо ускладненням виразковій хворобі - пенетрація виразки в підшлункову залозу (вторинний панкреатит).

Алиментарный фактор

Вживання жирною, смаженої, гострої їжі, низький вміст білка в раціоні (наприклад, фиброз і атрофія підшлункової залози і її виражена секреторна недостатність спостерігається при цирозі печінки, синдромі мальабсорбции).

Генетически зумовлені панкреатиты.

Вирізняють так званий спадковий панкреатит — аутосомно-доминантный тип наслідування з неповної пенетрантностью. Також власне спадковим є панкреатит при муковисцидозе.

Лекарственные панкреатиты.

Зустрічаються рідко. До панкреатоповреждающих чинників относят:

> Азатиоприн;

> Эстрогены;

> Глюкокортикостероиды;

> Сульфаниламиды;

> Нестероїдні протизапальні (бруфен);

> Фуросемид;

> Тиазидные диуретики;

> Тетрациклин;

> Непрямі антикоагулянты;

> Циметидин;

> Метронидазол;

> Інгібітори холинэстеразы.

Вирусная инфекция.

У генезе хронічного панкреатиту допускається роль вірусу гепатиту У і З, вірусу Коксаки, вірус епідемічного паротита.

Нарушение кровоснабжения.

До розвитку ішемічного панкреатиту може приводити атеросклероз, тромбоз, емболія, запальні зміни при системних васкулитах.

Дисметаболический панкреатит.

Спостерігається при цукровому діабеті (не панкреатогенный варіант), гиперпаратирозе, гемохроматозе, гиперлипидемиях. При спадкової гиперлипопротеидемии панкреатит проявляється вже з дитинства. Найчастіше хронічний панкреатит розвивається в пацієнтів із гиперхиломикронемией (I і V типи по Фридериксену). У патогенезі має значення обструкція судин залози жировими частинками, жирова інфільтрація ацинарных клітин, поява вільних жирних кислот, які виникають в результаті активації гідролізу ТАГ. При гиперпаратиреозе в 10−19% випадках зустрічається вторинний панкреатит. Збільшується зміст кальцію в ацинарных клітинах (стимуляція секреції ферментів (активація трипсиногена і панкреатической липазы (аутолиз.

Идиопатический панкреатит.

Етіологія залишається нерозшифрованою у 20−40% хворих. Розрізняють ранній ідіопатичний панкреатит, з початком до 35 років, і поздний.

Патогенез.

Теорія М. Богера (1984 г).

Під упливом этиологических чинників розвиваються дистрофічні, та був атрофічні зміни слизової оболонки ДПК, зниження її регенераторных здібностей (порушення продукції секретину і холецистокининапанкреозимина. Секретин регулює обсяг панкреатичного соку, кількість у ньому бикарбонатов, зменшує дуоденальную моторику, моторику шлунка, кишечника, знижує тиск у ДПК і панкреатичних протоках, знімає спазм сфінктера Одди. Під упливом дефіциту секретина:

> Підвищується тиск у ДПК;

> Спазм сфінктера Одди;

> Збільшується тиск у панкреатичних протоках;

> Знижується обсяг панкреатичного соку рахунок рідкої части;

> Зниження секреції бикарбонатов;

> Згущення панкреатичного соку і підвищення концентрації у ньому белка;

> Збільшення в’язкості панкреатичного соку, зниження швидкості його відпливу, що погіршується спазмом сфінктера Одди. Уповільнення відпливу панкреатичного соку разом із підвищенням його в’язкості і змістом білка призводить до його преципитации, утворюються білкові пробки, які закупорюють різні відділи панкреатичних проток. При значному періодичному підвищенні секреторній діяльності підшлункової залози (алкоголь, гостра їжа) спочатку виникає розширення проток залози; надалі за збереження секреторній діяльності панкреатический секрет відбуває о навколишню межуточную тканину, викликаючи отёк підшлункової залози. за умов отёка внаслідок механічного стискання і порушення трофіки відбувається атрофія ацинарных желёз заміняючи їх сполучної тканиною (нетриптический варіант хронічного панкреатиту). У окремих випадках за наявності істотного перешкоди відтоку панкреатичного соку і посиленої секреторній діяльності ацинарных желёз стався розрив базальної мембрани ацинарных клітин із виходом у навколишню тканину ферментів (активація протеаз і обмежений самопериваривание залози (триптическая рецидивирующая форма). У патогенез хронічного панкреатиту має значення активація ККС, свёртывающей і фибринолитической систем (розвиток тромбозів, крововиливів, некрозів, порушення микроциркуляции).

Патогенез хронічного кальцифицирующего панкреатита.

Хронічний кальцифікуюче панкреатит становить 50−95% всіх форм, і асоціюється у вживанням алкоголю. Патогенез пов’язані з порушенням формування розчинних белково-кальциевых ассоциатов. На ранніх етапах формування ХКП в протоках підшлункової залози виявляються білкові преципитаты. Вони уявляють собою нерозчинний фибриллярный білок в поєднані із відкладенням кальцію карбонатів. Цей білок виділена і названо липостатином. Він є у панкреатическом соку здорових людей. Його роль залежить від підтримці кальцію в растворимом стані, ингибировании нуклеации, агрегації та утворення нерозчинних кристалів солей кальцію. При ХКП зменшується можливість синтезу загального пулу липостатина в умовах підвищення потреби у ньому. Такі стану виникають при посиленні гідролізу білка в панкреатическом соку, індукції полімеризації білкових компонентів, збільшенні секреції солей кальция.

Классификация.

Класифікація по О. Л. Гребеневу, 1982 г.

I. По этиологическому признаку.

1) Первинний хронічний панкреатит (при первинному розвитку запального процесу у підшлункової железе);

2) Вторинний хронічний панкреатит (і натомість інших захворювань травної системи); II. По морфологическому признаку.

1) Отёчная форма.

2) Склеротически-атрофическая форма.

3) Фіброзна (дифузна, диффузно-узловая форма).

4) Псевдотуморозная форма.

5) Кальцифікуючий форма III. По особливостям клиники.

1) Полисимптомная форма (зокрема хронічний рецидивирующий панкреатит).

2) Больова форма.

3) Псевдоопухолевая форма.

4) Диспептическая форма.

5) Латентна форма У кожній оказії вказується фаза заболевания:

1) Панкреатит легкої рівня тяжкості (I ст. захворювання — начальная).

2) Панкреатит среднетяжелого течії (II ст.).

3) Панкреатит важкій ступеня (III ст. — терминальная, кахетическая). При I ст. ознаки порушення всерединіі внешнесекреторной функції не виражені. При II і III ст. є ознаки порушення зовні і/або внутрисекреторной функції (вторинний цукровий діабет). При III ст. спостерігаються наполегливі «панкреатогенные» проноси, полигиповитаминоз, истощение.

Марсельско-римская класифікація (1988 г).

I. Хронічний кальцифікуюча панкреатит. Найбільш часта форма захворювання. Найбільш часта причина (алкоголь. Через війну запалення та структури дрібних проток ПШ відбувається згущення секрету із заснуванням пробок багаті на білок і кальцієм. У процесі є зниження концентрації литостатина.

(білка, який перешкоджає камнеобразованию).

II. Хронічний обструктивний панкреатит. Спостерігається при виражених сужениях головного панкреатичного протока або його великих гілок, або фатерова соска. Причини розвитку: алкоголь, ЖКБ, травма, пухлина, уроджені дефекти. Поразка розвивається дистальные місця обструкції протока. Епітелій на місці обструкції протока сохранён.

Зустрічається нечасто. III. Хронічний фиброзно-индуративный (паренхіматозний, запальний) панкреатит. Характеризується фиброзом, мононуклеарной клітинної інфільтрацією і атрофією экзокринной тканини. Мало яка форма.

IV. Хронічні кісти і псевдокисты підшлункової железы.

Классификация Ивашкина В. Г. і Хазанова А.І., 1990 г.

I. По морфологии.

1) Интерстициально-отёчный.

2) Паренхиматозный.

3) Фиброзно-склеротический.

4) Гиперпластический (псевдотуморозный).

5) Пухирний II. По этиологии.

1) Билиарнозависимый.

2) Алкогольный.

3) Дисметаболический (цукровий діабет, гиперпаратиреоз, гиперлипидемия).

4) Інфекція (вірус гепатиту У, ЦМВ).

5) Лекарственный.

6) Ідіопатичний III. По клінічним проявлениям.

1) Болевой.

2) Гипосекреторный.

3) Астено-невротический (ипохондрический).

4) Латентный.

5) Сочетанный IV. За характером клінічного течения.

1) Рідко рецидивирующий.

2) Часто рецидивирующий.

3) Із постійною симптоматикою хронічного панкреатита.

Клінічна картина, варіанти течії, ускладнення, исходы.

Клінічна картина характеризується 3 основними синдромами:

> Болючою синдром;

> Синдром внешнесекреторной недостатності підшлункової железы;

> Синдром инкреторной недостаточности.

Болевой синдром.

Ведучий ознака хронічного панкреатиту. Болючою синдром при хронічному панкреатиті має багатофакторний генез. Найбільше значення — внутрипротоковая гіпертензія, некроз, запалення, периневральные процеси, ішемія підшлункової залози (результат окклюзии гілок чревного стовбура). При локалізації запального процесу у голівці підшлункової залози болю відчувається у эпигастрии, переважно справа, в правом підребер'я, іррадіація до області VI-XI грудного хребця. При залученні тіла підшлункової залози болю локалізуються в эпигастрии, при поразку хвоста — у лівій підребер'я, у своїй болю иррадиируют вліво і вгору від VI грудного до I поперекового хребця. При тотальному поразку підшлункової залози біль локалізується у всій верхньої половині життя й носить оперізувальний характер. Найчастіше болю з’являються після багатою їжі, особливо жирною, смаженої, часто болю з’являються натщесерце чи через 3−4 години після їжі, що потребує диференціальної діагностики з виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. При голодуванні болю заспокоюються, тому багато хто хворі мало їдять і худнуть. Існує певний добовий ритм болю: до обіду болю турбують мало, після обіду посилюються (чи з’являються) і наростають до вечора. Болі може бути давящими, пекучими, сверлящими, значно виражені болю вагітною лёжа і зменшуються вагітною сидячи з нахилом тулуба вперед. Біль при ХП має різноманітне походження: може бути пов’язані з порушенням відпливу панкреатичного соку, збільшенням обсягу секреції підшлункової залози, ішемією органу, запаленням перипанкреатической клітковини, зміною нервових закінчень, сдавлением оточуючих органів (жовчних проток, шлунка, дванадцятипалої кишки). У зв’язку з цим першим кроком під час такого пацієнта є підставою проведення ретельного обстеження (ЭГДС, рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки, комп’ютерна томографія, ендоскопічне ультразвукове дослідження), що може виявити певних ускладнень панкреатиту, наприклад псевдокисты, стриктуры жовчних проток чи захворювання, часто сочетающиеся з хронічним панкреатит. Після попереднього обстеження слід призначити високу дозу панкреатичних ферментів. Відповідно до класичним уявленням для купірування болю при ХП варто використовувати таблетовані ферменти в поєднані із антисекреторным препаратом за захистом ферментів від руйнації соляної кислотою шлункового соку. Проте сучасні дослідження показують, що панкреатичні ферменти в капсулированной формі, призначені у тій дозі в багатьох хворих надають понад виражений ефект при болях, ніж таблетки. Отже, рекомендується починати терапію з простих препаратів панкреатину (мезим-форте, панкреатин), поступово збільшуючи дозу до клінічного ефекту. Якщо добова доза 10−12 таблеток (у складі комплексної терапії, і при суворому дотриманні хворим дієти) Демшевського не дозволяє полегшити біль, необхідно переходити на капсулированные ферменти з энтеросолюбильной оболонкою. Малюнок. Початкові симптоми при ХП (A.Lohr, 1990). [pic] Важливе значення щоб одержати ефекту від ферментної терапії має правильний вибір хворих. Найчастіше біль вдається купірувати при легкої рівня тяжкості ХП, за відсутності стеатореи, при переважному поразку паренхіми органу («хвороба дрібних проток »), і навіть в жінок. Значною проблемою при лікуванні ХП є спастические розлади. Найбільші складності, як діагностичні, і лікувальні, бувають пов’язані з дисфункцией сфінктера Одди (ЗІ), насамперед, його гіпертонією (ДСО). ДСО може мати неабиякі наслідки для функціонування панкреатобилиарной системи. Наприклад, у 77% хворих на гострим рецидивирующим панкреатит підвищити базальное тиск у сегменті панкреатичного протока ЗІ. ДСО як панкреатической, і біліарної систем умовно поділяється на 3 групи з клінічної картині (відповідно до наявністю «типовою «абдомінальної болю) і об'єктивними ознаками. Розлади панкреатичного сегмента ЗІ. Гипертонические розлади ЗІ в панкреатическом сегменті також поділяються втричі типу: 1-ї тип панкреатической дисфункції ЗІ (певний). До цій групі ставляться хворих із идиопатическим рецидивирующим панкреатит і/або типовими панкреатическими болями у разі підвищення рівня амилазы/липазы вдвічі вище норми (виявляється при повторних опитуваннях 2 разу або як), розширеним протокою підшлункової залози (>5 мм) й довшим часом надходження секрету по панкреатическому протоці (> 10 хв). 2-ї тип панкреатической дисфункції ЗІ (гаданий). Хворі цієї групи опитаних мають типові панкреатичні біль і 1 чи 2 критерію з типу 1. 3-й тип панкреатической дисфункції ЗІ (можливий). Хворі цієї групи скаржаться на панкреатичні болю, але мають будь-яких розладів, підтверджених об'єктивно (вирсунгодискинезия). Пацієнти з 1-му типом розладів ЗІ мають структурні порушення самого сфінктера чи зони фатерова соска (наприклад, склероз); в хворих зі 2-му і трьохм типом виражені ще й звані функціональні порушення ЗІ. Основна проблема дисфункції ЗІ залежить від підвищену чутливість стінки панкреатичного і жовчного проток до змін обсягу й тиску, може бути через зниженою розтяжності стінки жовчного протока чи порушень регуляції. Оскільки біль провокується прийомом жирною їжі, хворим доцільно призначати відповідну дієту, що медикаментозного лікування полегшує клінічну симптоматику половина больных.

При пальпації живота визначаються хворобливі крапки й зоны:

> Зона Шоффара — між вертикальної лінією, проведеною через пупок і биссектрисой кута, освіченого вертикальної і горизонтальній лінією, що проходить через пупок. Болючість у цій зоні найбільш й у локалізації запалення у сфері голівки підшлункової железы.

> Зона Губергрица-Скульского — аналогічна зоні Шоффара, але розташована зліва (тіло підшлункової железы).

> Крапка Дежардена — розташована на 6 див вище пупка лінією, що з'єднує пупок з боку пахвової западиною (голівка підшлункової железы).

> Крапка Губергрица — аналогічна точці Дежардена, але розташовується слева.

> Крапка Мейо-Робсона — розташований кордоні зовнішньої і середній третини лінії, що з'єднує пупок і середину лівої рёберной дуги. Ззаду дана точка проектується в лівий рёберно-позвоночный кут. Болючість у цій точці й у запалення хвоста підшлункової железы.

> Крапка Кача. У проекції лівої прямий м’язи живота, п’ять див вище пупка.

> Крапка Мале-Ги. Відразу нижче рёберной дуги, вздовж зовнішнього краю лівої прямий м’язи живота. Ознака Грота — атрофія підшкірній жировій клітковини у сфері проекції підшлункової залози. Симптом «червоних крапельок» — наявність червоних цяток на шкірі живота, грудях, спины.

Диспепсический синдром.

Гиперсаливация, відрижка повітрям чи з'їденою їжею, нудота, блювота, відразу жирною їжі, здуття живота.

Похудание.

Обмеження у їжі + внешнесекреторная недостатність підшлункової железы.

Панкреатогенные проноси і синдроми мальабсорбции і мальдигестии.

Характерні для важких і довго існуючих форм хронічного панкреатиту з вираженим порушенням внешнесекреторной функції (коли функціональна здатність підшлункової залози (10% від вихідної). Проноси обумовлені порушеннями виділення ферментів підшлункової залози і кишкового травлення. Ненормальний склад химуса дратує кишечник і поява проносу. Характерно виділення великої кількості смердючого кашецеобразного калу з жирним блиском (стеаторея) і шматочками неперевареної їжі. Основні причини стеатореи:

> Деструкція ацинарных клітин підшлункової залози і зменшення ситнеза і секреції панкреатической липазы.

> Обструкція протоковой системи та порушення надходження панкреатичного секрету в ДПК.

> Зниження секреції бикарбонатов протоковыми клітинами залози і зменшення рН вмісту ДПК і денатурація за цих умов липазы.

> Преципитация жовчних кислот у зв’язку з зменшенням рН в ДПК. При важких формах ХП розвиваються симптоми мальабсорбции і мальдигестии, що зумовлює зниження маси тіла, сухості шкіри, полигиповитаминозу, зневоднення, электролитным порушень, анемії, в калі виявляються крохмаль, неперетравлені м’язові волокна.

Инкреторная недостаточноть.

Пальпация підшлункової железы.

Підшлункова заліза прощупується у 50% хворих на вигляді горизонтального, ущільненого тяжа, різко болючого на 4−5 див вище пупка чи 2−3 див вище великий кривизни желудка.

Клиническая картина залежно від формы.

Виділено 5 основних клінічних варіантів хронічного панкреатита:

Отёчно-интерстициальный варіант (подострый).

По виразності клінічних симптомів хвороба наближається до гострого панкреатиту, але загалом захворювання триває більше шести місяців, причому після першої атаки визначаються залишкові явища. Крім інтенсивних болю, зазвичай відзначається нудота і часто блювота. Більшість пацієнтів визначається болючість в проекції ПШ. У 80−90% хворих підвищується активність амилазы в сечі сироватці крові. При УЗД і було КТ визначаються помірковане підвищення розміру ПШ і неоднорідність її структури завдяки наявності ділянок зниженою і підвищеної щільності. У результаті отёка власне залози і паренхиматозной клітковини (зміни оточуючої клітковини — результат запальної інфільтрації), контури підшлункової залози визуализируются нечётко, структура її представляється неоднорідною, зустрічаються ділянки як підвищеної, і зниженою щільності; відзначається неоднорідна ехогенність. Принаймні стихания загострення розміри залози стають нормальними, контури чёткими. На відміну від гострого панкреатиту, частина морфологічних змін залишається стабільної (більшою або меншої ступеня зберігаються ділянки ущільнення залози). У 10% хворих змін при УЗО та КТ немає. Зміни системи проток за цієї форми не выражены.

Паренхіматозний (рецидивирующий).

Характеризується значної тривалістю захворювання, чергуванням періодів загострення і ремісії. Загострення виникають часто (іноді кілька разів на рік. Частота їх зазвичай пов’язана з грубими змінами проток ПШ, і з повторенням алкогольних і харчових ексцесів. Клінічні прояви менш виражені, аніж за интерстициальном ХП, не таке значно. Болючою синдром у період загострення виражений не різко, амилазный тест позитивний рідше і культурний рівень підвищення амилазы менше. У Ѕ хворих є ознаки внешнесекреторной недостатності (стеаторея, поліфекалія), які легко купируются ферментними препаратами. За даними УЗО та КТ, контури й розміри залози мало змінені, структура її щодо однорідна, рівномірно і помірковано ущільнена. Змін проток немає. Цей найчастіше зустрічається (у 50% хворих) клінічний варіант порівняно рідко (у 10−12%) призводить до розвитку ускладнень. Якщо дію етіотропних чинників припиняється, то прогноз сприятливий. У період ремісії в деяких хворих можуть бути біль у животе.

Фиброзно-склеротический (индуративный).

Анамнез тривалий (понад п’ятнадцять років). У більшу частину (у всіх) хворих диспепсический і особливо больовий синдроми значно виражені і стабільні, щодо невеличке і сталий підвищення активності амилазы в сироватці крові й сечі відповідає виразності цих синдромів. Обов’язково наявність внешнесекреторной недостатності. Болючою синдром погано піддається лікарської терапії. Майже в усіх хворих є нервово-психічні порушення. Зникає грань між загостренням і ремісією. Амилазный тест у Ѕ негативний. За даними УЗО та КТ, ПШ не збільшена, а й у частини хворих зменшено. Вона втрачає характерну конфігурацію, спостерігається її дифузійна чи локальне значне ущільнення з наявністю кальцинатов різних розмірів. Контури чіткі, нерівні. Нерідко візуалізується розширений проток ПШ, може спостерігатися виражений перипанкреатит. Фиброзно-склеротический варіант зустрічається приблизно в 15% стаціонарних хворих ХП. У 50% розвиваються ускладнення. Перебіг захворювання завзяте. Часті ускладнення: голівка — порушення пасажу жовчі; в хвості - порушення прохідності селезёночной вени і подпечёночная форма портальної гипертензии.

Кистозный.

Зустрічається вдвічі частіше, ніж гиперпластический. Загострення часті і мають видиму причину. З клінічних особливостей можна назвати виражений у період загострення больовий синдром, явища загальної інтоксикації й виражену із усіх варіантів ХП гиперамилаземию. У значної частини випадків вдається пальпувати болісну чи чутливу ПШ. Освіта дрібних (діаметром до 15 мм) стабільно визначених при УЗД кіст і натомість ХП надає певне своєрідність клінічної картині, що дозволяє його виділити як особливий варіант. При УЗД і було КТ частіше визначається збільшення ПШ, виражена нерівність її контурів з наявністю невеликих полостных структур, зазвичай заповнених рідиною. У значній своїй частині пацієнтів великі протоки ПШ розширено. Цього варіанта зустрічається у 6−10% стаціонарних хворих. У 60% розвиваються осложнения.

Гиперпластический (псевдотуморозный).

Захворювання протікає довго (понад десять років). Значна виразність больового синдрому, нерідко що простежується зменшення маси тіла, нерівномірне локальне збільшення ПШ, выявляемое при пальпації, служить основою здобуття права запідозрити карциному залози. Саме з такою діагнозом хворі найчастіше вступають у стаціонар. Амилазный тест позитивний у 50%. При УЗО та КТ виявляють виражене збільшення будь-якого відділу, частіше голівки. Контури їх у цієї зоні нерівні і нечіткі. Структура враженого відділу досить строката, осередки зниженою щільності із дрібними псевдокистами поцяткували у зоні значного ущільнення тканини залози. Нерідко візуалізується розширений великий проток залози. Розширення та концентричне звуження великого протока підтверджує при ЭРХГ. Цього варіанта практикується в 4−6% хворих. У плані випадків захворювання протікає з незначно чи помірковано вираженими клінічними проявами, у 70% розвиваються осложнения.

Степени тяжести.

1. Легше течение.

. Загострення рідкісні (1−2 разу ніяк), нетривалі, швидко купирующиеся;

. Болючою синдром умеренный;

. Поза загострення самопочуття хворого улучшается;

. Зменшення маси тіла нет;

. Функція підшлункової залози не нарушена;

. Копрологические аналізи не більше норми; 2. Перебіг середній мірі тяжести.

. Загострення 3−4 разу ніяк, протікають з типовим тривалим больовим синдромом;

. Виявляється панкреатическая гиперферментемия;

. Визначається помірковане зниження зовнішньої секреторній функції підшлункової залози і похудание;

. Зазначається стеаторея, креаторея, амилорея; 3. Важке течение.

. Часті й тривалі загострення із впертим больовим синдромом;

. Панкреатогенные поносы;

. Падіння маси тіла, до прогресуючого истощения;

. Різке порушення внешнесекреторной функции;

. Ускладнення (цукровий діабет, псевдокисты, стеноз дванадцятипалої кишки збільшеною голівкою підшлункової железы).

Этапы заболевания.

Протягом хронічного панкреатиту можна виділити етапи захворювання: 1. Початковий етап хвороби протяжністю середньому 1−5 років (до 10 лет).

Найчастіше прояв (біль різної інтенсивності і локалізації: у верхній частині правої половини живота якщо голівки підшлункової залози, в эпигастральной області лише за поразку тіла, у лівій підребер'я якщо хвоста підшлункової залози; болю опоясывающего характеру пов’язані з парезом поперечно-ободочной кишки і зустрічаються нечасто. Диспепсический синдром як і спостерігається, то має явно супутніх характері і купируются під час лікування першим. 2. Розгорнута картина хвороби виявляється частіше згодом і триває переважно 5−10 років. Основні прояви: біль; ознаки внешнесекреторной недостатності; елементи инкреторной недостаточности.

(гипергликемия, гипогликемия). Ознаки внешнесекреторной недостатності виходять місце. 3. Ускладнений варіант течії ХП (у кожному періоді). Стихание активного патологічного процесу чи розвиток ускладнень частіше виникає через 7;

15 років з початку хвороби. У 2/3 хворих спостерігається стихание патологічного процесу з допомогою адаптації хворого до ХП (алкогольна абстиненція, санація біліарної системи, дотримання дієти), у 1/3 розвиваються ускладнення. Змінюється інтенсивність болю, чи його іррадіація, динаміка під впливом лечения.

Осложнения хронічного панкреатита.

— Холестаз (жовтяничний і безжелтушный);

— Інфекційні ускладнення (запальні інфільтрати, гнійні холангиты, перитониты, септичні состояния);

— Кровотечі (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы);

— Подпечёночная портальная гипертензия;

— Тромбоз портальної і селезінкової вен;

— Выпотной плеврит;

— Обструкція ДПК;

— Гипогликемические кризы;

— Рак підшлункової железы;

— Панкреатический асцит;

— Абдомінальна ішемічний синдром.

Кісти і псевдокисты до ускладненнями не відносять (є «пухирний» варіант ХП, крім великих кист.

Диагностика.

Процес розвитку діагностичних технологій у панкреатологии пройшов 3 етапу — на початок 70-х рр, 70−80 рр., і 90-ті роки. I. Этап.

1) Клінічне обследование;

2) Вивчення результатів копрограмм — типовий копрологический синдром недостатності панкретического травлення розвивається при втрати 80;

90% функціонуючої паренхимы;

3) Рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини — дає змоги виявити кальцинаты на пізніх стадіях у 30% хворих. II. Этап.

1) «Золотий стандарт» — ЭРПХГ;

2) УЗИ;

3) КТ — можна виявити осередки некрозів, кальцинаты, кісти, які виявляються при УЗД. З іншого боку, менше невдач при опасистості і пневматозе.

Спільним недоліком методів візуалізації є недостатня інформативність при ранньому розпізнаванні хронічного панкреатиту, коли морфологічні зміни відсутні. І тут необхідно оцінити функцію підшлункової железы.

4) Тести, дозволяють оцінити функцію підшлункової железы:

. Прямі (вимагають дуоденального зондирования):

V Секретин-холецистокининовый (секретин-церулиновый) тест;

V Тест Лунда;

. Непрямі (неінвазивні, косвенные):

V Хімічні методи оцінки креатореи і стеатореи — РАВА-тест.

(бентираминовый) і панкреалауриновый;

V Радіонуклідні методи — дослідження з міченим триолеином і олійною кислотой.

V Пряма кількісну оцінку змісту панкреатичних ферментів в калі - эластазный тест. III. Этап.

. Ендоскопічна ультрасонографія — можливо раннє виявлення змін паренхіми і проток при порівнянні зі звичайною паренхимой.

(чутливість — 86%, специфічність — 98%).

Лечение.

За першого зверненні пацієнта його до лікаря першому плані можуть виступати різні синдроми: біль у животі, прояви экзокринной чи ендокринної панкреатической недостатності, ускладнення панкреатиту, наприклад, жовтуха. Відповідно з цим правилом і лікування хворих проходить за кільком напрямам: велике значення має тут відмова від вживання алкоголю, у пацієнтів із неалкогольної этиологией захворювання; дотримання дієти з низьким змістом жиру (до 50−75 г/сут) і частим прийомом невеликих кількостей їжі; купірування болю; проведення ферментної замісної гормональної терапії, боротьби з вітамінною недостатністю; лікування ендокринних порушень. Вона складається з 3 етапів: 1. Надання невідкладної допомоги хворим із важким загостренням отечноинтерстициального панкреатиту, яке по симптомів до гострого. 2. Надання допомоги при загостренні, не достигшем ступеня гострого. 3. Підтримує терапія після стихания явищ обострения.

Неотложная терапія хворому на важким загостренням отёчно-интерстициального ХП.

Характерними рисами хвороби зазвичай є наполегливі біль у верхньої половині живота, нерідко що супроводжуються блювотою і симптомами загальної інтоксикації. Принципи невідкладної терапии:

1. Зменшити до мінімуму функціональну активність ПШ: голод (у перших 3 дня, дозволяється пити мінеральну воду, чай з мёдом, білкові омлети разом, обсяг рідини має забезпечити потреби організму /1,5;

2 літра), видалення вмісту шлунка з допомогою постійного отсоса через назогастральный зонд, прийом антацидов і Н2-гистаминовых блокаторів 2−5 покоління, ІПП, сандостатина.

. Октреотид (сандостатин) — синтетичний аналог соматостатину, надає переважна впливом геть активність ацинарных клітин: зменшує захоплення АК з плазми крові, що зумовлює зниження синтезу ферментів. Певний значення має тут стимуляція вивільнення кальцитонина, який гальмує вихід кальцію з кісток. Найбільш виправдано застосування зазначеного препарату при гострому деструктивном панкреатиті, але він ефективний і за профілактиці ускладнень — кіст, ферментативних серозитов, панкреатичних свищів. Призначають по 100 мкг 3 десь у підшкірну клітковину перші 5 днів (випускається в ампулах по 1 мл (50, 100,.

500 мкг);

. (-АКК по 150−200 мл 5% розчину внутрішньовенно, 10−15 вливаний;

. Ранитидин по 150 мг внутрішньовенно кожні 8 часов;

. Фамотидин по 40 мг внутрішньовенно кожні 12 часов;

. При вираженому і резистентном болевом синдромі - ненаркотичні анальгетики — трамал, дипидолор, рідше промедол. Морфін противопоказан.

Схожим чином гальмує панкреатическую секрецію синтетичний опиоидный пептид даларгин, (-адреноблокаторы, антисеротониновые препарати (перитол), М-холинолитики (гастроцепин). Особливої уваги заслуговує антагоніст холецистокинина L-364−718.

2. Боротьба отёком ПШ і парапанкреатической клітковини (маннитол, фуросемид і др.).

3. Запобігання ферментної інтоксикації (контрикал, гордокс).

4. Зменшення інтенсивності болю (розчини парацетамолу, анальгіну, промедола у поєднанні зі спазмолитиками).

. 50% -2 мл розчину анальгіну + 2%-2 мл розчину папаверина;

. 5 мл баралгина;

. Спазмолитический то може надати эуфиллин, нитроглицерин;

. При завзятому болевом синдромі в хворих з обструктивными формами хронічного панкреатиту — ендоскопічна сфинктеротомия, дренування і видалення конкрементів із панкреатичного протока.

5. Корекція водно-электролитного баланса.

6. Попередження інфекційних ускладнень (амоксициллин, цефобид).

7. За свідченнями — парентеральное харчування. Після купірування больового синдрому чи з 4-го дня з початку лікування: дробове харчування обмеженням тваринного жиру, полиферментные препарати (креон, панцитрат по 1−2 капсули 3 десь у добу), поступова скасування анальгетиків, инфузионной терапії, з продовженням прийому блокаторів секреції протягом 2−3 місяців; прокинетики (мотилиум, координакс по 10 мг 3−4 десь у день) Терапия при обострениях хронічного панкреатиту, які досягли ступеня острого.

Хворі, які мають часто виникають рецидиви панкреатиту, дуже чутливі до характеру харчування. При важких обострениях з нічними болями і блювотою, доцільно звернутися до голодуванню протягом 1−3-5 діб, коригуючи водно-электролитный баланс парентеральным запровадженням розчину Рінгера, глюкози та інших. Починають з дієти 1б чи 1б, а далі переходять на дієту 5 чи 5п. У період «голодування» дозволяють лужну мінеральну воду, чай з мёдом, відвар з шипшини, білкові омлети разом. Обсяг рідини повинен забезпечувати потреби організму (1,5−2 літра з добу). Після цього до дієти включаються протёртые вегетаріанські супи, киселі, картопляне і морковное пюре, рідкі каші на воді обмеженням тварин жирів. Принаймні зникнення диспептических явищ і зменшення болю харчової раціон розширюється — рекомендуються білі сухарі, м’ясні страви з вареного м’яса, отварная нежирна риба, збіднений сир із цукром, круп’яні пудинги. Зниження внешнесекреторной функції підшлункової железы:

1. Сандостатин (октреотид) — надає переважна впливом геть активність ацинарных клітин, зменшує захоплення аминоксилот з плазми, призводить до зниження вироблення ферментів. Певний значення має тут стимуляція сандостатином вивільнення кальцитонина, який гальмує виведення кальцію з кісток (іони кальцію є стимуляторами внешнесекреторной функції підшлункової залози). Найбільш виправдано застосування зазначеного препарату при гострому деструктивном панкреатиті, але він ефективний і за хронічному панкреатиті, і навіть при профілактиці ускладнень: псевдокист, ферментних серозитов, панкреатичних свищей.

2. 5-фторурацил по 200 мг внутрішньовенно в 300 мл фізіологічного раствора;

3. ?-АКК по 150−200 мл 5% розчину внутрішньовенно, 10−15 вливаний;

4. Н2-гистаминовые блокаторы;

5. ІПП Застосування інгібіторів ферментів (контрикал, гордокс, трасилол). Вони инактивируют трипсин, уповільнюють воспалительно-деструктивные процеси в підшлункову залозу, зменшують інтоксикацію. Ці препарати не придушують активність эластазы, фосфолипазы А2, кининокининазы. Встановлено швидкий розпад препарату ще перш ніж в орган-мишень. З хімічних інгібіторів трипсина застосовують метилурацил (в дозі 0,5 р 4 десь у день) чи пентоксил (по 0,2 р 4 десь у день) протягом 3−4 тижнів. У період загострення споживання жиру зменшують до 70−80 г/сутки. У перші дні загострення бажано вживати слизові супи, домашній сир, рідкі каші, м’ясні тефтельки і фрикадельки, підсушений хліб чи «білі сухарі. Медикаментозне лікування грунтується на поєднанні холиноі спазмолітичних препаратів з антацидами і Н2-блокаторами, анальгетиками, ферментними і антиферментными препаратами. При важких больових приступах як ефективні препарати стали глицерил-тринитрат і амилнитрит, можливо, рахунок збільшення концентрації цАМФ і цГМФ в гладком’язових клітинах ЗІ. Бутилскополамин-бромид гальмує фазні скорочення при внутрішньовенному запровадження, не впливаючи до рівня базального тиску, і показаний як із гострих больових приступах панкреатиту (як внутримышечных ін'єкцій), і як підтримуючу терапію протягом кількамісячної при стійкому болевом синдромі (у вигляді пігулки чи свічок). Дротаверин хлорид, аналог папаверина, призводить до розслабленню гладком’язових клітин, ингибируя цитоплазматический фермент фосфодиэстеразу і тим самим збільшуючи концентрацію цАМФ. Дротаверин має профілактичним дією частина хворих, приблизно половині випадків пероральний прийом дротаверина полегшує біль, і знижує виразність гиперамилаземии. Іншим миотропным спазмолитиком, який останні рік із великим успіхом дуже ефективно використовується під час лікування хронічного панкреатиту є мебеверин. Цей препарат знижує тонус панкреатичного і жовчних сфінктерів, зменшує сократительную активність жовчного міхура. Важливим перевагою зазначеного препарату проти іншими спазмолитическими засобами є яка пригнічувала впливу нормальну перистальтику кишечника. Тербуталін, ?2-агонист, який, як і аминофиллин, збільшує рівень цАМФ в гладком’язових клітинах сфінктера, викликає розслаблення ЗІ. Полегшує спазми при дискінезії ЗІ і пинаверин бромід, новий блокатор кальцієвих каналів. Релаксирующим дією на ЗІ мають деякі психотропні препарати. Так, деякі дослідники рекомендують використовуватиме лікування ДСО хлорпромазин, антагоніст кальмодулина, який надає виражене спазмолитическое дію на гладкі м’язи. Одестон (гимекромон) надає селективне спазмолитическое дію на ЖВП. Застосовують по 400 мг (2 таблетки) 3 десь у день. Вважають, що замісна ферментна терапія необхідна, якщо щоденне виведення жиру перевищує 15 р і в хворого постійно зменшується маса тіла. У регуляції панкреатической секреції важлива роль відводиться липазе і трипсину. У просвітку ДПК кількість трипсина, здатне згідно із законом зворотної зв’язку ингибировать панкреатическую секрецію, має становити 150−300 мг в протягом 1 години, а забезпечення гідролізу нейтрального жиру (липазы не менш 20 000 ОД. При виборі ферментів слід сприймати до уваги значну втрату активності ферменту за його просуванні по ШКТ їжі, особливо липазы. Тому, за виборі препарату насамперед необхідно враховувати вміст у ньому липазы. При рН 4,0 і від активність липазы швидко втрачається. У шлунку (при рН 7,9) активність ферментів швидко знижується, їх небагато вступає у ДПК в активної формі. Тому краще прийом препарату у вигляді мікросфер. Мікросфери повинні залишати шлунок разом з їжею. Ферменти, укладені микросферу діаметром більш 2 мм затримуються в шлунку по тому, як відбулася евакуація жирів в ДПК (навіть мікросфери діаметром 1,2 мм евакуюються із меншим, проте деяким запізненням по порівнянню з жирами). Отже, бажано, щоб ферментні препарати було укладено в мікросфери діаметром менш 1,2 мм. Ферментні препарати в минимикросферах проходять наступний шлях: в шлунку розчиняється зовнішня капсула, звільняючи мікросфери, які рівномірно перемішуються з їжею, вступають у ДПК, де відбувається розчинення їх оболонки, та виділення вмісту. Такими властивості має лише микросферические ферменти з великим змістом липазы, амилазы, протеаз зі спеціальним кишечно-растворимой оболонкою (ликреаза, панцитрат, креон). |Препарат|Ликреаза|Панкреат|Панцитра|Фестал |Панзинор|Мезим |Креон | | | |ін |т | |м форте |форте | | |Липаза |12 000 |12 500 |10 000 |4 500 |6 000 |3 500 |8000 | |Амилаза |14 000 |12 500 |9 000 |3 600 |7 500 |4 200 |9000 | |Протезаы|660 |1000 |500 |300 |1500 |2500 |450 |.

Класифікація ферментних препаратов.

I. Препарати, містять амилазу, липазу, протеазы:

1) Панкреатин.

. Креон.

. Мезим форте.

. Панцитрат.

. Трифермент.

. Фестал Н.

2) Панкреолипаза II. Препарати, містять панкреатин і жовчогінний компонент:

. Панкурмен III. Препарати, містять панкреатин, гемицеллюлозу і компоненти желчи:

. Дигестал.

. Инетал.

. Мезим.

. Фестал.

. Энзистал IV. Препарати, містять панкреатин, жовчні кислоти, амінокислоти, соляну кислоту:

. Панзинорм форте.

Препарати, містять жовчні кислоти при панкреатиті протипоказані; містять гемицеллюлозу — не бажані. Адекватна ферментна терапія застосовується відразу після перекладу пацієнта на энтеральное харчування. Призначають креон (чи аналогічний препарат) по 2−3 капсули під час або відразу після їжі. Дози препаратів встановлюють в залежність від потреби у липазе. Більшість досить 20 000−40 000 ОД липазы приймання їжі. При особливо складних формах хвороби з вираженої стеатореей добову дозу збільшують до 50 000−60 000 приймання їжі. Критерієм ефективності ферментної терапії є зменшення диспепсії, припинення проносів і стабілізація маси тіла. Протягом 6−12 місяців бажано ферментну терапію не прерывать.

Показания до хірургічне лечению.

1. Ускладнення хронічного панкреатиту (псевдокиста, абсцес, панкреатический стеноз загального жовчного протока, механічна жовтуха); 2. Інтенсивні болю, потребують повторного запровадження наркотиків; 3. Наявність конкрементів в ЖВП і дуктальной системі залози; 4. Прогресування основного захворювання і натомість активної комплексної консервативної терапии.

1. Банифатов П. В. Ультразвукове діагностика хронічних панкреатитів //.

Consilium medicum, 2002. № 1. (internet 2. Богер М. М. Панкреатити (фізіологічний і патофізіологічний аспекты).

Новосибірськ, «Наука», 1984. З. 6−33, 119−192. 3. Гістологія, цитологія і ембріологія //під ред. проф. Афанасьєва Ю.И.

Москва, «Медицина», 2001 р. З. 609−612. 4. Григор'єв П.Я., Яковенко А. В. Довідкове посібник з гастроентерології Москва, «МИА», 1997. 5. Калінін А. У., Хазанов А. І., Спесивцев У. М. Хронічний панкреатит: етіологія, класифікація, клініка, діагностика, лікування. М.: 1999. 6. Кокуева О. В. Лікування хронічного панкреатиту //Клінічна медицина,.

1999. № 8. З. 41−45. 7. Кокуева О. В., Усова О. А., Новоселя Н. В. Діагностика захворювань підшлункової залози: минуле, нинішнє та майбутнє //Клінічна медицина, 2001. № 5. З. 56−58. 8. Кузин М. И., Данилов М. В., Благовидов Д. Ф. Хронічний панкреатит Москва,.

«Медицина», 1985. З 6-ї, 49. 9. Минушкин О. Н. Хронічний панкреатит //Терапевтичний архів, 2001. № 1.

З. 62−65. 10. Надинская М. Ю. Методи дослідження функції підшлункової железы.

//Російський часопис гастроентерології, гепатологии, колопроктологии,.

1999. № 3. З. 24−29. 11. Насонова С. В. Мемешко З.А., Цвєткова Л.И. та інших. Одестон при лікуванні і діагностиці функціональних розладів билиарного тракту //Російський часопис гастроентерології, гепатологии і колопроктологии, 2001. № 5. З. 86;

89. 12. Окостів О.Н. Діагностика хвороб внутрішніх органів. М., Медична література, 2001. Т1 13. Охлобистін А. В. Сучасна тактика лікування хронічного панкреатита.

//Consilium medicum, 2002. № 6. (internet 14. Скуя Н. А. Захворювання підшлункової залози Москва, «Медицина», 1986. С.

5−33, 134−166. 15. Довідник по хірургії //під ред. З. Шварца, Дж. Шатерса, Ф. Спенсера.

СПб, «Пітер», 1999. З. 630−637. 16. Фізіологія //під ред. Косицкого Г.І. Москва, «Медицина», 1985 р. З. 354;

359. 17. Приватна хірургія //під ред. Шевченка Ю. Л. СПб, 2002 р. Т2. З. 92−97. 18. Шалімов С.А., Радзієвський О.П., Ничитайло Н. Е. Гострий панкреатит та її ускладнення Київ, «Наукова думка», 1990. З. 13−16. 19. Шульпекова Ю. О., Дранкина О. М., Івашкін В. Г. Абдомінальний больовий синдром //Російський часопис гастроентерології, гепатологии і колопроктологии, 2002. № 4. З. 8−15.