Хронотерапия держбезпеки і ИБС

Усі явища у природі улягають загальному закону періодичності. День незмінно слід за вночі, чергуються пори року, змінюються фази місяця, робить свій круговорот вода і хімічні елементи. Навіть життя зірок і галактик підпорядковується певним циклам, про які, через величезної протяжності їх у часі, ми можемо бачити лише побічно. Живі організми, будучи невід'ємною частиною природи, мусять підпорядковуватися цьому загальному закону циклічності. Згадки звідси зустрічаються ще роботах Аристотеля. До перших спостережень періодичності функцій живих організмів ставляться виявлення французьким астрономом де Мэраном (в 1729 г.) суворої послідовності руху листя рослин, що були у темряві, і повідомлення Х. Гуфеланда (ХVIII в.) про добовому коливанні температури тіла. Про сезонності в прояві захворювань стосовно людині, ще Гіппократ писав: «Хто захоче досліджувати медичне мистецтво правильним чином, має зробити таке: передусім прийняти у розгляд пори року, у яких всі вони діє «, так як «хвороби, звісно, є всякі при будь-яких пори року, але окремі і швидше виявляються і найбільш загострюються лише у відомі пори року ». Про це саме сповідував і Авіценна у своїй «Каноні лікарської науки », даючи характеристику пір року і сезонної циклічності захворювань. Ідеї про періодичності у людському організмі знайшли яскраве свій відбиток у вченні східної медицини (і найвідомішої нам її галузі - иглорефлексотерапии) з її уявлення про добовому періоді циркуляції в організмі «життєву енергію «і пов’язаних із цим різних максимумах і мінімумах функціонування органів прокуратури та систем.

На відміну від східної, сучасної традиційної медицині властива значно менша оцінка значимості біологічних ритмів. Уявлення сучасного лікаря формуються з урахуванням знання фізіологічних констант, або ж лише меж їх коливань, не враховуючи тимчасової залежності. Разом про те вимір фізіологічних показників, проведене часи, може дати зовсім різні результати, що є причиною неточною діагностики. Кожного моменту часу організм є різну біохімічну і фізіологічну суть і терапевтичне вплив, в залежність від час його нанесення, може мати цілком різних ефектом. Знання періодів, коли така вплив найефективніше може дати можливість досягнення бажаного результату застосуванням менших доз лікарських речовин, із меншим ризиком розвитку побічні ефекти і осложнений.

Нагромаджений сучасної наукою цьому плані досвід, об'єднаний під терміном «хронотерапия », дозволяє рекомендувати застосування її принципів в практичної лікарської діяльності. Про деякі з цих принципів щодо діагностику і терапії держбезпеки і ІХС сказано ниже.

У узагальненому вигляді добові зміни АТ здорових людей характеризуються підвищенням від ранкових годин до послеполуденным і зниженням до мінімуму до середині ночі. Така залежність обумовлена як фотопериодичностью і рівнем активності людини, а й гормональними зрушеннями. Зокрема, продукція ренина і ангиотензина II у здорових людей сягає мінімуму в кінці денного періоду й підвищується до максимуму в 4−8 год ранку. У хворих держбезпеки максимум АТ зсувається на 18−19 год, але навесні, влітку, і восени, взимку ж це максимум посідає 14 годин — як і у здорових людей. У початкових стадіях держбезпеки значно зростає добова амплітуда коливань АТ з десятьма мм. рт. ст. для систолічного і п’яти мм. рт. ст. для діастолічного, до 60−80 і 30−40 мм. рт. ст. відповідно. Взагалі, добові коливання АТ, в залежність від фізичною та емоційною навантаження, у здорових людей 20−60 років досягають 24 мм. рт. ст. для систолічного і 18 мм. рт. ст. для діастолічного АТ. Тому однократные виміру АТ часто дають невірні результати. У пізніх стадіях держбезпеки і за супутньому атеросклеротическом поразку судин амплітуда коливання АТ знижується й вбирається у 3−5 мм. рт. ст.

У хворих держбезпеки порушується добовий ритм секреції гормонів і електролітів. Максимуми секреції адреналіну і ДОФА зміщуються до 15 годинах, норадреналіну і дофаміну до 17−18 годинах. При II стадії хвороби відбувається інверсія добового ритму экскреции з сечею 17-КС і 17-ОКС. Максимум экскреции з сечею калію, натрію, магнію і фосфору У цих хворих посідає вечірні і нічні годинник, тоді як в здорових людей він в період 13−18 часов.

Наведені порушення ритму гемодинамических показників, обміну гормонів і електролітів можна характеризувати як стан напруги що у діяльності кардиоваскулярной системи в вечерні - нічні годинник. Це підвищенню ризику ускладнень у період. У частковості, гипертонические кризи з максимальною частотою розвиваються в інтервалі від 16 до 24 годинників та особливо з 19 до 23 годин, а гостра левожелудочковая недостатність — від 21 до 23 часов.

У хворих ІХС усунення піка ЧСС і систолічного АТ з 17−18 годин на 15−16 годин, хвилинного обсягу серця з 19 до 16 годинах, діастолічного АТ з 17 до 19 годинах. Отже, зрушення максимумів цих гемодинамических показників, які в здорових людей викликають те й той час, відбувається разнонаправлено: систолічного АТ, хвилинного обсягу, ЧСС — убік денних годин; діастолічного АТ — убік вечірніх. Максимальна працездатність серця в хворих ІХС фіксується в 10 год 15 хвилин, тоді як в здорових — в 17 годин 45 хвилин. Таке неузгодженість ритмів, як у денні годинник активний організм вимагає підвищеної працездатності серця, дедалі нижчій в хворих в послеполуденные годинник, в ще більшою мірою робить важчою стан миокарда.

У хворих ІХС відзначаються зрушення добових ритмів экстракардиальных функцій. Так, порушується ритм секреції вільних глюкокортикоидов до його інверсії з максимумом в 24 і мінімумом о 8-й годині. Зміщення максимуму концентрації 11-ОКС з ранкових на ввечері має прогностичною значенням щодо течії інфаркту міокарда. Гострий період інфаркту у своїй подовжується на 3−5 діб, підвищується ризик розвитку хронічною серцевою недостаточности.

І за держбезпеки, порушення добових ритмів при ІХС можна характеризувати як стан напруги кардиоваскулярной системи в ввечері, що підвищує ризик ускладнень у період. Цей ризик значною мірою підвищується збоченням добової ритміки свертывающей системи крові. У здорової людини максимальна свертывающая здатність йдеться у денні годинник, і знижується вночі. У хворих ІХС відбувається інверсія цього ритму: істотне скорочення часу рекальцификации, протромбинового і тромбинового часу, підвищення рівня фібриногену і тромбоцитів, зниження фибринолитической активності і вільного гепарину починається з 17 і сягає вищої точки в 22−23 години. Що Припадають те що водночас зниження фізичної активності, підвищення АТ, і навіть відзначене в хворих ІХС підвищення рівня холестерину, триглицеридов і спільних ліпідів в вечірні годинник, підвищують небезпека тромбоемболічних осложнений.

Це і тим, що інфаркт міокарда найчастіше розвивається у період 1−2 години. Для ЇМ відзначаються і додаткові піка — ранковий (8- 11 година) вечірній (17−18 годин). Ранковий пік пов’язаний, очевидно, з зростанням гормональної активності надниркових залоз, з підвищеними вимогами до серцю під час переходу від сну до бодрствованию, а вечірній — з стомленням хворих до кінця дня. Але така залежність частоти розвитку ЇМ відзначається який завжди, та значною мірою залежить від статі, професії та хронотипа хворих. То в чоловіків «жайворонків «у віці 35−65 років виявлено три піка розвитку ЇМ — у вісім, 21 і одну годину. Мінімум ймовірності посідає 13−14 годин. У чоловіків «сов «виражений лише вечірній пік в $ 20 годин, а ранковий згладжений. У пацієнтів недиференційованого типу є приблизно однакова розподіл частоти виникнення ЇМ. Для жінок «жайворонків «максимальна ймовірність посідає 8 і 18 годин, нічний ж пік відсутня. Ще замалий вплив «сов «цей максимум фіксується в 21час, а й у жінок недиференційованого типу є достовірний підйом у 15 часов.

Можливість розвитку ускладнень ЇМ також має тимчасову залежність. Фибрилляция шлуночків найбільш імовірна в 4−10 і 17−20 годин, пароксизмальная тахиаритмия — в 15−19 годин, набряк легких — з 19 до 3 годин, рецидив ЇМ в 0−3, 15−16 і 19−21 годину. Слід зазначити, що виразність вечерні - нічний гиперлипидемии і гіперкоагуляцію при развившемся інфаркті значно вища, аніж за ІХС, не ускладненою ЇМ. Розмір вогнища інфаркту також має добову ритміку. У його розвитку від 0 до запланованих 4 годинників та в 12−16 годин площа поразки найбільша, в 8−12 годин — осередок має середні розміри, а 4−8 і 20−24 години відзначаються найменші зони некроза.

Значимість принципів хронотерапии на лікування держбезпеки ілюструють такі исследования.

Призначення хворим дихлотиазида в дозі 50−75 мг щодня дає найбільший гипотензивный ефект прийому в 14 годин, тоді як засіб їх у 6 годин веде до підвищення АД.

З 120 хворих держбезпеки II стадії по 40 хворих отримували монотерапию клофелином, анаприлином і допегитом. До того ж частина хворих лікували традиційним способом — по 1 таблетці 3 десь у день, а частина отримували 50- 70% добової дози за 1,5−2 години на початок підйому АТ, було визначено заздалегідь, індивідуально кожному за пациента.

При хронотерапии стійкий гипотензивный і клінічний ефекту досягнуто 2,5 разу швидше з допомогою менших доз препаратів і 4−6 кратним зниженням частоти ускладнень і явищ передозировки.

Так само вражаючі результати були отримані іншому дослідженні, в якому клофелин призначався в 17 годині і фуросемид о 10-й годині. Стійкий ефекту було досягнуто на 2−3 день, скоротилося час перебування хворих на стаціонарі, а лікування знизилася 6 раз.

Яскравий хроноэффект виявлено щодо призначення хворим держбезпеки нітритів. Прийом цих препаратів у нічний час у набагато більшій мірі знижує ударний і хвилинний обсяг крові, тонус артерій, прискорює ЧСС.

Залежно від часу діб по-різному ефективні в хворих держбезпеки оксигенотерапия і бальнеологічні процедури. Кисень краще призначати в 14−15 годин, лікувальні ванни — в пообідній час. Голкорефлексотерапія має швидким і стійким ефектом при її проведення 11−13 годинників та найменш ефективна в 13−15 часов.

При хронотерапии ІХС відзначалося, що прийом изоптина о 9-й годин знижує ЧСС тільки 3.6 ударів на хвилину при незначному зниженні АТ, тоді як із прийомі їх у 15 і 20 годин ЧСС знижується на 12 ударів на хвилину, надаючи вдвічі більш виражений гипотензивный эффект.

Люди похилого віку з порушенням кровообігу найчутливіші до строфантину вранці, а до коргликону вдень і ночью.

При приступах стенокардії, та розвитку у першій половині дня, найкращий ефект дають нітрити, у другій половині - (-блокатори, а попередження вечірніх і нічних нападів краще використання антагоністів кальция.

У зв’язку з підвищенням ризику, профілактику ЇМ доцільно здійснювати період 18 — 22 год. При вже развившемся ЇМ, з профілактики ускладнень і попередження нападів стенокардії спокою рекомендується додаткове призначення антиаритмических і антиангинальных препаратів в 22 год., а серцевих глікозидів і гипотензивных препаратів як вранці, а й у 17 — 18 год. Прийом серцевих глікозидів у добу ЇМ слід зрушити проти ночі, а вранці та днем призначати (-блокаторы.

Хронотерапевтический підхід дозволяє домагатися ефекту меншими дозами препаратів особливо цінний у ситуаціях коли побічні ефекти препаратів найнебезпечніша. Зокрема це стосується лікуванню серцевими гликозидами вагітних жінок котрі страждають пороками з серцевої недостатністю. Тут лікаря доводиться виробляти досконалішу тактику терапії із метою зниження ризику для плоду і материна родини. Дигитоксин в дозі 0.75 мг у вагітних жінок із митральным стенозом та серцевої недостатністю найефективніший під час введення в 20.30. Трофічні препарати (панангин, АТФ, В6) слід вводити вшестеро-всемеро й у 18−19 год, враховуючи те, що важкі порушення ритму розвиваються головним чином 8 до 12 год і у вечірній час. Кесарів перетин при мерцательной аритмії яка сприяє формуванню тромбоэмболий, особливо під час операції, раціональніше випускати з 12 до 15 і з 24 до 3 год коли ризик цього втручання минимален.

Деякі хронопатологические особливості діагностику і лікування держбезпеки і ИБС.