Лечение хворих на синдромом диспепсії

Лечение хворих на синдромом диспепсии

Н.В. Теплова, М. М. Теплова Многочисленные дослідження, проведені у країнах Західної Європи й Америки, показали, що ні менш 5% всіх первинних звернень за медичної допомогою обумовлені диспепсическими скаргами.

Диспепсия є частим проявом гастроентерологічної патології. Вона зустрічається у 15−40% дорослого населення розвинутих країн, причому половина всіх випадків посідає функціональну диспепсію. Тоді терміном «диспепсія», що відбувається від грецьких слів dys (поганий) і pepsis (травлення), позначають симптоми, пов’язані із захворюваннями верхнього відділу желудочно-кишечного тракту: біль і дискомфорт верхніми ділянками живота, тягар і здуття живота після їжі, нудота, блювота. Диспепсія то, можливо епізодичної чи постійної як і правило, посилюється після їжі. Серед органічних причин диспепсических симптомів (40% випадків) найчастіше трапляються виразки шлунка та 12-перстной кишки, желудочно-пищеводный рефлюкс і рак шлунка. У 50% пацієнтів причина диспепсії залишається нез’ясованої - і є неязвенная (вона ж — функціональна, эссенциальная) диспепсія. Сьогодні немає критеріїв, дозволяють відрізнити органічну диспепсію від неязвенной.

Предложены такі критерії діагностики неязвенной диспепсії (Рим, 1991): 1) хронічні чи рецидивні болі (чи дискомфорт) верхніми ділянками живота протягом упродовж як мінімум місяці, за умови, що ці симптоми проявляються більш 25% часу; і 2) відсутність клінічних, біохімічних, ендоскопічних і ультразвукових ознак органічних захворювань, якими можна було б пояснити виникнення подібних симптомів.

Предложено було також розподіл неязвенной диспепсії на підтипи: язвенноподобную, рефлюксоподобную, дисмоторную і неспецифічну диспепсію. Рефлюксоподобная диспепсія характеризується поруч із диспепсическими симптомами печія, відрижкою і срыгиванием за відсутності ендоскопічних ознак эзофагита. Для язвенноподобной диспепсії провідним симптомом є біль у эпигастрии. Для пояснення патогенезу неязвенной диспепсії був запропонований цілий ряд гіпотез. Відповідно до «кислотною» гіпотезі симптоми диспепсії обумовлені гиперсекрецией шлункової соляної кислоти чи підвищеної до неї чутливістю. «Дискинетическая» гіпотеза передбачає, причиною симптомів є порушення перистальтики верхнього відділу ШКТ. По психіатричної гіпотезі симптоми диспепсії є результатом соматизации тревожно-депрессивных розладів. Гіпотеза «посиленою вісцеральної перцепції» вказує, що диспепсические скарги є результатом надмірної реакції ШКТ на фізичні стимули, такі як, розтягнення і температура. Нарешті, гіпотеза «непереносимості їжі» передбачає, деякі види продуктів призводять до диспепсії, викликаючи секреторну, моторну чи алергічну реакції. Хоча термін «неязвенная диспепсія» передбачає ідіопатичний функціональний характер розладів, ідентифікований ряд захворювань ШКТ, є її можливими причинами.

Возможные причини неязвенной диспепсії.

Расстройства, які пов’язані з перистальтикою.

Гастрит.

Гиперсекреция соляної кислоти.

Инфекция Helicobacter pylori.

Желчный (кишечно-желудочный) рефлюкс.

Вирусная інфекція.

Дуоденит.

Нарушения перетравлення і абсорбції вуглеводів, лактози, сорбитола, фруктози, маннитола.

Парарезистентные захворювання тонкого кишечника.

Хронический панкреатит.

Психические захворювання.

Повышенная чутливість вісцеральної болю.

Расстройства перистальтики.

Неэрозивный эзофагеальный рефлюкс.

Идиопатический гастропарез.

Дискинезия тонкої кишки.

Дискинезия жовчного міхура й жовчовивідних шляхів.

В останні роки широко обговорюється можлива зв’язок розвитку симптомів функціональної диспепсії з інфікованістю слизової оболонки шлунка пилорическим геликобактером (М. руlori), відповідно, і доцільність проведення в таких пацієнтів эрадикационной антихелікобактерної терапії. Оцінка результатів і висновків проведених досліджень дозволяє дійти висновку, що вони відрізняються однозначністю і більше, часто суперечать одна одній. Мета-анализ результатів робіт про частоті виявлення М. руlori в хворих з функціональної диспепсією свідчить у тому, що, за даними більшості авторів (за рідкісним винятком), пилорический геликобактер частіше проявляється в хворих на функціональної диспепсією (в 60−70% випадків), ніж в осіб контрольної групи відповідного статі та віку (35−40% випадків), хоча й настільки часто, як, наприклад, в хворих з дуоденальными виразками (95%). З іншого боку, статистична достовірність відмінностей було підтверджено не в всіх дослідженнях. Цікаві й практично багато важать дані про те, що М. руlori частіше виявляються при язвенноподобном варіанті функціональної диспепсії і, навпаки, рідше — при дискинетическом. У багатьох робіт була спроба визначити місце М. руlori в патогенезі функціональної диспепсії. Зокрема, засвідчили, що з М. руlori -позитивних хворих на функціональної диспепсією порушення рухової функції шлунка та дванадцятипалої кишки (зокрема, ослаблення моторики антрального відділу, уповільнення евакуації з шлунка) виражені більшою мірою, ніж в М. руlori -негативних пацієнтів.

В той час велика група авторів окремо не змогла підтвердити існування каких-либо відмінностей у характері й виразності порушень моторики верхніх відділів желудочно-кишечного тракту, і навіть рівні вісцеральної чутливості в хворих з функціональної диспепсією залежно від наявності або відсутність вони М. руlori. У багатьох робіт вивчалася зв’язок між клінічними проявами функціональної диспепсії і наявністю в хворих в слизової оболонці шлунка М. руlori. Було наголошено, що з М. руlori -позитивних хворих клінічні симптоми функціональної диспепсії є більш різноманітними, ніж в М. руlori -негативних пацієнтів. З іншого боку, у хворих на функціональної диспепсією було виявлено кореляція між виразністю болів у подложечной області й печії і наявністю в них у слизової оболонці шлунка М. руlori. Проте інші автори не в пацієнтів із функціональної диспепсією какой-либо позитивної кореляції між виразністю диспепсических скарг, і виявленням вони М. руlori або його певного штами. Велика увага приділялася впливу эрадикационной терапії на виразність диспепсических розладів в хворих з функціональної диспепсією, асоційованої з М. руlori .

Было показано, що успішна ерадикація М. руlori наводить у 80−85% хворих на функціональної диспепсією до істотного поліпшення і навіть повного зникнення диспепсических скарг, нормализациисекреторной і моторної функції шлунка. У цьому хороше самопочуття пацієнтів, які мають ерадикація була успішною, зберігалося в протягом багато часу (протягом року). У той самий час іншими авторами підкреслювалося, що бажаний позитивний ефект эрадикационной терапії простежується тільки в 20−25% пацієнтів із функціональної диспепсією і при цьому виявляється нестійким. Зазначалося також, що ця терапія не призводить до нормалізації рухової функції шлунка. Що ж до диспепсических розладів, зникаючих і натомість лікування, всі вони швидко рецидивируют й у відсутності пилорического хелікобактеру.

Таким чином, накопичені у час дані не дозволяють вважати пилорический хеликобактер істотним этиологическим чинником виникнення диспепсических розладів в багатьох хворих на функціональної диспепсією. Проведення ерадикації стати у пригоді тільки в частини таких пацієнтів (переважно з язвенноподобным варіантом) і звичайно буває малоефективним у хворих на дискинетическим варіантом функціональної диспепсії. Єдиним патогенетичним чинником, значення у розвитку функціональної диспепсії можна вважати нині твердо доведеним, є порушення моторики шлунка та дванадцятипалої кишки .

Большое увагу приділяється, зокрема, розладам акомодації шлунка у відповідь приймання їжі (у разі під акомодацією розуміють здатність проксимального відділу шлунка розслаблятися після приймання їжі під впливом постійно наростаючого тиску вмісту з його стінки). Нормальна аккомодация шлунка веде до підвищення його обсягу після приймання їжі без підвищення внутрижелудочного тиску. Розлади акомодації шлунка, выявляемые у 40% хворих на функціональної диспепсією, призводять до порушення розподілу їжі в шлунку. Отже, виявлені в хворих функціональної диспепсією порушення моторики верхніх відділів желудочно-кишечного тракту створюють хорошу основу на подальше проведення патогенетической терапії - застосування препаратів, нормализующихдвигательную функцію шлунку й кишечнику. У відповідність до рішеннями погоджувальної наради Міжнародної робочої групи для вдосконалення діагностичних критеріїв функціональних захворювань желудочно-кишечного тракту (Рим, 1999), діагноз функціональної диспепсії може бути поставлений за наявності трьох обов’язкових умов:

1. У хворого відзначаються постійні чи рецидивуючі симптоми диспепсії (болю чи відчуття дискомфорту, локалізовані в эпигастрии по серединній лінії), перевищують зі своєї тривалості 12 тижнів протримала у протягом року.

2. Під час обстеження хворого, що включає ендоскопічне дослідження верхніх відділів желудочно-кишечного тракту, не виявляється органічних захворювань, здатних пояснити наявні в нього симптоми.

3. Немає вказівок те що, що симптоми диспепсії зникають після дефекації або ж пов’язані зі змінами частоти й правничого характеру стільця (тобто. немає ознак синдрому подразненого кишечника).

Таким чином, діагностика функціональної диспепсії передбачає передусім виняток органічних захворювань, що відбуваються з симптомами. Такими захворюваннями найчастіше гастроэзофагеальная рефлюксна хвороба, виразкова хвороба, рак шлунка, жовчнокам’яна хвороба, хронічний панкреатит. Крім того, симптомокомплекс, властивий диспепсії, може зустрічатися при ендокринних захворюваннях (наприклад, диабетическом гастропарезе), системної склеродермии, вагітності.

При проведенні диференціальної діагностики обов’язково враховуються клинико-анамнестические дані. З урахуванням значної частини захворювань, здатних протікати з синдромом диспепсії, у діагностиці функціональної диспепсії і його диференціальної діагностиці в обов’язковому порядку застосовуються эзофагогастродуоденоскопия (що дозволяє знайти, зокрема, рефлюкс-эзофагит, виразкову хворобу і пухлини шлунка), ультразвукове дослідження, що дозволяє виявити хронічний панкреатит і желчнокаменную хвороба, клінічні і біохімічні аналізи крові (в частковості, зміст еритроцитів і лейкоцитів, показники ШОЕ, рівень АСТ, АЛТ, ЩФ,? -ГТ, сечовини, креатинина), загальний аналіз калу і аналіз калу на приховану кров .

По показанням проводяться рентгенологічне дослідження шлунка, электрогастрография і сцинтиграфія шлунка (які допомагають встановити наявність гастропареза), добове моніторування внутрипищеводного рН, що дозволяє виключити гастроэзофагеальную рефлюксную хвороба. У хворих на язвенноподобным варіантом функціональної диспепсії доцільно визначення інфікованості слизової оболонки шлунка пилорическим хеликобактером однією або (краще) двома методами (наприклад, з допомогою ендоскопічного уреазного тіста й морфологічного методу). Важливу роль під час проведення диференціальної діагностики у разі синдрому диспепсії грає своєчасне виявлення т.зв. «симптомів тривоги». До до них відносяться дисфагия, блювота з кров’ю, мелена, гематохезия (червона кров в калі), лихоманка, невмотивоване похудание, лейкоцитоз, анемія, підвищення ШОЕ, виникнення перших диспепсических скарг віком від 45 років. Виявлення хворий хоча самого зазначених «симптомів тривоги» ставить під сумнів наявність в нього функціональної диспепсії і проведення ретельного обстеження в пошуках серйозного органічного захворювання.

Функциональную диспепсію найчастіше доводиться диференціювати з синдромом подразненого кишечника — захворюванням також функціональної природи, що виявляється болями у животі, що проходять після акта дефекації, метеоризмом, поносами, на запори чи його чергуванням, відчуттям неповного опорожнениякишечника, імперативними позивами на дефекацію тощо. У цьому, проте, найчастіше доводиться пам’ятати, що функціональна диспепсія часто може поєднуватися з синдромом подразненого кишечника, що у патогенезі обох синдромів важливе місце належить подібним порушень рухової функції травлення. При завзятому характері диспепсических симптомів корисною може бути консультація психіатра щоб уникнути депресії і соматоформных розладів. Спірною представляється рекомендація провести з діагностичної метою (тобто. ех juvantibus) пробний курс медикаментозної терапії протягом 4−8 нед. На думку низки авторів, ефективність такого курсу підтверджує діагноз функціональної диспепсії, яке неефективність служить основою проведення ендоскопії.

Лечение.

Лечение хворих на синдромом неязвенной диспепсії є складне завдання. Воно має бути комплексне й залежить містити як призначення тих чи інших лікарських засобів, а й заходи щодо нормалізації життя, режиму й правничого характеру харчування, за необхідності - психотерапевтичні методи. Медикаментозна терапія будується з урахуванням наявної в хворого клінічного варіанта функціональної диспепсії.

При язвенноподобном варіанті функціональної диспепсії використовуються антацидні і антисекреторні препарати (М 2 -блокатори і блокатори протонного насоса), які призначають у стандартних дозах. У частини пацієнтів (приблизно в 20−25%) з язвенноподобным варіантом функціональної диспепсії може виявитися ефективною эрадикационная антихеликобактерная терапія. Як аргумент за її проведення висувається та обставина, що навіть якщо эрадикационная терапія і призведе до зникнення диспепсических розладів, вона однак знизить ризик можливого виникнення виразкової хвороби [10].

В лікуванні хворих на дискинетическим варіантом основне місце відводиться призначенню прокинетиков — препаратів, нормализующих рухову функцію желудочно-кишечного тракту. У ролі додаткової терапії використовуються ферментні препарати. Застосування ферментних препаратів практикується також за синдромі порушеного всмоктування, особливо в розладі травлення, коли порушується вироблення шлункового, панкреатичного і кишкового соку. Нині у розпорядженні лікаря є велика кількість ферментних препаратів, які відрізняються за складом і кількості які входять у них компонентів, ферментативної активності. Традиційно використовуються препарати панкреатину, часто разом із додатковими компонентами (жовчю, гемицеллюлазой, пепсином та інші).

Однако ферменти тваринного походження инактивируются у кислому середовищі шлунка. Інактивація цих ферментів може статися й у початковому відділі тонкого кишечника. Воно простежується лише за незначного зниження pH внаслідок мікробної контамінації тонкої кишки, при вираженому зниженні продукції бикарбонатов підшлункової залозою і закислении вмісту дванадцятипалої кишки. Наявність кислотоустойчивой оболонки захищає панкреатинсодержащие ферменти від руйнації, а може перешкоджати їх рівномірному змішуванню з химусом. Зважаючи на це, перспективне використання включення до препарати ферментів не тваринного, а рослинного й фунгального (грибкового) походження. Такі ферменти мають ширшу субстратную специфічність, опірність ингибиторам ферментів підшлункової залози і стабільність у кислому і лужної середовищах, що протео-, амило- і липолитическая активність їх порівняти з препаратами панкреатину. Включення у складі препаратів додаткових інгредієнтів, які зменшують явища метеоризму і що поліпшують роботу органів травлення, підвищує їх ефективність при диспепсії.

Так, наприклад, комбінований ферментний препарат Юниэнзим з метилполисилоксаном (МШС) включає два ферменту неживотного походження (фунгальную диастазу і папаин), симетикон (метилполисилоксан), активоване вугілля й никотинамид. Фунгальная диастаза і папаин (фермент, що виділяється з плодів динячого дерева) сприяють ефективному перетравлювання білків, вуглеводів і жирів; активоване вугілля й особливо пеногаситель симетикон побічно покращують травлення, оскільки полегшують доступ ферментів до харчовим субстратам і стінці кишечника з допомогою зменшення оточуючої їх піни; никотинамид бере участь у метаболізмі вуглеводів, сприяє поліпшенню перистальтики кишечника, необхідний життєдіяльності нормальної кишкової мікрофлори. Відсутність кислотоустойчивой оболонки наводить до того що, що ферменти змішуються з химусом і починають активно працювати вже у шлунку, що сприяє більш повного перетравлювання їжі. Численні клінічні дослідження таки підтвердили ефективність й хороший перенесення полиферментных препаратів у пацієнтів із функціональної диспепсією. Отже, успішне лікування хворих на синдромом диспепсії вимагає індивідуального добору дієти, режиму харчування і медикаментозної терапії.

Список литературы

1. Пиманов І.С. Эзофагит, гастрит і виразка шлунку. М. Новгород, 2000.

2. Фролькіс А.В. Функціональні захворювання желудочно-кишечного тракту. — Л. Медицина. 1991.

3. Шептулин А. А. Диспепсические явища в хворих хронічний гастрит: механізми їх виникнення та сучасні принципи лікування// Клин. Медицина. -1999. — № 9. — З. 40−44.

4. Шептулин А. А. Синдром функціональної (неязвенной) диспепсії// Ріс. журн. гастроэнтер., гепатолог., колопроктолог. — 2000. — № 1 — З. 8−13.

5. Arents N.L. A., Thijs J.C. and Kleibeuker J.H. A rational approach to uninvestigated dyspepsia in primary care: review of the literature Postgraduate Medical Journal 2002; 78:707−716.

6. Губергриц Н. Б. Лікування панкреатитів. Фермаентные препарати в гастроентерології// М.:Медпрактика-М. — 2003 — 100 с.

7. Breslin N.P. et al. Gastric cancer and other endoscopic diagnoses in patients with benign dyspepsia Gut 2000;46:93−97.

8. Blum A. L; Arnold R; Stolte M; Fischer M; Koelz HR Short course acid suppressive treatment for patients with functional dyspepsia: results depend on Helicobacter pylori status. The Prosch Study Group. Gut 2000 Oct;47(4):473−80.

9. Calabrese З et al. Correlation between endoscopic features of gastric antrum, histology and Helicobacter pylori infection in adults. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999 Jun-Jul; 31(5): 359−65.

10. Catalano F; et al. Helicobacter pylori-positive functional dyspepsia in elderly patients: comparison of two treatments. Dig Dis Sci 1999 May; 44(5): 863−7.

11. Christie J, Shepherd N.A., Codling B.W., Valori R.M. Gastric cancer below the age of 55: implications for screening patients with uncomplicated dyspepsia Gut 1997: 41: 513−517.

12. Dyspepsia (ORCHID) Study Group. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 months' follow up. The Optimal Regimen Cures Helicobacter Induced BMJ 1999 Mar 27;318(7187):833−7.

13. Finney J. S; Kinnersley N; Hughes M; O’Bryan-Tear CG; Lothian J Meta-analysis of antisecretory and gastrokinetic compounds in functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol 1998 Jun;26(4):312−20.

14. Fritz N; Birkner B; Heldwein W; Rosch T. Compliance with terminology standards in reflux, ulcers, and gastritis: A study of 881 consecutive upper gastrointestinal endoscopy reports. Gastroenterol 2001 Dec;39(12):1001−6.

15. George F.L. Functional dyspepsia, UpToDate.com 1999. 16. Gillen D, McColl KE. Uncomplicated dyspepsia is a very rare presentation of gastric cancer underage 55 [abstract]. Gastroenterology 1996;110:A519.

17. Gisbert J.P.; Calvet X; Gabriel R; Pajares JM Helicobacter pylori infection and functional dyspepsia. Meta-analysis of efficacy of eradication therapy Med Clin (Bare) 2002 Mar 30;118(11):405−9.

18. Holtmann G; Gschossmann J; Mayr P; Talley NJ A randomized placebo-controlled trial of simethicone and cisapride for the treatment of patients with functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2002 Sep; 16(9): 1641−8.

19. Kaur G; Raj SM. A study of the concordance between endoscopic gastritis and histological gastritis in an area with a low background prevalence of Helicobacter pylori infection. Singapore Med J 2002 Feb;43(2):090−2.

20. Khakoo S.I., Lobo AJ, Shepherd NA and Wilkinson SP. Histological assessment of the Sydney classification of endoscopic gastritis Gut, Vol 35,1172−1175.

21. Koelz H.R., Arnold R, Stolte M, et al, FROSCH Study Group. Treatment of Helicobacter pylori (Hp) does not improve symptoms of functional dyspepsia (FD). Gastroenterology 1998;114:A182.

22. Koelz HR; Arnold R; Stolte M; Fischer M; Blum A L Treatment of Helicobacter pylori in functional dyspepsia resistant to conventional management: a double blind randomised trial with a six month follow up. Gut 2003 Jan;52(1):40−6.

23. Kyzekove J; Arit J; Aritova M. Is there any relationship between functional dyspepsia and chronic gastritis associated with Heticobacter pylori infection? Hepatogastroenterology 2001 Mar-Apr;48(38):594−602.

24. Mihara M et al. The role of endoscopic findings for the diagnosis of Helicobacter pylori infection: evaluation in a country with high prevalence of atrophic gastritis. Helicobacter 1999 Mar;4(1):40−8.

25. Malfertheiner P Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia: new evidence for symptomatic benefit. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001 Aug;13 SuppI 2: S9−11.

26. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain З, et al. Current concepts in the management of Helicobacter Pylori infection-the Maastricht 2−200 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:167−80.

27. Moayyedi P, Soo P. S, Deeks J, et al. Systematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori eradication treatment for non-ulcer dyspepsia. BMJ 2000:321:659−64.

28. Sykora J. et al. Symptomatology and specific characteristics of chronic gastritis caused by Helicobacter pylori infection in children in the Czech population- epidemiologic, clinical, endoscopic and histomorphologic study. Cas Lek Cesk 2002 Sep;141(19):615−21.

29. Talley N.J., Zinsmeister A.R., Schleck C.D., et al. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population based study. Gastroenterology 1992:102:1259−68.

30. Talley N.J., Dyspepsia and heartburn: a clinical challenge. Aliment Pharmacol Ther 1997;11(Suppl2):1−8.

31. Talley N.J., Silverstein M, Agreus L, et al. AGA technical review-evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998:114:582−95.

32. Talley N. J; Meineche-Schmidt V; Pare P; Duckworth M; Raisanen P; Pap A; Kordecki H; Schmid V. Efficacy of omeprazole in functional dyspepsia: double-blind, randomized, placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies). Aliment Pharmacol Ther 1998 Nov; 12(11): 1055−65.

33. Talley N.J. Dyspepsia: management guidelines for the millennium Gut 2002:50.