Вірусні гепатити

Вирусные гепатиты

1. Абетка вірусним гепатитам

За останні роки у області вивчення вірусним гепатитам пройдено величезний шлях від діагнозу «хвороба Боткіна», чи «жовтуха», до виявлення вірусів гепатитів, специфічно вражаючих печінку. Для назви гепатитів, що викликаються цими вірусами, використовуються просто літери латинського алфавіту (наприклад, гепатити А, У, З, D, Є, F) чи літери, які позначають ініціали хворого, яка має уперше був в виявлено даний вірус (наприклад, гепатити G, TTV, SEN). He викликає сумніви, що у найближчим часом стануть відомі нові гепатотропные (мають спорідненість до тканини печінки) віруси, тому що в частини хворих на гепатитами немає жодного з відомих збудників. У пацієнтів із фульминантным (злокачественно поточним) гепатитом його причину не вдається виявити в 24% випадків і дорослі і в 47% - у детей.

2. Як можна заразитися?

Существуют дві основні шляху передачі вірусів гепатитів — фекально-оральний, чи через рот (гепатити Проте й Є), і парентеральный, чи минаючи шлунково-кишкового тракту, т. е. з кров’ю (гепатити У, D, З, F, G, TTV).

При фекально-оральном шляху передачі зараження можливо через брудні руки, немите або недостатньо оброблені продукти, інфіковану воду. Тому будь-яка порушення гігієнічних вимог підвищує ризик інфікування вірусами гепатитів Проте й Є. Невипадково протягом століть простежується чітка взаємозв'язок спалахів і епідемій гепатиту з війнами і різними соціальними катаклізмами. Хворі гепатитом, А найбільш заразні за тиждень появи перших симптомів захворювання, з недостатнім розвитком жовтяниці виділення вірусу зі стільцем практично припиняється. А контакти з оточуючими переривається як раз тоді, коли пацієнти жовті й безпечні, оскільки поява жовтяниці є приводом для госпіталізації, т. е. ізоляції больного.

Говоря про поширення вірусних гепатитів з парентеральным через передачу, важливо наголосити, що це надзвичайно широке поняття. Воно передбачає можливість зараження як при переливаниях крові, а й за лікуванні зубів, відвіданні перукарні (тому нині у перукарень гоління заборонено), косметичного і педикюрного кабінету, при сексуальних контактах і навіть у побуті (при користуванні загальним рушником, зубної щіткою, гребінцем, бритвеним приладом), і навіть при внутрішньовенному запровадження наркотиків. Не виключена передача цієї інфекції і за укуси кровососущих комах — клопів і москітів. Питання поширення інфекції стає особливо актуальним, якщо пам’ятати, більшість інфікованих осіб, що становлять постійний резервуар вірусу, навіть підозрюють, що хворі і тому дотримуються ніяких заходів обережності. Важливо, що інфіковані вагітним жінкам часто передають вірус гепатиту У своєї дитини. Це може статися внутріутробно, під час пологів або вже після народження дитини. Ситуація з гепатитом З цьому плані сприятливішими. У крові інфікованих осіб зазвичай виявляються невеликі концентрації цього, й тому він рідко передається у побуті, при статевих контактах й у родах.

3. Симптоми гепатитів

Общим і найяскравішим симптомом всіх вірусним гепатитам є жовтуха, т. е. желтушное забарвлення шкіри склер, що, зазвичай, причина звернення пацієнтів його до лікаря. Проте цей симптом трапляється завжди, тому багато хто хворі навіть підозрюють про развившемся вони захворюванні і звертаються своєчасно по медичну допомогу. Крім жовтяниці, загальними всім гепатитів симптомами є нездужання, погіршення працездатності, зниження апетиту, біль у животі, іноді - підвищення температури. Підкреслимо, що дискомфорт чи біль у правом підребер'я, на які найчастіше скаржаться пацієнти, пов’язані, зазвичай, з патологією жовчного міхура, а чи не з запальним процесом у печінці. Захворювання печінки як такі не супроводжуються певними больовими відчуттями, оскільки печінку — це орган, практично немає нервових закінчень. Під час огляду лікар нерідко може знайти в хворого підвищення розміру печінці та селезінки. Ступінь виразності клінічних симптомів може бути різною яких і визначає тяжкість гепатиту (легкі, среднетяжелые і досить важкі форми). Особливістю гепатиту Є є розвиток важких форм хвороби у вагітних жінок. У пацієнтів із на хронічний гепатит У і З іноді присутні внепеченочные прояви, такі як ревматоїдні симптоми, червоний плаский лишай, поразка нирок, очей тощо. Усі клінічні прояви вірусним гепатитам неспецифічні, можуть зустрічатися під час багатьох інших захворюваннях. Понад те, пацієнт із вірусним гепатитом може почуватися повністю здоровим. З урахуванням сказаного, лікар за першої зустрічі із психічно хворою неспроможна точно поставити діагноз. Велику, часто вирішальну, роль для уточнення діагнозу грають дані лабораторних досліджень, про що буде сказано ниже.

4. Перебіг і результати гепатитів

Несмотря на схожість клінічної картини, вірусні гепатити принципово різняться за течією і исходам. У частковості, для гепатитів Проте й Є не характерно розвиток хронічного (т. е. викликаного більше 6 міс) захворювання печінки. У той самий час, після гепатитів У, З повагою та D часто формується хронічний процес. Активність хронічних гепатитів може бути різною, від дуже вираженої до мінімальної, а нерідко активність взагалі немає й у такі випадки говорять про носійстві HbsAg і / чи anti-HCV.

Роль вірусів гепатитів G і TTV у розвитку як гострих, і хронічних поразок печінки нині остаточно не установлена.

Исходом хронічного гепатиту в змозі з’явитися тяжке ураження печінки, що називається цирозом і розвивається приблизно в 20% хворих на хронічний гепатит через 10−30 років від моменту зараження. У основі цирозу лежить практично необоротне зміна структури печіночної тканини, у результаті порушується виконання цілого ряду функцій печінки (наприклад, белковообразовательная, дезінтоксикаційна та інших.). З іншого боку, при розвитку цирозу порушується вільне проходження крові через печінка та в черевної порожнини починає накопичуватися рідина (асцит). Проходження струму крові оминаючи рубцово зміненої печінки зумовлює розширення кровоносних судин (варикозні вузли) в стравоході і шлунку, які можуть стати джерелом кровотечі. Рідко і натомість цирозу може розвиватися рак печінки. При сформованому цирозі проводити лікування складно, тому основним завданням лікаря є попередження розвитку цирозу печінки у пацієнтів із хронічними гепатитами.

5. Лабораторна діагностика

Лабораторная діагностика вірусних гепатитів є комплексне дослідження, що містить у собі різні методы.

Специфическая — це дослідження крові пацієнта на його присутність серед ній притаманних певного вірусу показників, які у клінічної практиці часто називаються маркерами. По своїй — природі ці маркери є або частки самого вірусу, або антитіла до них, є результатом боротьби імунної системи людини з вірусом. Наявність і співвідношення тих чи інших маркерів у крові пацієнта змінюється у процесі захворювання і з його давності, стадії, активності і результату. Правильна трактування цих даних дозволяє досвідченого лікаря зорієнтуватися в відношенні діагнозу і визначити тактику з подальшого обстеження та лікуванню конкретного пацієнта. Нерідко однократного дослідження може не вистачити і лише характер зміни маркерів при повторних дослідженнях дає підстави для прийняття тієї чи іншої лікарського решения.

Гепатит А

Единственным маркером гострого захворювання є звані антитіла гострої фази, які позначаються як anti-HAV IgM (чи анти-ВГА IgM) — антитіла до вірусу гепатиту, А класу IgM. Виявлення в крові дорослого чи дитини позначає, що з хворого має місце гострий чи не дуже перенесений гепатит А. Після перенесеного гепатиту На крові людини довічно зберігаються так звані сумарні антитіла до вірусу гепатиту, А — anti-HAV чи анти-ВГА суммарные.

Гепатит Е Диагностическими маркерами захворювання є антитіла до вірусу гепатиту Є класу IgM і сумарні (анти-ВГЕ IgM і анти-ВГЕ суммарные).

Гепатит В

При гепатиті У в сироватці крові можуть виявлятися до 7 різних маркерів. Їхню кількість поєднання можуть різнитися і залежить від стадії і результату гепатита.

HBsAg (поверховий антиген У) є основним рутинною показником інфікування пацієнта вірусом гепатиту У і становить основний елемент захисної оболонки вірусу. Його виявлення у крові на протязі 6 місяців і більше свідчить про хронічному перебігу процесу. Цей маркер, проте, несе інформацію про активності гепатиту. Тому його виявлення у крові використовують тільки основою дослідження інших маркерів гепатиту У у больного.

Anti-HBc сумарні (антитіла до ядерного антигену У) є антитілами, які свідчить про потраплянні У в організм людини. Вони можуть виявлятися як із поточному гепатиті (в поєднані із HBsAg), і у разі одужання (зазвичай, у поєднанні з специфічними антитілами до HBsAg).

Anti-HBclgM (антитіла до ядерного антигену У класу IgM) — це звані антитіла гострої фази, які можна виявлено як із гострому, і при загостренні хронічного гепатиту В.

НВеАg (е — антиген У) — маркер фази розмноження (реплікації) вірусу. Може виявлятися як із гострому, і при хронічному гепатиті У. Наявність цього показника береться до вирішенні питання проведенні противірусного лечения.

Anti-HBe — антитіла до НВеАg — з’являються у крові після зникнення НВеАg і, зазвичай, свідчить про припинення розмноження вірусу. Проте є змінена (мутантна) різновид У, при інфікуванні якої активне розмноження вірусу зберігається за наявності anti-HBe.

Anti-HBs (антитіла до поверхневому антигену У) — це антитіла, знайдених що в осіб, видужалих від гепатиту У чи вакцинованих від цього. Це показник імунної захисту організму від У. Про масштаби надійності цієї захисту свідчить рівень (кількість) anti-HBs у крові пацієнта. ДНК ВГВ (дезоксирибонуклеиновая кислота У) представляє собою фрагменти вірусних частинок. Присутні у крові хворого на разі активного розмноження У. Це є сучасним, чутливішим, аналогом HBeAg. При інфікуванні хворого мутантным вірусом гепатиту У виявлення ДНК ВГВ може бути єдиним свідченням реплікації вируса.

Гепатит D (гепатит У з дельта — агентом).

Вирус гепатиту D, чи дельта — агент, є дефектним, бо розвитку на людини йому потрібен HBsAg, що він використовує для побудови захисної оболонки. Тому всі пацієнти з HBsAg у крові, незалежно від активності гепатиту У, входять до групи ризику по інфікування дельта-агентом. Приєднання гепатиту D може істотно змінювати протягом захворювання і сприяти його розвитку цирозу печінки. У зв’язку з цим, всім пацієнтам з HBsAg рекомендується періодично досліджувати кров на наявність маркерів гепатиту D.

Anti-HDIgM (антитіла до антигену дельта класу IgM) є антитіла гострої фази і завжди виявляються за чиєї активної перебігу гепатиту D.

Anti-HD сумарні (сумарні антитіла до антигену дельта) — ці антитіла виявляються у крові пацієнта за чиєї активної процесі (поруч із anti-HDIgM) або за припинення розмноження вірусу (як єдиного маркера дельта-гепатита).

РНК ВГD (рибонуклеиновая кислота D) є фрагменти вірусних частинок. Присутні у крові хворого на разі активного розмноження D.

Гепатит С

Anti-HCV (анти-ВГС) — антитіла до вірусу гепатиту З сумарні - основний маркер інфікування вірусом гепатиту З. Відбивають реакцію імунної системи особи на одне зустріч із вірусом, спрямовану про знищення збудника. Проте у з біологічними особливостями З (висока мінливість) ця реакція рідко буває ефективної. Наявність анти-ВГС не відбиває ні давності, ні активності, ні стадії гепатиту З, ні факту одужання. Виявлення цих антитіл у крові пацієнта служить показанням для подальшого обследования.

РНК ВГС (рибонуклеиновая кислота З) є фрагменти вірусних частинок. Є у крові хворого у разі активного розмноження З. Протягом хронічного гепатиту З виділяють дві основні фази — репликативную і нерепликативную, які можуть опинитися багаторазово міняти одне одного. Тільки репликативную фазу вірус гепатиту З розмножується, знаходять у крові й є доступне дії противірусних препаратів. Тому визначення фази гепатиту є дуже важливим під час вирішення питання лікування. РНК ВГС — принциповий маркер фази реплікації З, що використовується у клінічній практиці. Наявність єдиного позитивного результату виявлення РНК ВГС підтверджує активність вірусу, а негативний результат досягнуто не є свідченням відсутності вірусу у крові пацієнта. Практично в усіх пацієнтів зберігається вірус в крові, а негативний результат може відбивати тимчасового зниження кількості вірусу до значень, не визначених доступними методами.

В сучасних лабораторіях є можливість визначення концентрації вірусу у крові (кількісне визначення РНК ВГС). Це не відбиває тяжкості поразки печінці та темпів прогресування гепатиту, однак має важливого значення в оцінці ефективності противірусного лечения.

Генотипы ВГС

На сьогодні виділяють 6 генотипів (різновидів) З. Кожен генотип, своєю чергою, може мати кілька підтипів. Генотипи позначаються арабськими цифрами, а підтипи — написом (наприклад, 1а, 1b, 2 чи т. буд.). Наявність хворий тієї чи іншої генотипу це не дає інформації про тяжкості поразки печінці та темпах прогресії захворювання, однак має значення під час виборів лікування. Різні генотипи неоднаково піддаються противірусної терапии.

Структурные і неструктурные белки

В складі З існують різні білки, серед яких виділяють структурні, т. е. що входять до структуру вірусу (core, Е1, Е2) і неструктурные, т. е. які входять у структуру вірусу, але виконують певні функції (NS2, NS3, NS4, NS5). У крові хворого на гепатитом З виявляються антитіла до цих білкам, що дозволяють в незрозумілих випадках підтвердити факт інфікування хворого вірусом гепатиту З. Останніми роками з’явилася з’явилася інформація, що є зв’язок між виявленням певних білків і клінічним течією болезни.

TTV — инфекция Единственным маркером, що використовуються виявлення інфікування вірусом гепатиту TTV, є дезоксирибонуклеиновая кислота вірусу (ДНК TTV). Інфікування цим вірусом, як зазначалося, не завжди супроводжується розвитком гострого чи хронічного гепатита.

Гепатит G.

Маркером, які б інфікування вірусом гепатиту G, є рибонуклеиновая кислота вірусу (РНК ВГG). Частіше вірус гепатиту G проявляється в пацієнтів із гепатитом З, а питання самостійному існуванні гепатиту G та її клінічному значенні залишається спорным.

Биохимический аналіз крові включає у собі багато показників, що відбивають функцію печінки на даний момент дослідження. Ці показники дуже мінливі, для достовірної оцінки течії процесу необхідні багаторазові повторні визначення. До основним біохімічним тестів при вірусних гепатитахотносятся печіночні ферменти (аминотрансферазы), білірубін, лужне фосфатаза, загальний білок і білковий спектр крови.

Аминотрансферазы — аланиновая (АЛТ) і аспарагінова (ACT) — це ферменти, які перебувають всередині печінкових клітин. У нормі невеликі концентрації цих речовин визначаються крові. При ушкодженні печінки, зокрема, внаслідок вірусного впливу, печінкові клітини руйнуються і печіночні ферменти виявляються крові в підвищених кількостях. Межі коливань цих показників дуже широкі й у певної міри відбивають гостроту і активність запалення печінкової тканини при гепатиті. Основним орієнтиром у своїй служить рівень АЛТ. Для точного визначення характеру поразки печінки цього дослідження замало, цього існують спеціальні діагностичні методи, зокрема, пункційна біопсія печінки. З іншого боку, значення амино — трансфераз можуть змінюватися дуже істотно, і швидко, навіть це без будь-якого медикаментозного впливу, т. е. спонтанно. У зв’язку з цим при вірусному гепатиті для моніторингу за течією хвороби необхідна регулярна дослідження крові на активність печінкових ферментів. Під час противірусної терапії нормалізація рівнів АЛТ і ACT свідчить про ефективність лечения.

Билирубин — це жовчний пігмент, що утворюється у крові людини у результаті розпаду червоних кров’яних клітин (еритроцитів). Потім білірубін захоплюється клітинами печінці та з жовчю через кишечник виводиться з організму. Потрапивши в печінкові клітини білірубін називається пов’язаним, а що у крові (т. е. перш ніж в печінку) — вільним. У нормі невеликі кількості білірубіну (переважно з допомогою вільного) виявляються крові. При вірусних ураженнях печінки (як правило, при гострих гепатитах і цирозі) зміст загального білірубіну (сума вільного пов’язаного) може підвищуватися, виражену желтушным окрашиванием шкіри склер. Причин жовтяниці існує багато, які завжди її розвиток пов’язані з на вірусний гепатит чи взагалі із будь-яким поразкою печінки. Поява цього симптому здебільшого свідчить про необхідність стаціонарного обстеження пациента.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) — фермент, активність якого відбиває процеси переміщення жовчі по жовчовивідними шляхах (з печінкової клітини в жовчний міхур і далі в кишечник). Затримка відпливу жовчі буває як при вірусних гепатитах і цирозах, а й за медикаментозних ураженнях печінки, закупорці жовчних проток каменем, спайками, пухлиною тощо. буд. При затримки відпливу жовчі (холестаз) рівень ЩФ у крові зростає й стає більше норми. Жовтуха у своїй необов’язкова, частенько хворі відзначають, що турбує шкірний зуд.

Общий білок і білковий спектр крові - це група показників, що відбивають здатність печінці та клітин імунної системи до розробки певних білків. Загальний білок крові складається з про альбуміну і глобулінів. Печінка синтезує альбумін. Ця здатність зменшується при ушкодженні печінкових клітин, і тоді аналізі білкового спектра відзначається зниження рівня альбуміну. Ступінь зниження відповідає глибині поразки печінки: найбільші відхилення цей показник притаманні цирозу. При цирозах і аутоімунних гепатитах збільшуються концентрації (- глобулінів, що виробляються імунними клітинами. Обмовимося, що є безліч причин щодо різноманітних змін білкового спектра крові, які пов’язані з патологією печінки, але аналіз цих показників при вірусних гепатитах може істотно допомогти визначитися зі стадією поразки печінки у випадках, коли з будь-яким причин проведення пункційної біопсії затруднено.

Общий аналіз крові включає в себе багато різних показників, які, переважно, відбивають зміст тих чи інших клітин крові (тромбоцитів, лейкоцитів, еритроцитів тощо. буд.). Рівні цих клітин можуть змінюватися при довільному перебігу вірусним гепатитам. Наприклад, у пацієнтів із цирозом печінки, зазвичай, знижується зміст тромбоцитів. Сучасне противовирусное лікування він може істотно впливати кількості клітин крові (насамперед, лейкоцитів). Важливість контролю цих показників пов’язана з тим, що це види кров’яних клітин виконують найважливіші функції (захист від інфекцій, підтримку нормальної згортання крові, забезпечення тканин киснем) і падіння її змісту нижче критичних рівнів неприпустимо. Тому регулярне проведення загального аналізу крові дозволяє точніше оцінювати тяжкість стану хворого й своєчасно проводити корекцію противірусної терапії задля забезпечення безпечності.

6. Інструментальні методи исследования

Ультразвуковое дослідження (УЗД) органів черевної порожнини — досить інформативний, абсолютно безболісний і безпечний для пацієнтів метод дослідження, що дозволяє:

достоверно оцінити розміри печінки, і жовчного міхура, селезінки і підшлункової залози;

выявить певні зміни щодо в цих органах;

измерить діаметри судин печінки і селезінки;

определить оптимальне місце проколу під час проведення пункційної біопсії печінки.

Проводя дослідження, лікар бачить на екрані приладу ультразвукові «зрізи» внутрішніх органів у різних відтінках сірого кольору. Цей діагностичний метод дозволяє, зазвичай, знайти камені жовчному міхурі, різні кісти, пухлини, т. е. такі зміни, які у медицині називаються «очаговыми» (локальними). Якщо ж зміни у органі відбуваються на мікроскопічному рівні, т. е. лише на рівні клітин та зачіпають весь орган загалом (дифузійні зміни), діагностична цінність УЗД піддається суттєвому зниженню. Тобто за дифузних змінах печінки (в тому однині і при вірусних гепатитах), на екрані ультразвукового приладу можна знайти лише зміна кольору печінкової тканини у сірій шкалою. Не дає наявності точної інформації про природу й тяжкості поразки печінки. За такого стану необхідно проводити пункційну біопсію печінки з наступним спеціальним окрашиванием печінкової тканини і вивченням її структури під микроскопом.

Пункционная біопсія печінки — це сучасний, найбільш точний і інформативний метод діагностики хронічних, в тому числі вірусних, гепатитів. З цього методу можна оцінити структуру печінкової тканини на мікроскопічному рівні. Процедура пунктирования проводиться протягом кількох секунд, безпечна для пацієнтів (ризик ускладнень вбирається у 1%). Технічно вона здається так: під місцевим знеболюванням спеціальної голкою через межреберье виробляється взяття невеликого шматочка печіночної тканини, який після відповідної обробки надходить на дослідження фахівцю — морфологу. У цьому різні характеристики поразки печінки оцінюються по спеціальної шкалою і виражаються у балах. Важливо враховувати, що сьогодні ніякими більш щадними методами неможливо отримати достовірну і повну інформацію про стан печінкової тканини, а цю інформацію має принципове значення для уточнення діагнозу, прогнозу по захворювання і вибору лікування.

7. Вірусний гепатит і беременность

Если сталося отже жінка занедужала на гострий гепатит У під час вагітності, чи до жалю, ймовірність зараження дитини до пологів досить висока. Значення гострого гепатиту З у вагітної для внутрішньоутробного інфікування дитини на час точно б не установлено.

В відношенні хронічних вірусних гепатитів є більше ясності. При активно поточному хронічному гепатиті У, як у крові жінки можна знайти як HBsAg, а й НВеАg, можливість передачі інфекції від дитині вище, а ефективність профілактичної вакцинації нижче, ніж у тому випадку, коли процес у вагітної жінки неактивний. Найчастіше зараження дитини відбувається в час родов.

Беременные жінки з хронічним гепатитом З рідко заражають своїх дітей під час вагітності та пологів. Це відбувається більш, ніж у 5 — 6% випадків і лише за активному перебігу гепатита.

Значение кесаревого розтину для зниження передачі інфекції від дитині нині остаточно встановлено, тому порушувати питання про оперативному родоразрешении тільки з метою запобігти інфікування дитини вірусами гепатитів У і З нецелесообразно.

Часто у вагітних жінок Сінгапуру й їх родичів виникає запитання про безпеку грудного вигодовування. Відповідно до рекомендаціям ВООЗ (Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я), жінки з на хронічні гепатити У і З можуть годувати дітей грудьми. У цьому важливо ознайомитися з цілісністю сосків та слизових оболонок рота ребенка.

Надо пам’ятати, що материнські антитіла до вірусу гепатиту З проникають через плаценту і виявляються крові дітей, народжених від матерів з на хронічний гепатит З відразу після його й до віку 6−12 місяців. Коли дитина не инфицировался (т. е. приблизно 95% випадків), до віку 1 року це антитіла з крові зникають і ті діти є здоровими й не потребують подальшому спостереженні у інфекціоністів. У тих нечисленних випадках, коли інфікування все-таки відбувається (5%), специфічні антитіла продовжують виявлятися у крові дитину і на більш старшому віці (це не є материнські антитіла) та його наявність супроводжується виділенням з крові РНК ВГС і підвищення активності печінкових ферментов.

Течение вірусним гепатитам у беременных

Возникновение гострого вірусного гепатиту і натомість вагітності завжди вимагає госпіталізації пацієнтки в інфекційний стаціонар. При хронічних вірусних гепатитах можливо амбулаторне наблюдение.

Женщинам з цирозом печінки вірусної етіології треба використовувати сучасні і надійні кошти контрацепції попередження вагітності, що у такі випадки вагітність є колосальну навантаження для організму жінок і може призвести до декомпенсації заболевания.

Современные знання дозволяють стверджувати, що вагітність не надає негативного впливу протягом хронічних вірусним гепатитам, які досягли стадії цирозу, і найчастіше призводить до стиханию запалення у печінці. Навіть у окремих випадках, коли і натомість вагітності активність гепатиту зберігається, противовирусное лікування, як правило, не проводится.

В своє чергу, хронічний гепатит звичайно викликає додаткових ускладнень вагітності і відхилень у розвитку плоду, порівняно з здоровими женщинами.

Нужно пам’ятати, після відомих пологів нерідко відбувається загострення гепатитів в жінок. Тому є сенс не відкладати дослідження крові й провести його місяць після пологів. Подальше ведення пацієнтки залежить від результатів аналізів. При виявленні відповідних показань робити противірусну терапию.

Родоразрешение інфікованих женщин

Женщины з гепатитом У повинні народжувати спеціалізованими пологових будинках (а за її відсутності - в обсервационных відділеннях звичайних пологових будинків). Жінки з гепатитом З народжують в обсервационных відділеннях пологових будинків загального профиля.

Наблюдение дітей від інфікованих мам

Дети, народжені від мам з гепатитом У, підлягають обов’язкової вакцинації відповідно до вітчизняного календареві щеплень. Перша доза вакцини вводиться вже у пологовій залі, друга, і третя — з інтервалами один місяць і - у віці 1 року. У ці ж терміни кров дитини то, можливо досліджували на наявність HBsAg. Виявлення останнього є свідченням інфікування дитини від матері та робить продовження вакцинації нецелесообразным.

Дети, народжені від мам з гепатитом З, потребують дослідженні активності АЛТ у віці 3 місяців (для винятку протипоказань до проведення планових профілактичних щеплень). Це просте дослідження проводять у поліклініках. Діти з зміненими показниками мають бути спрямовані на спеціалізовані установи для уточнення діагнозу. Діти з нормальними показниками АЛТ планове дослідження крові проводиться о 12-й місяців, і включає у собі визначення як АЛТ, і anti-HCV. Подальший план обстеження дитини залежить від результатів зазначених исследований.

8. Лікування вірусних гепатитов

При гострих вірусних гепатитах, в залежність від виразності симптомів, найчастіше проводиться зване базисне чи симптоматичне лікування. Таке лікування спрямоване право на захист печінки, створення полегшених умов її функціонування. Базисне лікування включає у собі дотримання дієти (див. нижче) і звільнення певних обмежень у образі життя (напівпостільний режим, скорочення фізичних, психічних і медикаментозних нагрузок).

ДИЕТА стіл № 5.

РАЗРЕШАЕТСЯ:

хлеб.

сушки, сухарі, печиво типу галет.

супы овочеві, круп’яні, молочні.

крупяные і борошняні вироби, картопля.

отварное м’ясо (яловичина, телятина, кури, індичка / без шкіри /, кролик).

отварная риба (щука, судак, тріску, окунь, крижана).

кефир, сир, нежирний сир типу російського.

минеральная вода 0,5 літра щодня.

питьё 1,5−2,0 літра (чай, компот з сухофруктів, свіжих фруктів, домашні соки / без консервантів /).

варенье (крім полуничного, суничного), мед, цукор

конфеты, зефір, пастила, молочний півник, Чебурашка, корівка.

сливочное олію трохи більше 50−70 грн. щодня, для дітей — 30−40 грн.

белковый омлет, трохи більше 2−3 раз на тиждень.

бананы, виноград без шкірки, яблука зелені, хурма, кавун.

ЗАПРЕЩАЕТСЯ:

алкогольные напої, включно з пивом.

все види смажених, копчених і маринованих продуктів.

свинина, баранина, гуси, качки.

острые приправи (хрін, перець, гірчиця, оцет).

кондитерские вироби: торти, тістечка, шоколад, шоколадні цукерки.

какао, кави.

томатный сік.

помидоры, часник, редька, редиска, свіжий цибулю, зелень, перець, моркву, мандарини, апельсини, журавлина, ананаси.

пепси, кола, фанта, фруктові води, імпортні соки, дитяче.

питание (фруктове).

все види консервів.

все види ковбас.

творожная маса типу «Московської», сирки плавленые і сирні, сметана, вершки.

молоко можна тільки 1/3 додавати в кашу і молочний суп.

киви, диня, шипшина.

холодец.

грибы.

Приведенная дієта справедлива при гострих вірусних гепатитах. За хронічної гепатиті потреби у суворому дотриманні вищевказаної дієти немає. Продукти, заборонені до використання при гострому гепатиті, можуть вживатися при хронічному гепатиті в обмеженому кількості (не частіше 1−2 разів на тиждень). З іншого боку, вживати більше об'ємів рідини необов’язково, пацієнт може пити по потребности.

Симптоматическое лікування не надає прямого чи опосередкованого впливом геть віруси, які розвиток гепатиту вживається підвищення самопочуття пацієнтів. У різні терміни можна використовувати внутрішньовенні запровадження дезинтоксикационных розчинів, жовчогінні, ферментні і вітамінні препарати. У цьому, проте, необхідно пам’ятати, що й сама «необразлива» таблетка може хворий печінки додаткове навантаження, у гострий період хвороби застосовувати ліки потрібно з особливою обережністю. Зазвичай, гострі вірусні гепатити спонтанно закінчуються одужанням зі зникненням вірусу з організму, і немає необхідності проводити специфічне лікування. Це справедливо завжди при гепатитах Проте й Є, в 90% випадків при гепатиті У, тоді як гострий гепатит З становить виняток. Як зазначалося вище, у зв’язку з біологічними особливостями З (його унікальної здатністю змінювати своєї слабкості і таким чином приховуватися від імунної системи) захворювання, викликаного їм, має виражену схильність до хронізації (приблизно 90% випадків). Тому, з думкою не допустити розвитку хронічного гепатиту З, специфічне лікування може бути призначено вже у гострому периоде.

Специфическая терапія спрямована на виведення вірусу з організму. І тому можна використовувати препарати, як безпосередньо, і опосередковано що впливають інфекційний агент.

Существует досить велика група препаратів, які називаються иммуномодуляторами. Використання цих препаратів на лікування хронічних вірусним гепатитам грунтується у тому, що вони наводять імунну систему людини у стан, що є оптимальним для противірусної захисту. Ці препарати не призначені щодо самолікування, вони теж мають певні свідчення і протипоказання до використанню та застосовувати лише у відповідність до рекомендаціями врача.

Основу противірусного лікування нині займають звані інтерферони (ИФН). Ці препарати випускаються різними фірмами-виробниками під різними назвами і може мати деякі відмінностей у структурі, але принципово ИФН мають подібним механізмом і спектром дії. У нормі ИФН виробляються імунними клітинами організму, що беруть участь у боротьби з чужорідними, насамперед інфекційними, агентами. При інфекційних захворювань, особливо хронічних, вироблення цих речовин, у організмі знижується. ИФН, застосовувані на лікування хронічних вірусним гепатитам, мають, зазвичай, штучне походження, т. е. виходять з допомогою генно-інженерних методів. Крім прямого противірусного дії, препарати ИФН надають потужне впливом геть імунну систему людини, «налаштовуючи» в боротьбу з вирусами.

Стандартный режим лікування ИФН передбачає внутримышечное чи підшкірне запровадження препарату тричі на тиждень. У цьому задля унеможливлення вираженого підйому температури, що частенько йдеться у початку лікування, пацієнтові рекомендують приймати парацетамол. Жарознижуючий препарат сприймають як 15−20 хвилин до першого уколу, потім щогодини проводять виміру температури й за необхідності прийом парацетамолу повторюють. Зазвичай, виражений підйом температури відзначається через 4−5 годин після уколу і надалі доцільно приймати парацетамол приблизно за півгодини до очікуваного підвищення температури. Можливе також використання фізичних методів охолодження: обтирання теплою водою, вологі компреси на лоб, паховую і пахвову області й т. буд. Більшість пацієнтів протягом першої місяці лікування відбувається адаптація до препарату і потреба у використанні жарознижуючих коштів відпадає. Противовирусная ефективність такого лікування, зазвичай, вбирається у 20−25%.

Разработан препарат ИФН в свічках, готовий до ректального (через пряму кишку) запровадження. Перевага його залежить від відсутності важких побічні ефекти, властивих ін'єкційним формам ИФН. Тому виферон доволі застосовується на лікування хронічних вірусним гепатитам в дітей віком і в осіб, мають виражену сопутствующую патологію печінки, нирок, серця, нервової системи та т. буд., яка утрудняє використання ін'єкційних форм ИФН.

При хронічному гепатиті У частенько застосовується препарат ламивудин. Він придатна як в як альтернатива ИФН, і у поєднані із ними. Випускається як таблеток чи сиропу. У порівняні з ИФН, цей препарат легше переноситься і більш зручний использования.

Существуют «посилені» схеми лікування, які можна рекомендовані пацієнтам за наявності в них відповідних показань та не протипоказань. Посилення терапії може принципово досягатися двома шляхами — або підвищення дози ИФН і збільшення частоти ін'єкцій, чи поєднання ИФН з однією чи двома іншими противовирусными препаратами. Як таких препаратів при гепатиті З найчастіше використовуються рибавирин і ремантадин, а при гепатиті У — ламивудин. Схеми лікування індивідуально підбираються лікарем. Комбінована терапія дозволяє домогтися стійкого зникнення вірусу приблизно в половини хворих. Важливо пам’ятати, що це шляху посилення терапії, як правило, поєднані і з подорожчанням самого лікування, і на підвищення частоти його побічні ефекти, т. е. з погіршенням переносимости.

В останні почали доступні від використання в лікувальної практиці ИФН нової генерації - звані пегилированные інтерферони. Їх особливість у тому, що молекула ИФН пов’язані з молекулою полиэтиленгликоля (ПЕГ). ПЕГ є інертне речовина, яке повільно виводиться з організму. Завдяки цьому пегилированный ИФН довго циркулює у крові та надає безупинне вплив на вірус. Такі препарати зручні використання, оскільки вводяться хворому раз на тиждень. Ефективність ПЭГ-ИФН вищою, порівняно зі стандартними ИФН.

Целью проведення противірусної терапії може бути зцілення хворого, чи досягнення ремісії гепатиту і/або профілактика формування цирозу печінки. Зцілення і ремісія процесу характеризуються нормалізацією активності печінкових ферментів і зникненням вірусу з крові. Ремісія — це захворювання, протягом якого відсутня активність процесу від повного одужання вона відрізняється можливістю «повернення» болезни.

Определение мети лікування — завдання, яку лікар вирішує щодо кожного хворого індивідуально під час його комплексного обстеження. Обрана мета дозволяє призначити потрібні препарати в оптимальних дозах і поєднаннях. Існує ціла ряд показників (підлогу, вік, генотип вірусу, дані біопсії печінці та ін.), що дозволяють приблизно зорієнтуватися щодо очікуваного успіху терапії, і правильно завдання лікування. Ці показники називаються прогностичними чинниками. Протягом курсу існують встановлених термінів, у яких проводяться певні лабораторні дослідження, дозволяють оцінити ефективність яких і безпеку проведеної терапії. Тому пацієнт повинен суворо слідувати всім рекомендаціям з обстеження та лікуванню. Під час планових візитів його до лікаря, залежно від результатів аналізів, пацієнт отримує рекомендації із продовження, зміни чи припинення лікування. Визначення ефективності лікування полягає в наступних показниках :

Активность печінкових ферментів.

Наличие / зникнення вірусу.

Морфологические показники.

В кожному окремому разі неможливо заздалегідь з повним визначеністю передбачити лікування. У цілому, вона залежить від особливостей як вірусу, і імунної системи організму, і навіть від використовуваної схем лікування. Наприклад, при хронічному гепатиті У ефективність интерферонотерапии може становити 40−45%, а при хронічному гепатиті У з дельта-агентом вона досить нижче. При хронічному гепатиті З цей показник коштує від 25 до 80%.

Побочные ефекти ИФН Как ми вже казали, ИФН надають виражене дію на імунну систему, отже, впливають не лише з вірус, а й у організм людини у цілому. І цей вплив у низці випадків виявляється небажаним і несприятливим. Зокрема, спрощено можна уявити, що імунна система, «підштовхувана» ИФН, як і - то момент набуває надлишкову, патологічну активність й починає деякі власні тканини організму розглядати, як чужорідні і руйнувати їх, що призводить до розвитку про аутоімунних захворювань. Наприклад, описано аутоиммунное поразка щитовидної залози (автоімунний тиреоїдит), печінки (автоімунний гепатит) тощо. буд. Найлегше такі захворювання виникають люди, що прагнуть цього схильні. Цю схильність можна виявити при допомоги спеціальних лабораторних исследований.

Имеются у ИФН і побічні ефекти, які стільки є небезпечними здоров’ю хворого, скільки погіршують її самопочуття. Йдеться підвищенні температури, головних, суглобних і м’язових болях, погіршенні апетиту й настрої, похудании, зниженні потенції, посиленні випадання волосся, алергічних реакціях. Іноді будь-які з цих явищ бувають досить вираженими, різко знижують якість життя хворого й у випадках доводиться знижувати дозу препарату або зовсім припиняти лікування в зв’язку зі поганий переносимостью.

Существуют також побічні ефекти, які відчуваються хворим і може виявлені лише за проведенні відповідних лабораторних досліджень. Наприклад, відомо, що ИФН можуть спричинить зниження кількості клітин крові - тромбоцитів і лейкоцитів. До краю таке зниження припустимо, оскільки безпечно для пацієнта. Проте виражені відхилення в аналізах крові - це тривожний симптом, котрі можуть послужити причиною зміни лікувальної тактики, у період интерферонотерапии необхідно проводити досить часті дослідження показників крові, спрямованих на своєчасне виявлення прихованих побічні ефекти і корекцію лечения.

Препараты ИФН слід призначати дуже обережно та виважено. У кожному конкретному випадку необхідно зіставляти очікувану лікування, з одного боку, і соціальний ризик розвитку небажаних наслідків втручання — з другой.

Таким чином, сьогодні неабиякий асортимент дуже різних можливостей для ведення пацієнтів із хронічними вірусними гепатитами. Правильність вибору лікувальної тактики багато в чому визначається діагностичними можливостями установи, кваліфікацією лікаря, і його досвідом роботи у терапії вірусних гепатитов.

Список литературы

Для підготовки даної праці були використані матеріали із сайту internet.