Дифтерія 3

Эпидемиология і профілактика дифтерії в войсках.

Поширене уявлення про дифтерії як дитячої інфекції є неточним. Збудник дифтерії (Corynebacterium diphteriae) та її вплив на організм людини має низку особливостей, які визначають эпидемиологию цього захворювання. Місцем локалізації бактерій дифтерії є слизова носоглотки і верхніх дихальних шляхів, рідше інших частин організму. Передається збудник повітряно-краплинним (найактивнішим) шляхом, унаслідок чого у природних умовах зараження відбувається у дитячому віці. Занедужує близько 20% вперше заражених осіб, інші переносять бес-симптомную форму інфекції (здорове дотримання). Зокрема й іншому випадку паличка дифтерії, розмножуючись на місці инокуляции, виділяє экзотоксин, що визначає як патогенез захворювання, і имму-нологическую перебудову організму. Вироблену в зараженому організмі антитоксический імунітет захищає його у повторного зараження, але з перешкоджає розмноженню збудника (иммунное дотримання) і наступному пасажу його серед населення, має імунітет. У цьому відбувається періодична стимуляція згасаючого антитоксического імунітету і дорослі при триваючої циркуляції збудника. Є підстави вважати, що з кількаразових реинфекциях виробляється і антимикробный імунітет, що перешкоджає чи обмежує можливість приживлення збудника в організмі. Тож у природних умовах течії епідемічного процесу лише захворюваність, а й інтенсивність носительства із віком уменьшаются.

Ці загальні закономірності инфекционно-иммунологического порядку, що визначають характер поширення і розподілу дифтерії серед населення, пояснюють й особливі епідеміологічні ситуації, пов’язані із поразкою дифтерією дорослих людей, особливо у військових колективах. Захворюваність дифтерією дорослих неодноразово спостерігалася при заносі збудника у досить ізольовані групи населення, де вже протягом багато років був дифтерії, отже, і природною імунізації з допомогою циркуляції збудника. Аналогічна обстановка створюється для формування великих колективів із різних груп населення, коли з уражених місць завозиться збудник, та якщо з неуражених місць прибувають особи, які мають імунітету. Так, проблема дифтерії була особливо актуальною для французької армії у тридцятих років у в зв’язку зі закликом великої кількості колоніальних контингентів. Тож у французької армії імунізація особового складу військ проти дифтерії введена уже 1931 р. по епідемічним показанням, а 1936 р. — в плановому порядку. Боротьба дифтерією придбала велике значення для низки іноземних армій під час другої Першої світової, соціальній та післявоєнний період. За даними американських авторів, до кінця війни" та у повоєнні місяці спричинити цю недугу стала однією з головних епідеміологічних проблем для окупаційних військ. Смертність від дифтерії в американських окупаційних військах в 1946 р. вдвічі перевищувала смертність від пневмоній і становить 15,3% від усіх захворювань, і 45,3% —від інфекційних захворювань. Високий показник смертності від дифтерії в американських військах під час Другої світової війни був і Середземноморському театрі бойових дій — 2,05 на 100 000 особового складу й відповідав показниками смертності при туберкульозі і бактеріальної пневмонії, поступившись лише малярії (8,21), поліомієліту (5,47) і віспі (3,42),.

Нині захворюваність дифтерією, її інтенсивністю й особливо розподілу як у віком, і на інших ознаками визначаються основному постановкою прищеплювального справи. Імунізація проти дифтерії за чинним зараз у СРСР календареві щеплень починається в перший рік життя дитини. Імунітет підтримується періодичними ревакцинациями, останню з яких робиться у 11 років. Відомо, що тривалість штучно створеного імунітету обчислюється 3—5 роками. При триваючої циркуляції збудника серед населення штучно створений імунітет підтримується реинфекциями, не що супроводжуються захворюванням. В міру зниження інтенсивності циркуляції збудника ймовірність природною реиммунизации знижується й до 16—20 років серед населення утворюється прошарок, яка має илшунитета до дифтерии.

Щоб запобігти виникнення дифтерії у згаданій віковій групі виникає потребу у додатковій ревакцинації. Саме з цього шляху пішла медична служба багатьох зарубежны. армій. За наявними літературним даним, щеплення проти дифтерії проводять у арміях Аргентини, Великобританії, Данії, Канади. Люксембургу, Нідерландів, Норвегії, Португалії, навіть Франции.

У американських Збройні сили імунізація проводиться асоційованим дифтерийно-столбнячным анатоксином. У арміях Аргентини, Португалії, Люксембургу, Канади та Франції використовують асоційовану вакцину, що включає убиті нагріванням й інші методом бактерії черевного тифу і паратифов Проте й У, і навіть анатоксины проти правця і дифтерії (ТАВДТ).

Спеціального обговорення заслуговує питання дозі дифтерійного анатоксину і схемою імунізації при щепленнях дорослим. За даними Frattini, в аргентинської армії щеплення ТАВДТ проводяться дворазово з інтервалом щонайменше всього два тижні. Прищеплювальна доза дифтерійного анатоксину 30 Lf. Реактогенність препарату невисока. Захворюваність дифтерією (на 10 000 особового складу) у збройних силах Аргентини при застосуванні TAB 1940 р. становила 8,111, в 1947 р. становить 0,978, а 1948 р. у зв’язку з застосуванням ТАВДТ стала 0,390, в 1960 р. становить 0,029. За даними Girier, у збройних силах Франції застосовується асоційована вакцина ТАВДТ, один мл якій міститься 12,5 Lf дифтерійного анатоксину (щеплення здійснюються за 1, «2 і 2 мл з інтервалом 20 днів). Lapeyssonnie наводить іншу схему щеплень: 0,5—1—1,5 мл з інтервалом 3 тижня (перший інтервал може бути скорочений до тижня). Реактогенність препарату також невысокая.

Разом про те відомо, що частина на осіб із віком настає аллер-гизация до дифтерийному анатоксину. Вона частіше буває в людей організмі яких є антитоксин. За даними американських військових лікарів, під час Другої світової війни майже в 10°/о солдатів, прививавшихся дифтерийным анатоксином в дозі, рекомендованої для дітей, відзначалися такі реакції, що була потрібна госпіталізація. Для виявлення алергії застосовуються проби Целлера (внутрикожное запровадження 0,2 мл анатоксину, розлученого в фізіологічному розчині 1/100) чи Молони (внутрикожное запровадження 0,2 мл анатоксину в розведенні 1/10). Особам, які мають відзначається місцева гіперемія і набряк після введення цих препаратів, рекомендуються для щеплень малі дози анатоксину. За даними згаданих вище авторів, позитивна реакція Молони була в 10°/o американських військовослужбовців. Насправді перед щепленнями дифтерійного анатоксину дорослим частіше ставиться реакція Шику, а чи не Молони (Целлера) із наступною иммунизацией лише позитивно реагують. Проте спеціальні засвідчили, що підвищена чутливість до дифтерийному анатоксину виявлено майже в ¼ обстежених. До того ж попередня постановка реакції Шику трудомістка. Тож у американських Збройні сили з. 1944 р. у разі потреби допускалися щеплення проти дифтерії всьому особового складу без попередньої постановки реакції Шику чи Молони (Целлера). Починали його з дози 0,1 мл (замість звичайній 0,5 мл). Через 48 годин перевіряли загальну економічну та місцеву реакції. Протипоказанням продовження щеплень вважалися набряк чи затвердіння п місці запровадження препарату діаметром більше шести див, або підвищення температури вище 39°. Особи, які мають не відзначалися ці реакції, підлягали імунізації за схемою 0,5—1—1 мл з інтервалів 3 недели.

З 1955 р. в американських Збройні сили введена обов’язкова імунізація особового складу асоційованим дифтерийно-столбняч-ным анатоксином без будь-яких попередніх проб. У 1 мл (прищеплювальна доза) його міститься 2 Lf дифтерійного анатоксину, т. е. 1/10 ухваленій у США педіатричної дози. За даними J. W. Coock і J. М. Greeberg, цієї дози вистачає на відтворення імунітету проти дифтерії. Досвід використання препарату показав його ареактогенность.

За чинними нашій країні положенням у випадку загрози виникнення дифтерії серед дорослих їм спочатку ставиться реакція Шику. «I там, які мають відзначено позитивна реакція, вводять 0,3 мл дифтерійного анатоксину замість звичайній иммунизирующей дози 0,5 мл (18LiBMecTo30Lf).

Останнім часом у СРСР для щеплень дорослих розроблено й випускається спеціальний, так званий підлітковий, дифтерийный.

•(дифтерийно-столбнячный) анатоксин. Прищеплювальна доза (0,5 мл) містить 5 Lf дифтерійного анатоксину. Препарат рекомендується для щеплень без попередньої постановки реакції Шика.

Оцінюючи наведених схем імунізації слід пам’ятати, що реакція Шику і дорослі, як показали спеціальні дослідження останніх, не відбиває повністю імунологічної структури колективу. У на осіб із негативною реакцією нерідко немає захисного титру (0,03 АЕ і від) антитоксина у крові. Тому у тому числі :;:юлюдаются випадки захворювання дифюриеи. Відповідно до цими. энными нині обговорюється питання додаткової планової ревакцинації у віці 15—17 років і проведенні щеплень по эндемическим показанням без попередньої постановки реакції «.1:.1ка всім особам в осередку спеціальним анатоксином для дорослих. Активна імунізація є основним засобом боротьби з диф рней. Разом із цим у системі заходів із ліквідації эпидемиче-:хого вогнища передбачаються також своєчасне виявлення з онкозахворюваннями та носіїв, їх ізоляція і лікування, і навіть заходи щодо розриву шляхів передачі збудника. Встановлено, що хворі дифтерією: «оедставляют удесятеро велику небезпеку щодо передачі інфекції, ніж носії без запальних явищ на слизових дихальних колій та в 3—4 разу, ніж носії з запальними явищами. Але, оскільки носіїв більше коштів у кількісному плані та його не изо;

— )затишок без спеціальних лабораторних досліджень, вони представляють 1вную епідемічну небезпека. Результати обстежень в осередках називають, що майже 95% всіх хворих дифтерією заражається від носили. Продолжительносгь здорового і імунного носительства невелика аще всього обмежується 1—10 днями, які іноді затягується до «сяца і більше. Реконвалесцентное дотримання триває 2—3 не-ли, лише окремих (рідкісних) випадках триває кілька місяців. Проте довічного реконвалесцентного носительства, аналогічно лак це має місце при брюшном тифі, не отмечается.

Оцінюючи заходи у відношенні хворих, слід пам’ятати часті діагностичні помилки, що припускають військові лікарі. А ще особливо звертали увагу американські фахівці при узагальненні досвіду Другої світової війни. За даними, у період діагностувалася переважно важко ускладнена дифтерія, зокрема за масовому вступі хворих на полиневритами, що супроводжують інфекцію. Перший діагноз зазвичай ставили невропатологи, а то й патологоанатомы.

Збудник дифтерії здатний, як зазначалось, до розмноженню як на слизових дихальних шляхів, а й інших органів, і навіть ушкоджених ділянках шкіри. У зв’язку з цим можливі випадки захворювання з атипової локалізацією місцевого отага. Під час Другої світової війни на Тихоокеанському і Индо-Бирманском театрах бойових дій особливу проблему для медичної служби американської армії становила саме шкірна форма дифтерії. Для її її частку припадало близько 50°/о всієї захворюваності дифтерією. У 30—40% шкірну форму дифтерії супроводжували важкі поліневрити. Всі ці матеріали свідчить про необхідності постійної настороженості щодо дифтерії та спеціальної підготовки медичного складу з питань цієї інфекції. Важливо також домагатися неухильного виконання передбачених існуючими положеннями заходів у відношенні ангін, оскільки чимало їх є спільними й у дифтерії. Обов’язковою в осередку дифтерії є обстеження здорових людей (про контактних) з виявлення носіїв із наступним ізоляцією і госпіталізацією. Кількість осіб, які підлягають обстеження, визначається конкретними умовами вогнища з урахуванням особливостей механізму передачі збудника дифтерії. Найактивніша передача здійснюється краплинної фазою аерозолю. Проте збудник дифтерії зберігає життєздатність й у ядрышко-вой фазі аерозолю, а, по думці окремих авторів, й у пилової. Тому обстеження підлягають все що перебували на спальному приміщенні казарми, а деяких випадках особовий склад, спілкувався з джерелом инсЬекции деінде (навчальний клас, їдальня і пр.).

Частота носительства дифтерийных збудників у різних колективах в різних умовах неоднакова. За відсутності захворюваності носительства може бути воно виражається невеликими частками відсотка, в осередках ж можна досягати 5—10% і более.

Останніми роками багаторазово обговорювалося питання змінах дифтерійного збудника при пасажах через імунні організми. Окремі автори висловлювали думку про поступової втрати патоген-ности, зокрема здібності утворювати токсин, т. е. про перехід до етоксигенный варіант. Ця думка грунтувалося на результатах лабо- «раторных спостережень про можливість переходу токсигенных культур в нетоксигенные, і навіть епідеміологічних — про поступове зниженні інтенсивності циркуляції токсигенных культур паралельно із зменшенням захворюваності серед населення, має імунітет. Проте старанно проведені эпидемиолого-бактериологические дослідження доки підтвердили цього припущення. Циркуляція токсигенных і нетоксигенных штамів відбувається незалежно, і згадані вище спостереження осередках виявляю гся наслідком реинфекции нетоксигенным штамом осіб, звільнених від токсигенного штами. Не отримали поки епідеміологічної інтерпретації до що спостерігаються в лабораторних умовах переходи нетоксигенных культур в токсигенные шляхом трансдукції эписомы токсигенности, зокрема лизогенной (фаговой) конверсії. Нині зміна нетоксигенных культур токсиген-11ыми і навпаки більшістю авторів сприймається як результат реінфікування. Тому заходи проводяться лише стосовно носіїв токсигенных культур. Слід враховувати труднощі санації «наполегливих» носіїв. Разом про те накопичені дані про те, що у ;г:-мунных колективах де вони представляють опасности.

Труднощі клінічної діагностики дифтерії і потребу лабораторному підтвердженні діагнозу, необхідність виявлення носіїв, і навіть контролю над очищенням реконвалесцентов носіїв від збудника — усе це свідчить про актуальність лабораторних дослідженні в «системі мероприячий боротьби з дифтерією й важливості забезпечення протиепідемічних установі всім необхідними їхнього проведения.

Збереження життєздатності збудника дифтерії в ядрышковой, а можливо, і пилової фазі аерозолю зобов’язує проводити як поточну, і заключну дезінфекцію. Нерідко є доцільним санітарну обробку. Можливість аліментарного зараження вимагає встановлення ретельного медичного контролю над питанием.

Значення окремих заходів неоднаково у різних епідеміологічних умовах. Своєчасне виявлення хворих на підрозділі, ізоляція і госпіталізація їх, і навіть своєчасне виявлення, ізоляція і санація носіїв разом із заключній дезінфекцією вогнища може бути достатніми попередження повторних захворювань. У разі їх виникненню основу системи заходів із ліквідації епідемічного вогнища становить імунізація. Решта заходи є хоч і важливими, але подсобными.