Лекции — терапія (В12 — дефіцитна анемия)

В12- дефіцитна анемія належить до групи мегалобластных анемий.

Мегалобластные анемії - групи захворювань, що характеризуються ослабленням синтезу ДНК, у результаті порушується розподіл всіх быстропролиферирующих клітин (гемопоетичних клітин, клітин шкіри, клітин ШКТ, слизових оболонок). Кровотворні клітини ставляться до найшвидше размножающимся елементам, тому анемія, і навіть нерідко нейтропения і тромбоцитопения виходять першому плані в клініці. Основною причиною мегалобластной анемії є дефіцит цианкобаламина чи фолієвої кислоты.

Етіологія і патогенез.

Роль цианкобаламина і фолієвої кислоти у розвитку мегалобластной анемії пов’язана з їхнім через участь у широкий спектр обмінних процесів і обмінних реакцій в організмі. Фолієва кислота у вигляді 5,10 — метилентетрагидрофолата бере участь у метилировании дезоксиуридина, який буде необхідний синтезу тимидина, у своїй утворюється 5-метилтетрагидрофолат.

Ціанокобаламін є кофактором метилтрасферазной каталітичної реакції, здійснює ресинтез метіоніну і водночас регенерацію 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат і 5,10 метилентетрагидрофолат.

При недостатності фолатів і (чи) цианкобаламина порушується процес включення уридина в ДНК та розвитку гемопоэтичеких клітин та освіти тимидина, що зумовлює фрагментацію ДНК (блокування її синтезу і порушення клітинного розподілу). У цьому виникає мегалобластоз, відбувається накопичення великих форм лейкоцитів і тромбоцитів, їх раннє внутрикостномозговое руйнація і скорочення життя що циркулюють клітин крові. Через війну гемопоэз виявляється неефективним, розвивається анемія, поєднана зі тромбоцитопенией і лейкопенией.

З іншого боку, цианкобаламин є коферментом у реакції перетворення метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Ця реакція необхідна для метаболізму мієліну в нервовій системі, у зв’язку з аніж за дефіциті цианкобаламина поруч із мегалобластной анемією відзначається поразка нервової системи, тоді як із недостатності фолатів спостерігається лише розвиток мегалобластной анемии.

Цианкобаламин міститься у харчові продукти тваринного походження — печінки, нирках, яйцях, молоці. Запаси їх у організмі дорослої людини (головним чином печінки) великі - майже п’ять мг, і з урахуванням, що добова втрата вітаміну становить 5 мкг, те повне виснаження запасів за відсутності надходження (порушення всмоктування, при вегетаріанської дієті) настає лише крізь 1000 днів. Цианкобаламин в шлунку пов’язується (і натомість кислої реакції середовища) з внутрішнім чинником — гликопротеином, продуцируемым париетальными клітинами шлунка, чи іншими связывающими білками — R-факторами, присуствующими в слині і шлунковому соку. Ці комплекси захищають цианкобаламин від руйнації при транспорті по ШКТ. У тонкої кишці при лужному значенні рН під впливом протеиназ панкреатичного соку цианкобаламин відщепляється від R-протеинов і сполучається з внутрішнім чинником. У пдовздошной кишці комплекс внутрішнього чинника з цианкобаламином пов’язується зі специфічними рецепторами лежить на поверхні епітеліальних клітин, звільнення цианкобаламина з клітин кишкового епітелію і транспорт до тканинам твориться з допомогою особливих білків плазми крові - транскобаламинов 1,2,3, причому транспорт цианкобаламина до гемопоэтическим клітинам здійснюється транскобаламином 2.

Фолієва кислота міститься у зелене листя рослин, фруктах, печінки, нирках. Запаси фолатів становлять 5−10 мг, мінімальна потреба — 50 мкг щодня. Мегалобластная анемія може розвинутися через 4 місяці повної відсутності надходження фолатів з пищей.

Різні этиологические чинники можуть викликати дефіцит цианкобаламина чи фолієвої кислоти (рідше комбіновану недостатність обох) та розвитку мегалобластной анемии.

Дефіцит цианкобаламина можуть обумовити такі причины:

* низький вміст в рационе.

* вегетарианство.

* низька абсорбция.

* дефіцит внутрішнього фактора.

* перніціозна анемия.

* гастрэктомия.

* поверждение епітелію шлунка хімічними вещества.

* инфильтративные зміни шлунка (лімфома чи карцинома).

* хвороба Крона.

* целиакия.

* резекція клубової кишки.

* атрофічні процеси в шлунку і кишке.

* підвищена утилізація вітаміну В12 бактеріями за її надмірному росте.

* стан після накладення шлунково-кишкового анастомоза.

* дивертикулы худої кишки.

* кишковий стаз чи обструкція, обумовлена стриктурами.

* глистная инвазия.

* лентец широкий (Diphyllobotrium latum).

* патологія абсорбирующего участка.

* туберкульоз клубової кишки.

* лімфома тонкої кишки.

* спру.

* регионарный энтерит.

* інші причины.

* вроджене відсутність транскобаламина 2 (редко).

* зловживання закисью азоту (інактивує вітамін В12 окисляя кобальт).

* порушення всмоктування, обумовлене застосуванням неомицина, колхицина.

Причинами дефіциту фолатів можуть быть:

1. Недостатня поступление.

* убогий раціон.

* алкоголизм.

* нервово-психічна анорексия.

* парентеральное питание.

* незбалансоване харчування в пожилых.

2. Порушення всасывания.

* мальабсорбция.

* зміни слизової оболонки кишечника.

* целіакія і спру.

* хвороба Крона.

* регионарный илеит.

* лімфома кишечника.

* зменшення реабсорбирующей поверхні після резекції худої кишки.

* прийом антиконвульсантов.

3. Збільшення потребности.

* беременность.

* гемолитическая анемия.

* эксфолиативный дерматит і псориаз.

4. Порушення утилизации.

* алкоголизм.

* антагоністи фолатів: триметоприм і метотрексат.

* вроджені порушення метаболізму фолатов.

Класичним прикладом мегалобластной анемії є перніціозна (В12-дефицитная анемія) анемія. Частіше цієї анемією хворіють особи, старші 40−50 лет.

Клінічна картина: анемія розвивається щодо повільно й то, можливо малосимптомної. Клінічні ознаки анемії неспецифічні: слабкість, швидка втомлюваність, задишка, запаморочення, серцебиття. Хворі бліді, субиктеричны. Є ознаки глоссита — з ділянками запалення і атрофії сосочков, лакований мову, то, можливо збільшення селезінки й цирози печінки. Шлункова секреція різко зниження. При фиброгастроскопии виявляється атрофія слизової оболонки шлунка, яка підтверджено і гистологически. Спостерігаються і симптоми поразки нервової системи (фуникулярный миелоз), які завжди корелюють з вырженностью анемії. У основне неврологічних проявів лежить демиелинизация нервових волокон. Зазначається дистальные парестезії, периферична поліневропатія, розлади чутливості, підвищення сухожильных рефлексів. Отже для В12-дефіцитної анемії характерна триада:

* поразка крови.

* поразка ЖКТ.

* поразка нервової системы.

Диагностика:

1. Клінічний аналіз крови.

* зниження кількості эритроцитов.

* зниження гемоглобина.

* підвищення кольорового показника (вище 1.05).

* макроцитоз (належить до групи макроцитарных анемий).

* базофильная пунктация еритроцитів, його присутність серед них тілець Жолл і каблучок Кебота.

* поява ортохромных мегалобластов.

* зниження ретикулоцитов.

* лейкопения.

* тромбоцитопения.

* зниження моноцитов.

* анэозинфилия.

2. У забарвлених мазках — типова картина: поруч із характерними овальними макроцитами зустрічаються еритроцити розміру, микроциты і шизоциты — пойкилоі анизоцитоз.

3. Рівень білірубіну в сироватці підвищено з допомогою непрямий фракции.

4. Обов’язковою є пункція кісткового мозку бо така картина була на периферії то, можливо при лейкозі, гемолітичної анемії, апластических і гипопластических станах (проте, слід зазначити, що гиперхромия характерна саме з В12-дефіцитної анемії). Кістковий мозок клітинний, число ядросодержащих эритроидных елементів збільшено в 2−3 разу противо норми, проте эритропоэз неефективний, про що свідчить зниження кількості ретикулоцитов і еритроцитів на периферії і скорочення їх тривалість життя (гаразд еритроцит живе 120−140 днів). Знаходять типові мегалобласты — головний критерій встановлення діагнозу В12-дефицитная анемія. Це клітини з «ядерно-цитоплазматической дисоціацією «(при зрілої гемоглобинизированной цитоплазмі ніжне, сітчастого будівлі ядро з нуклеолами); також виявляються клітини гранулоцитарного низки великого розміру та гігантські мегакариоциты.

Лечение.

* дієта: обмежити жири, оскільки є гальмом для кровотворення в кістковому мозку. Підвищити зміст білків в їжі, і навіть вітамінів і мінеральних веществ.

* вітамін В12 як цианкобаламина і оксикобаламина. Ці препарати відрізняються по засвоюваності. Цианкобаламин засвоюється швидко. Оксикобаламин — більш медленно.

Принципи терапии:

* наситити організм витамином.

* підтримує терапия.

* попередження можливого розвитку анемии.

Частіше користуються цианкобаламином в дозах 200−300 мікрограм (гам). Ця доза застосовується якщо ні ускладнень (фуникулярный миелоз, кулі). Зараз застосовують 500 мікрограм щодня. Впроваджують 1−2 десь у день. За наявності ускладнень 1000 мікрограм. Через 10 днів доза зменшується. Ін'єкції тривають 10 днів. Потім, протягом 3 місяців щотижня вводять 300 мікрограм. Після цього, протягом 6 місяців робиться 1 ін'єкція у два недели.

Якщо причиною анемії стало порушення вироблення внутрішнього чинника, то призначають глюкокортикоиды.

Якщо причиною анемії стала глистная інвазія, то дають фенасал.

До постановки діагноз (периферична кров, стернальная пункція) не можна вводити вітамін В12, бо відразу відреагує периферична кров, і мозок і діагностика буде трудна.

Критерії оцінки ефективності терапии:

* різкий ретикулоцитоз через 5−6 ін'єкцій, якщо її природі немає те є помилка диагностики.

* повне відновлення показників крові відбувається після 1.5 — 2 місяці, а ліквідація неврологічних порушень протягом полугода.

Діагноз фолиеводефицитной анемії підтверджується визначенням змісту фолієвої кислоти в сироватці крові й еритроцитах під час використання мікробіологічних методів. Лікування здійснюється препаратами фолієвої кислоти в дозі 5−10 мг/сут. Профілактика фолиеводефицитной анемії повинно бути у вагітних жінок, мають ризик розвитку цього дефіциту в дозі трохи більше 5 мг в сутки.