История хвороби — алергічний дерматит

Хворий Ильющенко Володимир Самуилович 1939 років народження (повних 62 року), пенсіонер Міністерства оборони, капітан третього рангу у відставці, командував мінним тральщиком.

Розпит: По прибутті пред’являв скарги на сильний сверблячка і висипання на шкірі у сфері обличчя і ліктьових ямок; рясне сльозотеча і втрату трудоспособности.

Анамнез хвороби: Хворим себе вважає з 22 років, коли вперше, проживаючи у місті Харкові, у червні виникли подібні симптоми: сильний сверблячка і висипання на шкірі у сфері обличчя і ліктьових ямок; рясне сльозотеча і втрата працездатності. Був госпіталізований з діагнозом алергічний дерматит, протягом днів перебування у дерматологическом відділенні все симптоми зникли. Наприклад, коли із госпіталю кілька днів ці симптоми повторилися. Я з тим постійно проживання, у місті Харкові, особливо влітку, але рідко випадки відзначалися взимку. У зв’язку з цим довелося змінити місце проживання, де хвороба не рецидивировала. Причому, поїздки до Харків, зазвичай, закінчувалися появою даного симптомокомплекса. Те саме тиждень тому, після відвідин міста Харкова о поїзді йому стало зле, і з приїзду госпіталізували. Слід зазначити, що намагалися зв’язати таку реакцію з тополиним пухом, але аналогічні прояви фіксувалися й взимку. За словами пацієнта, можливо, таку реакцію викликали викликали речовини, выбрасываемые у повітря розташованим неподалік м’ясокомбінатом. Конкретних заходів щодо виявлення алергену не проводилося. Останніми роками хворий отримував кларитин, фенкарол, преднизолоновую мазь, що знімало дані симптоми. Зараз пацієнт живе у сел. Мурино (Ленінградській області за), і по поїздки не зазначав появи симптомов.

Анамнез життя: Хворий у дитинстві жив у задовільних умовах, отримував повноцінне достатнє харчування. Аллергологический анамнез: харчову, побутову, лікарську алергії заперечує. Батьків подібних алергічних реакцій за словами пацієнта не зазначалося. Зв’язок виникнення своєї патології з його професійною діяльністю (капітан мінного тральщика) заперечує. Шкідливі звички отрицает.

Огляд загальний: Стан хворого удовлетворительное, сознание ясне, становище тіла активне, нормостенического статури, задовільного харчування. Видимі слизові, шкірний покрив теплий, вологий, рожевий крім уражених ділянок (див. статус дерматологічний). Периферичні лімфатичні вузли пальпируются лише у сфері пах (пахові) й у пахвової області (пахвові), там вони приблизно 2 див в діаметрі, не спаяні з оточуючими тканинами, легко зміщуються. Інші лімфатичні вузли (подбородочные, підщелепні, углочелюстные, околоушные, потиличні, заднешейные, передншейные, надключичные, подключичные, локтвые, підколінні) не пальпируются.

Огляд органах і системам:

Серцево-судинна система: Пульс однаковий обох руках, синхронний, ритмічний із частотою 60 ударів на хвилину, задовільного наповнення, не напружений, збігаються з верхушечным поштовхом, судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпируется. Кордони відносної й абсолютною серцевої тупості гаразд. Тони серця ясні, чисті, АТ 135 і 80.

Дихальна система: Грудна клітина нормальної форми, обидві половини симетрично беруть участь у акті дихання. Міжреберні проміжки при пальпації безболісні, кордону легень у нормі, над всієї поверхнею легких выслушивается ясний легеневий звук.

Травна система: Живіт не роздутий, рівномірно бере участь у акті дихання, при глибокої топографічної методичної ковзної пальпації по Образцову-Стражеско патології не виявлено. Эпонимные симптоми негативні. Розміри печінки по Курлову 10: 8: 7 (0) див, селезінки — 4/5 (0)см.

Сечостатева система: Пальпация і лупцювання у сфері нирок безболісні. Зовнішні статеві органи розвинені відповідно підлозі, та возрасту.

Нейроэндокринная система: Стигми неврогенных порушень відсутні, эпонимные очні симптоми отрицательны.

Кістково-м'язова система: Активні руху на великих суглобах збережені повному обсязі. М’язова система розвинена удовлетворительно.

Статус дерматологічний: Поразка шкіри носить поширений характер, з локалізацією в очах, шкірі століття, за вухами, у сфері сосцевидного відростка, в ліктьовий ямці. У осередках поразки наблюдаются:

Первинні морфологічні элементы:

— Плями судинні гиперемические, розмірами від 2 до 10 див в діаметрі, часто сливающиеся друг з другом.

— Везикулы з серозным содержимым.

Вторинними елементами шкірної висипу є змішані серозно-кровянистые палітурки і лінійні экскориации.

Придатки шкіри: волосся чисті не змінювалась, не вириваються при легкому потягивании, ногтевые платівки чисті, міцні, гладкі, рожеві, блестящие.

З скарг хворого, анамнезу хвороби, анамнезу життя, физикального дослідження можна поставити попередній діагноз — алергічний дерматит.

План обследования:

1. Загальний аналіз крови;

2. Загальний аналіз мочи;

3. Аналіз калу на цисти лямблий і яйця глист;

4. Аналіз крові на РВ;

5. Аналіз крові на форму 50.

Дані додаткових исследований:

У аналізі крови:

— ШОЕ = 20 мм/ч.

— Нейтрофильных лейкоцитів 80%.

Диференційна диагностика:

I. Сифіліс, вторинний період: папулёзный милиарный сифилид. Характеризується, на відміну алергічного дерматиту, наявністю вузликів, покритих невеликою кількістю дрібних лусочок, висип розташована на симетричних ділянках тіла. Ні в зв’язку зі впливом аллергена.

II. Екзема. Гостра стадія. Характеризується висипанням на эритематозном, злегка отечном тлі микровезикул (первинний елемент шкірної висипу). Швидко вскрываясь, бульбашки перетворюються на точкові ерозії, які виділяють краплями серозний экссудат. По мері стихания процесу кількість пухирців зменшується і поверхні враженої ділянки виявляється мелкоотрубевидное масштабування. Частина пухирців, невскрываясь, підсихає із заснуванням кірочок. Спостерігається еволюційний помилковий поліморфізм елементів шкірної висипу, залежно від превалювання однієї з елементів виділяють стадії: мокнущую, сквамозную і корочковую.

III. Артифициальный (простий) дерматит, везикулезная форма. Виникає якщо шкіри сильнодіючим хімічним речовиною виключно у сфері поразки. Виявляється, — освітою на эритематозном тлі пухирців; Суб'єктивно цей дерматит супроводжується почуттям жару, хворобливості, рідко — зудом.

З скарг хворого, анамнезу хвороби, анамнезу життя, физикального дослідження, додаткових методів дослідження можна поставити остаточний діагноз — алергічний дерматит.

План лечения:

1). Режим: 3.

2). Дієта: Обмеження гострої їжі, надлишкового кількості фруктів, соків, углеводов.

3). Загальне лечение:

— Глюконат кальцію 10% - 10 мл через день, в/м, № 5. — десенсибилизирующая терапия.

— Фенкарол 0,05 р 3 десь у день — противогистаминная терапия.

4). Зовнішнє лечение:

Rp.: Cremoris Prednisoloni 0,5% - 20,0.

D.S. Зовнішнє. Змащувати уражені місця 2 десь у день.

Дневники:

По прибутті на початку заболевания:

Статус дерматологічний: поразка шкіри носить поширений характер, з локалізацією в очах, шкірі століття, за вухами, у сфері сосцевидного відростка, в ліктьовий ямці. У осередках поразки наблюдаются:

Первинні морфологічні элементы:

— Плями судинні гиперемические, розмірами від 2 до 10 див в діаметрі, часто сливающиеся друг з другом.

— Везикулы з серозным содержимым.

Вторинними елементами шкірної висипу є змішані серозно-кровянистые палітурки і лінійні экскориации.

Придатки шкіри: волосся чисті не змінювалась, не вириваються при легкому потягивании, ногтевые платівки чисті, міцні, гладкі, рожеві, блестящие.

У болезни:

Статус дерматологічний: проти початком захворювання, зникли зливальні гиперемические судинні плями, залишилися лише окремі - у сфері ліктьових ямок, відсутня отёк особи, зменшилася кількість микровезикул, збільшилася кількість корок.

Наприкінці заболевания:

Статус дерматологічний: плями вирішувалися, лише у місці значних экскориаций відзначаються вторинні гиперпигментные плями. Эритемы на шкірі уражених ділянок немає, шкіра рожева, тепла, влажная.