Некоторые ознаки наближення групи з преэдипальными пацієнтами до невротичної фазі розвитку

Некоторые ознаки наближення групи з преэдипальными пацієнтами до невротичної фазі розвитку

Чистяков М.С.

Заметки про досвіді ведення групи хворих на порушеннями в преэдипальной фазі розвитку.

Описываемая група проводилася мною що з іншим диригентом (Шикановой Е.А., груповим аналітиком, психологом) на денному стаціонарі психоневрологічного диспансеру протягом 3-х років за 2 рази на тиждень сесіями по 1,5 години. Група полягає у основному з хворих різними формами шизофренії, соціальній та групі на цей час 2 учасниці з діагнозом психопатизацией особистості і натомість резидуально-органического поразки мозку. В усіх хворих на клінічної картині відзначалися афективні коливання ендогенного характеру депресивного полюси. Усі хворі потрапили до групу, коли перебували на лікуванні в денному стаціонарі, але продовжували її відвідувати і після виписки. Більшість учасників групи відвідує її 2 року і.

В психотерапевтичної роботі ми, переважно, спиралися на підхід і техніки Нью-йоркського Центру Групових Досліджень (CAGS) (Spotnitz, 1969; Ормонт, 1998), особливо на початку групи й у кризові моменти, і навіть підходи группаналитического напрями Лондонського Інституту Групового Аналізу (LIGA).

О деяких особливостях сеттинга. Починаючи групу, ми вводили правил на її учасників. Просто ми пропонували їм говорити, що їм хочеться, що з них важливо, про свої переживання. У процесі розвитку група поступово зіштовхувалася зі необхідністю якийсь регламентації груповий життя. Спочатку групі було багато отреагирования. Члени групи з кімнати у середині груповий сесії, спізнювалися, пропускали заняття групи, могли стати з місця, коли групу працювала, могли доторкатися друг до друга. У процесі розвитку групи її дедалі більше зіштовхувалися про те (на цьому фокусировали їх увагу психотерапевти) що пропуски занять, запізнення, виходи з кімнати у час групи порушують хід груповий дискусії, заважають розвитку важливих тим, заважають розвитку діалогу між окремими членами групи. Серед опитаної стало висловлюватися невдоволення щодо запізнень, виходів із груповий кімнати у час груповий сесії. Тоді запропонували прийняти домовленість не спізнюватися на групу, не виходити з груповий кімнати під час роботи групи, зупиняти заняття. І ми звертали увагу групи те що, що виходи з кімнати під час роботи групи, як інші види отреагирования (наприклад, вставання з місць, доторку учасників друг до друга) відбуваються у особливі моменти, напружені для групи та учасників, виявили отреагирование. Це фокусировало їх звернути увагу, і навіть увагу інших члени групи на почуттях, викликають отреагирующее поведінку в тих чи інших учасників, на почуттях, пережитих ними, якщо вони зупиняють отреагирующее поведінка. Учасники групи зіштовхнулися про те, що ці почуття, виявлені у своїй, часто поділялися кількома, а то й багатьма, членами групи, відбивали важливі групові процеси, дозволяли іншим висловити аналогічні почуття, нерідко бувало поворотним моментом протягом груповий сесії, дозволяючи групі вийти з глухого кута. У словах члени групи стало відбиватися деяке розуміння важливості таких що спливають почуттів для групи, які б втрачені для групи в отреагирующем поведінці, учасники стали висловлювати невдоволення, коли хтось явно виявляв отреагирование й те водночас стали періодично з власної ініціативи фокусуватися на почуттях, що викликають в цієї людини таку поведінку (задаючи питання, які стосуються почуттів, роблячи відповідні припущення). Тоді було прийнято домовленість висловлювати почуття словами. Якогось моменту учасниками групи було висловлено невдоволення, що з свідчить про абстрактних речах, що вже казати про, що є групи між учасниками. Було запропоновано прийняти домовленість групи казати про почуттях, виникаючих здесь-и-сейчас у члени групи стосовно друг до друга. Невдовзі групи виникла ситуація, коли один члени групи, висловив роздратування, образу по відношення до інший учасниці, і далі, попри численні прохання цієї учасниці і навіть у її сльози, не пояснив, чому в нього виникли ці почуття. Його поведінка, очевидно: він завзято відмовлявся пояснити би цій жінці причину виникнення цих почуттів стосовно ній, викликала обурення кількох члени групи, що й ними висловлено групи. Тоді запропонували домовитися у тому, що учасники групи будуть як казати про своїх почуттях стосовно друг до друга, а й говоритимуть чого вони відчувають ці почуття до якогось члену групи. Таким сценарієм з нашого групі поступово було прийнято всіх правил (ми використовували не слово «правило», а слово «домовленість»), що використовують під час проведення груп фахівці Нью-йоркського Центру. Не акцентували запровадження будь-яких правив у групі до того часу, поки висловлюваннях члени групи не починала звучати потреба (бажано емоційно забарвлена) в недопущеннии виникнення певної ситуації у групі й у прийнятті при цьому певного правила. Найбільш дивовижним нас було те що результаті розширення зрештою в момент учасники групи стали висловлювати невдоволення, що члени групи (зокрема які самі) активно спілкуються між собою межами групи, і після цього самі учасники запропонували прийняти домовленість не спілкуватися між собою межами групи (було вже другого року існування групи).

В динаміці групи простежувалося повторення певних фаз, але кожному з етапів група проходила ці фази зі зростаючим якістю эго-функционирования. Періодично групи наростало напруга, накопичувалася агресія. Коли наступав пік цього напруги на групові сесії спадало обмаль учасників, багато під різними більш-менш пристойними приводами на групу приходять. І 2−3 сесії відбувалися у меншому складі. Іноді у своїй на групу було 3−4 людини, а якось прийшло 2 людини. У цьому люди, які приходили на групу, досить активно контактували з отсутствовавшими членами групи особисто по телефону, оскільки ми акцентували на перших етапах заборону на спілкування поза групою. Ці групи у зменшеному складі часто проходили досить драматично, групи долалися певні опору, виражалися що накопичилися у ній почуття. Напруга у своїй знижувалося. Після цього, у групу поверталися інші члени групи. Ті члени групи (щоразу різні), які брали участь у таких групах, зменшених по кількісному складу, виконували для групи дуже важливу функцію. Вони конструктивно дозволяли то напруга, які накопичилися групи і створювали ту основу, де група щоразу рухалася трохи далі свого розвитку. Щоразу після цього, коли групу збиралася знову на повному його складі і отсутствовавшие поверталися, це була трохи інша група. Проходячи через такий криза, група чи домовлялася про черговий груповий нормі, яка якісно покращувала групове функціонування, або приймала якісь переживання, позицію, які визрівали групи у багато її членах, але відкидалися ними, або проектувалися на меншість, або навіть однієї члена групи.

На різних етапах розвитку група по-різному проходила пік чергового зростання напруги, агресії групи. На перших етапах це були активне продукування членами групи фантазій преэдипального характеру, переважно які мають виражену садо-мазохистскую забарвлення, зокрема: ножі, протыкающие тіло; списи, стріли, вонзающиеся до нього; витискання очей; калюжі крові; шматки людського м’яса з хробаками; утоплення у багні, неодмінно станеться засмоктування до нього; калюжі із черв’яками. У цьому виникнення цих фантазій погано погоджувалося з контекстом групи, з тими почуттями, що виникали у ній. Надалі у пік накопичення напруги, агресії групи, першому плані висунувся питання влада-підпорядкування, залежності - абсолютного домінуючого контролю. Знову-таки у своїй відзначалася чітка садо-мазохистская забарвлення переживань, велика напруженість переживань. Але сьогодні вже поднимаемые і питання переживання ув’язувалися з контекстом групи, в групі учасниками стануть більш висловлюватися почуття стосовно друг до другу. Серед опитаної з’явилися ознаки боротьби за лідерство, що зазначалося самими учасниками групи. Проте за етапі відзначалася дуже помітна тенденція у різних члени групи, поруч із виразним прагненням до лідерства, же не бути позначених, названим як лідер групою. Це очевидно то, можливо пояснено тим, що через котра була присутня тоді досить вираженій садо-мазохистской забарвлення пререживаний групи, свідоме прийняття членом групи ролі лідера, означала б йому ухвалення своїх садо-мазохистских фантазій, садистських тенденцій по ставлення до групі, її членам, і, можливо була пов’язана також із страхом стати об'єктом садистських тенденцій із боку групи, її (з допомогою проекції власних аналогічних тенденцій).

В подальшому, в період чергового піка зрослого напруги, тривоги, агресії, групи стало даватися давав одна одній, оформилася тема розпачу, безпорадності, звільнення від цих почуттів роздратовано чи співпереживання їм. У зв’язку з цим періодом груповий житті мені виникає асоціація як образу матері та дитини на симбиотической фазі розвитку (Mahler, 1985), причому у цієї моєї асоціативної фантазії матері вдасться пристосуватися до потреб дитини, вона трохи зле їх відчуває, не знає його як підійти до дитини, часом відчуває розгубленість, часом — роздратування, часом — бажання відсторонитися, намагається сховатися за теоріями догляду дитину; не почувається безпечно, відчуває всепоглинаюче відчуття неблагополуччя, безпорадності. Багато чого у тому, тоді відбувався за групі підживлює цю мою фантазію. Навіть той цікавий факт, що коли і напруження як у групі тоді виросло до максимальної величини, на групу прийшло лише 2 людини (чого було і не до, ні далі в усьому групи), до речі саме ті, у стосунках між якими той час перебувала найбільше напруги. Після проходження цієї кризової точки групи зменшилася тенденція давати поради, стало більше прийняття власних почуттів розпачу, безпорадності.

В подальшому, навіть у кризові періоди, коли зростала напруга, група вже переважно залишалася у складі, тобто. учасники стали регулярно відвідувати групу. Зникли ті різкі періодичні коливання в чисельний склад групи, як у кризові моменти зростання напруження і агресії групи вона різко зменшувалася по чисельному складу, а після вирішення кризи отсутствовавшие члени групи поверталися. Дуже цікаво, що разом в ряді учасників групи зменшився рівень культури й ступінь афективних коливань ендогенного характеру (ці періоди стали згладженими, а зрушення афекту менш вираженим). Учасники групи стали здатні вільніше висловлювати почуття, зокрема агресивні, до провідним, і навіть друг до друга. У цьому висловлювання стали реалістичними, а комунікація — пряміший. Інтерпретації (наприклад, зі боку одного учасника групи щодо якихось аспектів поведінки іншого) почали сприймати більш конструктивно, а чи не просто обвинувачення. У групі нині майже буває запізнень. Коли раніше запізнення на 20 хвилин бралося, як пересічне явище, той зараз запізнення на 5−7 хвилин розцінюють як щось яка потребує уваги, як незвичне явище. Іноді до початку груповий сесії група вже саме у повному його складі в груповий кімнаті, коли провідні ще були відсутні. Група у роботі стала більше приділяти увагу дотриманню принципу здесь-и-сейчас. Члени групи частіше стали самі звертати увагу до порушення групових домовленостей (норм), більше стали самі ознайомитися з виконанням (тобто. відбулася у значною мірою интериоризация групових норм членами групи).

Эти позитивних змін, накопичуючись за кількістю, на нашу враженню виводять групу до якісно нового етапу функціонування, який ми умовно назвали невротичним на противагу етапу глибокої нестабільності, нестійкості, етапу преэдипальной організації. Ми тут за паралель з преэдипальной і эдипальной фазами індивідуального розвитку, ні з психотическим і прикордонним рівнями організації особистості з одного сторони, і з невротичним рівнем організації особистості з іншого боку (Kernberg, 1985, 1986). Під час проведення цієї паралелі ми багато в чому спиралися те що опис різниці між эдипальными і преэдипальными пацієнтами, дане М. Баллинт (1968), те що, що статева ідентичність під час эдипального періоду, на опис Про. Кернбергом більш зрілих психологічних захистів та його організації у невротиків, і примітивних психологічних захистів психотических і прикордонних пацієнтів.

В групі стало менше виявлятися дію механізму розщеплення. Раніше можна було на однієї сесії ідеалізацію і помилкове уявлення про сповнену ідентичності почуттів та уявлень із боку самого відношенні іншого члена групи, але в наступної сесії ненависть й повне неприйняття між тими ж людьми. Тепер учасники групи групи більшою мірою почали усвідомлювати і вчасно приймати співіснування різних почуттів, різне ставлення до найрізноманітніших аспектам один і тієї людини (включаючи провідних), усвідомлювати, що це боку співіснують щодо одного людині, і навіть більше стала переважати розпорядження про співробітництво.

Практически зникло поділ учасниками інших члени групи на «повністю поганих» і «повністю хороших», відповідно полегшилося ухвалення ними схожості своїх переживань з переживаннями іншим людям групи (раніше при зверненні уваги учасника групи на подібність його переживань з переживаннями отвергаемого їм члена групи можна було важливо почути: «немає, в мене це інакше»). Відповідно збільшилося усвідомлення зв’язку власних почуттів з почуттями інших, тож осознавание власних почуттів у контексті функціонування групи в цілому, соціальній та контексті груповий динаміки. У результаті збільшилося осознавание процесів які у групі. У лексиконі групи поняття «хороша» і «погана» групова сесія змінилися на «напружена, важка» сесія і «спокійна» сесія. Більше став діапазон почуттів, виникаючих і обговорюваних в одній сесії. Менше стало дію, у групі механізму заперечення. Набагато меншою мірою стали виражені спроби засміяти проблемні почуття, щоб їх уникнути. Практично зникли епізоди, як ми їх називали, «групового сумашествия», як у напружений момент кілька члени групи починали говорити одночасно на абстрактні теми, які пов’язані друг з одним і з темою, обсуждавшейся групи які були, цьому вони не слухали друг друга.

Резко зменшилося, майже зникнення, програвання групи (раніше члени групи вставали з місць під час груповий сесії, з кімнати, доторкалися друг до другу, пили воду, могли є цукерки).

Еще групи спостерігаються цікаві паралелі з эдипальной фазою індивідуального розвитку на тому сенсі, що зараз, третьому року її існування, групи вперше дуже чітко стала звучати тема поло-ролевой ідентифікації, тобто. учасники групи дедалі більше почали усвідомлювати себе, немов чоловіків, як жінок, стали взаємодіяти друг з одним, з поло-ролевых позицій, підкреслюючи їх, стали звучати ставлення до собі як представника своєї статі, ставлення до протилежному полі. Раніше у групі виникала тема сексуальних відносин, але нині вона вперше зазвучала у тих поло-ролевых взаємин у соціальному розумінні.

Это цікаво, приймаючи до уваги те, що в жодного з учасників групи першому плані в скаргах виходять сексуальні проблеми, а й у двох інших учасників під час роботи групи зав’язалися сексуальні стосунки і вони почали жити у цивільному шлюбі. Але, попри це, всі учасники групи спілкувалися друг з одним, просто як «люди без статі», взаємодія з-поміж них будувалося не враховуючи статевої приналежності. Висловлювання терапевта, які нагадують про тому, що у групі ми непросто люди, але чоловіків і жінок, зустрічалися із здивуванням, нерозумінням, це суто ігнорувалися як і які стосуються контексту що у групі. Ще така цікава деталь: коли лише зав’язувалися сексуальні стосунки між вищезгаданими двома учасниками групи, чоловік з цього пари, говорячи про своєї коханці, підкреслював, що вона «розуміє людина, із нею легко», але у цьому неможливо підкреслювалися якісь її риси як жінки, неї говорилося як не що має статі.

В цьому який з’явився контексті поло-ролевой диференціації по-новому стала озвучуватися тема відносин із протилежною статтю, декому учасників цю тему зазвучала вперше. Одна жінка вперше розповіла про своє несложившихся стосунки з колишнім чоловіком, потім ще з іншим чоловіком. Був піднято питання довіру до представникам протилежної статі. Одне з учасників, раніше повністю занурений в релігію і здійснювати релігійні міркування, вперше став говорити, причому досить емоційно, про своє інтерес до дівчатам, за межами групи в нього виникли стійкі відносини з дівчиною, де кілька днів одружився.

Раньше майже всі відносини у групі чи згадувані групи був у рамках диадной структури. Тобто. учасники групи могли фокусуватися лише з диадных відносинах: на стосунках між собою і злочини ще однією учасником групи (можливо у групі нерідко виникали паралельні діалоги), чи відносинах між собою — і всієї групою як єдиним цілим, чи стосунках між собою і злочини однією з терапевтів, або на стосунках між групою як цілим і провідними як цілим. Якщо групі спливали теми сімейних відносин, це зазвичай були відносини одним із батьків, частіше матері, або відносини з дитиною. У нього дедалі більше за взаємодією групи, в поставлених учасниками групи темах (як і що стосуються їхнім родинам, і у інших) дедалі більше простежується триангулярная структура відносин. Учасники групи стали здатні, наприклад, фокусуватися одночасно на стосунках між двома іншими учасниками групи, приймаючи до уваги контекст їхніх стосунків, й те ж час не об'єднуючись цілком згодна з однією з учасників. Серед опитаної нині у дискусію однак залучаються члени групи. Т. е. члени групи розширилися можливість прийняття до уваги одночасно різних взаємин у групі. Не стало колишнього раніше чіткого поділу на активних розмовляючих і пасивних молчащих протягом усієї груповий сесії учасників групи. Члени групи почали говорити про стосунки і з однією, і з іншим батьком. При цьому цікаво, що часто постать другого батька у висловлюваннях певних члени групи спливала вперше, раніше інший батько міг взагалі не згадуватися. Учасники групи стали здатні розглянути стосунки з батьками у тих взаємовідносин батьків між собою. Стала більше виявлятися неоднозначність ставлення до батькам, велика толерантність до них (що також обумовлюється зменшенням дії механізму розщеплення).

Участники групи стали диференційовано ставитися до провідним, ладу більш диференційовані відносини з кожним, ніж як раніше, фокусуючись в одній сесії на стосунки з одним, ігноруючи відносини з іншим, чи ставлячись як до провідним лише як єдиного цілого, ніж як до двох різних людей. Менше стало дію механізму идеализации-обесценивания щодо провідних (як й у відношенні інших члени групи), учасники групи розглянула більш реалістично як самих провідних, продовжує їх взаємодію одне з одним. Зросла роль учасників групи як «колективного консультанта» головних кандидатів у відношенні їх необхідної активності (зокрема, наприклад, часом в напрямі її обмеження). Зросла роль учасників групи у створенні роботи групи, в регуляції власної активності. Серед опитаної стали часом реагувати роздратуванням використання провідними техніки приєднання, що можна було б засвідчити більшої ніж раніше очерченносостью кордонів між собою і злочини іншим, у разі - провідним.

Возросла роль спостерігає его учасників групи. Це й у вже згадуваному зменшенні отыгрывания групи з великим осознаванием почуттів, що у основі отреагирующего поведінки. Це у тому, що нині за відтворенні членами групи матеріалу преэдипального характеру (наприклад, певних примітивних фантазій з садо-мазохистской забарвленням), ці переживання видавалися зі значно меншою напруженістю, ніж раніше, ось щодо здатності оцінити них як ми з боку, ось щодо здатності запитувати собі й центральної іншим у тому, які почуття, переживання, потреби лежать у основі і взаємопов'язані із нею.

Уменьшилась і ступінь нарцисизму групи, де колись кожного учасника групи міг стати окремої эгоцентричной монадой, зі своїми ригидной позицією, готова будь-який момент повністю відключитися від групи, занурюючись до своєї одні й самі сумбурні переживання. Натомість зросла роль емоційного взаємодії між учасниками групи, члени групи стали здатні коригувати умови та вимоги під час такої взаємодії друг з одним.

В укладанні хотілося б вирізнити, що це перехідний час переходу групи від однієї етапу розвитку до іншого вимагає гнучкою тактики та особливого уваги з боку які ведуть потребам групи, оскільки використання технік приєднання, віддзеркалювання, объект-ориентированных питань у обсязі чи з іншого боку, наприклад, ранній різкий перехід більшого кількості інтерпретацій зі боку психотерапевтів, як надмірна підтримка, чи зайве контролювання і регулювання провідними процесів які у групі, і надмірна опора на самостійність групи у своїй русі розвитку може викликати регрес функціонування групи. Нагадує те, як у розвитку дитини, на етапі переходу від фази практикования до фази повторного зближення у процесі отделения-индивидуации по М. Малер (чи то з анальної до эдипальной фазі в класичної формулюванні) і занадто опекающая чи контролює позиція зі боку матері, і повний надання нею самостійності дитині із відмовою від для підтримки може затримати її і викликати регрес у розвитку.

Список литературы.

1. Balint M. «The Basic Fault», London: Tavistock Publications, 1968.

2. Kernberg O.F. «Borderline Personality Organization» in «Essential papers on borderline disorders», Michael Stone, M.D. Editor, New York Press, 1986.

3. Kernberg O.F. «Structural derivatives of object relations» in «Essential papers on object relations», New York University Press, 1985.

4. Mahler M. «On the first three subphases of the separation — individuation process» in «Essential papers on object relations», New York University Press, 1985.

5. Spotnitz H. «Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient «N.Y.: Grune and Stratton, 1969.

6. Ормонт Л. Р. «Групова психотерапія: від теорії до практики», Санкт-Петербург, 1998 г.