Фармакотерапія депресії

Фармакотерапия депресії.

Рост числа хворих депресивними розладами істотно позначилося на структурі неврологічної захворюваності. Відомо, що основну частину пацієнтів із аффективными розладами посідає общемедицинскую, зокрема неврологическую практику. Так, приблизно 60−80% хворих на депресію не потрапляють у зору психіатрів і лікуються лікарямиинтернистами, оскільки у тому числі переважають пацієнти з легенями атипичными формами. И велика частка цих пацієнтів є у практиці неврологів. Тим більше що тільки дуже маленький відсоток хворих пред’являє скарги на психічні розлади, а переважна більшість — має суто соматичні скарги. І практиці буває дуже важко вичленувати психічний чи соматический радикал, оскільки клінічно вони поєднані. З практичного погляду виявлення атипичных прихованих форм депресій є важливим, оскільки істотно видозмінює тактику ведення таких хворих, а правильне використання тимоаналептической терапії визначає у багатьох випадках успіх лікування.

Наибольший питому вагу при лікуванні депресій, особливо у амбулаторних умовах, має фармакотерапія, що у порівнянні коїться з іншими методами поруч із безпосередньої ефективністю (загалом 69%) вона має також найбільшою стійкістю віддалених результатів.

Диапазон клінічних форм, у яких доведено виправданість тимоаналептической терапії, і із якими випадає зіштовхуватися практичним неврологам, вкрай широкий: хронічні больові синдроми різною локалізації (біль у спині, дифузійні м’язові болю, різні форми головного болю, кардиалгии та інших.), депресії при органічних захворюваннях нервової системи (паркінсонізм, деменції, інсульти, пухлини, посттравматические розлади, і ін.), порушення харчового поведінки, розлади сну, психосоматичні і психовегетативные розлади. Слід відзначити істотне домінування серед категорій атипичных депресій. Маскированными ларвированными формами депресій страждають загалом близько тридцяти% всіх хронічних хворих. Не будучи нозологически самостійної одиницею, масковані депресії представляють клінічний феномен, демонструє високу клінічну спряженість з основними клінічно очевидними соматичними, вегетативними, алгическими, тривожними, моторними, сенсорними та інші від неврологічних феноменами. У цілому нині головним напрямом терапевтичної тактики неврологів є купірування як депресивної симптоматики, і патогенетически пов’язаних із нею соматичних і неврологічних порушень. Іншим напрямом, виправданим з патогенетической погляду, є використання у деяких випадках спрямованого ефекту антидепресантів на конкретний біохімічний дефект (наприклад, використання трициклических антидепресантів при паркінсонізмі).

Собственно початок фармакологічного лікування депресій належать до випадковому відкриттю антидепрессивного дії ипрониазида, застосованих під час лікування туберкульозу. І відтоді фармакологічне лікування депресій включало використання препаратів двох класів — інгібіторів моноаминооксидазы (ИМАО) і трициклических антидепресантів (ТЦА). Подальший розвиток фармакотерапії депресій пов’язані з створенням препаратів, терапевтичний ефект яких обумовлений здатністю блокувати зворотний захоплення нейротрансмітерів. Виникли й антидепресанти інших класів — четырехциклические, атипові та інших. Істотним просуванням щодо можливостей спрямованого ефекту стало створення кінці 80-х років селективних інгібіторів реаптейка серотоніну (флуоксетин, сертралин, пароксетин), дофаміну (бупропіон). З практичного погляду ці препарати мають низку переваг: безпеку, кращу перенесення, можливість спрямованого дії. А науково-дослідних позицій це задля ідентифікації конкретного біохімічного дефекту в патофізиологічної структурі психічні розлади завдяки їхнім специфічного спорідненості з певними біохімічними системами. Це дозволяє оцінити функціональне стан цією системою. Нині відновлюється інтерес до клінічного застосуванню інгібіторів МАО у зв’язку з створенням нового класу — селективних інгібіторів МАО-А обратимого дії, які мають також певними перевагами. Тим паче, що загальноприйнята раніше позиція оцінки ефективності по еталона антидепресантів трициклической структури (амитриптилин, имипрамин) зазнала суттєвої трансформації. Це було, з одного боку, через численності побічні ефекти, розвитку на великому відсоток випадків резистентності до такої терапії, з другого боку, завдяки розвитку психофармакологии і нових селективних і безпечних препаратів.

Клінічна класифікація антидепресантів

Выбор конкретної тимоаналептической терапії визначається характером ведучого психопатологічного синдрому і відповідно переважної спрямованістю психотропної дії антидепресанта. У практичному сенсі важливо підрозділ антидепресантів на препарати переважно седативного, стимулюючого і збалансованого дії. До групи антидепресантів седативного дії відносять амитриптилин, доксепин, миансерин (леривон), азафен; до групи антидепрессантов-стимуляторов — моклобемид (аурорикс) нортриптилин, имипрамин, бупропіон, флуоксетин; до антидепрессантам зі збалансованим дією — мапротилин (лудиомил), пиразидол, тианептин (коаксил, стаблон), кломипрамин (анафранил).

Не менш цікаво з практичною погляду то, можливо аналіз депресій, заснований на співвідношенні у її структурі двох полярних категорій — позитивної (туга, тривога, знижена самооцінка) і негативної (апатія, алекситимия, ангедония), пов’язана з ним терапевтична стратегія вибору антидепресанта. Можливі різні типи співвідношень позитивної і негативної афективної симптоматики важливі з погляду дотримання терапевтичних особливостей антидепресантів з різними нейрохимическими механізмами дії. У кількох випадках, коли ці феномени представлені у клінічної картині як ізольованих стійких форм, показані препарати із сильним неизбирательным нейрохимическим дією (наприклад, типові ТЦА). Значно частіше у клінічному полі депресій є перекриття розладів позитивної і негативної афективності, і особливо часто неврологічні розлади поєднуються з депресіями, що перебігають в стертих атипичных формах. У таких випадках показано використання селективних антидепресантів й головним критерієм вибору не сила антидепрессивного ефекту, а безпеку, мінімальна виразність побічні ефекти.

Принципи терапії антидепресантами

Исходя з дотримання спільних принципів психофармакотерпии, під час виборів конкретного антидепресанта доцільно обмежуватися монотерапией з допомогою зручних у вживанні лікарських засобів (простота схем лікування і титрування доз). Беручи у увагу можливості підвищену чутливість і побічні ефекти, психотропні кошти призначають у «малих (проти які у «великий «психіатрії) дозах. З огляду на характер основних типів депресивних розладів у неврологічних з онкозахворюваннями та велику на представленні атипичных стертих форм, під час виборів ефективної дози ТЦА на на початкових етапах можна використовувати малі дози, поступово нарощуючи їх до среднетерапевтических. Тим часом слід пам’ятати, що у неврологічних хворих одній з причин неефективності терапії є низькі дози використовуваних антидепресантів. У середньому до 2−3-й нед терапії настає антидепрессивный ефект. Серотонинергические антидепресанти відразу призначаються у кімнаті стандартного фіксованою все курс дозі. Чітке поліпшення, зазвичай, досягається через 3−4-й нед терапії. Важливим кроком є і питання про тривалості тимоаналептической терапії. Передчасна скасування антидепресанта можуть призвести до різкого загострення симптоматики. Тому скасування препарату виробляють поступово.

Основні класи антидепресантів, які у неврологічної практиці

Несмотря те що, що ТЦА є препаратами I покоління, де вони втратили свого клінічного значення. Основний механізм їхні діяння залежить від блокаді пресинаптического захоплення як норадреналіну, і серотоніну. Через війну блокади зворотного захоплення моноаминов зросте їхня вільне вміст у синаптичної щілини і збільшується тривалість на рецептори постсинаптической мембрани, що зумовлює поліпшенню синаптичної передачі. Проте ТЦА крім того у змозі блокувати a-адренергические і Н-1 гистаминовые рецептори. Тому ТЦА належать до антидепрессантам неселективным, широкого спектра дії, і з цим пов’язані їх побічні прояви. Поруч із загальними побічними ефектами ТЦА мають вираженими холинолитическими ефектами як сухості слизової ротовій порожнині, зниження потовиділення, тахікардії, труднощі сечовипускання, нечіткості зору, запорів, тремору, і навіть порушення серцевої провідності. Цей спектр побічні ефекти вносить суттєві обмеження в тривалої терапії ТЦА, особливо в літніх пацієнтів. Які Обмежують чинником для ТЦА є і небезпечність лікарського взаємодії, що виключає можливості поєднання ТЦА з низкою препаратів (опиатные анальгетики, антиаритмические кошти, непрямі антикоагулянти, необоротні ИМАО). Обмежено також їхніх спільне застосування з антигістамінними і антипаркинсоническими препаратами.

Тетрациклические антидепресанти (мапротилин чи лудиомил, миансерин чи леривон) належать до препаратів II покоління. Лудиомил переважно блокує зворотний захоплення норадреналіну, має незначною холинолитической активністю. Механізм дії леривона недостатньо ясний. Вона має широкий спектр дії, належить до агонистам норадреналіну.

Основные представники допаминергических антидепресантів аминептин (сюрвектор), бупропіон блокують нейрональный захоплення допаміну, надаючи цим переважно стимулюючий впливом геть допаминергические системи.

Интерес до антидепрессантам групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СИОЗС) пов’язані з серотониновой моделлю депресії. У цьому препарати цієї групи загалом адресуються до депресивних станів невротичного кола. СИОЗС мають широкий спектр клінічних ефектів з вираженим анальгетическим, анксиолитическим, антипаническим дією, успішно застосовуються під час лікування обсессивно-фобических і агресивних синдромів. Спектр клінічних синдромів, у яких доведено клінічна ефективність, досить широкий: хронічний больовий синдром, булімія, ожиріння, алкоголізм, обсессивно-компульсивные розлади, синдром дефіциту уваги з гіперактивністю, панічні розлади, і ін. Поруч із високої антидепрессивной активністю суттєву перевагу антидепресантів цього є низька на представленні власних побічні ефекти. Порушення, инсомния — найчастіші їх, можна купірувати без скасування препарату призначенням транквілізаторів. Разом з тим це клас препаратів може викликати специфічні побічні ефекти, пов’язані з гиперстимуляцией серотониновой системи: шлунково-кишкові розлади, зниження апетиту, порушення статевої сфери, тремор і підвищення потовиділення. Найсерйознішим ускладненням терапії антидепресантами, зокрема і СИОЗС, є дуже рідкісний так званий серотониновый синдром, що виявляється цілу низку симптомів: запаморочення, артеріальна гіпертонія, порушення зору, кардиоваскулярная недостатність, нудота, психомоторная активація, ажитація, миоклонии, гиперрефлексия, пітливість, тремор, диаррея, зміни психічного статусу. Виразність ускладнень коштує від легких форм, купирующихся протягом 24-х год після скасування терапії, до важких.

Одним із найбільш та розвитку напрямів тимоаналептической терапії є повернення інтересу до ингибиторам МАО у зв’язку з створення нових селективних препаратів — ИМАО типу, А обратимого дії («зворотні інгібітори »), від традиційних меншою токсичністю. До них належать пиразидол, моклобемид (аурорикс). ИМАО-А ефективніші щодо атипичных депресій з тревожно-вегетативной симптоматикою, панічних атак з агорафобію. У цьому позитивний ефект ИМАО обратимого дії спостерігається більш ранніх проти ТЦА етапах терапії. Іншим їх перевагою є низький ризик залежності. Основні перспективи використання ИМАО обратимого дії пов’язують із можливістю лікування розладів, обнаруживающих коморбидность з депресією — передусім тривоги з панічними розладами з агорафобію.

Клінічне застосування антидепресантів при хронічних больових синдромах

Пациенты із хронічними больовими синдромами становлять жодну з важких з терапевтичних позицій категорій. І, практично в усіх хворих на хронічної болем відзначаються афективні розлади, серед яких домінуючий становище займає депресія. Діапазон співвідношень різної форми хронічних больових синдромів і депресій вкрай вариабелен. У цьому, власне, депресивна симптоматика може бути домінуючою. Проте частіше йдеться про істотному переважання алгических феноменів, маскирующих депресивні розлади. У основі тісній сполученості цих феноменів лежить, зокрема, серотонінергічна дефицитарность, із чим і воно пов’язане патофизиологическая обгрунтованість лікування антидепресантами практично будь-який форми хронічної болю. У цілому нині лікування антидепресантами за хронічної болю сягає 75%. Практичний досвід використання антидепресантів різних класів свідчить про ефективність їх за різні форми больових синдромів: головний біль напруги, мігрені, миофасциальные болю, радикулопатии і периферичні невропатии, фибромиалгия, комплексний регионарный больовий синдром, постинсультные болю, кардиалгии, абдоминалгии. Вибір конкретного антидепресанта у разі визначається індивідуально. Але тут треба сказати деякі особливості. Так, досвід тимоаналептической терапії під час лікування хронічної болю наявна лише щодо ТЦА (амитриптилин, кломипрамин), СИОЗС (флуоксетин). При цьому терапевтичні дози ТЦА, необхідних купірування больовий симптоматики, використовують у 2−3 рази менше, ніж задля досягнення антидепрессивного ефекту. А СИОЗС застосовують зазвичай, у стандартної дозі. Зазвичай, противоболевое дію антидепресантів досягається за часом істотно швидше (на 1−2-ї нед), тобто. випереджає антидепрессивный ефект.

Конкретные механізми дії антидепресантів за хронічної болю остаточно незрозумілі. Поруч із опосередкованим впливом на механізми формування болю, наступним за тимоаналептическим ефектом, передбачається та власне антиноцицептивный ефект антидепресантів.

Спектр показань для використання антидепресантів при хронічних больових синдромах останнім часом розширився у зв’язку з розвитком концепції «лекарственно-индуцированных «чи «анальгетик-индуцированных «головного болю («абузусные «головний біль), що є основну частину хронічних щоденних головного болю (ХЕГ). Походження цього цефалгий пов’язують із щоденним безконтрольним і, зазвичай, невиправданим прийомом анальгетиків чи рідше інших препаратів із єдиною метою купірування, а частіше попередження виникнення головного болю. У результаті потрапляли під впливом хронічного прийому анальгетиків наявні в пацієнтів первинні головний біль (мігрень, епізодична головна біль напруження і ін.) трансформуються клінічно в щоденні хронічні цефалгии. Причому однією з обов’язкових умов цієї трансформації є наявність депресивних розладів. ХЕГ серед усіх форм головного болю є безумовним лідером по представленості эмоционально-аффективных, зокрема депресивних порушень, і навіть коморбидных розладів. За таких уявлень поруч із скасуванням препарату, що є «абузусным «чинником, основний питому вагу при лікуванні цих хворих вихоплює тимоаналептическую терапію. У цьому вибір, зазвичай, вихоплює ТЦА і СИОЗС, а проведення терапії ті ж, що з лікуванні хронічних больових синдромів взагалі.

Клінічне застосування антидепресантів при органічних і психогенных захворюваннях нервової системи

Паркинсонизм є найчастішою формою органічної депресії в неврологічної патології, поряд із клінічної очевидністю її (депресія зустрічається у 30−90% хворих паркінсонізмом) доведено і патогенетическая зв’язок між тими станами. З цим пов’язане й окремий аспект терапії паркінсонізму, саме застосування антидепресантів. Використання ТЦА грунтується з їхньої здібності блокувати зворотний захоплення дофаміну в дофаминергических синапсах мозку і тим самим сприяти дофаминергической трансмісії. Традиційним на лікування паркінсонізму є застосування чи іншого класу антидепресантів — ИМАО, серед що у останнім часом широко використовується депренил (юмэкс) — селективний ИМАО типу У. Юмэкс сприяє виборчому посиленню лише дофаминергической активності у мозку, не чіпаючи норадренергические механізми, що навіть обумовлена його менша антипаркинсоническая активність. Попри це, юмэкс широко використовують у лікуванні паркінсонізму скоріш завдяки одній його нейропротекторным властивостями і клінічно значимої здібності покращувати настрій, що важливою складовою ефективності терапії.

В останні роки показано клінічне значення депресії при цілий ряд органічних захворювань нервової системи, в основі яких вмостилися якісно різні патогенетичні механізми: розсіяний склероз, дегенеративні захворювання (оливо-понто-церебеллярная дегенерація, прогресуючий супрануклеарный параліч, стрионигральная дегенерація), бічний амиотрофический склероз, хорея Гентингтона, гепатолентикулярная дегенерація і ін. Виправданість застосування антидепресантів при органічних депресіях обумовлена як здатністю їх проводити власне депресивну симптоматику, але у деяких випадках і неврологічні прояви захворювання — рухові, дистонические. При виборі антидепресанта у випадках перевагу надають препаратів нової генерації з селективными механізмами дії.

Депрессивная симптоматика нерідко розвивається в хворих, перенесли порушення мозкового кровообігу. Терапія постинсультных депресій передбачає комплексне використання препаратів ноотропного дії, транквілізаторів. Призначення антидепресантів у тих випадках проводиться на більш віддалених стадіях захворювання, коли із регресом неврологічного дефекту у пацієнтів залишається клінічно значимої депресивна симптоматика. У таких випадках виправдано застосування малих антидепресантів зі збалансованим чи седативним дією (пиразидол, миансерин, азафен).

Особую терапевтичну проблему становить лікування депресій в хворих похилого віку. Оскільки такі прояви, як порушення концентрації уваги, апатія і порушення пам’яті, основні для первинних депресій в пізньому віці. Ці депресії звуться псевдодементных. З іншого боку, їм характерно велика різноманітність соматичних порушень, переважання тревожно-ипохондрической симптоматики. З іншого боку, депресія часто супроводжує різні типи деменції як альцгеймеровского типу, і судинні. З огляду на, що з віком частота хвороби Альцгеймера, як і і мультиинфарктных деменций, зростає у кілька разів, диференційна діагностика депресій за цих формах стає вкрай скрутної. Якщо первинних депресій похилого віку можливо застосування невеликих доз ТЦА, виправданість їх застосування при деменциях, особливо дегенеративного типу, є сумнівною зважаючи на те, що у основі патогенезу останніх провідне значення надається розвитку грубого холинергического дефекту. Тож лікування депресії при хвороби Альцгеймера рекомендується використання оборотних ИМАО (пиразидол, моклобемид) або СИОЗС (сертралин, пароксетин). І на таких випадках основу терапії лежить вплив на основні патогенетичні чинники (наприклад, інгібітори ацетилхолинэстеразы при хвороби Альцгеймера).

Депрессивные розлади часто спостерігаються у клінічній картині хворих на епілепсією. На певне патогенетичне спорідненість цих станів вказує клінічна ефективність карбамазепина і вальпроата натрію. Проте терапія власне депресивних порушень виникають серйозні труднощі, оскільки більшість антидепресантів здатні підвищувати поріг пароксизмальной активності.

Примером широко він різних класів антидепресантів в неврологічної практиці є психовегетативные розлади, в терапії що у час антидепресанти вважаються базовими препаратами. Так, на моделі панічних розладів показаний антипанический ефект різних представників ТЦА, СИОЗС, ОИМАО-А.

Нарушения харчового поведінки у вигляді підвищення апетиту (булімії) є з найчастіших варіантів поєднання мотиваційних і депресивних розладів. Виявлена серотонінергічна дефицитарность в хворих з ожирінням і порушенням харчового поведінки послужила підвалинами можливого використання серотонинергических антидепресантів на лікування ожиріння. Так, перші спроби використання флуоксетана в хворих ожирінням свідчать, що флуоксетан як нормалізує емоційний стан і харчове поведінка, а й сприяє зниження маси тіла, і зменшенню психовегетативных і алгических проявів, супутніх цим порушень.

Патогенетическая спільність формування депресії цілого ряду клінічних феноменів, нерідко домінуючих у структурі і неврологічних розладів, робить виправданим широке застосування антидепресантів в неврологічної практиці. Завдяки успіхам психофармакологии і нових препаратів, які мають спрямованими селективными механізмами дії, істотно розширюються й можливості ефективного лікування неврологічних хворих.

Профлузак (флуоксетин) — Акрихин, Росія Паксил (парокситен) — СмитКляйн Бічем, Великобританія Коаксил (тианептин) — Сервье, Франция.

Література: Больові синдроми в неврологічної практиці. Під ред. А. М. Вейна. М., 1999,372с. Вейн А. М., Вознесенська Т. Г., Голубєв В.Л., Дюкова Г. М. Депресія в неврологічної практиці. М., 1998; 128. Дубницкая Э. Б. Нове покоління буде антидепресантів — інгібіторів моноаминооксидазы. Журн. невропатол. і психіатр. им. Корсакова, 1998; 10: 63−8. Мосолов С. Клінічне застосування сучасних антидепресантів. Санкт-Петербург, 1995; 568. Мосолов С. Сучасні тенденції розвитку психофармакотерапии. Журн. невропатол. і психіатр. їм. Корсакова, 1998; 5: 12−9. Смулевич Г. Б., Морозова М. А. Ефекти тимолептиков в аспекті нової клінічної систематики депресивного синдрому. Журн. невропатол. і психіатр. їм. Корсакова. 1977; 7: 22−5. Смулевич Г. Б., Сыркин О. Л., Козирєв В.М. Психосоматичні розлади (клініка, епідеміологія, терапія, моделі медичної допомоги). Журн. невропатол. і психіатр. їм. Корсакова, 1999; 4: 4−16. Табеева Г. Р., Вейн А. М. Хронічна щоденна біль голови. Consilium medicum, 1999; 1(2): 68−72.