Техніка гемотрансфузії. 
Помилки та ускладнення при переливанні крові, їх профілактика та перша допомога

Мета: знати техніку гемотрансфузій, помилки та ускладнення при переливанні крові, їх профілактику та вміти надавати першу допомогу при ускладненнях.

Кров можна переливати внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, внутрішньокістково. Існує 2 основних методи гемотрансфузії. Прямий, коли кров переливається безпосередньо від донора до реципієнта за допомогою апаратів або шприца, і непрямий, тобто переливання консервованої крові. Зараз прямий метод заборонено у зв’язку з тим, що під час трасфузії можливо перенесення від донора до реципієнта до 30 інфекційних захворюваннь (ВІЛ, сифіліс, гепатит С, туберкульоз та ін.).

Непрямий метод — переливання крові, яка була заготовлена заздалегідь, та обстежена. Напередодні переливання крові хворому визначають групу крові і резус-фактор, причому групу крові перевіряють перед кожною черговою трансфузією, проводять клінічний аналіз крові і сечі. Кров переливають натще. Перед гемотрансфузією хворий має спорожнити сечовий міхур, йому необхідно визначити пульс, температуру тіла й артеріальний тиск. Далі перевіряють придатність крові до переливання. У скляній тарі вона має розділитися на 3 шари: зверху — прозорий солом’яно-жовтий шар плазми, внизу — темно-червоний шар еритроцитів, а між ними лейкоцити у вигляді тонкої сіруватої плівки. Усі шари мають бути з чіткими межами. Якщо у крові є згустки, плазма рожева або мутна, з пластівцями, така кров непридатна для переливання. Флакон із кров’ю має бути герметично закритий, на етикетці позначено дату заготовки крові.

Далі визначається група крові у флаконі і проводяться проби на індивідуальну сумісність, а також біологічна проба. Вони є обов’язковими при переливанні кожного флакона крові. Окремо перевіряються сумісність за групою крові і за резус-фактором.

Проба на сумісність за групою крові системи АВО. Кров беруть із вени хворого в кількості 10 мл, поміщають її у пробірку та центрифугують. Отриману сироватку наносять на тарілку і додають кров донора у співвідношенні 10:1. Спостерігають протягом 5хвилин, погойдуючи тарілку. Проба проводиться за кімнатної температури. За наявності аглютинації кров несумісна.

Проба на резус-сумісність. Краплю сироватки крові хворого змішують у чашці Петрі з кров’ю донора у співвідношенні 10:1, ставлять на водяну баню температури +45.-.+48 °С на 10 хв. За наявності аглютинації кров несумісна і є непридатною для переливання.

Біологічна проба полягає в потрійному струминному переливанні 15 мл крові з інтервалами 5 хв; або 5 мл з інтервалом 3 хв; та стежать за станом хворого. У разі появи симптомів посттрансфузійних ускладнень: зниження АТ, тахікардія, біль у грудях та попереку, головний біль; лікар має одразу припинити переливання крові і, не виймаючи голку з вени, розпочати купірування розладів, що виникли. Якщо симптоми шоку відсутні, проводиться переливання необхідної кількості крові крапельно зі швидкістю 50 — 60 крапель за 1 хв. Біологічна проба не проводиться, якщо хворий під наркозом або непритомний, при реінфузії (переливанні крові що вилилася у черевну або грудну порожнини) та трансфузії невеликих доз крові.

Наприкінці переливання у флаконі залишають 10—15 мл крові і зберігають її в холодильнику протягом 1 доби для дослідження, якщо раптом виникнуть ускладнення. Оформляється протокол переливання крові, який разом з етикеткою, що була на флаконі, підклеюють в історію хвороби.

Хворий після переливання крові перебуває під наглядом лікаря та медсестри. Протягом 8 годин, через кожні 2 години вимірюються температура тіла, артеріальний тиск, підраховуються пульс, дихання, визначаються кількість і характер сечі. Наступного дня клінічний аналіз крові і сечі повторюють.

Реакції та ускладнення під час переливання крові.

Причинами реакцій та ускладнень при гемотрансфузії найчастіше бувають порушення правил та інструкцій по заготівлі, зберіганню, транспортуванню і переливанню крові.

Гемотрансфузійні реакції. Розрізняють пірогенні, алергічні та анафілактичні реакції. Вони розвиваються внаслідок занесення в організм реципієнта пірогенних речовин із кров’ю, яка переливається, підвищеної чутливості реципієнта до введених білків, сенсибілізації організму, спричиненої повторними переливаннями крові.

Спостерігаються клінічні симптоми у вигляді загальної слабкості, підвищення температури тіла, болю в попереку, головного болю, нудоти, блювання, алергічного висипання, свербежу шкіри, набряку повік. Вони розпочинаються під час гемотрансфузії або через 20 — 30 хвилин після неї, тривають від кількох хвилин до кількох годин, іноді розвиваються дуже швидко і переходять в анафілактичний шок. Під час лікування пірогенних реакцій легкого і середнього ступеня (підвищення температури тіла на 1 °C, слабкість) слід зігріти хворого (вкрити ковдрою, прикласти грілку до ніг, напоїти гарячим чаєм). У разі появи важких реакцій (підвищення темпе ратури тіла на 3 °C, головний біль, біль у попереку), крім зазначених заходів, необхідно ввести підшкірно 1мл 1% розчину промедолу, 2мл суль-фокамфокаїну підшкірно, 5—10мл 10% розчину кальцію хлориду внутрішньовенно. У разі появи ознак алергічної реакції (свербежу шкіри, кропив’янки, набряку шкіри і слизових оболонок, задишки) вводять 10мл 10% розчину кальцію хлориду і 5—10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти внутрішньовенно, 1мл 1% розчину димедролу або 1мл 1% розчину супрастину, серцеві препарати внутрішньом'язово.

У разі появи важкої реакції типу анафілактичного шоку (головний біль задишка, набряк повік, тахікардія, гіпотензія) додатково уводять 1мл 1% розчину промедолу з 1мл 0,1% розчину атропіну і 1мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду підшкірно, 40 — 60 мл 40% розчину глюкози, серцеві препарати (корглюкон, строфантин) внутрішньовенне.

У разі порушення правил гемотрансфузії можливі також такі ускладнення, як повітряна емболія, емболія згустками крові. Щоб запобігти цьому, необхідно правильно заповнювати систему, користуватися системами одноразового переливання крові. Не можна переливати кров у тромбовані вени, через гематому.

Особливо небезпечним ускладненням гемотрансфузії є гемотрансфузійний шок. У клінічному лікуванні останнього виділяють такі періоди: гемотрансфузійний шок, олігурія, відновлення діурезу, одужання.

Гемотрансфузійний шок є найранішим періодом гемотрансфузійного ускладнення. Його прояви виникають, як правило, під час трансфузії або після неї. Вони характеризуються розладами кровообігу, гострим внутрішньосудинним гемолізом, порушеннями системи згортання крові. Найранішими клінічними ознаками несумісності перелитої крові є озноб, біль у попереку, збудливість, нестача повітря, ціаноз, тахікардія, зниження артеріального тиску. Температура тіла сягає 38 — 40 °C. У разі несумісності перелитої крові за деякими антигенами системи резус і антигенами інших серологічних систем із відносно невисоким ступенем антигенності, клінічні прояви раннього періоду ускладнення можуть носити стертий характер. У зв’язку з цим необхідне динамічне спостереження за хворим, температурою його тіла, діурезом, показниками крові і сечі. Якщо хворий перебуває під наркозом, звичайно, клінічні симптоми шоку не проявляються. У цьому разі слід звернути увагу на показники артеріального тиску, пульс, колір шкірних покривів, кровотечу з операційної рани. Остання ознака є одним із найраніших симптомів несумісності перелитих донорських еритроцитів, зумовлених гіпокоагуляційною фазою синдрому дисемінованого внутріш-ньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром). Розвиток ДВЗ-синдрому зумовлений, передусім, шоком і гострим внутрішньосудинним гемолізом, що проявляється у зниженні рівня гемоглобіну, гемоглобінурією, характерним так званим «лаковим» відтінком плазми, що підтверджується підвищенням рівня вільного гемоглобіну в плазмі, появою гемоглобінового детриту в осадах сечі. На 2-гу добу звичайно з’являються жовтяничний колір склер і шкіри, збільшення розмірів печінки та її болючість при пальпації, гіпербілірубінемія. Порушення в системі згортання крові призводять до крововиливів різного ступеня у життєво важливі органи, нерідко до профузних кровотеч і можуть закінчитися смертю. Звичайно протягом 1-ї або 2-ї доби виявляється зниження діурезу.

Період олігурії характеризується значним зниженням діурезу аж до анурії і зумовлений некрозом епітелію канальцевої системи нирок, що призводить до некротичного нефрозу. У крові хворих накопичуються різні метаболіти — сечовина, креатинін, фенолові сполуки, середньомолекулярні пептиди, які призводять до уремічної інтоксикації. Остання характеризується порушеннями з боку центральної нервової системи, травного тракту, органів дихання, кровотворення та всіх видів обміну речовин. Найбільшою небезпекою є гіперкаліємія, котра призводить до порушень атриовентрикулярної проникності, аж до фібриляції шлуночків і асистолії. Наявність гіперкаліємії є абсолютним показанням до проведення гемодіалізу. Порушення водного балансу частіше проявляється гіпергідратацією, особливо у разі неадекватного введення рідини на тлі анурії. Зміни кислотно-основного статусу проявляються, як правило, частково компенсованим або декомпенсованим метаболічним ацидозом. Найбільшою небезпекою є розвиток набряку легенів і головного мозку. Тривалість олігурії складає в середньому 2 тижні, але інколи 1 місяць і більше.

Період відновлення діурезу. За сприятливого перебігу гострої ниркової недостатності поступово відбувається регенерація епітелію канальців нирок і настає період відновлення діурезу. Характерною ознакою цього періоду є поліурія, нерідко спостерігається обмінний алкалоз, зумовлений втратою солей, або гіпокаліємія, яка, як і гіперкаліємія, може бути загрозою для життя хворого через порушення серцево-судинної діяльності. Гіпокаліємічний синдром характеризується зниженням м’язового тонусу, інколи судомами, атонією травного тракту аж до явищ парезу кишок. На тлі наростання діурезу поступово нормалізуються показники азотемії, зменшується інтоксикація і настає період одужання.

Період одужання триває від 1 до 3 міс і довше залежно від важкості клінічного перебігу гострої ниркової недостатності. Концентраційна здатність нирок при цьому залишається зниженою, тому хворі потребують догляду і за показаннями — проведення відповідної терапії, бо можливе приєднання пієлонефриту.

Лікування гемотрансфузійних ускладнень проводиться у 2 етапи: 1-й-інтенсивна терапія в ранній період ускладнення. Здійснюється вона в лікувальному закладі, де ускладнення виникло; 2-й етап — у спеціалізованому відділенні, яке оснащене апаратурою для екстраренального очищення крові.

Профілактика гемотрансфузійного шоку полягає в ретельному збиранні анамнезу, з’ясуванні у хворого наявності гемотрансфузій та реакцій на них у минулому; у жінок — наявність викиднів, народження дітей із гемолітичною жовтяницею.

Обов’язково необхідно визначити групу крові у хворого та реципієнта, провести проби на сумісність перед кожною гемотрансфузією. Ретельно провести біологічну пробу.

У разі екстрених гемотрансфузій збалансування крововтрати слід розпочинати з уведення кровозамінника, доки не будуть проведені всі проби для переливання крові. Якщо кров переливається під наркозом, необхідно контролювати діурез, характер сечі. У разі гемолізу вона буде мати колір м’ясних помиїв. Крім того, можна взяти з вени 3 —5 мл крові у пробірку з натрію цитратом і центрифугувати. Рожевий колір плазми свідчить про внутрішньосудинний гемоліз.

Під час швидкого переливання великих доз крові можливий розвиток цитратного шоку. Ось чому після введення 500 мл крові необхідно в іншу вену вводити 5 мл 10% розчину кальцію хлориду.

Під час переливання крові можливий також розвиток синдрому алогенної крові. Він зумовлений імунним конфліктом між реципієнтом і донором на введення білкових антигенів. У зв’язку з цим кров переливають через системи з ультрапористими фільтрами, поєднують гемотрансфузію з уведенням розчинів натрію гідрокарбонату, реополіглюкіну, лазиксу.

Тести для самоконтролю знань:

1. Яка проба полягає в потрійному струминному переливанні 15 мл крові з інтервалами 5 хв або 5 мл з інтервалом 3 хв?

A проба на резус-сумісність;

B проба на сумісність за групою крові системи АВО;

C біологічна проба.

2. Поліурія є характерною ознакою періоду:

A період олігурії;

B період одужання;

C гемотрансфузійний шок;

D період відновлення діурезу.