Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Кінцеву оцінку хірургічного лікування хвороби Гіршпрунга (ХГ) можна визначити на підставі вивчення віддалених результатів. Особливо це стосується нових способів оперативного лікування, про які заявлено в численних публікаціях останніх років (Кривченя Д.Ю. зі співавт., 1998, 2000; Чепурной Г. И. и Кивва А. Н, 2001; Hoffmann K. et al., 1996; Pierro A. et al., 1997).

Про необхідність хірургічного втручання при ХГ не існує заперечень, але в методах лікування є розбіжності. Класичні методи операцій Свенсона, Дюамеля, Соаве та Ребейна залишаються в арсеналі лікування, хоч вони є технічно складними і травматичними, дають значну післяопераційну летальність (1,0−4,9%), а ускладнення та незадовільні результати досягають 23,5−25% (Ленюшкин А.И., 1987; Ситковский Н. Б. и соавт., 1994; Joppich J., 1982; Porebska A., 1996; Holschneider A.M. et al., 1997).

При аналізі збірної статистики Kluck P. et al. (1982) відмітили, що із 3174 радикально оперованих дітей у віддаленому періоді ускладнення виникли у 18,1%, а функціональні порушення зберігалися приблизно в 10% усіх пацієнтів, незалежно від методу операції. Деталізуючи характер порушень, Joppich J. (1982) вказував, що в пізньому періоді після радикальних операцій нетримання калу було у 13,6% пацієнтів, енурез — у 9,7%, запор — у 9,4%, а ентероколіт (ЕК) — у 7,3%. До 4,3−5% радикально оперованих пацієнтам необхідна повторна реконструктивна операція (Kleinhaus S. et al., 1979). Фактично кількість пізніх ускладнень є значно більшою, оскільки частина хворих не звертається за допомогою, що інколи розцінюється як ознака відносного благополуччя (Ленюшкин А.И., 2000). Досліджень, присв’ячених об'єктивній оцінці віддалених результатів лікування, недостатньо (Асадов Я.М., 1992; Шапкин В. В., 1987).

До числа малорозроблених проблем відноситься відсутність у літературі досліджень, присв’ячених оцінці результатів хірургічного лікування методом ендоректального зведення ободової кишки з накладанням первинного анастомозу (Д.Ю.Кривченя зі співавт., 1986) — нової операції, яка набуває поширення в Україні та Європі. Маловивченими залишаються питання процесів адаптації зведених відділів ободової кишки до нових умов функціонування. Не досліджені причини незадовільних результатів, їх діагностика, корекція та профілактика у віддаленому періоді після цієї операції.

Таким чином, відсутність об'єктивної оцінки результатів лікування, науково обґрунтованих рекомендацій з реабілітації пацієнтів після операцій ендоректального зведення ободової кишки з накладанням первинного анастомозу робить дану тему надзвичайно актуальною і новою.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України і є фрагментом комплексної теми «Розробити та впровадити в практику охорони здоров’я методи діагностики часткової непрохідності органів кишкового апарату в дітей» (реєстраційний № 01.860 018 070) та фрагментом науково-дослідних робіт кафедри дитячої хірургії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця «Порушення прохідності дистального відділу кишечника в дітей грудного віку» (реєстраційний № 0197U 6 122). Дисертант в науково-дослідних роботах виконував окремі фрагменти.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є покращення хірургічного лікування дітей з ХГ шляхом удосконалення ранньої діагностики ускладнень та методів їх лікування у віддалені строки.

Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні задачі:

Вивчити функціональний стан аноректальної зони та моторно-евакуаторної функції зведеної ободової кишки у віддалені строки після операції.

Виявити причини найчастіших функціональних порушень і ускладнень після радикальної операції.

Встановити причини патоморфологічних і мікробіологічних змін у товстій кишці в пацієнтів з виявленими ускладненнями.

Розробити патогенетичний підхід до вибору хірургічної корекції ускладнень і принципів відновлювального лікування після перенесеної операції.

Оцінити ефективність розробленої нової операції ендоректального зведення ободової кишки з накладанням первинного анастомозу при ХГ.

Об'єкт дослідження. Діти у віддаленому періоді після хірургічного лікування ХГ методом первинного анастомозу.

Предмет дослідження. Оцінка ефективності хірургічного лікування ХГ у дітей методом первинного анастомозу у віддаленому періоді.

Методи дослідження. Для оцінки загального стану пацієнтів були використані загальноклінічні методи (загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі, ЕКГ, УЗД внутрішніх органів). Для оцінки функціонального стану зведеної товстої кишки і заднього проходу та встановлення причин ускладнень використані рентгенологічні методи (іригографія, іригоскопія, пасаж контрастної речовини по шлунково-кишковому тракту (ШКТ)), ендоскопічні (ректороманоскопія, фіброколоноскопія), функціональні (аноманометрія), патоморфологічний (морфологічний стан ділянок видаленої кишки), гістохімічний (визначення активності тканинної ацетилхоліестерази (АХЕ) за Karnovsky-Roots), мікробіологічний (визначення біоценозу кишечника) та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше розроблений алгоритм комплексного об'єктивного обстеження дітей у віддаленому періоді після операції ендоректального зведення ободової кишки з накладанням власно розробленого первинного колоректального анастомозу.

Вивчені особливості клінічного перебігу віддаленого періоду в дітей різних вікових груп, а також чинників ризику, які мають безпосередній вплив на функціональний стан аноректальної ділянки після хірургічного лікування дітей з ХГ методом первинного анастомозу.

Вперше розроблено та впроваджено методику колостографії для визначення анатомо-функціонального стану залишених відділів ободової кишки з метою попередження зведення неповноцінної кишки та залишкового агангліозу.

Розроблено новий спосіб накладання колоректального анастомозу за допомогою вітчизняного зшивального апарату для кругових анастомозів, захищеного патентом України.

Науково обґрунтовано і використано програму профілактики гнійно-запальних ускладнень на етапах лікування дітей з ХГ.

Розроблені новий оригінальний спосіб формування серозно-мязевого футляру та оригінальний спосіб сфінктероміектомії під час радикальної корекції ХГ, які захищені патентами України.

Розроблені і впроваджені алгоритми реабілітації та диспансерного спостереження після хірургічного лікування дітей з ХГ.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований комплекс методів для визначення функціонального стану залишених відділів товстої кишки і заднього проходу та виявлення причин функціональних порушень, а також розроблені методи консервативної та хірургічної реабілітації цих хворих, які впроваджені в практику роботи лікувальних закладів: Інституту ПАГ АМН України, Української клінічної спеціалізованої дитячої лікарні «Охматдит», обласних дитячих лікарень м. Миколаєва, Житомира, Івано-Франківська, Одеси, Рівного та Інституту хірургії та трансплантології АМН України. Це дало можливість отримати добрі функціональні результати у 89−95% пацієнтів, а задовільні - у 5−11%. Використання методики хірургічного лікування хвороби Гіршпрунга дозволило скоротити час перебування пацієнтів у клініці на 8 ліжко/днів, що принесло значний економічний ефект бюджету охорони здоров’я України.

Теоретичні положення та практичні розробки дисертаційної роботи включені до циклу лекцій та практичних занять на кафедрах дитячої хірургії вищих медичних учбових закладів України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором під керівництвом завідувача кафедри дитячої хірургії НМУ ім. О. О. Богомольця д. мед. н., професора Д.Ю.Кривчені. Автор виконав пошук літературних джерел, вибрав тему дослідження, довів пріоритетність, доцільність і необхідність даної наукової праці, визначив мету, завдання, обсяг і методи дослідження. Здобувач самостійно виконав систематизацію, аналіз та узагальнення отриманої інформації і написав всі розділи дисертації. Автором особисто виконано 112 (56,3%) операцій із застосуванням методик власної розробки, а також 15 хірургічних втручань із ліквідації ускладнень віддаленого періоду. Дисертантом особисто проведено аналіз клінічно-інструментальних обстежень у віддаленому періоді в 199 (99,0%) пацієнтів, які ліковані оригінальним накладанням первинного анастомозу, та провів аналіз історій хвороби 43 пацієнтів, оперованих іншими способами. В роботах, опублікованих у співавторстві, автором зібрано матеріал, проведено аналіз та статистичну обробку даних та підготовку до друку. Первинна документація перевірена на етапах попереднього розгляду дисертації та підтверджується відповідним документом.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені та обговорювалися на науково-практичній конференції дитячих лікарів України (м. Тернопіль, Україна, 1987), дитячих гастроентерологів (м.Москва, 2000), дитячих хірургів України (м.Кременчук, Україна, 1992), на VII Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (м.Ужгород, Україна, 1998), на 3-й міжнародній конференції «Проблемы реабилитации проктологических больных» (м.Вітебськ, Республіка Білорусь, 1998), на II Конгресі хірургів України (м.Донецьк, Україна, 1998), на Міжнародній конференції хірургів, присв’яченій 50-річчю кафедри госпітальної хірургії УжДУ «Актуальні питання госпітальної хірургії» (м.Ужгород, Україна, 1999), на Фальк-Симпозіумі № 112 «Neurogastroenterology — from basics to the clinics» (Freiburg, Germany, 1999), на Всеукраїнській науковій конференції хірургів (м. Івано-Франківськ, Україна, 1999), на ХIХ Конгресі хірургів України (м.Харків, Україна, 2000), на міжнародному конгресі дитячих хірургів (м.Будапешт, Угорщина, 2001), на конференції молодих вчених НМУ (м.Київ, 2001) і на засіданнях наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області (м.Київ, Україна, 1989, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 27 роботи, із них 10 статей у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 11 — в інших фахових журналах і у збірниках наукових праць. Отримано 5 патентів України на винаходи. Видано 1 методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 150 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 26 малюнками та 36 таблицями. Список літератури містить 308 джерел, із них кирилицею — 137, латиною -171.