Матеріали та методи

Аналіз 4 клінічних випадків діагностики мезотеліоми плеври у хворих з ексудативними плевритами в умовах Комунальної установи «Запорізький обласний протитуберкульозний клінічний диспансер» (ЗОПТКД).

Клінічний випадок 1

Пацієнт А., 37 років, протягом місяця визначав погіршення загального стану за рахунок наростання задухи. При зверненні до лікаря на рентгенограмі органів грудної порожнини (РГ ОГП) та томограмі правої легені діагностовано правобічний гідроторакс (рис. 1), з чим хворий був госпіталізований до пульмонологічного відділення.

При пункції правої плевральної порожнини було видалено 1500 мл серозного ексудату. Отримав курс неспецифічної антибактеріальної терапії (НАБТ), на тлі якої динаміка була відсутня — ексудат постійно накопичувався. У результаті цього хворий був направлений на консультативний прийом до ЗОПТКД для виключення туберкульозної етіології плевриту.

У ЗОПТКД хворий був дообстежений. Тубконтакт пацієнт заперечував. На фібробронхоскопії (ФБС) діагностовано центральний рак проміжного бронха правої легені зі стенозом 2-го ст. В аспіраті промивних вод бронхів на тлі еритроцитів і формених елементів крові визначалися клітини альвеол та епітелію бронхів (з прикметами помірної гіперплазії), атипові клітини (АК) та мікобактерії туберкульозу (МБТ) виявлені не були. При ультразвуковому дослідженні (УЗД) правої плевральної порожнини на тлі рідини (об'єм 600 см³) визначалося потовщення вісцерального листка плеври у нижніх відділах розмірами 55×24 мм, з чіткими рівними контурами, гіперехогенними включеннями у центральній зоні до 5 мм та без кровообігу. Хірургом було рекомендовано проведення відеоторакоскопічного (ВТС) оперативного втручання з біопсією плеври для діагностики етіології плевриту.

Таким чином, через 4 дні пацієнт надійшов до ЗОПТКД з діагнозом «правобічний ексудативний плеврит неясного генезу».

На момент надходження він скаржився на задуху при фізичному навантаженні, біль у правій половині грудної клітки, загальну слабкість.

На РГ ОГП (рис. 2) визначався правобічний гідроторакс у фазі накопичення (від переднього відрізка 5-го ребра косий рівень випоту у плевральній порожнині), у правій половині грудної клітки порушення цілісності кортикальної пластинки 10-го ребра по задній пахвовій лінії структурність легень збережена, у паренхімі легень без видимих патологічних тіней.

УЗД правої плевральної порожнини (рис. 3) дозволило виявити у нижніх відділах, на тлі великої кількості рідини (об'єм 2616 см³), округлої форми змішаної ехогенності утворення розмірами 57,7×51,1 мм, з горбистими контурами, гіперехогенними включеннями у центральній зоні, яке інтимно прилягало до вісцеральної плеври.

У загальному аналізі крові визначалося зниження кількості лімфоцитів (13%) та підвищення моноцитів (13%). Цитологічне дослідження плевральної рідини: насичено-жовтого кольору, помірно каламутна, серозного характеру, з питомою вагою 1015, білок — 33 г/л, реакція Ривальта — слабкопозитивна (перехідна), еозинофілів — 5%, лімфоцитів — 93%, виражена.

Рисунок 2. Рентгенограма органів грудної порожнини при надходженні до ЗОПТКД.

Рисунок 1. Рентгенограма органів грудної порожнини та томограма правої легені при первинному зверненні проліферація мезотелію з прикметами дистрофії в цитоплазмі, зустрічаються групи клітин зі збільшеними ядерцями у ядрах клітин, МБТ не виявлені.

Рисунок 3. УЗД правої плевральної порожнини при надходженні до ЗОПТКД.

Діагноз мезотеліоми плеври було підтверджено під час проведення ВТС, дослідженням мазку-відбитку парієтальної плеври та морфологічно. Туберкульоз був виключений. Рекомендована консультація онколога з подальшим відповідним лікуванням.

Клінічний випадок 2.

Пацієнт Б., 49 років. Зміни у легенях на флюорографі (ФГ) виявлені при черговому профілактичному огляді: лівобічний гідроторакс.

Рисунок 4. Рентгенограма органів грудної порож-нини на консультативному прийомі у ЗОПТКД.

Пацієнт був госпіталізований до пульмонологічного відділення. Проведено плевральну пункцію — видалено 300 см³ серозного ексудату. Отримав курс НАБТ, на тлі якої динаміка була відсутня — ексудат продовжував накопичуватися. Для виключення туберкульозної етіології плевриту пацієнт був направлений на консультативний прийом до ЗОПТКД з діагнозом «лівобічний ексудативний плеврит неясного генезу».

При надходженні до ЗОПТКД пацієнт скаржився лише на періодичний кашель зі скудним виділенням мокротиння серозного характеру. Тубконтакт пацієнт заперечував. Після УЗД була проведена повторна плевральна пункція з видаленням 950 см³ серозного ексудату. Цитологічне дослідження показало: наявність білка — 66 г/л, реакція Ривальта — позитивна, лімфоцитів — 96%, виражена проліферація мезотелію з прикметами дистрофії в цитоплазмі, визначалися крупні поліморфні ядерця у ядрах клітин, МБТ не виявлені. У мокротинні МБТ не виявлені.

На РГ ОГП (рис. 4) у 1 + 2 сегментах лівої легені діагностувалися нечітко окреслений фокус 2,5 см у діаметрі, виражене потовщення реберної плеври з чіткими та горбистими контурами, від 6-го ребра осумкована рідина у лівій плевральній порожнині. Висновок: інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені, лівобічний гідроторакс.

Висновок ФБС: інфільтративний туберкульоз правого верхньочасткового бронха, «пігментний рубець» внутрішньогрудних лімфатичних залоз (ВГЛЗ) гирла правого верхньочасткового бронха. Аспірат промивних вод бронхів представлений клітинами альвеол та епітелію бронхів, зустрічалися залозисті групи клітин з прикметами помірної гіперплазії, АК та МБТ не виявлені.

З метою верифікації діагнозу хірургом було рекомендовано проведення ВТС з біопсією парієтальної плеври в умовах ЗОПТКД.

При надходженні до стаціонару хворому була проведена комп’ютерна томографія (КТ) ОГП (рис. 5), на якій встановлено розростання пухлинних мас уздовж міжчасткової плеври лівої легені, що імітує фокус на РГ ОГП (рис. 4), з наявністю плеврального випоту. Висновок: рентгенологічна картина дифузного захворювання плеври зліва (імовірніше за все — мезотеліома) з ураженням ВГЛЗ зліва та лівобічним плевритом.

Рисунок 6. УЗД лівої плевральної порожнини при надходженні до ЗОПТКД.

Рисунок 7. Рент.

На УЗД (рис. 6) у лівій плевральній порожнині, практично по всій площі сканування, від надключичної зони до діафрагми, більше по пахвових лініях відзначається нерівномірне потовщення вісцерального листка плеври до 38 мм з хвилястими чіткими контурами середньої ехогенності. Ехографія виконана на рівні нижніх відділів лівої плевральної порожнини (де добре видно потовщення вісцеральної плеври на тлі рідини).

У загальному аналізі крові діагностувалася лімфопенія (12%) на тлі прискореної швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) до 60 мм/год, інші показники були у межах норми. МБТ у мокротинні виявлені не були.

Діагноз мезотеліоми плеври було підтверджено під час проведення ВТС, дослідженням мазку-відбитку парієтальної плеври та морфологічно. Туберкульоз був виключений. Рекомендована консультація онколога з подальшим відповідним лікуванням.

Клінічний випадок 3

Пацієнт Г., 42 роки. За півроку пацієнт переніс лівобічний ексудативний плеврит (рис. 7). Отримав курс НАБТ в умовах стаціонару центральної районної лікарні за місцем проживання. З позитивною динамікою виписаний і в подальшому у лікаря не спостерігався з власної ініціативи.

На момент теперішнього захворювання, після огляду сімейного лікаря, був направлений на контрольну РГ ОГП, де діагностовано накопичення ексудату у лівій плевральній порожнині. Для виключення туберкульозної етіології плевриту пацієнт був направлений на консультативний прийом до ЗОПТКД з діагнозом «лівобічний ексудативний плеврит неясного ґенезу».

У ЗОПТКД хворий був дообстежений. Тубконтакт пацієнт заперечував. У мокротинні МБТ не виявлені. Показники загального аналізу крові були у межах норми. На РГ ОГП (рис. 8) у лівій плевральній порожнині від 3-го ребра діагностувалася наявність рідини (чіткий увігнутий контур) зі зміщенням органів межистіння у правий бік.

ФБС-ознаки припускали наявність інфільтративного туберкульозу В6 2-го ст. лівої легені та неопроцес у В9 правої легені. Аспірат промивних вод бронхів був представлений клітинами запалення та епітелію бронхів, зустрічалися групи клітин з прикметами тяжкої гіперплазії, АК та МБТ виявлені не були.

Рисунок 8. Рентгенограма органів грудної порожнини на консультативному прийомі у ЗОПТКД.

Рисунок 9. УЗД лівої плевральної порожнини при надходженні до ЗОПТКД.

На УЗД лівої плевральної порожнини у задньобазальних відділах діагностувалася осумкована рідина об'ємом 900 см³. Проведена плевральна пункція з видаленням 600 см³ серозного ексудату. Цитологічне дослідження показало: наявність білка — 66 г/л, реакція Ривальта — позитивна, еритроцитів — ¾, лейкоцитів — ½, лімфоцитів — 90%, визначалися залозисті групи і симпласти клітин з дегенеративними змінами у ядрі та цитоплазмі, множинними ядерцями у ядрах клітин, зустрічалися перснеподібні клітини, МБТ не виявлені.

Хірургом було рекомендовано проведення ВТС з біопсією плеври для діагностики етіології плевриту.

При надходженні до ЗОПТК хворий скаржився на задуху при фізичному навантаженні, біль у лівій половині грудної клітки, кашель вранці, загальну слабкість.

На УЗД (рис. 9) діагностувалися такі зміни: у лівій плевральній порожнині, на тлі великої кількості вільної рідини (об'єм 1850 см³), утворення овальної форми підвищеної ехогенності 49 ^х 29 мм з чіткими рівними контурами, яке інтимно прилягало до вісцеральної плеври. У своїй структурі утворення містило поодинокі дрібні гіперехогенні включення.

Проведена плевральна пункція з видаленням 900 см³ серозного ексудату. Цитологічне дослідження плевральної рідини: насичено-жовтого кольору, помірно каламутна, серозного характеру, з кров’яним осадом та питомою вагою 1016, наявність білка — 66 г/л, реакція Ривальта — слабкопозитивна (перехідна), еритроцитів — ¾, лейкоцитів — 1/3 лімфоцитів — 100%, зустрічалися залозисті групи і комплекси клітин з прикметами дистрофії у цитоплазмі, множинними ядерцями у ядрах клітин, МБТ не виявлені.

Діагноз мезотеліоми плеври було підтверджено під час проведення ВТС, дослідженням мазка-відбитка парієтальної плеври та морфологічно. Туберкульоз був виключений. Рекомендована консультація онколога з подальшим відповідним лікуванням.

Клінічний випадок 4

Пацієнт К., 63 роки, звернувся до лікаря за місцем проживання зі скаргами на задуху при фізичному навантаженні. Проведено рентгенологічне обстеження, де виявлено двобічний ексудативний плеврит. Після курсу НАБТ пацієнту проведено КТ ОГП з контрастуванням: діагностувалося двостороннє накопичення ексудативного плевриту (до 1000 см³), у правій легені діагностувалися вузликові потовщення плеври в проекціях наступних сегментів: С₃ — 45×15 мм та 10×6 мм, С₅ — 13×29 мм та С₁₀ — 36×25 мм. Висновок: КТ-прикмети правосторонньої мезотеліоми плеври, одиничне вторинне вогнище у правій легені; медіастинальна лімфаденопатія; двобічний ексудативний плеврит; гемангіома Th12; вогнище у лівій наднирковій залозі ймовірно вторинного генезу; грижа стравохідного отвору діафрагми 2−3-го ст.

Для виключення туберкульозної етіології плевриту пацієнт був направлений на консультативний прийом до ЗОПТКД з діагнозом «двобічний ексудативний плеврит неясного генезу».

У ЗОПТКД хворий був дообстежений. Тубконтакт пацієнт заперечував. У мокротинні МБТ не виявлені. Хворий скаржився на задуху при фізичному навантаженні, біль у грудній клітці, загальну слабкість. У загальному аналізі крові визначалося лише прискорення ШОЕ до 30 мм/год. На РГ ОГП (рис. 10) діагностувалися посилення та деформація легеневого рисунка, потовщення правобічної плеври, ущільнення коренів легень, наявність вільної рідини в обох синусах (більше у лівій половині).

Проведена плевральна пункція з видаленням 500 см³ геморагічного ексудату з правої плевральної порожнини та 200 см³ геморагічного ексудату з лівої. Цитологічне дослідження плевральної рідини: наявність білка — 33 г/л, реакція Ривальта — позитивна, еритроцитів — ¾, лейкоцитів — 30—40 у п/з, еозинофілів — 8%, лімфоцитів — 70%, слабко виражена проліферація мезотелію, зустрічалися накопичення клітин з дистрофічними змінами у цитоплазмі, ядерцями у ядрах клітин, МБТ не виявлені.

Хірургом було рекомендовано проведення ВТС з біопсією плеври для діагностики етіології плевриту.

При надходженні до ЗОПТКД на УЗД (рис. 11) у нижніх відділах лівої плевральної порожнини, у проекції латерального синуса, прилегло до діафрагми і вісцерального листка плеври діагностувалося утворення середньої ехогенності розмірами 32×12 мм на тлі гіпоехогенної рідини. У своїй структурі утворення містить численні гіперехогенні дрібні (до 2 мм) включення. У товщі утворення простежується потужний кровообіг (2 стрілки).

Проведена плевральна пункція з видаленням 800 см³ серозного ексудату. Цитологічне дослідження плевральної рідини: світло-жовтого кольору, помірно каламутна, з питомою вагою 1016, наявність білка — 66 г/л, реакція Ривальта — позитивна, еритроцитів — ¾, лейкоцитів — 1/3, лімфоцитів — 90%, зустрічалися залозисті групи клітин з прикметами дистрофії у цитоплазмі, з крупними поліморфними ядерцями у ядрах клітин, МБТ не виявлені.

ФБС-висновок: трахеобронхіальне дерево без патології. Аспірат промивних вод бронхів був представлений клітинами запалення, клітинами альвеол та епітелію бронхів, зустрічалися поодинокі залозисті групи клітин з прикметами помірної гіперплазії, АК та МБТ не виявлені.

Рисунок 10. Рентгенограма органів грудної порожнини на консультативному прийомі у ЗОПТКД.

Діагноз мезотеліоми плеври було підтверджено під час проведення ВТС, дослідженням мазка-відбитка парієтальної плеври та морфологічно. Туберкульоз був виключений. Рекомендована консультація онколога з подальшим відповідним лікуванням.