Хірургічне закриття відкритої артеріальної протоки у недоношених новонароджених – сучасний погляд на проблему

Вступ. Під час внутрішньоутробного розвитку відкрита артеріальна протока (ВАП), або Боталова протока, є одним з найважливіших елементів кровообігу плоду. ВАП з'єднує легеневу артерію та низхідну аорту: через артеріальну потоку проходить близько 60% загального серцевого викиду — з правого шлуночка, який є домінантним у плода, через легеневу артерію та через ВАП забезпечується системний кровотік у низхідну аорту. Боталова протока в більшості випадків закривається в перший місяць після народження. В момент народження дитини відкривається мале коло кровообігу — легенева артерія — легеневі вени, у перші години та дні життя опір легеневих судин залишається високим, що визначає високий тиск в легеневій артерії (легенева гіпертензія новонароджених) і через ВАП зберігається право-лівий (з легеневої артерії до аорти) чи двонаправлений скид. Зменшення резистентності судин легеневого русла призводить до зменшення тиску в легеневій артерії, що в свою чергу, змінює напрям шунтування через ВАП на ліво-правий. Підвищення оксигенації крові, яка тече через Боталову протоку, є основним фактором, який сприяє закриттю ВАП — ембріональні тканини ВАП рефлекторно спазмуються у відповідь на оксигенацію. Такий механізм закриття Боталової протоки спостерігається у більшості доношених новонароджених. Функціональне закриття ВАП спостерігається приблизно у 50% доношених новонароджених в перші 24 години, у 90% - в перші 48 годин, та у всіх новонароджених ВАП повинен закриватись в перші 72 години після народження [1].

Однак, тканини артеріальної протоки у недоношених новонароджених незрілі, і тому мають значно меншу схильність до рефлекторного самозакриття. Згідно статистики, частота ВАП у доношених новонароджених сягає до 57 випадків на 100 000 народжених живими, тоді як кожен третій недоношений новонароджений вагою від 500 г до 1500 г мають функціонуючий ВАП [1]. Більше того, у близько 55% недоношених з вагою до 1000 г спостерігається симптоматичний, клінічно значимий ВАП, який потребує медикаментозного чи хірургічного закриття [2, 3]. Не дивлячись на те, що близько 34% ВАП у новонароджених вагою до 1000 г спонтанно закриваються на 2 — 6 добу після народження, а у недоношених до 1500 г — у першій рік життя [4], 60−70% новонароджених віком гестації до 28 тижнів потребують медикаментозного чи хірургічного лікування з причин розвитку типових важких ускладнень перебігу ВАП: серцевої недостатності, легеневої декомпенсації, бронхолегеневої дисплазії (БЛД), внутрішньочерепних крововиливів, некротичного ентероколіту (НЕК) та ін. [5].

Патофізіологічний вплив ВАП визначається величиною ліво-правого скиду, тобто його розмірами, які залежать від термінів гестації на момент народження — чим глибше недоношеність, тим більші розміри ВАП, тим більший скид крові з аорти в легеневу артерію. Системно-легеневий скид призводить до гіперволемії малого кола кровообігу, що, у поєднанні з особливостями розвитку легеневої тканини та взагалі фізіологічними особливостями недоношеного, призводить до важкого дистрес-синдрому.

Шунтування відбувається як в систолу, так і в діастолу. Якщо легенева дисфункція є наслідком в основному систолічного скиду, то діастолічний скид призводить до розвитку НЕК. Багато авторів механізм розвитку ентероколіту пов’язують зі створенням при великому діастолічному шунтуванні «синдрому обкрадання», який спричиняє зменшення діастолічного кровотоку в інтестінальних та ниркових судинах [6]. Ультразвукове вимірювання кровотоку в цих судинах довело його зменшення у порівнянні з новонародженими без ВАП [7]. Так, дослідження Dollberg, що базується на вивченні 6146 дітей, народжених у гестаційному віці 24−34 тижні, продемонструвало достовірний зв’язок між наявністю ВАП та розвитком НЕК [8]. Частота НЕК в групі недоношених становила 3,3%, що є значно (у 10−100 разів) вищою від частоти в загальній популяції - 0,3−3 на 1000 новонароджених. При по-випадковому аналізі з групуванням по діагнозах та віку госпіталізації в ПІТ (кардіологічні), факторами ризику виникнення НЕК були визначені: недоношеність (менше 36 тижнів) та епізоди збідненої системної перфузії. Згідно з широкими дослідженнями, вади зі значним аортальним скидом в легені, в основному ВАП, малий гестаційний вік та епізоди зниженого серцевого викиду були визначені як незалежно значимі фактори ризику розвитку НЕК [9].

Мета роботи — вивчити та проаналізувати перший досвід хірургічного закриття гемодинамічно значимої ВАП у недоношених новонароджених на базі ВОДТМО.

Матеріал і методи дослідження. З 2010 по 2016 роки на базі ВОДТМО в співпраці зі спеціалістами ДУ НПМЦДКК МОЗ України було прооперовано 21 недоношений новонароджений з ВАП. Середній вік гестації при народженні складав 27,6 тижнів, гестаційний вік на момент операції - 30,7 тижнів (від 28 до 35). Середня вага новонародженого складала 1145 г (від 700 до 2100 г).

Всі пацієнти знаходились на штучній вентиляції легень від моменту народження до операції, всі мали в анамнезі більше, ніж дві невдалі спроби переводу на самостійне дихання. Неврологічний статус був погіршений в усіх пацієнтів: 9 мали внутрішньошлуночковий крововилив (ВШК), 5 — дилятацію шлуночків головного мозку, 3 — гідроцефалію.

Всі пацієнти мали клінічні ознаки НЕК різних «соматичних» стадій — від ІА до ІІВ за класифікацією Walsh-Kliegman 1986 р. Одному пацієнту було виконано хірургічне втручання з приводу маніфестації НЕК.

Показами до закриття ВАП були ехокардіографічні (ЕхоКГ) та клінічні критерії [9]. Гемодинамічно значимою ВАП за даними ЕхоКГ ми вважали таку, при якій:

• 1. Співвідношення розмірів лівого передсердя та діаметру кореня аорти (в парастернальній позиції по довгій вісі) були більше 1,4;
• 2. Діаметр ВАП був більше 1,4 мм/кг ваги;
• 3. Діаметр ВАП дорівнював, чи був більший за ISSN 2226−1230 (Print) ISSN 2413−4260 (Online) діаметр легеневої артерії (важлива ознака в перші 2 доби життя);
• 4. Мало місце збільшення лівого шлуночка;
• 5. Спостерігався ретроградний діастолічний кровотік в нисхідній аорті;
• 6. Був наявним турбулентний систолічний та діастолічний кровотік в легеневій артерії зі швидкістю більше 0,5 м/с.

Клінічними показами до оперативного лікування були:

• 1. «Соматичні» стадії НЕК, що розвивався;
• 2. Неможливість припинення апаратної ШВЛ;
• 3. Рефрактерність до патогенетичної терапії.

Всі пацієнти, що були оперовані, мали вище наведені клінічні та ехокардіографічні критерії.

Акушерський, гінекологічний і соматичний анамнез (гестоз, хронічна матково-плацентарна недостатність, пієлонефрит, анемія, цукровий діабет тощо) був обтяжений у 15. жінок, що склало 71,43%.

Перев’язку гемодинамічно значимої ВАП виконували в умовах відділення анестезіології для новонароджених та недоношених дітей ВОДТМО. Операцію здійснювали під загальним знеболенням на штучній вентиляції легень (ШВЛ) при положенні хворого на правому боці з закинутою доверху лівою верхньою кінцівкою шляхом бокової торакотомії зліва в III міжребер'ї. Проводили розкриття заднього листка парієтальної плеври та виділення дуги аорти і низхідної аорти. Артеріальну протоку перев’язували ниткою «Етібон». Дренували плевральну порожнину через контрапертуру в IV міжребер'ї зліва.

Результати дослідження Летальність склала 9,53%, померло 2 пацієнти.

Першому новонародженому Г., 25 діб, з НЕК ІІВ ст. та респіраторним дистрес-синдромом (РДС), медична карта стаціонарного хворого (МКСХ) № 7771, була проведена торакотомія з перев’язкою гемодинамічно значимої ВАП за життєвими показами. Проте НЕК маніфестував і послідуюча лапаротомія.

3 резекцією некротизованого сегменту здухвинної кишки та виведенням роздільної ентеростоми до успіху не привели. Внаслідок важкої супутньої патології (ВШК) та маніфестації НЕК хворий помер.

Другий летальний випадок у пацієнта Г. 23 доби, з ВШК та НЕК ІІА ст., МКСХ № 6832, вага при народженні 700 г. Аналогічно вищезазначеному випадку по життєвих показах було проведено хірургічне закриття ВАП. Внаслідок ускладнень ВШК пацієнт помер.

Аналізуючи представлені клінічні випадки та дані літератури, ми дійшли висновку, що ускладнення у вигляді прогресуючого НЕК та важкої супутньої патології, зокрема ВШК, які призвели до смерті новонароджених, більшою мірою пов’язані з гемодинамічно значимою ВАП. Тому, після цих випадків було розроблено діагностично-лікувальний алгоритм при НЕК у новонароджених, де врахували важливу роль впливу гемодинамічно значимої ВАП на розвиток НЕК та РДС.

Ускладнення післяопераційного періоду включали:

• — серцеву недостатність у 5 пацієнтів, що потребувала призначення інотропних перапаратів (допамін в дозі 3−5 мкг/кг/хв);
• — виражену дихальну недостатність (бронхоспазм, БЛД), що потребувала високочастотної вентиляції у 7 хворих;
• — неврологічні (ВШК, судоми та ін.) у 6 пацієнтів;
• — маніфестацію НЕК, (перехід з соматичних у хірургічні стадії) у одного хворого.

Час штучної вентиляції легень становив 35,2 днів, перебування в реанімації - 59,1 днів, термін госпіталізації - 92,4 дні.

Всі 19 пацієнтів, що вижили, спостерігались після виписки. Не було жодного віддаленого летального випадку та реканалізації ВАП, НЕК в усіх дітей регресував.

Обговорення. Робота підсумовує п’ятирічний досвід співпраці спеціалістів НПМЦДКК та ВОДТМО щодо оперативного лікування глибоко недоношених новонароджених з гемодинамічно значимою ВАП.

Глибоко недоношені новонароджені з малою вагою становлять серйозну неонатологічну проблему. Незрілість органів та систем призводить до тривалої штучної вентиляції легень, важких порушень з боку центральної нервової системи та шлунково-кишкового тракту (1−2). Результати лікування таких хворих дуже часто є незадовільними, летальність складає до 30%. Переважна більшість таких хворих (до 70%) має функціонуючу артеріальну протоку. Саме клінічна маніфестація ВАП, що відбувається шляхом розвитку респіраторної дисфункції та НЕК, обумовлює прогресивне погіршення стану таких пацієнтів. Єдиною можливістю запобігти розвитку фатальних ускладнень функціонуючої ВАП є її закриття, а при відсутності ефекту медикаментозного закриття — хірургічна перев’язка. Враховуючи важкість стану таких хворих, вкрай малу вагу та супутній соматичний стан, транспортування їх в спеціалізовані кардіохірургічні центри, де виконуються подібні втручання, є дуже проблематичним. Тому, починаючи з 2009 року, в ВОДТМО була розпочата програма співробітництва зі спеціалістами НПМЦДКК м. Києва по хірургічному закриттю ВАП на базі ВОДТМО.

Нами був розроблений алгоритм передопераційного ведення таких хворих. Основним діагностичним методом дослідження була ЕхоКГ. У визначені показів до операції ми спиралися на ЕхоКГ критерії оцінки гемодинамічно значимої ВАП, що були наведені вище, та клінічну картину. Клінічними показами до закриття ВАП ми вважаємо появу та прогресування легеневої та серцевої недостатності, перші ознаки НЕК, неврологічні розлади, викликані ВШК чи нейросонографічне діагностування ВШК при наявності ЕхоКГ ознак ВАП. Важливим клінічним критерієм необхідності втручання для закриття ВАП є неможливість переводу дитини на самостійне дихання.

Всі недоношені новонароджені нашого дослідження мали гемодинамічно значиму ВАП, що проявлявся на момент операції об'ємним перевантаженням малого кола кровообігу, високою легеневою гіперетензією, збільшенням кінцеводіастолічного індексу лівого шлуночка, клінічними проявами НЕК різної стадії та ВШК. Усі недоношені новонароджені, які мали соматичні стадії.

НЕК та РДС, з гемодинамічно значимим ВАП були прооперовані. В результаті цього НЕК та РДС регресував, пацієнти, за виключенням двох, були екстубовані та виписані в різні терміни після операції.

Враховуючи важкий перебіг НЕК та РДС, що показано в наших дослідженнях, особливості перебігу післяопераційного періоду, високий ризик післяопераційних ускладнень при втручаннях на черевній по-рожнині, торакотомія з перев’язкою гемодинамічно значимої ВАП показала свою ефективність у патогенетичному лікуванні НЕК та РДС. Вона є операцією зі значно меншим ризиком розвитку ускладнень, ніж оперативні втручання на черевній порожнині.

Висновки. Шестирічний досвід співпраці показав можливість виконання хірургічного закриття ВАП в умовах лікувального закладу третього рівня надання допомоги новонародженим. Основою успіху є вчасна діагностика ВАП та визначення показів до оперативного втручання. Хірургічне закриття ВАП у недоношених новонароджених з малою вагою є ефективним втручанням, яке запобігає розвитку таких важких патологічних станів, як НЕК та РДС, значно покращує прогнози важкої групи пацієнтів і є в більшості випадків єдиною можливістю врятувати життя.

хірургічний артеріальний недоношений новонароджений.

Література

• 1. Hoffman J.I., Caplan M.S. The incidence of congenital heart disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2002. № 39 (12). P. 1890−1900.
• 2. Richards J., Johnson А., Fox G., Campbell А. A second course of ibuprofen is effective in the closure of a clinically significant PDA in ELBW infants. Pediatrics. 2009. № 124 (2). P. 287−293.
• 3. Cassady G, Crouse D. T, Kirklin J.W. et al. A randomised controlled trial of very early prophylactic ligation of the ductus arteriosus in babies who weighed 1000 g or less at birth. N Engl J Med. 1989. № 320 (23). P. 1511−1516.
• 4. Herrman K., Bose C., Lewis K., Laughon M. Spontaneous closure of the patent ductus arteriosus in very low birth weight infants following discharge from the neonatal unit. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2009. № 94(1). P. 48−50.
• 5. Costeloe K., Hennessy E., Gibson A.T. et al. The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Рediatrics. 2000. № 106. P. 659−671.
• 6. M. van de Bor, Verloove-Vanhorick S.P., Brand R., Ruys J.H. Patent ductus arteriosus in a cohort of 1338 preterm infants: a collaborative study. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 1988. № 2. P. 328−336.
• 7. Noori S., McCoy M., Friedlich P. et al. Failure of ductus arteriosus closure is associated with increased mortality in preterm infants. Pediatrics. 2009. № 123 (1). P. 138−144.
• 8. Dollberg S., Lusky А., Reichman В. Patent ductus arteriosus, indomethacin and necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants: A Population-based Study. J. Pediatric Gastroenterol. Nutr. 2005. № 40(2). Р. 184−188.
• 9. Investigators of the Vermont-Oxford Trials Network Database Project. The Vermont-Oxford Trials Network: very low birth weight outcomes for 1990. Pediatrics. 1993. № 91(3). P. 540−545.