Пієлонефрити

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

Пієлонефрити (реферат, курсова, диплом, контрольна)

ПЛАН.

етіологія пиелонефрита і інфекції сечовивідних путей;

класифікація пиелонефрита;

діагностика пиелонефрита;

диференційна діагностика при інфекції сечовивідних путей;

лікування пиелонефрита і інфекції сечовивідних путей;

антибактеріальні кошти, фитотерапия.

1. ЗАПРОВАДЖЕННЯ Пієлонефрит — инфекционно обумовлене запальне захворювання нирок з поразкою балії і чашок, паренхіми і интерстициальной тканини. Коли відсутні ознаки залучення у інфекційний процес ниркових структур і інших органів системи мочевыведения (сечовий міхур, простата, уретра), говорять про інфекції сечових шляхів. Проте клінічно, інструментально й лабораторно досить складно розрізнити перебіг цих захворювань, тому нерідко вони об'єднують у поняття «інфекція сечовивідних шляхів». З іншого боку, ніколи не можна бути впевненим у цьому, що інфекція сечовивідних шляхів не торкнулася ниркові структуры.

Считается, що у будь-яку локальний інфекційний процес у системі сечовиділення у тому чи іншою мірою залучаються структури сечовивідних шляхів. Пієлонефрит — найбільш часте неспецифічне захворювання нирок переважають у всіх вікових групах. Серед дорослого населення захворюваність становить 100 осіб у 100 000, США дана патологія зустрічається у 30−70 осіб у 100 000 населення. Частота гострого пиелонефрита у Росії по розрахунковим даним за 1999 р. становила до 1,3 млн. випадків рік із тенденцією до подальшому зростанню. Діти пієлонефрит посідає друге місце після захворювань органів подиху і причина госпіталізації 4−5% всіх дітей, лікувалися в стаціонарі. Попри деяку суперечливість епідеміологічних даних, патоморфологічні даних про частоті виявлення пиелонефрита під час розтинів за даними закордонних і вітчизняних авторів більш постійні: пієлонефрит виявляють приблизно в кожного 10−12 померлого, причому у вона найчастіше дане захворювання був розпізнаним при життя пацієнта. У осіб літнього й як на розтині пієлонефрит виявляють найчастіше — у кожного 5-ого померлого, а кожному 4-ом разі констатується його гостра чи гнійна форма. Гострий пієлонефрит посідає друге місце серед екстрагенітальних захворювань, що ускладнюють вагітність і як 2−13% за даними різних авторів. Пієлонефрит і інфекція сечовивідних шляхів може бути як самостійним захворюванням, і ускладнювати протягом найрізноманітніших захворювань (гостра ниркова недостатність, сечокам’яна хвороба, аденома простати, гінекологічна патологія), виникати у різних обставин (післяопераційний період, беременность).

Особое його місце займає старечий пієлонефрит — основна геріатричної нефрологической клініки. Його частота наростає з кожним десятиліттям життя, досягаючи до 100 років 45% в чоловіків і 40% в жінок. З віком знижується частота односторонніх форм пиелонефрита, і до кінця восьмого десятиліття життя, особливо в чоловіків, односторонні процеси практично перестають зустрічатися. Наростають найнебезпечніші гнійні форми, частота яких в чоловіків наближається до 25%, в жінок — до 15%. Як правило, діагностика гострих форм захворювання бракує великих труднощів. Набагато складніше поставити діагноз при хронічних формах чи якщо захворювання протікає латентно. Виникають великі труднощі й з проведенням адекватної терапії, зокрема, через нерідко проведеного несистематического, неадекватного попереднього лечения.

Важной у практичному плані є проблема взаємовідносин бактериурии і пиелонефрита. Пиелонефриту зазвичай супроводжує чи передує бактериурия. Але вона може відсутні у випадках, коли є непрохідність відповідного сечоводу чи «виключений «гнійний осередок в нирці. Наявність бактериурии ще означає те, що є пієлонефрит чи вона розвинеться, відсутність бактериурии який суперечить діагнозу пиелонефрита.

2. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА І ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ 2.1. Збудники сечових інфекцій Найпоширенішим збудником сечових інфекцій є кишкова паличка, рідше зустрічаються інші грамнегативні мікроорганізми, і навіть стафілококи і энтерококки. Роль останніх мікробів збільшується при хронічних процесах, при внутрішньолікарняних інфекції (табл. 1).

Примерно у 20% хворих спостерігаються мікробні асоціації, часте поєднання — кишкова паличка і энтерококк. Протягом хвороби можна спостерігати зміна збудника інфекційного процесу, внаслідок з’являються полірезистентні форми мікроорганізмів. Особливо це небезпечно при безконтрольному і безсистемному застосуванні антибактеріальних препаратів. Слід зазначити, що власна сечова флора, присутня й у нормі в сечовивідних шляхах, на час вступу у стаціонар нас дуже швидко (за двоєтри доби) заміщується на внутрішньолікарняні резистентні штами. Тому інфекції, що розвиваються в стаціонарі, виявляються значно більше важкими, ніж що розвиваються у домашніх условиях.

Помимо «звичайній «бактеріальної флори, інфекції сечовивідних шляхів нерідко викликаються протопластами і L-формами бактерій. При пиелонефрите хронічна інфекція може підтримуватися протопластами дуже довго, багато років. Збудники сечовий інфекції I. Збудники хронічного пиелонефрита (амбулаторні хворі) E. coli -75% Proteus — 8% Klebsiella — 6% Enterococci — 3% Staphylococci -3% інші - 5% II. II. Возбудители гострого пиелонефрита |Збудники |Амбулаторные|Больные|Больные | | | | |реанімаційних | | |хворі |обычных|отделений | | | |відділений| | | | |ий | | |E. coli |90% |42% |24% | |Proteus |5% |6% |5% | |Klebsiella і |0 |15% |16% | |Enterobacter | | | | |Enterococci |0 |15% |23% | |Staphylococci |0 |7% |5% | |Streptococci |2% |0 |0 | |P. aeruginosa |0 |7% |17% | |Інші |3% |8% |10% | 2.2. Чинники, які б інфекції сечовивідних шляхів ПОРУШЕННЯ УРОДИНАМИКИ:

. рефлюксы різних рівнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниковолоханочный і др.);

. дисфункція сечового міхура («нейрогенный сечовий міхур «при цукровому діабеті, радикулите);

. функціональна недостатність сфінктера (після вагітності іноді змінюються кут нахилу сечового міхура й функція сфинктра — розвивається нетримання мочи);

. аденома передміхурової железы;

. порушення сократительной здібності верхніх сечових шляхів, що призводять до уростазу, ослаблення і згасання уродинамики у больных;

. сечокам’яна хвороба (зокрема при подагре);

. пухлини сечових путей;

. нефроптоз, дистопія нирок, гиперподвижность почек;

. педункулит (воспалительно-склеротический процес у клітковині брунькового синуса, в воротах почки);

. порушення анатомічного будівлі нирок (подвоєння і др.);

. беременность;

. швидке похудание;

. недостатнє споживання рідини (дигидратация);

. олигоурия (гостра ниркова недостатність, серцева недостатність). ПОРУШЕННЯ НИРКОВОЇ ГЕМОДИНАМИКИ:

. атеросклеротическое поразка ниркових артерий;

. васкулиты при гломерулонефрите;

. гіпертонічна і діабетична ангиопатия;

. порушення, викликані гипотермией (місцеве охолодження). ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ІНФЕКЦІЙНІ ОЧАГИ:

. аднексит та інші інфекції у малих тазі (часто-эндометрит після аборта);

. холецистит;

. пневмония;

. сепсис. ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:

. лікування цитостатиками;

. лікування преднизолоном;

. дефекти клітинного і гуморального иммунитета;

. инволютивные неспецифічні иммунодефициты;

. порушення імунітету при цукровому діабеті. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛЕЧЕНИЯ:

. катетеризація сечового пузыря;

. запровадження рентгеноконтраста (порушення гемоі уродинамики);

. оперативні втручання на сечових шляхах, статеві органи, органах малого таза (зокрема аденомэктомия, операції у сечовому пузыре);

. застосування осмотически активних речовин, у великих дозах (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез — ушкоджують канальцевые структуры);

. застосування нефротоксических антибіотиків (аминогликозиды і другие.

— сприяють порушення уродинамики). ЧИННИКИ, ЯКІ ЗБІЛЬШУЮТЬ ЗАБРУДНЕННЯ У ОБЛАСТІ УРЕТРЫ:

. нетримання кала;

. атрофічні зміни слизистых;

. старече слабоумство (недотримання правил особистої гигиены);

. статевої акт;

. випадання матки;

. нетримання сечі будь-якого походження. ДОДАТКОВІ ЧИННИКИ У ПОЖИЛЫХ:

. неспроможність епітелію сечовивідних путей;

. зменшення освіти слизи;

. ослаблення місцевого иммунитета;

. порушення мікроциркуляції. 3. КЛАСИФІКАЦІЯ ПИЕЛОНЕФРИТОВ КЛАСИФІКАЦІЯ ПИЕЛОНЕФРИТА (Н.А. ЛОПАТКИН, 1974) [pic].

По перебігу болезни:

1. гострий пієлонефрит — хронический;

2. рецидивирующий (втягуються нові структури при рецидиве хвороби — друга нирка тощо.). По морфологическому признаку:

1. Гострий пиелонефрит:

2. серозный;

3. гнійний, ми інколи з вираженої мезенхимальной реакцией.

4. Хронічний пиелонефрит:

з мінімальними изменениями;

зі стромально-клеточным компонентом;

з тубулостромальным компонентом;

зі стромально-сосудистым компонентом;

змішана форма пиелонефрита;

пієлонефрит із виходом в морщення. Шляхами проникнення инфекции:

. гематогенный шлях (інфекція проникає в нирку з віддаленого вогнища інфекції - пневмонія, сепсис і др.);

. уриногенный шлях (порушення відпливу сечі різноманітні причинам.

— цистити, аденома простати, порушення динаміки сечі при залученні у процес сечоводупузырно-мочеточниковый рефлюкс в хворих сечокам’яної хворобою, у разі порушення прохідності сечових шляхів — стриктуры, пухлини, сдавление каловыми масами при тривалих запорах, висхідна інфекція з статевих шляхів, інших відділів сечовий системи й т.п.). 4. ДІАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА Діагностика інфекцій сечовивідних шляхів складається з визначення: общеклинических ознак інфекційного процесса;

. локальних ознак інфекційного процесса;

. змін — у загальному аналізі крови;

. змін — у загальному аналізі мочи;

. змін біохімічних, коагулологических показників крови;

. зміни функціональних показателей;

. рентгенологічних локальних изменений;

. змін ультразвукової картины;

. зміни при цистоскопии;

. змін — у отделяемом простати. Залежно від захворювання, преморбидного стану, віку пацієнта ті чи інші діагностичні ознаки грають провідної ролі. При діагностиці слід пам’ятати, що коли частина ознак може взагалі відсутні. Нижче наводяться характеристика основних інфекцій сечових колій та діагностичні алгоритми. 4.1. Гострий пієлонефрит Загальноклінічні симптомы:

. висока лихорадка;

. озноб і заливні поты;

. артралгии і миалгии;

. біль голови, іноді сплутаність сознания;

. нудота і рвота;

. артеріальна гіпотонія, картина бактериемического шоку. Місцеві симптомы:

. біль, і напруга м’язів в поперекової области;

. напруга м’язів передній черевної стенки;

. дизурии;

. пластівці, каламуть в моче;

. полиурия, никтурия;

. позитивний симптом поколачивания (Пастернацкого). Зміни у загальному аналізі крови:

. лейкоцитоз, зрушення формули влево;

. токсична зернистость лейкоцитов;

. помірковане зниження рівня гемоглобіну (у важких случаях);

. підвищення ШОЕ. Зміни у аналізах мочи:

. олигурия;

. висока питома вага сечі (питому вагу може бути зменшеним, монотонен);

. протеинурия (до 3 г/л);

. лейкоцитурия (пиурия);

. мікроі макрогематурия;

. бактериурия (може бути без лейкоцитурии);

. гиалиновые і епітеліальні, рідше зернисті циліндри. Зміни біохімічних і коагулологических показників крови:

. підвищення рівня a (alfa)2- і g (gamma)-глобулинов;

. підвищення рівня сечовини і креатинина (не обязательно);

. зниження концентрації загального білка крові (у важких случаях);

. гипергликемия (у важких случаях);

. гипербилирубинемия (у важких случаях);

. гиперфибриногенемия, позитивні тести на продукти паракоагуляции, зниження антитромбіну III, фибринолитической активності (ознаки ДВСсиндрому); Ультразвукові изменения:

. збільшення обсягом ураженої нирки, потовщення і ущільнення паренхіми, розширення чашок і балій, іноді видно ущільнені сосочки. Зміни рентгенологической картины:

. збільшення обсягом ураженої нирки на 1,5 див у довжину та ширину. Не контрастируются мочевыводящие шляху на ураженої боці. Відсутня контур поперекової м’язи. Що стосується спазму сосочковых сфінктерів виходить інтенсивна тінь нирки — «симптом білої нирки «.

(внутрішньовенна урография).

Функціональні зміни при цистоскопии:

. при хромоцистоскопииуповільнення або припинення виділення индигокармина на ураженої боці; 4.2. Хронічний пієлонефрит При загостренні: клінічна картина зміни лабораторних і інструментальних показників аналогічна такою при гострому пиелонефрите. Поза вираженого загострення: Загальноклінічні симптомы:

. періодичні «безпричинні «підйоми температуры;

. пітливість, особливо з ночам;

. зміна кольору особи (субиктеричность, землистий колір кожи);

. сухість кожи;

. загальна слабкість, стомлюваність, головні боли;

. анорексия;

. нудота, рвота;

. підвищення артеріального тиску. Місцеві симптомы:

. болю, неприємні відчуття в поперекової области;

. полиурия, никтурия;

. дизурии;

. пластівці, каламуть в сечі. Зміни у загальному аналізі крови:

. лейкоцитоз зі зсувом вліво (не обязательно);

. нормохромная анемія (редко);

. збільшення ШОЕ (рідко). Зміни у аналізах мочи:

. помірна лейкоцитурия (частіше нейтрофильная — потрібно 3 — 5 аналізів сечі на утвердження цього признака);

. мікрорідше макрогематурия;

. бактериурия (іноді изолированная);

. зниження частки мочи;

. зниження осмолярности мочи;

. протеинурия (умеренная);

. можуть виявлятися гиалиновые, епітеліальні і зернисті циліндри. Зміна біохімічних і коагулологических показників крові (під час загострення, поза загострення — зміни відсутні чи виражені незначительно):

. збільшення a (alfa)2 -і g (gamma)-глобулинов;

. гиперфибриногенемия. Зміни рентгенологической картины:

. экскреторная урографія — зниження тонусу верхніх сечових шляхів, уплощенность і заокругленість кутів форниксов, звуження і витягнутість чашок, пізнішедеформація чашок, зближення їх, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асиметрія розмірів почек;

. ретроградна пієлографія: картина гипоплазированной почки;

. ниркова ангіографія (в окремих випадках): зменшується просвіток ниркової артерії, периферичний кровопостачання збіднюється, облитерируются дрібні судини коркового речовини. Ультразвукові изменения:

. асиметричні зміни почек;

. розширення й деформація чашечно-лоханочных структур;

. ущільнення сосочков;

. тіні в баліях (пісок, дрібні каміння, склероз сосочков), нерівності контуру почек;

. іноді зменшення товщини паренхмы. Цистоскопические изменения:

. асиметричне виділення индигокармина при хромоцистоскопии зустрічається рідко й при вираженому загостренні, і за розвитку почечечной недостатності. 4.3. Микробиологическое дослідження сечі В усіх випадках необхідно йти до встановленню етіології інфекції сечовивідних шляхів, оскільки визначення микроба-возбудителя дає можливість проведення цілеспрямованого лікування. Правильність і точність мікробіологічного аналізу сечі великою мірою залежить від дотримання техніки виконання исследования.

Бактериологическое дослідження сечі БАЖАНО проводити завжди клінічно вираженої інфекції верхніх і нижніх відділів сечовивідної системи, і навіть при бессимптомной бактериурии.

Бактериологическое дослідження сечі ОБОВ’ЯЗКОВО при рецидивирующей чи повторної інфекції нирок, особливо в хворих на стаціонарі. Микробиологическое дослідження сечі слід проводити до призначення антибактеріальних препаратів, через 3−4 дня лікування та профілактики по закінченні курсу терапії. 5. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ Диференційна діагностика при пиелонефрите проводиться найчастіше методом винятку інших можливих поразок нирок за відсутності яскравих клінічних ознак. Проведення диференціальної діагностики залежить від віку і її статі хворого. Так, у жінок молоду і середнього віку переважають такі захворювання, як різні уретрити, цистит і пієлонефрит, серед мужчин-уретриты і простатит. Найбільш частими захворюваннями нирок у є ангионефросклероз, паранеопластическая нефропатія, поразка нирок при цукровому діабеті, сечокам’яна хвороба, гломерулонефрит, туберкульоз, подагрична нефропатия.

Ниже наводяться характеристика нефропатий, із якими випадає диференціювати інфекції сечовивідних шляхів, і силові методи дослідження, що дозволяють з тій чи іншій мірою вірогідності відкинути діагноз нефропатії. 5.1. Ангионефросклероз Це збірне поняття без виділення власне атеросклеротического поразки судин нирок різних рівнях і гіпертонічного артериолосклероза. Процес, зазвичай, тече повільно. Бистре наростання ниркової недостатності завжди зумовлено приєднанням пиелонефрита. Клінічні ознаки ангионефросклероза:

. наявність атеросклерозу інших локалізацій (коронарні і мозкові сосуды);

. літній возраст;

. тривале існування артеріальною гипертензии;

. непостійна протеинурия (до 1 р в сутки);

. немає зміни осаду сечі або їх приходящи;

. немає ознак хронічної ниркової недостатності (зазвичай). Методи исследования:

. моніторування сечового осадка;

. дослідження холестерину, триглицеридов, b (beta)-липопротеидов в крови;

. дослідження добової протеинтурии;

. дослідження концентрационной здібності нирок (питому вагу, осмолярность крові й мочи);

. дослідження фільтраційною і реабсорбционной здібності нирок (проба.

Реберга);

. ультразвукове дослідження почек;

. внутрішньовенна урографія (потреби і відсутності ниркової недостатності). 5.2. Паранеопластическая нефропатія Паранеопластическая нефропатія виникає при різноманітних пухлинах, переважно злоякісних. Морфологічно характеризується мембранознопролиферативными змінами клубочков в нирках, що веде до формування вираженого нефропатического синдрому. Клінічно нефропатія зникає при ліквідації пухлини. Клінічні ознаки паранеопластической нефропатии:

. «ідіопатичний «нефротический синдром;

. наявність пухлини (доброякісної, злокачественной);

. похудание;

. анемія. Методи исследования:

. гемоглобинометрия;

. кількість лейкоцитів у крові та лейкоцитарна формула;

. рівень фибриногена;

. протеинурия, осад мочи;

. пошук опухоли;ентгенография органів грудної клітини, ультразвукове дослідження нирок, органів черевної порожнини і малого таза, гастроскопия, колоноскопія (іригоскопія), гінекологічне дослідження, комп’ютерна томографія, ангіографія судин нирок та інших органів, біопсія на утвердження пухлинного процесу. 5.3. Пухлини нирки Пухлини нирки трапляються досить рідко (2 — 3% всіх пухлин). Доброякісні пухлини паренхіми нирки спостерігаються дуже рідко, їх аденоми, фіброми, гемангіоми, папіломи, эндометриомы виявлятися макрогематурией. Більше частими є злоякісні пухлини нирок. Клінічні признаки:

. частіше поразка у мужчин;

. синдром астении;

. лихоманка (іноді высокая);

. артеріальна гіпертензія, зникаюча після нефрэктомии;

. біль у поперекової области;

. підвищення рівня гемоглобіну і еритроцитів (синтез пухлиною эритропоэтина);

. гематурия (іноді макрогематурия);

. прощупываемая опухоль;

. варикоцеле. Методи исследования:

. гемоглобинометрия;

. кількість еритроцитів в крови;

. цистоскопія з роздільної катетеризацией мочеточников;

. внутрішньовенна урографія (лежачи і стоя);

. ангиография;

. радиоизотопное дослідження нирок (сканирование);

. ультразвукове исследование;

. комп’ютерна і ядерно-магнитная томографії. 5.4. Поразка нирок при цукровому діабеті Існує три типу нефропатий, що з на цукровий діабет: інфекція сечовивідних шляхів (пієлонефрит, цистит), обнаруживаемая майже в всіх хворих цукровим диабетом;

. діабетик нефроангиосклероз як вияв діабетичної микроангиопатии зустрічається частіше при 1Дом типі цукровому діабеті I типа;

. синдром КиммельстиляВільсона (нефротический синдром) трапляється вкрай при діабеті I типу. Він характеризується масивним дифузійною гломерулосклерозом. Розвивається нефротический синдром, резистентный до будь-якої терапії (поразка клубочков). Клінічні ознаки діабетичної нефропатии:

. анамнез цукрового диабета;

. виражена бактериурия;

. лейкоцитурия;

. артеріальна гипертензия;

. тривала селективна протеинурия, коррегирующаяся инсулинотерапией.

(надалі селективність протеинурии втрачається і терапія інсуліном ефекту не дает-развивается діабетик нефроангиосклероз);

. нефротический синдром при цукровому діабеті I типа;

. швидке наростання і прогресування ниркової недостатності; Методи исследования:

. рівень глюкози в крови;

. цукровий профіль крови;

. консультація окуліста (очне дно);

. глюкозурия у ранковій порції сечі і добова глюкозурия;

. питому вагу, протеинурия і осад мочи;

. оцінка ниркової фільтрації і реабсорбции (проба Реберга);

. микробиологическое дослідження мочи;

. ультразвукове дослідження почек;

. внутрішньовенна урографія (при необходимости);

. цистоскопія (за необхідності). 5.5. Сечокам’яна хвороба Ця один із найбільш частих хвороб нирок. Камені частіше локалізуються у правій нирці, іноді можуть виконувати всю чашечно-лоханочную систему (коралловидные каміння). У 65−75% випадків зустрічаються каміння кальцієві, в 5−15% випадків — змішані каміння (струвиты), в 5%-случаев-цистиновые, білкові, холестериновые. Нерідко є лише дрібні образованиея («пісок »), видимі при ультразвуковому дослідженні, проте спроможні давати клініку ниркової кольки. Нефролитиаз супроводжується інфекцією сечовивідних шляхів, приєднання пиелонефрита може різко погіршити перебіг хвороби. Клінічні ознаки нефролитиаза:

. біль у поперекової області (постійні чи ниркова колика);

. отхождение конкрементов;

. каламутна моча;

. гематурия;

. лейкоцитурия;

. дизурия;

. обтурационная анурия (у цьому числе-вентильные каміння сечового пузыря);

. при подагре-артрит (колінний, гомілковостопний), тофусы. Методи исследования:

. экскреторная урографія; ультразвукове дослідження почек;

. комп’ютерна чи ядерно-магнитная томография;

. загальний аналіз мочи;

. визначення рН мочи;

. визначення солей в моче;

. визначення бикарбонатов в сыворотке;

. рівень сечовий кислоти у крові; дослідження функції паращитовидных залоз. 5.6. Гломерулонефрит Гломерулонефрит-иммунокомплексное чи аутоантительное поразка ниркових ємностей із розвитком у них тромботических процесів і зміною проникності судинної стінки гломерул. Клінічні признаки:

. біль у поперекової области;

. набряки, иногда-анасарка;

. эритроцитурия (чаще-микрогематурия), цилиндрурия;

. протеинурия (чаще-незначительная, а може перевищувати 3,3 г/л);

. немає дизурических явлений;

. завжди симетричний поразка почек;

. патоморфологически-иммунопатология гломерул (биопсия);

. Р анемія, збільшення ШОЕ, нормальну міру лейкоцитов;

. підвищення рівня «білків гострої фази «(фібриноген, С-реактивный белок);

. при внутривенной урографии патології нет;

. посів сечі негативний. Методи исследования:

. загальний аналіз мочи;

. дослідження добової протеинтурии загального білка і електрофорез болков сыворотки;

. загальний аналіз крови;

. рівень фібриногену, продукти паракоагуляции; дослідження імунологічного профілю крові (імуноглобуліни, що обертаються імунні комплексы);

. пункційна біопсія нирки. 5.7. Туберкульоз нирок Туберкульоз нирок займає за частоті місце внелегочных форм туберкульозу разом й характеризується поразкою обох нирок, хоча клінічно зазвичай проявляється як односторонній процес, порівняно раннім поразкою сечовивідних шляхів (філіжанки, балії, сечовід, сечовий міхур). Вирізняють такі стадії процесса;

1. паренхиматозная;

2. специфічний папиллит;

3. моноі поликавернозная;

4. туберкульозний пионефроз;

5. морщення нирки. Клінічні признаки:

. дизурия;

. біль у поперекової области;

. ознаки туберкульозної интоксикации;

. гематурия (часто макрогематурия);

. каламутна сеча; непохитно кисле реакція мочи;

. протеинтурия (до 1 г/л); септическая пиурия (у звичайних посівах немає флори за наявності гнійних елементів в моче);

. виявлення мікобактерій туберкульозу в моче;

. виявлення антитіл до микобактериям туберкульозу та його антигенів в крови;

. рентгенологически нерівний контур зводу чашок, изъеденность контурів брунькового сосочка, проникнення контрастного речовини межі сосочка при папиллите. Каверна, сполучена із нирковою чашечкою, визначається вигляді освіти округлої чи овальної форми з нерівними контурами. При замкнутої каверні діагностувати важко. Методи исследования:

. загальний аналіз мочи;

. посів сечі на мікобактерії туберкулеза;

. визначення мікобактерій методом флотации;

. дослідження морфології сечового осаду (абактериальная лейкоцитурия);

. визначення антитіл до микобактериям туберкульозу та його антигенов;

. рентгенологічне дослідження (внутрішньовенна урографія, висхідна пієлографія, цистография);

. ультразвукове дослідження почек;

. комп’ютерна томография;

. антиография;

. флебография;

. біопсія слизової у сфері гирла сечоводу і сечового пузыря.

6. ЛІКУВАННЯ ПИЕЛОНЕФРИТА І ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВИВІДНИХ ПУТЕЙ.

Основою терапії пиелонефрита і інфекції сечових шляхів є адекватна антибактеріальна терапія. У періоди загострення захворювання використовуються методи, створені задля поліпшення мікроциркуляції і корекцію що розвивається ДВС-синдрома, дезинтоксикацию, місцеві впливу (масаж простати, эндоуретральные вливання тощо.). У період ремісії проводиться фитотерапия.

6.1. Антибактеріальна терапия.

6.1.1. Свідчення призначення антибактеріальної терапии.

Антибактеріальну терапію слід проводити за наявності клінічних ознак бактеріальної інфекції, хоча у похилому віці симптоматика то, можливо скудной.

З яким віком збільшується частота бессимптомной бактериурии внаслідок наявності різних сприяють чинників (нетримання сечі чи калу, неповне спорожнення сечового міхура, гіподинамія, тривала іммобілізація, рухові розлади, недотримання особистої гігієни). Бессимптомная бактериурия у хворих не вимагає антибактеріальної терапії, крім наступних випадків: хворих із майбутнім оперативним втручанням на.

органах сечостатевої системы;

обструкція мочевыводщих шляхів (камінь, пухлина, аденома) чи неврологічні нарушения;

хворих із імунодефіцитом, після трансплантації почки.

Профілактичне застосування антибактеріальних cредств, особливо в літніх хворих, обмежена, так как токсические ефекти лікарських засобів можуть перевищувати позитивний ефект терапии.

6.1.2. Емпірична антибактеріальна терапія Емпіричний підхід грунтується на виборі антибактериального кошти, яке максимально перекриває можливий спектр мікроорганізмів, найчастіше є збудниками захворювання певної локалізації. У емпіричному підході визначальними є локалізація і характеру (гострий, хронічний) інфекції. Виділяють кошти 1-го низки чи кошти вибору, які вважаються оптимальними, і навіть кошти 2-го низки чи альтернативні кошти. У табл. 2 представлені основні альтернативні кошти за інфекції верхніх і нижніх відділів сечовивідної системи. Зокрема, амоксициллин і ко-тримоксазол мають хорошим дією на кишкову паличку, що є основною причиною гострих інфекцій мочевыделительной системи, і розглядаються як основних засобів нині патології. У хворих на хронічними на інфекційні захворювання нирок, особливо в стаціонарних хворих, значення кишкової палички як етіологічного чинника знижується, до того ж час збільшується частка інших грамотрицательных мікроорганізмів, часто полирезистентных, і стафілокока (див. табл. 2). Таблиця 2. Емпірична антибактеріальна терапія при інфекції мочевых.

Примечание.

Цефалоспорин I — цефалоспорины I покоління (цефалексин, цефалотин, цефазолін, цефрадин). Цефалоспорин II — цефалоспорины II покоління (цефаклор, цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефуроксим аксетил).

Цефалоспорин III — цефалоспорины III покоління (цефотаксим, цефиксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим).

Цефалоспорины вн. — цефалоспорины прийому всередину (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил, цефиксим).

АМП/СБ — ампициллин/сульбактам (уназин).

АМО/КК — амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав).

Фторхинолоны — ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин. У цих хворих краще використовувати комбінації бета-лактамных антибіотиків з інгібіторами бета-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины IIIII покоління. У відділеннях інтенсивної терапії ймовірність появи у ролі збудника синьогнійної палички, у зв’язку з ніж препаратами вибору вважаються ципрофлоксацин, офлоксацин, цефтазидим, стабільно які діють цей микроорганизм.

6.1.3. Цілеспрямована терапия.

Після набуття результатів бактеріологічної дослідження сечі, виявлення збудника інфекційного процесу визначення його чутливості можливо проведення цілеспрямованої антибактеріальної терапії (табл. 3). Цілеспрямована терапія дозволяє вибрати засіб з менш широкий спектр антимікробної дії і із меншим ризиком ускладнень терапії (суперинфекция, множинна резистентність і др.).

Із двох препаратів з спектром противомикробной активності під час лікування хворих, особливо похилого віку, слід вибрати найменш токсична засіб. У хворих за років недоцільно застосування аминогликозидных антибіотиків, полимиксинов, амфотерицина У; призначення цих препаратів виправдане лише по життєвим показанням, позаяк у вона найчастіше ризик важких ускладнень лікування перевищує потенційну користь терапии.

Примечание.

В таблиці використані скорочення співробітників і позначення, аналогічні таким табл. 2. З іншого боку: ПИПIТАЗ — пиперациллин/тазобактам.

Макролиды — еритроміцин, стерамицин, мидекамицин, рокситромицин, азитромицин.

6.1.4. Облік даних попереднього лечения.

При виборі оптимального антибактериального кошти враховують попередню ефективність яких і перенесення препаратів. При вказівки на непереносимість пеніциліну (алергічні реакції на кшталт кропивниці) призначення напівсинтетичних пенициллинов чи цефалоспоринов має проводитися дуже обережно і в стаціонарі, оскільки можливо наявність перехресною гіперчутливості серед подібних по структурі бета-лактамных антибіотиків. При вказівки в анамнезі на важкі реакції гіперчутливості на пеніцилін (набряк Квінке, анaфилактический шок) призначення інших пенициллинов чи цефалоспоринов противопоказано.

6.1.5. Тактика застосування антибактеріальних коштів при загостренні заболевания.

6.1.5.1. Дозирование.

Дозування антибактеріальних коштів слід провести з урахуванням функціонального стану нирок і українськомовні маси тіла больных.

6.1.5.2. Комбіноване лечение.

При лікуванні хворих на інфекцією нирок іноді потрібно призначення двох чи більше антибактеріальних коштів, особливо в наявності багатьох збудників, наявності резистентних мікроорганізмів або в хворих на похилому віці. Розрізняють сприятливі комбінації антибактеріальних коштів, що призводять посилення противомикробного дії кожного з препаратів, і небезпечні комбінації, коли істотно збільшується ризик важких побічних ефектів (табл 4.).

6.1.5.3. Тривалість лечения.

У хворих похилого віку терміни антибактериального лікування мали бути зацікавленими мінімальними із метою зниження ризику медикаментозних ускладнень (табл 5.). У окремих випадках може бути коротший курс лікування загострень хронічного пиелонефрита (+2 — 3 дні після нормалізації температури і зменшення интоксикации).

* Тривалість лікування залежить від клінічного і елімінації збудника; терапію слід проводити під медичним наглядом бактеріологічної дослідження сечі. 6.1.5.4. Контроль за лечением.

Оцінка клінічного ефекту антибактериального кошти проводиться в протягом 48 — 72 год лікування. Повний клінічний ефект передбачає поєднання клінічного лікування і бактеріологічної елімінації. У хворих похилого віку уважається достатньою лише клінічне зцілення; не за доцільне проведення повторних курсів антибактеріальної терапії при бессимптомном персистировании збудника инфекции.

Критерії позитивного ефекту антибактеріальної терапии:

. Ранні (48 — 72 ч):

позитивна клінічна динаміка — зменшення лихоманки, интоксикации;

стерильність сечі через 3 — 4 дня лечения.

. Пізні (14 — 30 днів): стійка позитивна клінічна динаміка в процессе.

антибактеріальної терапії - нормалізація температуры,.

відсутність рецидивів лихоманки, ознобов;

відсутність рецидивів інфекції протягом 2 нед после.

закінчення антибактеріальної терапии;

негативні результати бактеріологічної исследования.

сечі на 3 — 7-й день закінчення антибактериальной.

терапії чи виявлення (персистирование) іншого возбудителя.

. Остаточні (1 — 3 мес):

відсутність повторних інфекцій сечових шляхів протягом 2 — 12 нед по закінченні антибактеріальної терапии.

6.1.6. Химиотерапевтическая профілактика рецидивів і повторних инфекций.

Профілактика загострення інфекції проводиться в хворих з хронічним пиелонефритом, протекающим без виражених загострень чи тлі постійно діючих провокаційних чинників (наприклад, за наявності каменю в ниркової балії). Зазвичай, антибактеріальні кошти призначаються короткими курсами по 7 — 10 днів щомісяця в течение.

0,5 — 1 року. Зазвичай, у проміжку між курсами антибактеріальних коштів проводиться лікування травами (див. нижче). Використовуються антибактеріальні кошти бактериостатического дії - сульфаніламіди, нитрофураны, налидиксовая кислота.

З огляду на такий терапії вдається ідентифікувати збудника, наявний на початку мікроорганізм змінюється, змінюється від і його резистентність до антибактеріальних препаратів. Тому терапію бажано проводити послідовно препаратами різних груп, чергуючи антибактеріальні кошти зрушать з різним спектром антибактеріальної активности.

У хворих похилого віку профілактичне застосування антибактеріальних коштів, зазвичай, не показано, тому, що ризик ускладнень терапії може перевищити потенційну користь лікування. Профілактичне застосування антибактеріальних коштів в хворих пиелонефритом за років може бути показане при частих і тяжких рецидивах інфекції, і навіть при ускладненому пиелонефрите.

(аденома простати, сечокам’яна хвороба, декомпенсированный діабет, неврологічна патологія з порушенням функції тазових органів) за наявності бессимптомной бактериурии (див. п. 1.2.), за наявності цистостомы чи накладення мочеточникокишкового анастомоза.

У хворих першочергового значення профілактики рецидивів і повторних інфекцій нирок мають немедикаментозные заходи: адекватний питної режим — 1,2 — 1,5 л щодня (обережно в хворих з порушеною функцією серця), застосування фітотерапії і др.

6.2. Плазмаферез.

Плазмаферез застосовується у основному лікуванні гострого гнійного пиелонефрита чи важкого загострення хронічного. Застосування її обумовлене потребою лікування ДВС-синдрома, проведення дезинтоксикации при гнійному процессе.

Абсолютно показано проведення плазмаферезу при розвитку бактеріального шоку, у разі непотрібно чекати розвитку всієї картини цього ускладнення — вже за часів перші ознаки шоку — наростання гипотензии слід взятися за виконання процедуры.

При важкому перебігу пиелонефрита плазмаферез ж виконує функцію як засіб профілактики розвитку гострої ниркової недостаточности.

Плазмаферез застосовується під час лікування ускладнень хронічного пиелонефрита: при важкої артеріальною гіпертонії, проявах хронічної ниркової недостатності (сверблячка, полиневропатия).

Зазвичай під час процедури видаляється 1000 — 1500 мл плазми, при вираженому ДВС-синдроме вона зaмещается на донорську свежезамороженную, в інших випадках можна використовувати кристаллоидные розчини і плазмозаменители. Процедури повторюються за необхідності, обумовленою за динамікою клінічної картини захворювання. У важких випадках іноді проводять дві процедури плазмаферезу на добу. Це пов’язано з деякими механізмами дії плазмаферезу: з першого сеансі відновлюється микроциркуляция, з тканин починає надходити рідина, яка містить токсичні речовини, мікроби і т.д.

Зазвичай це явище розвивається через 2 — 3 год після проведення процедури; його можна виявити по затемнення спочатку прозорою плазми (метод прямий нефелометрии на ФЭКе). Повторна процедура дозволяє видалити вивільнені з тканин патологічні вещества.

6.3. Нестероїдні протизапальні препараты.

У процесі тривалого течії пиелонефритического процесу завжди розвивається интерстициальное запалення, що зумовлює, почасти, і процес сморщивания нирок, розвиток артеріальною гіпертензії. У зв’язку з цим використання нестероїдних протизапальних препаратів небажано (антипростагландиновое дію, посилення процесів склерозирования межуточной тканини почек).

6.5. Фитотерапия.

При виборі лікарських рослин враховується наличие:

сечогінного дії, залежить від змісту ефірних масел, сапонинов, силікатів (ялівець, петрушка, листя берези, польовий хвощ); протизапального дії, що з присутністю танинов і арбутина (листя брусниці, мучниці, груші); литолитического ефекту, який проявляється завдяки виведенню різних солей і сечовий кислоти (нирковий чай, шипшина, волошка, марена фарбувальна, кропива двудомная); антисептичного, обумовленого фитонцидами (часник, цибулю, ромашка, пол-пола); впливу систему гемостазу: антиагрегантное дію — часник, цибулю, кровоспинне — кропива двудомная.

До складу деяких складних зборів належать факти й такі нетрадиційні для нашої країни трави, як квасоля стручковая. Широко використовуються збори трав, наприклад: «Фітолізин », «Нирковий чай », «Nyeron Tee «і другие.

Використання зборів трав під час активності процесу істотно не впливає бактериурию, лише покращує уродинамику. У період стихания процесу лікарські збори надають чітке протизапальне дію і може використовувати як разом із химиопрепаратами (чергування курсів — антибактеріальний препарат — фитолечение), і окремо як підтримує багатомісячної терапии.

Слід зазначити, що з хронічних процесах, за наявності протипоказань до активної антибактеріальної терапії (звісно, не при вираженому інфекційному процесі) фитолечение входить у перший план.

Приймати по 1−2 склянки настоя в теплом вигляді у протягом дня.

|Нирковий чай (трава) |20,0| |Мучниця звичайна |10,0| |(листя) | | |Хвощ польовий (трава) |10,0| |Солодка гола (корінь) |15,0| |Календула лікарська |15,0| |(квіти) | | |Ромашка аптечна (квіти) |15,0| |Подорожник великий (лист) | |.

Приймати по ¼−1/3 стакана настоя 3−4 десь у день |Береза повислая (листя) |25,| | |0 | |Мучниця звичайна |25,| |(листя) |0 | |Кукурудзяні стовпчики з |25,| |рильцями |0 | |Солодка гола (корінь) |25,| | |0 |.

Приймати по 1/3−½ склянки настоя.

3 десь у день. |Лляна насіння |40,| | |0 | |Стальник польовий (корінь) |30,| | |0 | |Береза повислая (листя) |30,| | |0 |.

Приймати по 1/3−¼.

стакана настою протягом дня. СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛИТЕРАТУРЫ:

Лопаткін Н.А., Дерев’янко І.І. Неосложненные і ускладнені інфекції сечостатевих шляхів. Принципи антибактеріальної терапії. РМЖ.

1997;24:1579−89.

Лоран О.Б. Епідеміологічні аспекти інфекцій сечовивідних путей.

Матеріали симпозіуму «Інфекції сечовивідних шляхів у амбулаторних хворих »; 16 февр 1999. М;1999:5−9.

Страчунский К. С. Норфлоксацин при лікуванні інфекцій сечовивідних путей.

Матеріали симпозіуму «Інфекції сечовивідних шляхів у амбулаторних хворих »; 16 февр 1999. М;1999:29−32.

Лопаткін Н.А., Дерев’янко І.І. Неосложненные і ускладнені інфекції сечостатевих шляхів: принципи антибактеріальної терапії. Рус. мед. журн.

1997; 5 (24): 1579−88.

Дворецький Л.И., Лазебник Л. Б., Яковлєв С.В. Діагностика й лікування бактеріальних інфекцій у. М., Універсум Паблишинг, 1997.

Кузнєцова О.П., Воробйов П. О., Яковлєв С.В. Інфекції сечовивідних шляхів. Рус. мед. журн. 1997; 5(2): 81−90.

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою