Результати дослідження та їх обговорення

Передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності завжди ставить лікаря перед вибором — пролонгування вагітності задля досягнення плодом максимальної зрілості та розродження для попередження неминучих у такій ситуації септичних ускладнень. Світова доказова база свідчить про відсутність переконливих доказів щодо ефективності очікувальної чи активної тактики. Досвід Перинатального центру м. Києва свідчить про доцільність очікувальної тактики лише протягом 5 діб, після цього різко зростає ризик інфекційних ускладнень пологів та післяпологового періоду.

У підгрупі вагітних із ПРПО при недоношеній вагітності, що отримували традиційне лікування, переважна більшість пологів відбулась до настання 5-денного очікувального терміну (табл. 1).

У першу чергу звертає на себе увагу абсолютно незначна частка вагітних, у яких пологи розпочались до завершення повного курсу профілактики СДР — до 48 год від моменту ПРПО — не більше 9%. Головним чином це пов’язано з високою токолітичною ефективністю гексапреналіну саме протягом 48 год. Крім того, як показало дослідження показників ПОЛ, протягом цих перших 2 діб Таблиця 1.

Розподіл пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності за часом пологів.

Примітка. Ј - р<0,05 при порівнянні між групами.

їх концентрація не має стрімкого приросту. В подальшому накопичення вільних кисневих радикалів має вплив на активність гексапреналіну, з чим, власне, у тому числі, пов’язане зниження його токолітичної активності.

Абсолютна більшість роділь (57,6% - в першій групі та 74,3% - в другій) мала спонтанний початок пологової діяльності на 4−5 добу від ПРПО. Як було показано вище, саме в цей період вміст первинних продуктів ПОЛ набуває максимальних значень, що провокує початок пологової діяльності та через запуск простагландинового каскаду — дозрівання шийки матки.

Таким чином, між групами не виявлено відмінностей за часом початку пологової діяльності. Абсолютно незначна частка вагітних (2 в першій групі, 1 — в другій) вимагала індукції пологів у зв’язку із завершенням 5-денного періоду після розриву плодових оболонок.

Принциповою відмінністю між групами стала частка вагітних, у яких до індукції пологів вдались через гіпертермію або інші прояви хоріоамніоніту — лейкоцитоз понад 10/в мкл із зсувом лейкоцитарної формули вліво. В групі 1 такі показання виникли у 6 вагітних (18,2%), в групі 2 — 1 (2,9%). У 5 із 6 вагітних групи 1 прояви хоріоамніоніту виникали до 48 год, тобто до індукції пологів вдавались до закінчення курсу профілактики СДР. Порівнюючи ці клінічні результати із динамікою лабораторних показників, можна зробити висновок, що нормалізація вмісту вторинних продуктів ПОЛ, якої досягнуто призначенням пентоксифіліну, має сприятливий вплив на зменшення частоти хоріоамніоніту.

Розширення комплексної терапії пацієнток із ПРПО з урахуванням особливостей їх антиоксидантної регуляції вплинуло на частоту гіпертермії в пологах (табл. 2) — таке ускладнення зареєстровано у 5 пацієнток групи 1 та лише у однієї - з групи 2.

Таким чином, запропоноване нами розширення терапії, спрямоване на покращення показників антиоксидантного захисту, дозволяє попередити септичні ускладнення не лише під час пролонгування вагітності, але і в пологах. Саме в пологах напруженість процесів ПОЛ є максимальною.

Призначення пентоксифіліну не мало негативного впливу на розвиток інших ускладнень в пологах, як-от слабкість пологової діяльності, дистрес плода, кесарський розтин, кровотеча в послідовому та ранньому післяпологовому періоді. Частота цих ускладнень була спорадичною та не впливала на результати дослідження.

Важливою проблемою ПП є інфікування порожнини матки, ризик якого зростає на тлі тривалого безводного проміжку. Як показали дослідження системи антиоксидантного захисту, у пацієнток з ПРПО при недоношеній вагітності вона вже є скомпрометованою. Адекватна антибактеріальна терапія запобігає розвитку хоріоамніоніту до розродження, проте різка зміна гормонального фону сприяє інфікуванню порожнини матки в післяпологовому періоді.

У всіх породіль після ПП на тлі ПРПО було проведено триденний курс антибактеріальної терапії, проте не у всіх випадках цей обсяг профілактики виявився достатнім (табл. 3).

Субінволюція матки є досить типовим ускладненням для ПП. У підгрупі традиційного лікування субінволюцію матки було констатовано у кожної третьої пацієнтки. В розвитку цього ускладнення, крім порушеної скоротливої активності матки та інфекційного агента, відіграє роль надмірна активність ПОЛ.

Таблиця 2.

Особливості перебігу пологів у роділь з ПРПО на тлі недоношеної вагітності.

Примітка. Ј - р<0,05 при порівнянні між групами.

Таблиця 3.

Післяпологові септичні ускладнення у породіль з ПРПО на тлі недоношеної вагітності.

Примітка. Ј - р<0,05 при порівнянні між підгрупами.

Повної картини післяпологового ендометриту не було виявлено у жодної пацієнтки підгрупи 2 у 3 породіль групи 1 — на 3−5 добу післяпологового періоду, незважаючи на антибактеріальну терапію, виникли скарги на загальну слабість, підвищення температури тіла понад 38 ⁰С, що супроводжувались лейкоцитозом та зсувом лейкоцитарної формули вліво. Незначна частота післяпологового ендометриту в популяції на незначній застосованій у дослідженні вибірці не дозволяє зробити статистично підтверджений висновок про зменшення ризику цього ускладнення на тлі запропонованої терапії. Проте виявлена тенденція разом із іншими даними, що засвідчують позитивний вплив пентоксифіліну на клінічні та лабораторні прояви септичних ускладнень, дозволяють рекомендувати включення препарату до комплексного лікування вагітних із ПРПО на тлі недоношеної вагітності.

Попри триденний курс антибактеріальної терапії у 7 пацієнток групи традиційного лікування протягом тривалого часу зберігався лейкоцитоз на тлі відсутньої клінічної симптоматики ендометриту. В групі 2 така лабораторна ознака була лише у 2 пацієнток (різниця статистично вірогідна).

Нарешті, на тлі запропонованого розширеного лікування було виявлено і тенденцію до зменшення частоти лактаційного маститу в післяпологовому періоді. Така закономірність вимагає більш детального вивчення, проте отримані дані дозволяють говорити про позитивний системний вплив на процеси протисептичного захисту.

Сучасні наукові дані свідчать про позитивний вплив препарату на імунну систему, що полягає у нормалізації цитокінового балансу, а саме — пригніченні надлишкового утворення фактора некрозу пухлин, а [8]. Показано, що застосування пентоксифіліну попереджує або уповільнює перехід із гіпердинамічної до гіподинамічної стадії септичного шоку, що значно збільшує терапевтичні можливості [9].

У даному дослідженні вивчено вплив пентоксифіліну на перебіг вагітності у разі ПРПО саме з огляду на його мембранопротекторні властивості. Останні полягають у здатності нормалізувати синтез простацикліну та тромбоксану [10], що запобігає каскадоподібному поширенню руйнування мембран, у тому числі - імунокомпетентних клітин.