Топографічна анатомія печінки, жовчного міхура і жовчних шляхів у дітей різного віку. 
Операції на них

Актуальність теми. Складність топографічної анатомії, доволі висока частота варіантів норми (у дітей) значно ускладнюють топічну діагностику патологій та травм печінки, жовчного міхура, жовчних шляхів та виконання операцій на них; пошкодження печінки часто супроводжуються смертельними кровотечами, що вимагає від лікаря (педіатра) своєчасної діагностики і вибору адекватної тактики лікування.

Навчальна мета.

Знати: топографічну анатомію печінки, жовчного міхура та жовчних шляхів (у дітей різного віку); показання та принципи виконання операцій на них; методи зупинки кровотечі з печінки, види печінкових швів та техніку їх накладання; показання та суть виконання пересадки печінки і операцій при портальній гіпертензії.

Вміти: розпізнати топографо-анатомічні утворення печінки, жовчного міхура, позапечінкових жовчних шляхів (в тому числі у дітей), здійснити тимчасову і постійну зупинку кровотечі; накласти печінкові шви за Кузнєцовим-Пенським і Оппелем, виконати атипову резекцію печінки і холецистектомію.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

• 1. Намалюйте і позначте схему зв’язок печінки. Перечисліть елементи, що містяться в печінково-дванадцятипалій і круглій зв’язках.
• 2. Вкажіть судини, що приносять кров до печінки і відносять її від неї.
• 3. Перечисліть сегменти печінки.
• 4. Перерахуйте оперативні доступи до печінки, жовчного міхура і жовчних шляхів.
• 5. Назвіть методи тимчасової і постійної зупинки кровотечі з печінки.
• 6. Намалюйте схему гемостатичних швів за Кузнєцовим-Пенським і Оппелем.
• 7. Топографо-анатомічно обґрунтуйте зміст анатомічної і атипової резекції печінки.
• 8. Складіть перелік операцій на жовчному міхурі та позапечінкових жовчних шляхах.
• 9. Намалюйте і позначте схему позапечінкових жовчних шляхів.
• 10. Складіть перелік спеціальних інструментів, необхідних для операції на жовчному міхурі і жовчних шляхах.
• 11. Вкажіть основні методи корекції портальної гіпертензії.

Обсяг самостійної роботи на занятті

Бригада студентів у відповідності із завданням освоює прийоми тимчасової зупинки кровотечі з печінки, зашиває її рану, або виконує атипову резекцію із застосуванням гемостатичного печінкового шва, враховуючи взаємовідношення з оточуючими анатомічними утвореннями і нижньою порожнистою веною, виконує холецистектомію.

1. Первинна хірургічна обробка рани печінки.

Після виконання верхньої серединної лапаротомії. І асистент: виконайте тимчасову зупинку кровотечі з печінки пальцевим перетискуванням судин. Для цього вказівний палець лівої руки введіть в сальниковий отвір і затисніть між ним і першим пальцем печінково-дванадцятипалу зв’язку.

Хірург: виконайте ревізію печінки, знайдіть пошкодження і прийміть рішення про подальші дії з врахуванням характеру пошкодження, його відношення до анатомічних елементів печінки. При незначних пошкодженнях, накладіть шви на печінку з наступною тампонадою клаптем великого сальника. При значних розчавлених пошкодженнях виконайте крайову чи клиноподібну резекцію печінки.

2. Атипова резекція печінки.

І асистент: виконайте тимчасову зупинку кровотечі з печінки пальцевим перетискуванням судин, як описано вище.

Хірург: За Кузнєцовим-Пенським тупою голкою з довгою подвійною кетгутовою лігатурою прошийте печінку через всю її товщу безперервним швом. Нитку не затягуйте, а залишайте достатньої величини петлі. Одну з ниток в місцях виходу її на поверхню, пересічіть, зав’яжіть між собою, затягніть, здавлюючи товщу розташованої між ними ділянки. За Оппелем тупою голкою накладіть вузлові П-подібні шви через всю товщу печінки, так щоб кожний наступний стібок захоплював частину попереднього стібка. Після накладання гемостатичних швів на відстані 0,75 — 1,0 см виконайте крайову чи клиноподібну резекції пошкодженої ділянки. При потребі захопіть затискачами і перев’яжіть зяючі кровоносні судини чи жовчні протоки.

3. Холецистектомія «від дна».

Хірург: розсічіть очеревину, що покриває жовчний міхур, захопіть його вікончастим затискачем Люера, тупим способом виділіть міхур з ложа. Після цього почергово між двома лігатурами перетніть міхурову артерію і протоку перитонізуйте її куксу і ложе міхура.

Холецистектомію виконайте стосовно до викладеної техніки операції в підручнику К.І. Кульчицького стор. 231.

Тести для самоконтролю знань.

• 1. Які структурні елементи розташовані в воротах печінки:
• 1) _______, 2) _______, 3) _______?
• 2. В яких місцях можлива блокада кровообігу при портальній гіпертензії: 1) _____, 2) _____, 3)_____?
• 3. Через яку судину виконується гепатопортографія?
• 4. Як проводиться тимчасова і кінцева механічна зупинка кровотечі з печінки? Які переваги та недоліки окремих видів гемостатичних швів? Внесок кафедри в їх розробку?
• 5. Як формується ворітна вена, особливості її взаємовідношення з іншими елементами печінково — 12-палої зв’язки?
• 6. Чим відрізняється типова резекція печінки від атипової. В яких випадках застосовується кожна з них?
• 7. Коли і як проводиться ретроградна холецистектомія?
• 8. Як провести виділення жовчного міхура з очеревини і перитонізувати його ложе?
• 9. Як практично враховуються варіанти взаємовідношення шийки жовчного міхура, міхурової протоки і міхурової артерії під час холецистектомії?
• 10. Які показання трансплантації печінки і її види? Як називається пересадка донорської печінки взятої від тварини?
• а) ортотопічна; б) гетеротопічна; в) ектопічна;
• г) ксенопластика; д) аутопластика.
• 11. Як проводиться холедохотомія при обтураційній жовтяниці?
• 12. Які види анастомозів при повній непрохідності великого дуодентального сосочка?
• 13. Які анатомічні взаємовідношення між нижньої порожнистою і ворітною венами?
• 14. Які можливі варіанти оперативного портокавального шунтування при портальній гіпертензії?
• 15. При сегментарній резекції печінки виділяють і перев’язують елементи, які лежать в основі її поділу на сегменти. Які анатомічні утворення за Куїно лежать в основі такого поділу?
• а) печінкові артерії, вени і лімфатичні судини; б) печінкові артерії, вени і жовчні ходи; в) печінкові артерії і нерви, гілки ворітної вени; г) печінкові артерії і жовчні ходи, гілки ворітної вени; д) печінкові і ворітні вени, печінкові жовчні протоки.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

• 1. Після тупої травми в передньо-нижніх відділах грудної клітки справа у пацієнта з’явилися ознаки внутрішньої кровотечі з печінки. Обґрунтуйте методи тимчасової і кінцевої зупинки кровотечі.
• 2. Хворій (дівчинці 7 років) показано введення лікарських речовин безпосередньо в печінку. Які анатомічні елементи можна використати для виконання даної маніпуляції?
• 3. У жінки живіт болючий при пальпації в правій підреберній ділянці біля зовнішнього краю прямого м’язу живота. Шкіра і слизові жовтушні. Поставте діагноз і запропонуйте оперативне лікування.
• 4. Під час лапаротомії з приводу холециститу у хворого не виявлено жовчного міхура. Топографо-анатомічно обґрунтуйте можливість даної ситуації, прийміть рішення про подальший хід операції.
• 5. У хворого хронічним алкоголізмом з’явились болі в правій і лівій підреберних ділянках, різко збільшились печінка і селезінка, з’явився симптом «голова медузи». Запропонуйте один з варіантів найбільш ефективного оперативного лікування.