Квіткові рослини

Экстракорпоральное запліднення і трансплантація ембріона — запліднення яицеклетки поза організмом і пересадка дробящихся ембріонів в порожнину матки. На цей час вже з більш 1000 дітей народилося після ЭО і ТЭ.

Попри те що, що вони досягнуто певних успіхів при застосуванні цього, враховуючи дорогостоющую апаратуру й устаткування, лікарських препаратів переважно імпортного виробництва, його нашій країні налагоджений лише у великих проведення науково-дослідницьких і клінічних учреждениях.

Показания:

1) безплідність, викликане непролазністю маткових труб;

2) труднообъяснимое безплідність (можливо, пов’язане стем, що ембріон неспроможна залишити блискучу оболонку, імплантуватися й бурхливо розвиватися) після проведеного повного клінічного дослідження, включаючи гормональне, ендоскопічне, иммунологическое.

3) деякі форми эндометриоза,.

4) олигоспермия.

5) патологія слизу цервикального канала.

Схема лікування за допомогою методу ЭКО.

Этапы.

1. відбір пацієнток (див. показания);

2. контроль дозрівання фолікулів (трансвагинальную эхографию, дослідження 17 ?-естрадіолу крови);

3. отримання ооцитов;

4. предынкубацию, запліднення in vitro, культивування, криоконсервацию;

5. эмбриотрансплантацию;

6. контроль розвитку беременности;

Умови проведения.

1. збережена повному обсязі функціональна здатність матки до імплантації і виношуванню беременности;

2. відсутність протипоказань до вагітності і пологам (соматичні, психічні, генетичні заболевания);

3. збережена здатність яєчників до адекватному відповіді на стимуляцію овуляції — экзогенную і эндогенную;

4. відсутність новоутворень, запальних і анатомічних змін — у органах малого таза.

Підбір больных.

Слід звернути увагу до такі чинники:

1. Вік батьків. Ще замалий вплив у віці 40 років у 23 разу частіше народжуються діти з синдромом Дауна (Simpson, 1979).

2. Наявність доведеною здатність до зачатию.

3. Наявність порушень метаболізму, як-от цукровий діабет, автоімунний тиреоидизм і дефіцит артитрипсина, певних до появи анэуплоидии у плода.

4. Наявність анэуплоидии. Якщо хтось із батьків є анэуплоидом, то збільшується ризик народження дітей із хромосомними нарушениями.

Усі вони, відібрані на лікування методом ЕКО, повинні розуміти його суть, знати можливий ризик і дати продумане згоду на лечение.

Підготовка больных.

За 2 чи 3 місяці на початок активного лікування методом ЕКО слід зробити повне дослідження сперми, у тому числі бактеріологічна дослідження і сівба, разом з дослідженням влагалищных і цервикальных мазків із метою уникнення патології, викликаної гонококками, микоплазмой, грибами, трихомонадами та інші збудниками. Лікування інфекційних захворювань статевих органів робиться із єдиною метою попередження зараження культури, у якій виробляється запліднення, і ускладнень після перенесення ембріона. До того ж, рекомендується зробити мазки по Папаниколау із усунення раку шийки матки та поразки статевих органів вірусом герпеса.

Під час предовуляторой фази дослідницького циклу беруть кров на приготування эмбриокультуры і проведення сіркологічних досліджень на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусы і віруси герпесу, гепатит У і сифіліс. Також слід досліджувати кров на хромосоми для ідентифікації на осіб із підвищеним ризиком відтворення анэуплоидных гамет. Сироватку крові слід досліджувати не виявлення спермантител і антитіл блискучої оболочки.

На етапі попереднього обстеження необхідно виміряти довжину цервикального каналу та порожнини матки з допомогою маткового зонда, враховуючи наступний перенесення ембріона катетером.

Хоча є думка, що з природному циклі шанси на успіх досить великі, більшість фахівців вважають, що при «стимулированном «циклі частота наступу вагітності вище. Відомо, що зі збільшенням числа трансплантируемых ембріонів зростає можливість імплантації. Але зазначено, що частота багатоплідній вагітності також зі збільшенням числа внесених ембріонів. Рекомендовано тож запровадження трохи більше трьох ембріонів. З метою отримання найбільшого кількості яйцеклітин широко й успішно застосовують методи гормональної стимуляції овуляции.

Схеми стимуляції суперовуляции:

1. Кломифена цитрат призначають з 5-го дня менструального циклу протягом п’яти днів, у дозі 50 мг/сут. Не рекомендується застосовувати при низькою эстрогенной насиченості, надлишку маси тіла, гіпертензії, гиперволемии, отечности.

2. Тамоксифен (зитазониум) найбільш показаний при безплідді з НЛФ. Препарат призначають в дозі 10 мг/сут протягом п’яти днів. За відсутності позитивного результату дозу збільшують до 20−40 мг/сут.

3. Хориогонин є препаратом вибору при від початку низький рівень естрогенів і НЛФ. Для цього він хориогонин вводять внутримышечно на 5,7,9-й дні циклу по 750 ОД, на 11,13,15-й дні циклу — по 1500 ОД, на 17,19,21-й дні — по 750 ЕД.

4. Сигетин показаний оперованим жінкам із недугою поликистозных яєчників з єдиною метою реабілітації менструальної і репродуктивну функцію. Препарат використав дозі 100 мг/сут з 5-го по 9-ї день цикла.

5. Хумегон (прегнил) — вводять по 2 ампули, починаючи з 3-го дня циклу, з визначенням естрадіолу крові, цервикального циклу, УЗД. При досягненні фолликулом діаметра 18 мм більш вводять ХГ.

6. Люлиберин призначають одноразово в/в в дозі 100 мг напередодні гаданої овуляции.

7. Людський менопаузальный ганадотропін вводять в/м із шостого по 10 день (6,8,10-й дні) — по 150 ОД — для індукції і додаткове збільшення кількох фоликулов. З 3-го по 7-й день включно можлива доза по 2 ампули через день.

8. Парлодел — для індукції овуляції при нормопролактинемии використовують за схемою: 1,25 мг (½ табл.) 2 десь у день була в протягом перших тижнів, з іншою тижня — по 2,5 мг (1 табл.) 2 десь у день, зберігаючи дозування надалі. На 21 день з початку лікування оцінюють зміст естрогенів, прогестерону у крові та по ТФД. За відсутності овуляції дозу збільшують до 2 десь у день, кому надалі — східчасто, використовуючи емпіричний підхід до того часу, доки настане овуляція і вагітність (але з понад 40 кримінальних мг/сут).

9. Сукупні методи:

a) пергонал по 75−150 ОД з 2 дня циклу щодня до домінантним фолликулом розмірів 16−18 мм. Через 24−48 годин після досягнення фолликулом розмірів вводять внутримышечно 5000−10 000 ОД хорионического гонадотропина. Застосування даної схеми стимуляції суперовуляции призводить до утворення до 20 фолікулів. Протягом усього цього часу жінка перебуває під динамічним контролем; проводять щоденне ультразвукове дослідження з виміром діаметра фолікулів, визначення естрадіолу і лютенизирующего гормону у крові;

b) кломифена цитрат — по 50−100 мг/сут. з 3-го чи 5-го дня циклу протягом п’яти дн. залежно від тривалості менструального циклу. При досягненні розмірів домінантної фолликула діаметром 17−18 мм в/м вводять 10 000 ОД хориогонина в 22.00. Через 35−36 год виробляють аспирацию ооцитов (ультразвукова пункція, лапароскопія);

з) кломифена цитрат — по 100 мг/сут. з 3-го по 7-й що і по 3 ампули хумегона на 6, 8, 10 дні циклу. У разі домінантної фолликула діаметром 18 мм більш і прогнозного рівня естрадіолу (Е2) 300#400 пг/мл однією зростаючий фолікул вводять в/м 1000 ОД ХГ. Сукупні методи мають більшої ефективністю через потенцирования дії одне одним.

Для стимуляції зростання фолікулів найчастіше використовують кломифен, менопаузный ганадотропін людини, хориогонадотропин, Фолликулостимулирующий гормон, і навіть їх різні сочетания.

Паркан яицеклеток.

Є кілька методів паркана яицеклеток для запліднення. Ооциты можна отримати при лапароскопії, минилапаротомии чи шляхом аспірації фолікулів під медичним наглядом УЗИ.

Методика лапароскопии.

Премедикация і загальна анестезія проводяться як і при звичайній лапароскопии.

У черевну порожнину вводиться газова суміш, яка містить 5% CO, 5%O, 90%N .

Аспирацию предовуляторного фолликула виробляють довгою голкою (24 див), вигнутій з точки 45 з зовнішнім диаметром1,3 мм просвітом в 1,1 мм. Голка проводиться через канюлю, введену в черевну порожнину у точці, розташованої посередині між лонным зчленуванням і пупком по середньої лінії живота.

Для аспірації фолликула застосовується знижений тиск. Крапка пункції фолликула повинна розташовуватися в неваскуляризованной області чи примикати до стромальным елементам яєчника у тому, аби запобігти витіканню фолликулярной рідини з переповненого фолликула. Зібрана фолликулярная рідина то, можливо відразу досліджували утримання у ній яйцеклетки.

Обробка яйцеклетки.

Предовуляторная яйцеклітина дозволить бути виявлено неозброєним оком наявністю в аспирате масивних і клейких пластівців розміром до 5 мм більш. Проте важливо переконатися, що яйцеклітина справді у цих хлопьях шляхом їх перегляду в препарационном микроскопе.

Яйцеклітина 2 разу обмивається запліднюючої середовищем, яка видаляє більшу частину фолликулярной рідини. Потім вона переноситься краплі рівноважної запліднюючої Середовища під стерильне парафиновое олію. Як запліднюючої середовища застосовується розчин Тироде, у якому пируват, альбумін, антибиотики.

Приготування сперматозоидов.

Для отримання свіжої сперми, чоловіка хворий просять зібрати свій эякулят в стерильний контейнер в окремій замкненій кімнаті. Сперму з урахуванням її розрідження при кімнатної температурі розводять у два смывах запліднюючої середовища. Видалення насіннєвий плазми виробляють так. Невелика кількість сперми розводять в 4-кратном обсязі запліднюючої середовища, потім суспензію сперматозоїдів центрифугируют, видаляють надсадочную рідина, ресуспензируют клубочок сперматозоїдів і повторюють її. Отриманий в такий спосіб клубочок сперматозоїдів знову ресуспендируют, визначають їх концентрацію і рухливість і доводять ці параметри до значень, які вважають стандартними для процедури запліднення яйцеклетки.

Оплодотворение.

Потім сперматозоїди переносять у спеціальний термостат, де вже сьогодні перебувають яйцеклітини. При осіменінні на 1 яйцеклітину додають 200 000−300 000 сперматозоидов.

Процес культивування відбувається у спеціальній середовищі з абсолютної вологістю, за нормальної температури 37оС в розчині з рН, рівним приблизно 7,6, у атмосфері, що містить 5% СО2, 5% О2 і 90% N2. Яйцеклітину залишають в суспензії сперматозоїдів на 6#18 ч.

Наступні морфологічні особливості яйцеклітини, що їх то, можливо виявлено з допомогою мікроскопа, можуть встановити ознаки що сталося оплодотворения:

1. Виштовхування другого полярного тільця в желточное пространство.

2. Цитоплазма яйцеклітини стискається, відходячи від оболочки.

3. У ранній стадії запліднення в цитоплазмі яйцеклітини можна спостерігати голівка, серединний сегмент і хвіст сперматозоїда. Ці ознаки можуть відзначати лише за сильному збільшенні, використовуючи фазово-контрастную методику.

4. У пізні стадії (близько 12#18 год після інсемінації) в цитоплазмі може бути чоловічі і жіночі проядра.

Розподіл зиготы.

Після закінчення періоду инсеменации яйцеклітину переносять в рівноважну краплю середовища по парафиновое олію. Середовище складається з свіжоприготовленого розчину Ham F10 з додаванням 15% сироватки крові хворий. Дедалі більше ембріон людини культивується за нормальної температури 37оС у атмосфері, що містить 5% СО2, 5% О2 і 90% серед з рН, рівним 7,3.

Про нормальний розвиток ембріона у культурі свідчить поява делящихся клітин приблизно однакового розміру й форми, які рівномірно заповнюють більшу частину простору не більше блискучої оболонки. Розподіл клітин має бути наростаючим і спостерігатися під час чітко визначеного часу. Так, ембріон мусить мати 2 клітини через 35−46 годин, 4 клітини через 51−63 години, 8 клітин через 68−86 годин після інсемінації, а стадія 16 клітин мусить бути досягнуто не більше 84−112 годин после.

Якщо клітини що розвивається ембріона мають неправильне форму чи відходять від блискучої оболонки, або ж швидкість розподілу клітин істотно відрізняється зазначеної вище, то розвиток ембріона вважається патологічним і він непридатний для перенесення в порожнину матки.

Перенесення эмбриона.

Позаяк у вона найчастіше ембріон перенесено у порожнину матки на стадії 8 чи 16 клітин, це означатиме, що ембріон людини перед імплантацією має бути у культурі протягом 3#4 суток.

Ембріон в 0,05 мл культуральної середовища обережно засмоктується в стерильний катетер діаметром 1,4 мм. Потім катетер проводиться через цервикальный канал в порожнину матки, де у області дна ембріон вивільняється з катетера. З метою полегшення цієї процедури катетер слід розмістити за довжиною контролю становища кінця в порожнини матки. До того ж, слід дуже акуратно маніпулювати шийкою матки щоб уникнути скорочення м’язів матки.

Контроль підтвердження беременности.

Для контролю ранніх термінів що розвивається вагітності проводять динамічний визначеннясубъединицы хорионического гонадотропина, яке допомагає визначити вагітність з 7−9-го дні після ПЕ. При наступі вагітності до жінок ведуть постійне спостереження методами, прийнятими для ведення вагітності та пологів жінок із обтяженим акушерским анамнезом.

Повинно здійснюватися серійне ультразвукове обстеження плоду. На 1#7#й тижню вагітності визначається становище амниона і серцева діяльність плоду. Після цього контроль має здійснюватися на 20#й, 28-й тижню і далі з метою визначення ступеня розвитку плоду. З отриманої інформації можна спостерігати характеристики зростання плоду протягом вагітності виявити певну патологію розвитку скелета. Пункцію амниона можна робити приблизно на 16#й тижню вагітності. Отже, то, можливо визначено каріотип і культурний рівень ?-фетопротеинов, визначальний наявність дефектів розвитку нервової трубки плода.

1. Нікітін А.І. «Акушерство і гінекологія », 1989, № 8, з. 10−13.

2. Ныркова В.І. «Акушерство і гінекологія », 1991, № 6.

3. Малевич К. И., Русакевич П. С., «Лікування і реабілітація при гінекологічних захворюваннях », Мінськ, 1994.

4. Пшеничникова Т. Я., «Безпліддя у шлюбі «, Москва, 1991.

5. Акунц К. Б., «Актуальні питання безпліддя у шлюбі «, Єреван, 1979.

6. Пшеничникова Т. Я., «Безрезультатний шлюб (проблеми і перспективи) », М. 1989.

7. Машковский М. Д., «Лікарські кошти », М. 1993.

8. Орлова В. Г., «Стимуляція овуляції гонадотропинами », Акуш. і гин. № 9, 1988.

9. Манушлова І.А., «Сучасні принципи лікування ендокринної безплідності «, Рад. мед. № 6, 1986.

10. Пепперелл Р. Дж., «Безрезультатний шлюб », М. 1986.

11. Савельєва Г. М., «Довідник з акушерства й гінекології «, М. 1992.