Вывихи нижньої щелепи

Вывихи нижньої челюсти

В залежності від напрямку усунення голівки нижньої щелепи вивихи діляться на передні (голівка зміщена вперед) і задні (голівка зміщена тому), однеі двосторонні. Частіше виникають передні вивихи. Зміщення голівки всередину чи назовні спостерігається дуже рідко, лише за поєднанні вивиху з переломом мыщелкового відростка (переломовивих). Вивихи нижньої щелепи сягають від 1,5 до 5,7% всіх вивихів; виникають частіше в жінок дітей віком із 20 до 40 років, так як зв’язковий апарат їх суглобів недостатньо міцний, а нижнечелюстная ямка скроневої кістки має невелику глибину.

Передние вивихи нижньої челюсти

Механизм виникнення передніх вивихів нижньої челюсти

Возникновению передніх вивихів сприяють розслаблення связочно-капсулярного апарату, деформація (гіпертрофія) суглобних елементів, зміна форми, розміру й структури межсуставного диска. Звичні вивихи обумовлені деякою деформацією щелеп, аномалією змикання зубів (наприклад, прогения із утратою корінних зубів). Вивих нижньої щелепи кпереди зазвичай відбувається внаслідок надмірного відкривання рота під час позіханню, лементі, блювоті, видаленні зубів, откусывании великого шматка їжі, іноді спостерігається при зондуванні шлунка, інтубації трахеї, може наркозу при трахеобронхоскопии. Залежно від частоти виникнення вивихи ділять на гострі і звичні. Травматичний вивих зазвичай виникають внаслідок удару до області нижньої щелепи: при сагиттальном напрямі удару в опущений підборіддя відбувається двосторонній, а під час удару збоку — односторонній вивих за завдання удару.

Клиника свіжого травматичного переднього вывиха

Передний вивих характеризується зміщенням голівки нижньої щелепи вперед стосовно суставному горбку скроневої кістки, у результаті рот відкритий (особливо широко — при двосторонньому вивиху), підборіддя зміщений донизу й вперед (при двосторонньому вивиху), хворий відчуває більш-менш виражену біль. Йдеться утруднена, жування неможливо, з рота тече слина, оскільки стуляти губи важко, а часом неможливо. При однобічному вивиху підборіддя з центральними різцями і вуздечкою нижньої губи зміщується на здорову бік; рот у своїй напіввідчинений, стуляти губи вдається. Руху нижньої щелепи можливі лише вниз, у своїй рот ще більше відкривається. Попереду козелка вуха визначається западіння, а під скуловой дугою попереду суглобного горбка скроневої кістки — випинання з допомогою усунення голівки нижньої щелепи в подвисочную ямку.

Задний край галузі щелепи набуває косе напрям, кут щелепи зближений з сосцевидным відростком скроневої кістки. На рентгенограмме височно-нижнечелюстного суглоба в бічний проекції видно, що вивихнута голівка нижньої щелепи перебуває попереду суглобного горбка скроневої кістки.

Дифференциальная діагностика свіжого переднього вивиху нижньої челюсти

Односторонний передній вивих потрібно диференціювати з одностороннім переломом нижньої щелепи, у якому відсутня симптом висування підборіддя уперед і на здорову сторону.

Двусторонний передній вивих нижньої щелепи необхідно відрізняти від двостороннього перелому мыщелковых відростків чи галузі щелепи зі зміщенням уламків. У цьому рекомендується враховувати такі сім ознак.

В обох випадках прикус відкритий, але за вивиху підборіддя і весь фронтальна група зубів висунуті вперед, а з переломом вони зміщено кзади. При вивиху зовнішній вигляд особи хворого — прогенический, а з переломом — прогнатический.

У хворого на переломом амплітуда рухів щелепи більше, а обмеження відкривання рота зумовлено больовими відчуттями. При вивиху можливе лише деяке додаткове відкривання рота, хоча за спробах рухати нижньої щелепою хворий не відчуває значних больових відчуттів.

При зламі задні краю галузі нижньої щелепи розташовуються більш прямовисно і дистальнее, ніж при вивиху.

При пальпації верхнього відділу заднього краю галузі щелепи можна виявити деформацію його й локализованную біль (на місці перелому кістки), чого в хворих на вивихом.

При зламі і вивиху відсутня відчуття рухливості головок нижньої щелепи при пальпації їх через зовнішні слухові проходи; однак за зламі (без вивиху суглобної голівки) відсутня западіння попереду козелка.

Рентгенографически з переломом, не сопровождающемся вивихом, голівка нижньої щелепи перебуває в своєму звичайному місці, а при вивиху вона виходить із суглобної ямки і розташовується попереду суглобного горбка.

При зламі, в на відміну від вивиху, на рентгенограмме видно тінь щілини перелома.

Прогноз гострого вивиху сприятливий, оскільки діагностувати і усунути її в більшості хворих легко.

Осложнениями гострого вивиху найчастіше є рецидиви і звичні вивихи.

Устранение свіжого переднього вывиха

Метод Гиппократа

Больного саджають на низький стілець чи табурет спиною до спинці стільця або до стіні (щоб затылочная область голови мала міцну опору). У цьому нижня щелепу хворого повинна бути трохи вища (до 10 див) рівня опущених верхніх кінцівок стоїть перед хворим лікаря-стоматолога. Дотримання його запровадження дозволяє лікаря домогтися повного розслаблення жувальних м’язів хворого за мінімальної усилии.

Встав обличчям до хворому, лікар обвертывает великі пальці обох рук марлевими серветками чи кінцями рушники й встановлює їх справа й зліва на жувальні поверхні корінних зубів (за відсутності їх — на альвеолярні відростки); іншими чотирма пальцями він захоплює вивихнуту щелепу знизу. Поступово і обережно натискаючи великими пальцями вниз, а іншими вгору (на підборіддя), домагаються втоми і розслаблення жувальних м’язів і насильно витісняє голівки нижньої щелепи вниз — трохи нижче рівня суглобних горбочків. Після цього плавно зміщують щелепу тому, щоб суглобні голівки занурилися в суглобні ямки. Повернення головок в звичайне становище супроводжується характерним щелкающим звуком (з допомогою швидкого соскальзывания їх горбочків в суглобні ямки) і рефлекторним стиском щелеп. Тому, усуваючи з посади щелепу кзади, лікар має одночасно швидко перемістити великі пальці обох рук в напрямі до щоках (в вестибулярное простір), щоб уникнути прикусывания їх. При двосторонньому вивиху обидві голівки вправляють одномоментно або спочатку з одного, а потім із з іншого боку.

Метод Гіппократа — П. У. Ходоровича

Ввиду те, що обгорнені серветкою великі пальці стають громіздкими і над ними притупляється дотик, П. У. Ходорович запропонував вводити великі пальці в переддень рота і накладати їх у зовнішні косі лінії нижньої щелепи лише на рівні великих корінних зубів в такий спосіб, щоб ногтевые фаланги займали ретромолярные ямки (трикутники) і власними кінцями пручалися в передні краю гілок щелепи. Вказівними пальцями охоплюють кути, а іншими — тіло щелепи. При запровадження головок нижньої щелепи в суглобні ямки великі пальці лікаря на цьому разі можуть ущемиться між зубами хворого, тому вони в ретромолярных ямках остаточно манипуляции.

Если у процесі усунення двостороннього вивиху вправится лише однієї суглобова голівка нижньої щелепи, а становище інший залишиться неправильним (вивихнутим), лікар має продовжувати вправляти її бо за однобічному вивиху.

При цьому слід враховувати, чим більше фізично розвинений хворий чи більше він збуджено, тим довше не настає стомлення жувальних м’язів тим більше часу потрібно вправления нижньої челюсти.

При виражених больових відчуттях в растянувшихся суглобних капсулах, связочном апараті і жувальних м’язах вправити нижню щелепу досить складно. У разі слід попередньо провести регионарную анестезію по Berchet — М. Д. Дубову, і якщо цього не можна, необхідно повільно відтручувати голівки щелепи, відволікаючи увагу больного.

После усунення вивиху потрібно иммобилизовать нижню щелепу (на 10−15 днів) з допомогою пращевидной бинтовою пов’язки або стандартної пластмасової пращі з эластическим витягуванням до головний тапочке. У період такий іммобілізації хворий має приймати подрібнену їжу.

Метод Г. Л. Блехмана — Ю.Д. Гершуни

Суть методу Г. Л. Блехмана у тому, що лікар надавлює вказівними пальцями на виступаючі (при вивиху) в переддень рота вінцеві відростки нижньої щелепи в напрямі тому і вниз. Виникає у своїй болюче відчуття призводить до рефлекторному розслабленню жувальних м’язів; вправлення щелепи відбувається у протягом кількох секунд.

Ю. Д. Гершуні модифікував метод Р. Л. Блехмана так. Пальпаторно через шкіру щік, трохи нижче скуловых кісток, визначають становище верхівок вінцевих відростків нижньої щелепи і надавливают ними великими пальцями у бік тому і вниз. У цьому виключається необхідність застосування великому фізичному сили, відпадає потреба в ассистенте, оправлення можна здійснити незалежно від становищі хворого й за будь-яких умов. Цьому методу можна швидко навчити як медпрацівників, а й родичів хворих. Важливим моментом і те, що вправлення здійснюють без запровадження пальців до рота хворому. Особливо доцільно застосування цього що в осіб й як.

Исходы і ускладнення свіжих передніх вывихов

Если вправлення й подальша іммобілізація щелепи зроблено своєчасно (у найближчі годинник після вивиху), ускладнень немає. Лише у деяких випадках тривале визначилася біль при жуванні, яка усувається фізіотерапією. При невчасне вправлении лікування вивихів представляє важче завдання.

Устранение застарілого переднього вивиху нижньої челюсти

Устранить застарілий передній вивих нижньої щелепи так само, як і свіжий, часто дуже важко чи неможливе. Невправимыми можуть і вивихи, неодноразово рецидивуючі через тривалі часові відтинки. У разі слід спробувати вправити нижню щелепу методом Popesku, який залежить від наступному. Хворого вкладають горілиць, рот відкривають якнайширше й між корінними зубами интерпонируют туго скачані бинтовые валики діаметром 1,5−2 див; безупинно надавлюючи рукою на підборіддя знизу вгору, зводять голівки нижньої щелепи. Потім надавливают на підборіддя попереду назад.

После вправления головок накладають на 2−3 тижня иммобилизирующую кругову пов’язку з бинта чи пращу, та був призначають дозовану і поступову механотерапию.

У хворих на застарілим вивихом вправляти щелепу слід під наркозом або під потенцированной місцевої анестезією (по Berchet — М. Д. Дубову). Якщо така спроба провалилася, потрібно виробляти вправлення оперативним шляхом, оголивши край вирізки нижньої щелепи розрізом довжиною 2- 2,5 див по нижньому краю скуловой дуги. Захопивши міцним гачком гілка щелепи за полулунную вирізку, відтягують її вниз, та був, натиснувши на підборіддя, зміщують голівку щелепи тому і встановлюють їх у нижнечелюстной ямці. Якщо ж цією репозиции перешкоджає здеформований суглобної диск, його видаляють. Після вправления голівки щелепи рану пошарово зашивають. Якщо така вправлення неможливо здійснити через грубих рубцовых змін навколо суглоба у самій порожнини суглоба, резецируют голівку нижньої щелепи відразу ж після загоєння рани призначають активну і пасивну механотерапию, застосовуючи при цьому стандартні апарати.

Исходы і ускладнення застарілих передніх вывихов

Исходы застарілих вивихів зазвичай сприятливі. При недостатньому застосуванні після хірургічної операції механотерапії можливий розвиток контрактури нижньої щелепи.

Привычные передні вывихи

Привычные вивихи можуть бути кілька разів сонячного дня і легко усуватися самим хворим. Причиною виникнення звичного вивиху може бути ревматизм, подагра та інші органічні патологічні поразки височно-нижнечелюстных суглобів. Нерідко звичні вивихи спостерігаються в епілептиків, і навіть що в осіб, перенесли енцефаліт і потерпають клоническими корчі. Звичний вивих може також виникати внаслідок неправильного лікування гострого вивиху нижньої щелепи (відсутність іммобілізації в певний час після вправления). У результаті відбувається значне розтягнення суглобної капсули і зв’язочного апарата сустава.

Лечение звичних вывихов

Лечение звичних вивихів консервативне чи хірургічне. Консервативне лікування включає терапію основного захворювання (ревматизму, подагри, полиартрита) і ортопедичне лікування, наприклад носіння спеціальної шини (на верхню щелепу) з пелотом, упирающимся в слизову оболонку переднього краю галузі нижньої щелепи (шина К.С. Ядровой), або апарату Ю. А. Петросова.

В клініці кафедри хірургічної стоматології КМИ запропонований дуже проста їх виготовляти і зручний при користуванні апарат обмеження відведень нижньої щелепи. На малі корінні зуби верхньої та нижньої щелеп (а за її відсутності - великі корінні чи ікла) виготовляють дві штамповані металеві коронки. На вестибулярную поверхню кожної коронки припаивают відрізок ін'єкціях голки у 3 мм з внутрішнім діаметром 0,6−0,7 мм. Відтинки голки припаивают під кутом близько 45° стосовно жувальної поверхні. Готові назубные частини апарату цементують на зубах. Оплавив одне із кінців 10−15-сантиметрового відрізка монолітною поліамідної нитки відповідного діаметра (0,6−0,7 мм) до освіти булавовидного розширення, проводять його ззаду — наперед через нижню трубку, та був попереду — тому через верхню трубку.

Определив необхідну довжину нитки, відрізають нагрітим пуговчатым зондом її надлишок на 3 мм кпереди від заднього кінця верхньої трубки і перетворюють промовець ділянку нитки (тим самим нагрітим інструментом) в булавовидное розширення. Якщо надалі з’явиться необхідність зменшити чи збільшити амплітуду руху нижньої щелепи, це легко здійснити шляхом зміни довжини поліамідної нитки. У результаті обмеження рухливості в суглобі відбувається скорочення розмірів суглобної капсули, зв’язочного апарата, поліпшується стан меніска, суглоб укрепляется.

Хирургические методи лікування звичних передніх вивихів передбачають або збільшення висоти суглобного горбка, або поглиблення поднижнечелюстной ямки, або зміцнення связочно-капсулярного апарату. Наприклад, Lindemann збільшує висоту суглобного горбка з допомогою відщіплення його й відведення вниз на передній ніжці; А. А. Кьяндский утворює попереду поднижнечелюстной ямки кісткове шпору, підкріплену хрящем (з допомогою пересадки хряща під невеличкий костно-надкостничный шматок). Konjetzny переміщає суглобної диск з горизонтального положення у вертикальне кпереди від голівки нижньої щелепи. Завдяки цьому поглиблюється поднижнечелюстная ямка й утворюється перепона попереду мыщелкового відростка. Деякі хірурги видаляють меніск, зміцнюють його швами, зменшують розмір капсули або зміцнюють її шляхом пересадки фасції. Проте найефективнішим та порівняно простим методом є збільшення суглобного горбка по А. Еге. Рауэру. І тут виробляють розріз м’яких тканин у сфері заднього відділу скуловой дуги і запроваджують під окістя в області суглобного горбка шматочок реберного хряща, взятого у оперируемого хворого, цієї мети можна також ознайомитися використовувати консервований аллохрящ, що ще більше спрощує операцію.

Исходы звичних передніх вывихов

Консервативное лікування звичного вивиху зазвичай ефективно. Якщо ж, попри консервативне лікування, основне захворювання прогресує, доводиться вдаватися до хірургічне способу (підвищення суглобного горбка) усунення вивиху.

Подвывих нижньої челюсти

При подвывихе суглобні елементи зміщуються або у верхню частину суглоба (дискотемпоральный підвивих), або у нижньої (дискокондилярный підвивих). У першому випадку голівка нижньої щелепи зміщується вперед разом із внутрисуставным диском, тоді як у другому — без диска, зісковзнувши від нього. У цьому диск спочатку перегинається, та був розпрямляється, що супроводжується клацанням чи хрускотом. Фактично, у тому разі спостерігається хронічний який повторювався підвивих. Причиною подвывиха можуть бути ревматичне чи подагричне поразка суглоба (унаслідок чого глибина поднижнечелюстной ямки поступово зменшується), зміна колишньої висоти прикусу у зв’язку з втратою чи патологічної стертостью зубів.

Лечение подвывихов патогенетичне — лікування ревматизму, порушень обміну речовин, підвищення прикусу шляхом протезування, створення умов спокою в скронево-нижньощелепному суглобі на 1−2 місяці з допомогою тимчасових ортопедичних апаратів чи повязок.

Исходы лікування залежить від успішності патогенетичного лікування основного захворювання.

Задние вивихи нижньої челюсти

Механизм виникнення, клиника

Вывихи нижньої щелепи кзади відбуваються у результаті удару в підборіддя в останній момент невеликого відведення щелепи, під час видалення нижніх великих корінних зубів із застосуванням великий сили, при судорожної позіханню. Через війну голівка нижньої щелепи встановлюється між нижнечелюстной ямкою і сосцевидным відростком скроневої кістки, під нижньої стінкою кісткової частини слуховий труби. Іноді у своїй проламується передня (кісткова) стінка зовнішнього слухового проходу, що проявляється такими ознаками:

сведение щелеп;

невозможность відкриття рота;

смещение підборіддя кзади;

нарушение контакту між молярами антагоністами через те, що нижні різці наштовхуються на слизову оболонку м’якого неба. При макроглоссии задній вивих можуть призвести до западению мови та скруті дыхания.

Методика усунення заднього вывиха

Большие пальці рук вводять у переддень рота і завадять на зовнішньої поверхні альвеолярних відростків у зубів мудрості і косих лініях щелепи. Іншими пальцями охоплюють тіло щелепи. Тиском великих пальців донизу і висуванням нижньої щелепи вперед суглобні голівки встановлюються, а правильне становище. Після усунення вивиху застосовують иммобилизирующую пов’язку на 2,5−3 недели.

Исходы лікування зазвичай сприятливі, у випадках залишається певна тугоподвижность в суставе.

Список литературы

Для підготовки даної праці були використані матеріали із сайту internet.