Цитомегаловірусна інфекція

Цитомегаловирусная інфекція.

Цитомегаловирусная інфекція (синонимы: цитомегалия, вірусна хвороба слинних залоз, инклюзионная цитомегалия, хвороба з включеннями; salivarygland virus disease — анг., Speicheldrusenviruskrankheit — ньому.) — поширена вірусна інфекція, що характеризується різноманітними проявами від безсимптомного течії до важких генералізованих форм із поразкою внутрішніх органів прокуратури та центральної нервової системи. Можлива трансплацентарная передача вірусу з внутрішньоутробним поразкою плода.

Этиология. Збудник (Cytomegalovirus hominis) належить до вірусів герпесу (сімейство Herpesviridae). Діаметр вириона близько 180 нм, вірус містить ДНК, при розвитку вірусу в ядрах інфікованих клітин утворюються включення. Може розвиватися на культурах фібробластів людини. Під впливом вірусу нормальні клітини перетворюються на цитомегалические, діаметр яких нині сягає 25−40 мкм. У культурі тканин не виявлено істотних порушень хромосомного апарату. Можливість онкогенного дії вірусу остаточно не вивчена. Є антигенні різницю між окремими штамами вірусу. Володіє властивостями, загальними всім вірусів групи герпеса.

Эпидемиология. Резервуаром і джерелом інфекції є лише людина. Вірус може у слині, молоці, сечі, випорожненнях, насіннєвий рідини, у секреті шийки матки. Інфекція передається повітряно-краплинним, контактним, статевим шляхом і трансплацентарно від до плоду. Можлива передача інфекції при трансплантації нирок і за переливанні крові інфікованого донора. Про значне поширення цитомегаловірусною інфекції свідчить наявність специфічних антитіл у 50−80% дорослих людей. Будучи інфікованим, людина залишається вирусоносителем протягом усієї життя, найчастіше це латентне персистирование вірусу. Близько 1% новонароджених у США інфіковано цитомегаловірус. У країнах цей відсоток вище від. При дослідженні померлих дітей (новонароджених та раннього віку) генерализованная цитомегалия проявляється в 5−15% і локалізована — у 10−30% до загальної кількості обследованных.

Патогенез. Залежно від шляхів передачі воротами інфекції можуть бути слизові оболонки верхніх відділів респіраторного тракту, органів травлення і статевих органів. Якихось змін місці воріт інфекції не відзначається. Не позначається характер інфікування і клінічних проявах хвороби. Вірус має тропізм до тканини слинних залоз і за локалізованих формах можна знайти лише у цих кайданах. Вірус персистує в організмі довічно. У у відповідь первинне впровадження розвивається імунна перебудова організму. Перехід латентної цитомегаловірусною інфекції в клінічно виражених форм зазвичай провокується певними ослабляющими чинниками, наприклад, интеркуррентными захворюваннями, призначенням цитостатиков та інших імунодепресантів. Останніми роками особливо актуальною стала проблема загострення цитомегаловірусною інфекції у ВІЛінфікованих осіб. У вагітних з латентної цитомегаловірусною інфекцією плід уражається які завжди. Необхідною передумовою цього є загострення в латентної інфекції з недостатнім розвитком вирусемии з наступним зараженням плоду. Можливість зараження плоду буде вищою при інфікуванні матері під час вагітності. У час фази вирусемии за відсутності антитіл в (отже, в плоді) передача інфекції плоду здійснюється значна полегкість, ніж у імунному організмі раніше інфікованої матери.

Симптомы і течение. Інкубаційний період невідомий, оскільки частіше цитомегаловірусна інфекція відбувається у латентної формі, а клінічно виражених форм хвороби виникають після впливу будь-якого ослабляющего чинника. Узвичаєна класифікації клінічних форм цитомегалии немає. Ми вважаємо за доцільне виокремити такі клінічні форми цитомегаловірусною инфекции:

А. Набута цитомегалия:

латентна (локалізована) форма; гостра мононуклеозная форма генерализованная форма цитомегалии.

Б. Уроджена цитомегалия:

гостра форма; хронічна цитомегалия.

В. Цитомегалия у ВІЛінфікованих та інших з ослабленим иммунитетом.

О значне поширення латентної цитомегаловірусною інфекції каже наявність антитіл у здорових осіб. Наприклад, у донорів їх виявляли у 63−68% до загальної кількості обстежених. Латентна цитомегаловірусна інфекція триває довічно і клінічно не проявляється, проте під впливом будь-яких причин активізується і в манифестные (клінічно виражені) форми. Частіше спостерігається первично-латентная цитомегаловірусна інфекція, але в частини інфікованих розвивається клінічно виражена гостра фаза, по стихании якої процес переходить у вторично-латентную цитомегалию.

Острая форма приобретенной цитомегалии за своїми клінічним проявам трохи скидається на інфекційний мононуклеоз, але негативним реакціями гетерогемагглютинации (реакції Пауля-Буннеля, ХД/ПБД, Ловрика, Гоффа і Бауера, Ли-Давидсона). Ця форма може розвинутися після переливання крові або в сексуально активних молоді. Тривалість інкубаційного періоду досить велика (від 20 до 60 днів). Захворювання триває від 2 до 6 нед. Хвороба проявляється у підвищенні температури тіла, і появу ознак загальної інтоксикації. Температурна крива неправильна, нерідко відзначаються ознобы, відзначається слабкість, біль голови, біль у м’язах. Можливо збільшення селезінки. При дослідженні периферичної крові відзначається відносний лимфоцитоз, кількість атипичных мононуклеаров понад десять%. Кількість лейкоцитів то, можливо нормальним, зниженим і рідше кілька підвищеним. На відміну від інфекційного мононуклеоза відсутня тонзиліт, і навіть генерализованная лимфаденопатия.

Осложнения: інтерстиційна чи сегментарная пневмонія, плеврит, міокардит, артрит, енцефаліт, синдром ГійєнаБарре, але спостерігаються вони щодо рідко. Після гострої фази багато тижнів зберігається астенізація, іноді вегетативно-сосудистые расстройства.

Генерализованные форми цитомегалии протікають котрі й часто виникають і натомість будь-якої іншої захворювання, різко котрий знижує иммуногенез (новоутворення, лейкемія). Нерідко у випадках, крім основного захворювання і генералізованої цитомегалии, нашаровується септическая бактеріальна інфекція. Усе це утрудняє чітке отграничение симптоматики, характерною лише цитомегалии. Можна відзначити загальну інтоксикацію, лихоманку, збільшення печінки, лимфаденопатию. Типово поява своєрідною мляво поточної пневмонії, причому у мокроті вдається знайти характерні для цитомегалии клітини. Генерализованные форми придбаної цитомегалии зустрічаються редко.

Врожденная цитомегаловірусна инфекция. Характер поразки плоду, як і інших інфекційних хворобах, залежить від термінів інфікування. При інфікуванні плоду на ранньому терміні вагітності можливі загибель плоду і самовільні аборти. При інфікуванні у перших 3 міс вагітності можливо тератогенна дію цитомегаловіруса. При інфікуванні пізніші терміни в дитини то, можливо вроджена цитомегалия, не супроводжується пороками розвитку. Безумовно уродженим захворюванням цитомегалию так можна трактувати при виявленні симптомів хвороби від перших днів життя дитини, тоді як виявлення ознак хвороби і пізніший термін вважатимуться придбаної цитомегалией. Зараження новонароджених відбувається в час пологів; 40−60% новонароджених заражаються через грудне молоко серопозитивных матерів. Може наступити зараження і після переливання крові новонародженим. У таких випадках симптоми хвороби виявляються не відразу, в дітей віком поступово розвивається анемія, лимфоцитоз, збільшується печінку, діти схильні до интерстициальным пневмониям, погано прибуває маса тела.

Для уродженою цитомегалии характерна жовтуха, збільшення печінці та селезінки, тромбогеморрагический синдром, зменшення кількості тромбоцитів, прогресуюча анемія, збільшити кількість ретикулоцитов. З перших днів життя відзначається желтушное забарвлення шкірних покровів, геморрагічні елементи висипу на шкірі (геморагічна пурпуру). Може бути крововиливу в слизові оболонки, кривава блювота, домішка крові в стільці, кровотечу під час пупка. Рідко зустрічаються крововиливу у головний мозок інші органи. Значно знижується число тромбоцитів (до 50o109/л). Зазначається збільшення печінці та особливо селезінки, яке зберігається іноді протягом року, тоді як геморагічний синдром і тромбоцитопения зникають через 2−3 нед. Інтенсивність жовтяниці наростає протягом 2 нед і далі повільно, іноді хвилеподібно, знижується на протязі 2−6 міс. Крім жовтяниці і збільшення печінки, відзначається підвищення активності сироваткових ферментів (аминотрансфераз, лужної фосфатазы), а биоптате печінки можна знайти характерні цитомегалические клітини. При уродженою цитомегалии часто розвивається енцефаліт (при придбаної цитомегаловірусною інфекції в понад старших дітей енцефаліт майже зустрічається). Спалахи енцефаліту частіше вміщено у периваскулярных зонах великих півкуль. Тут можуть бути ділянки некрозу з наступним освітою кальцинатов. Наслідком внутрішньоутробного енцефаліту може бути микроцефалия, гідроцефалія і ін. Зміни центральної нервової системи часто поєднуються із поразкою очей (хориоретиниты, катаракта, атрофія зорового нерва). Найчастіше при уродженою цитомегалии спостерігаються пневмонії та поразки нирок, значно рідше змінюється серцево-судинна система. Важливо, що вроджена цитомегаловірусна інфекція має генерализованный характер, хоча за ній обов’язково уражаються і слинні залози. Набута цитомегалия може бути локалізованої з ізольованим поразкою слинних желез.

Цитомегаловирусная інфекція у ВІЛінфікованих та на осіб із ослабленим імунітетом. Цитомегаловірусна інфекція є важливим патогенетичним чинником в хворих СНІДом. Деякі розглядають цитомегаловирусную інфекцію як постійного супутника синдрому набутого імунодефіциту, який часто призводить до генералізації цитомегалии, що є причиною його загибелі. Цитомегаловирусная інфекція що в осіб з иммунодефицитами починається із тривалою лихоманки, нездужання, анорексії, нічних потів, миалгии і артралгии. Розвивається тромбоцитопения, лейкопенія, з’являються атипові мононуклеари, порушуються функції печінки. Постійно уражаються органи дихання, що виявляється в задишці, гіпоксії, хворих турбує сухий кашель. Рентгенологически виявляються интерстициальные, рідше инфильтративные зміни, зазвичай двосторонні, локализующиеся переважно у нижніх частках. Проте этиологическую роль цитомегаловирусов можна виявити лише шляхом дослідження біоптатів легких. Подібні зміни можуть спостерігатися якщо легких іншими вірусами, пневмоцистой, і навіть грибами (аспергиллез і др.).

У ослаблених осіб цитомегаловірус викликає поразка шлунково-кишкового тракту. Можуть розвинутися виразки стравоходу, шлунка, кишечника (товстого і тонкого). Виразки можуть спричинить кровотеч, при перфорації розвивається перитоніт. Нерідко розвивається цитомегаловирусный гепатит. У хворих на СНІД цитомегаловірусна інфекція часто призводить до розвитку хронічного енцефаліту або до появі подострой енцефалопатії. Наростає апатія і за кілька тижнів чи місяців перетворюється на деменцию. Вірус цитомегалії може обумовлювати розвиток ретинита, який призводить до сліпоти хворих на СНІД, і навіть осіб, перенесли операцію з трансплантації органів. На сітчастої оболонці з’являються ділянки некрозу, що поступово расширяются.

Поражения очей необхідно диференціювати від подібних змін, які простежуються при токсоплазмозе, кандидозе і герпетичної инфекции.

Помимо ВІЛ-інфікованих цитомегаловірусна інфекція є важливим патогенетичним чинником, які ускладнюють операції з трансплантації органів. При трансплантації нирок, серця, печінки цитомегаловірус викликає лихоманку, лейкопению, гепатит, пневмонію, коліт, ретиніт. Найчастіше це надається протягом 1−4 міс після операції. Слід зазначити, що з первинному інфікуванні ускладнення протікає більш важко, аніж за активізації латентної цитомегаловірусною інфекції. Важкість течії і клінічні прояви залежать і зажадав від ступеня імунодепресії і зажадав від використовуваних иммунодепрессантных препаратов.

Цитомегаловирусная пневмония розвивається приблизно в 20% хворих, перенесли операцію з пересадці кісткового мозку. Смертність у цій групі хворих дорівнює 88%. Максимальний ризик розвиток хвороби починається з 5-ї по 13-ту нед після трансплантації. Більше важко цитомегалия протікає що в осіб похилого віку. У осіб, перенесли трансплантацію нирки, цитомегаловірусна інфекція можуть стати дисфункцію трансплантата.

Диагноз і диференціальний діагноз. Клиническая діагностика уродженою цитомегалии представляє великі труднощі. Подібну клінічну картину можуть обумовити багато хвороби, зокрема, гемолитическая хвороба, вроджений токсоплазмоз, листериоз, сифіліс, сепсис і ін. Діагноз то, можливо підтверджено виділенням вірусу з клінічного матеріалу чи 4-кратным підвищенням титрів антитіл. Для виділення вірусу використовують культури фібробластів ембріона й економічної культури диплоидных клітин людини. Для виявлення антитіл застосовують РСК, РНГА, реакцію иммунофлюоресценции, і навіть твердофазный імуноферментний аналіз. Однократне виявлення навіть високого титру антитіл неспроможна доказом через поширення латентної інфекції. Для ранньої діагностики цитомегалии у новонароджених можна визначати наявність антитіл, що з иммуноглобулином класу IgM.