Ампутации і экзартикуляции

АМПУТАЦИИ І ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ..

Ампутація — усічення кінцівки протягом кістки (чи навіть кількох кісток). Термін ампутації застосовують також до усіканню периферичної частини, або навіть цілого органу, наприклад, пряма кишка, молочної железы.

Экзартикуляция — те що м’яких тканин лише на рівні суглоба, у своїй кістки вычленяют. Таким чином кінцівку виявляється усечена лише з рівні сустава.

Апутация — один із найбільш старих хірургічних операцій. Найпростіший метод ампутації - відсікання не більше мертвих тканин — застосовувався ще давнини, у період Гіппократа. Авл Корнелій Цельс запропонував робити ампутацію не більше здорової тканини, для я чого ввів два найважливіших прийому: перев’язку в ампутационной культі судин й створення надлишку м’яких тканин для укриття їм й кісткового кукси. У середньовіччі ці прийоми були повністю обійдені увагою й відроджені лише у XVIXVIII століття. Великий франзуский хірург Амбруаз Парі (XVI століття) відродив перев’язку судин замість практикувався перед ним припікання кінцівки розжареним залізом чи опускання їх у кипляча олія. Англійський хірург Чезельден й французький хірург Жан Луї Пти в 1720 року відтворили метод укриття кісткової кукси шкірної манжеткой.

У ХІХ століття хірурги для ссздания опертя кінці кукси почали застосовувати складніші та досконалі методи ампутації. Першою з них була операція Сайма (1842год), коли він опил нижнього кінця кісток гомілок закривався ковпачком зі шкіри п’яти. Світове визнання отримав метод розроблений Н. И. Пироговым, — костно-пластическая ампутація гомілки (1852 рік). Операції за принципом Пирогова створили також Р. Гритти (1852), А. Бир (1891) і другие.

Важливу роль удосконаленні ампутації зіграло запровадження методу безкровного оперування. Ще XVII столітті французкий чирург Морель створив матер’яний джгут для перетягування кінцівки: в 1873 року німецький хірург Эсмарх створив і сьогодні применямые гумові джгут і бинт.

Сучасне уявлення про ампутаціях створено з урахуванням величезного попереднього досвіду розвитку хірургії, зокрема, розвитку вчення про ампутаціях. Нині повністю зберігають значення слова Н. И. Пирогова: «жодна з операцій не требеует стільки міркування, стільки здорового глузду і з сторны лікаря, як раціональне і чітке складання показання до ампутации.».

Показаннями до ампутації може бути механнические травми кінцівок, у яких тканини втратили свою життєздатність (розрив магістральних судин і нервових стовбурів), разможение і деформація тканини з глибоким забрудненням і інфікуванням тканини, осложение ран анаеробної інфекцією, омертвіння тканин у слідстві отморжения, а ткаже злоякісні пухлини, некрози при облитерирующем эндартериите, при тромбозах і эмболиях. Отже, ампутація є операцією, яка рятує життя хворого, але з тим внаслідок калечащего характеру операції вона перетворює хворого на інваліда і вимагає можливого обмеження показателей.

Залежно від терміну й свідчень до виробництва.

Вибір рівня ампутації залежить передовсім від локалізації ушкодження. Ампутація виготовляють рівні, що дає найбільші гарантії проти возмлжности поширення інфекції в галузі травмы. Лишь при усечениях, зроблених щодо газової гангрени чи некровзов при облитерирующем артериите, ампутація виробляється як можна вище. До того ж рівень ампутації визначається характером ушкодження і наступного реабілітацією, медичної і соціально-побутовою. Тому хірург має вирішити яким буде вироблена ампутація: попередньої чи окончательной.

Попередня ампутація — розширена хірургічна обробка рани, яка виконується при неможливості спочатку точно встановити рівень ампутації. Остаточна ампутація — обробка рани, здійснювана без наступної реампутации, вони роблять у випадках, коли немає підстав очікувати небезпечних запальних ускладнень й спеціальної освіти непридатною протезування культи.

Залежно від терміну й свідчень до виробництва до виконання ампутації розрізняють первинні, вторинні й на повторні ампутації, чи реампутации.

Первинна ампутація виконується відразу після доставки хворого на навчальний установа або протягом 24-х годин після травми, тобто до розвитку запальних явищ у сфері ушкодження. Вторинної називається ампутація, вироблена пізніші терміни, не більше 7−8 днів. Первинні і вторинні ампутації ставляться до операцій, виробленим ранніх показаниям.

Пізніми називають ампутациями щодо длителдьно не заживающих ран і свищів якщо перебігу хірургічного остеомиелита, загрозливому амилоидным переродженням паренхіматозних органів чи функционально-бесполезной кінцівки при багатьох анкилозах в порочному становищі після повторного і безрезультатного їх лечения.

Екстрена ампутація виробляється якомога вище із метою збереження болшей довжини кукси, короткі кукси гомілки функціонально більш придатні для протезування, ніж кукси при ампутировании лише на рівні бедра. При короткій культі гомілки під час ходьбі на протезі можна здійснювати активні руху на колінному суглобі. Тому не варто виробляти ампутацію стегна лише на рівні мыщелков, оскільки утворюється дуже довга кукса. Висока ампутація вигідніший, ніж экзартикуляция в тазобежренном суглобі, оскільки пртез стегна зі спеціальним кріпленням в функціонально ставлення краще, ніж складна конструкція протеза на стегно саме його экзартикуляции.

Ампутацію виробляють зазвичай під наркозом, але у окремих випадках припустимо застосування місцевої анестезії. Спино-мозкову анестезію при ампутаціях в умови травми застосовувати недопустимо.

Перед операцією ампутації, зазвичай, накладають джгут Эсмарха на 10−15 див вище рівня ампутації кінцівки. Виняток становлять ампутації у зв’язку з поразкою магістральних судин або з приводу анаэробную інфекцію, у яких операцію виробляють без накладення жгута.

Ампутації роблять у чотири этапа:

1. розсічення шкіри дбругих м’яких тканей;

2. расчпил костей;

3. обробка рани, перев’язка судин, усічення нервов;

4. ушивание раны.

За формою розтину м’яких тканин розрізняють три «види ампутації, причому насамперед має бути враховано необхідність укриття кісткового опила. Для цього він м’які тканини перетинають з урахуванням їхньої ретракции нижчий за рівень перепиливания кости.

Циркулярний спосіб, коли лінія розтину перпеннидикулярна осі кінцівки. Клаптевий спосіб, коли тканини борознять як 1−2 шматків. Овальний чи элипсоидный спосіб у якому розріз шкіри робиться у вигляді элипса, косо распооложенного косо стосовно осі конечности. Этот спосіб власне близький лоскутному. Якщо м’які тканини борознять відразу одним перерізом крізь ці верстви і кістку перепиливают цьому ж рівні, це називають гильотинным методом ампутації. Якщо м’які тканини борознять пошарово, то ампутація то, можливо двохчи трехмоментной, выполненой з циркулярного разреза.

Більше поширені клаптеві методи ампутації. Розрізняють однеі двухлоскутные ампутації. Шматочки під час операції створюють зі шкіри та подкожно-жировой клітковини. Якщо шматок включають фасцію, то такі ампутації називають фасциоплстическими. Включення в шматок фасції збільшує рухливість рубця на культі. Якщо кожно-фасциальный шматок включається одночасно смуга окістя, то спосіб називається фасциопериостопластическим. Якщо шматок включається окістя, то спосіб називається фасциопериостопластическим. Опилы кісток можуть покриватися також кісткової платівкою, наприклад, ампутація стопи по Н. И. Пирогову, ампутація стопи по ШимановскомуГритти.

При ампутації щодо травм викроюють шматочки максимальних розмірів. Остаточне формування шкірних шматків роблять у кінці операції. Задля збереження життєздатності шкірних шматків годі було отслаивать їхню відмінність від апоневроза. Полнослойность такого шматка має особливе значення при ампутації з порушенням кровообігу конечности.

Важлива при ампутації обробка нервових стовбурів. Це було пов’язано стем, що в низки хворих після ампутації виникають звані фантомні болю, зумовлені виникненням патологічних невром чи залученням нервів в рубець. Нині прийнято перетинати нерви бритвою чи гострим скальпелем при відсунення м’яких тканин в проксимальном напрямку 5−6 див; у своїй рекомендується не витягати нерв. Неприпустима перерезка нерва ножницами.

Важливе значення для сприятливих фіналів ампутації і наступного протезування має обробка кісток. Після кругового розтину окістя реукомендуется розсувати распатором окістя дистальнее. Перепиливание кістки следуерт виробляти як і повільніше, постійно зрошуючи місце роаспила растворосм новокаїну і натрію хлоридом. Після перепиливания кістки зовнішнє край всього кісткового опила зачищають напилком з крушлой насечкой.

Відповідальним моментом ампутації вважається гемостаз. Перед перев’язкою звільняють великі судини від м’яких тканин. Лигирование великих артерій разом із м’язами можуть призвести до прорізування і соскальзыванию лігатур з наступним кровотечею. Судини перев’язують кетгутом. Перев’язка кетгутом є профілактикою лигатурных свищів. Після перев’язки великих судин джгут чи бинт видаляють. Що З’явилися кровотечі прошивают кетгутом. У лігатуру потрібно опановувати менше тканин, щоб у рани було менше некротизированных тканей.

Після ампутації у уникнення контрактури в випростаному становище кінцівку иммобилизуют гіпсовими лонгетами чи шинами. Знімати лонгету слід після повного загоєння рани. Через 3 діб після операції призначають УВЧ-терапию, і з 5-х діб починають фантомно-импульсивной гімнастики (хворий подумки нагинає і розгинає кінцівка у відсутньому суглобі). Скорочення м’язів сприяє поліпшенню кровообігу і попереджає надмірну атрофию.

Ампутацію следеут закінчувати протезуванням. Термін її має бути максиамльно наближений на момент ампутації. Хворого, що має ампутація кінцівки, необхідно пордготовить як фізично, а й психологічно. Вони повинні усвідомити, що після ампутації зможе брати активну що у трудовий і суспільної практики. Щоб реалізувати вимоги максимального наближення протезування до моменту операції запропонований метод раннього ходіння у постійному протезе.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ І ІНВАЛІДІВ БІЛЬШЕ З НАСЛІДКАМИ УШКОДЖЕННЯ ОПОРНО-РУХОВОГО АППАРАТА.

Реабілітація — суспільно необхідне, функціональне, социально-трудовое відновлення з онкозахворюваннями та інвалідів (дітей і дорослих), здійснюване комплексним проведенням державних, громадських, медичних, психологічних, педагогічних, професійних, юридичних та інших заходів.

Реабілітація передбачає дві основні момента;

а) повернення постраждалого до труду;

б) створення оптимальних умов аткивного участі у життя общества.

Реабілітація нетрудроспособных є соціальною проблемою, яке входить до компетенції медицины.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПИ РЕАБИЛИТАЦИИ.

1. Можливо ранне початок реабілітаційних заходів, які мають органічно вливатися до лікувальних заходів і доповнювати їх.

2. Безперервність реабілітації в якості основи її эффективности.

3. Комплексний характер реабілітаційних заходів. У реабілітації інвалідів повинні брати участь як медичні пработники, але та інші фахівці: психолог, соціолог, представники органо соціального забезпечення і профспілки, юристи й т.п. Реабілітаційні заходи мусять обов’язково проводиться під керівництвом врача.

4. Індивідуальність системи реабілітаційних заходів. Враховується перебіг процесу захворювання, характер людей різних умовах своєї діяльності і життя, що потребує суворо індивідуального складання реабілітаційних програм кожному за хвору чи инвалида.

5. Здійснення реабілітації у суспільстві хворих (інвалідів). Це пов’язано з тим, що мета реабілітації повернення постраждалого в коллектив.

6. Повернення інвалідів до активної суспільно-корисному труду.

В поняття реабілітації входят:

функциональное відновлення: а) повне відновлення; б) компенсація при обмеженому чи відсутньому восстановлении;

приспособление до повсякденної жизни;

приобщение до трудовому процессу;

диспансерное стеження реабилитированными.

Мета реабидитации ось у чому: адаптація попередньому робочому місці реадаптация — працю на новому робоче місце з зміненими умовами, але тому самому підприємстві. При неможливості реалізації перелічених пунктів необхідна соответстсвующая перекваліфікація тому ж підприємстві; у разі невдачі чи очевидною неможливості восстановчения — перекваліфікація в реабілітаційному центрі з наступному подыскании роботи з нової специальности.

Розрізняють три основні види реабілітації:

Медична реабилитация.

Включає лікувальних заходів створені задля відновлення здоров’я хворого. У цей час здійснюється психологічна підготовка постраждалого до необхідної адаптації, реадаптації чи перекваліфікації. Медична реабілітація починається з звернення хворого його до лікаря, тому психологічна подгготовка постраждалого є компетенцією врача.

Соціальна (побутова) реабилитация.

Соціальна (побутова) реабілітація одна із найважливіших її видів тварин і ставить основна мета розвиток у пострадавшенго навичок до самообслуговування. Головне завдання лікаря на цьому випадку у тому, щоб навчити інваліда користуватися найпростішими, переважно побутовими приспособлениями.

Професійна реабилитация.

Професійна чи виробнича реабілітація основна мета ставить підготовку інваліда до праці. Час минуле від медичної реабілітації до професійної має бути минимальным.

У виробничої реабілітації поєднуються успіхи медичної та соціальній реабілітації. Нині встановлено, що раціональний працю покращує серцево-судинну діяльність й кровообіг, і навіть обмін речовин. Тоді як тривала нерухомість приовдит до атрофії м’язів і преждевременнному старіння. Тому надто велике значення у процесі лікування набуває трудотерапія. Основними завданнями трудотерапії являются:

1. Відновлення фізичних функцій: а) збільшення рухливості суглобів, зміцнення м’язів, відновлення координації руху, збільшення та підтримка здатність до освоєння робочих навичок; б) навчання щоденною видам діяльності (приймання їжі, одягання та інших); навчання домашньої роботі (те що дітей, домом, приготування їжі тощо.); р) навчання користування протезами і ортезами, і навіть те що за ними.

2. Виготовлення у Московському відділенні трудотерапії спрощених пристосувань, дозволяють інваліду займатися щоденними видами трудовий і побутової деятельности.

3. Визначення ступеня профессиолнальной працездатності з єдиною метою оптимального вибору виду роботи, яка підходить у конкретній случае.