Історія - неврологія

Красноярська Державна Медична Академия.

Кафедра неврологии.

Завкафедрою: проф., д.м.н. Руднєв У. А.

Викладач: ас., к.м.н. Карпович Еге. Г.

Історія болезни.

Краснова Р. З., 11 років Діагноз: Дитячий церебральний параліч, правосторонній гемипарез, спастическая гемиплегия, середня рівень тяжкості, стадія реабилитации.

Куратор: Косова С.А.

Студентка 405 групи педіатричного факультета.

Дата курации: 8.05.03 г.

Паспортные данные.

1. Ф.И.О.: Краснова Галина Сергіївна 2. Возраст, підлогу: р., 11 років, ж. 3. Место народження: п. Кондратьево, Дзержинський район 4. Адреса постійного місце проживання: вул. Центральна 1−26 5. Дата надходження: 29.04.03 г. 6. Кем спрямований: дільничний лікар поліклініки 7. Диагноз на час вступу: ДЦП 8. Клинический діагноз: Дитячий церебральний параліч, правобічний гемипарез, спастическая гемиплегия, середня рівень тяжкості, стадія реабилитации.

Жалобы:

По прибутті на: обмеженість рухів у правої руці, у правій нозі, стомлюваність під час ходіння на 50 метров.

Зараз курации (08.05.03г.): обмеженість рухів у правої руці, у правій нозі, стомлюваність під час ходіння на 50 метров.

Anamnesis morbi: За словами батька, занедужала в 1995 року, коли вперше виникло обмеженість рухів у правої руці, у правій нозі, стомлюваність під час ходіння, слабкість. Звернулися до дільничному лікаря поліклініки за місцем проживання, і була в КДБ № 1, де після обстеження поставили діагноз: «ДЦП, правосторонній гемипарез». Минав стаціонарне лікування, оформлена інвалідність. 29.04.03 г. госпіталізована в неврологічне відділення КДБ № 1.

Anamnesis vitae: Відомості про сім'ї хвору дитину: Батько: Сергію Миколайовичу, СПК, механізатор Мать: Оксана Леопольдівна, домогосподарка У сім'ї четверо дітей. Стан здоров’я батька — здоровий, матері - здорова. Проф. вредности, шкідливі звички заперечують. Генеалогічна карта:

Внутриутробный період: Дитина від другої вагітності, других пологів. Перебіг вагітності - без особливостей. Перебіг пологів — зі стимуляцією. Період новонародженості: Народилася термін, маса при народженні - 3000 р., довжина — 54 див., закричала відразу, крик середньої інтенсивності. Виписана на майже 7 добу з безліччю — 3100 р. Житлово-побутові умови задовільні, харчування хороше, 3-х разове. На свіжому повітрі буває часто. Відомості про пророблених щепленнях — прищеплювати віком. Почала тримати голову із чотирьох міс., сидіти — із першого року; ходити — 1 г.3 міс, говорити — з 2 років. Рухливість задовільна, сон задовільний, рахіту, диатезов — немає. Перенесені захворювання: У 4 року перенесла вітряну віспу, ГРВІ, на рік, 1994 року — бешихове запалення правої ноги. Сімейний анамнез: туберкульоз, злоякісні захворювання, венеричні, цукровий діабет в себе й кревних родичів заперечує. Алергічний анамнез: алергічна реакція на лікарських препаратів, продуктів харчування, побутову хімію заперечує. Шкідливі звички заперечує. Status praesens: Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясне, становище активне, у часу й просторі орієнтується, стосовно питань відповідає адекватно. Порушення осанки (сколиоз, справа), хода Верніке — Мана. Конституція астеническая, рост-142 див., вагу -20,25 кг. Шкірні покрови: Шкірні покрови смагляві, чисті. Еластичність шкіри збережена, помірної вологості, тургор шкіри не знижений. Підшкірні вени за правої ноги. Підшкірно жирова клітковина розвинена слабко. Лімфатичні вузли (поднижнечелюстные, шийні, наді подключичные, пахвові, пахові) не пальпируются, безболісні. М’язовий тонус до рук D>S, в сгибателях. Гіпотрофія проксимальных і дистальных груп м’язів правої руки, правої ноги. Підвищення тонусу в групах м’язів — сгибателях і разгибателях лівої ноги. Хворобливості при пальпації м’язів немає. Сухожилкові рефлекси (сухожилкові, сгибательно-локтевые, разгибательно-локтевые, колінні, аххиловы) високі. Костно-суставная система без видимої патології. Деформації кісток, зміна пальців на кшталт «барабанних паличок» немає. Суглоби звичайній конфігурації, при пальпації хворобливості немає. Система органів дихання. Голос не змінено. Під час огляду ротовій порожнині - зів рожевого кольору, мигдалини не збільшено, без нальоту. Носове подих затруднено (искривление носовій перегородки), крила носа в подиху не беруть участь. Подих ритмічне, ЧДД 20 задовільно. на хвилину. Асиметрія грудної клітини. Лопатки прилежат до грудній клітці, ассиметричны (правая вище лівої). При пальпації межреберных проміжків і ребер — хворобливості немає. Голосове тремтіння не змінено, по обидва боки однаково. При порівняльної перкусіями над легеневої тканиною ясний легеневий звук. При топографічної перкусії: справа зліва 1) висота стояння верхівок легких а) попереду 1,5 см 1,5 см б) сзади.

1 см 1см 2) ширина полів Кренинга.

3 см 3см 3) нижні кордону — по парастернальной линии.

5 ребро — -среднеключичной.

6 ребро ;

— передній пахвової 7 ребро 7 ребро — середньої пахвової 8 ребро 8 ребро — задньої подмышечной.

9 ребро 9 ребро — лопаточной 10 ребро 10 ребро — паравертебральной ост. відросток 11 грудного поз-ка 4) рухливість легеневого краю — среднеключичная лінія (вдох/выдох/сумма) 2/2/4 — - середня пахвова (вдох/выдох/сумма) 3/2/5 3/3/6 — лопаткова лінія (вдох/выдох/сумма) 2/2/4 2/2/4.

При аускультації у легенях выслушивается везикулярне подих, хрипів немає. Система органів кровообігу. Під час огляду серцевий горб що невиявлений. При пальпації грудної клітки безболісна. Верхівковий поштовх середньої сили, локалізований на 1,5 див кнутри від лівої среднеключичной лінії в розмірі 5 межреберье. Серцевий поштовх і симптом «котячого муркотання» не виявлено. Пульс 64 ударів на хвилину, ритмічний, артеріальний тиск 120/80 мм.рт.ст. Перкусія сердца.

Кордони відносної серцевої тупості: Права: 1 див кнаружи від правого краю грудини. Ліва: 1 див кнутри від лівої среднеключичной лінії. Верхня: 3 ребро.

Кордони абсолютної серцевої тупості: Права: із лівого краю грудини. Ліва: 1 див кнутри від кордону відносної серцевої тупості. Верхня: 4 ребро. Конфігурація серця нормальна. Ширина судинного пучка 6 див. Поперечник серця (справа — 4 див, зліва — 9 див) — 13 див. При аускультації серця вислухуються ясні, без зміни тембру тони у всіх 5 точках вислуховування. Посилення чи ослаблення тонів, розщеплення, роздвоєння тонів, ритму галопу — не выслушивается. Шуми (систолический, діастолічний) не вислухуються. Шум тертя перикарда не выслушивается. Серцеві тони ясні, ритмічні. ЧСС 70 на хвилину. Дослідження артерій: Видимої пульсації сонних артерій немає. Пульс на променевої артерії обох руках синхронний. Пульс ударів на хвилину, ритмічний, хорошого наповнення. Дослідження вен: Пульсації і набрякання вен шиї нема. Система органів травлення. Мова вологий, нормальної величини, нальоту немає, сосочковый шар виражений добре. Запаху з рота немає. Зуби санированы. Десни рожевого кольору. Стінки зіва рожевого кольору, мигдалини не збільшено. Огляд області живота вагітною лежачи на спині. Живіт у розмірі не збільшений, звичайній конфігурації, симетричний. Передня черевна стінка бере участь у акті дихання. Пупок втягнутий. Біла лінія живота не змінена, у процесі нього і в пахвинних областях грыжевых выпячиваний немає. Поверхнева пальпация. Черевна стінка м’яка, безболісна. Симптом Щеткина-Блюмберга негативний. Глибока пальпация методом Образцова-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется у лівій клубової області у вигляді рівного, щільного безболісного циліндра. Сліпа кишка пальпируется у правій клубової області у вигляді щільного безболісного циліндра. Червоподібний відросток, висхідна, поперечна, спадна ободочная кишка не пальпируются. У эпигастральной області аускультативно-перкуторным методом визначається нижню межу шлунка — на виборах 4 див вище пупка. Над кишечником перкуторно — тимпанит. Шум плескоту відсутня. Аускультативно — перистальтика збережена. Шуму тертя очеревини немає. Дослідження печінки. Огляд — під час огляду видимого збільшення печінки немає Пальпация — при пальпації нижній край печінки не виступає з під краю правої реберної дуги. Розміри печінки по Курлову — 7−6-5 див. Дослідження жовчного міхура: Жовчний міхур не пальпируется. Симптоми Мерфі, Ортнера, Кера, френикус-симптом — негативні. Дослідження селезінки: Выбуханий у лівій підребер'я немає. Селезінка не пальпируется. При перкусії длинник селезінки дорівнює 7 см, поперечник дорівнює 4 див. Аускультативно — шуму тертя очеревини над селезінкою не прослуховується. Мочевыделительная система. Выбуханий, гиперемии шкіри у області попереку немає. Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Сечовипускання безболісне, вільне, 4−5 разів у день. Добовий діурез — 500−600 мл. Ставлення денного диуреза до нічному — 3:1 Ендокринна система. Щитовидна заліза під час огляду і пальпації не збільшена, безболісна. Видимих проявів порушення ендокринної системи нет.

Неврологічний статус. 1 пара — нормоосмия 2 пара — зір D/S = 1,0/1,0; светоощущение гаразд. Поля зору: кнаружи — 80є, кнутри — 60є, книзу — 70є, догори — 60є. Очне дно не змінено. 3, 4, 6 пара — Ширина очних щілин D = P. S. Горизонтальний ністагм. Рух очних яблук повному обсязі. Диплопия, косоокість не виявлено. Форма і ширина зіниць гаразд. Фотореакція, реакція на акомодацію і конвергенцію зіниць збережені. 5 пара — чутливість в очах не порушена. При пальпації тригеминальных точок хворобливості нема. Рух нижньої щелепи і непередбачуване напруження жувальної мускулатури збережені. 7 пара — При сморщивании чола, заплющування очей з’являються симетричні складки, сглаженность носогубной складки справа. 8 пара — Кохлеарная функція — слух збережено. Вестибулярна функція — горизонтальний ністагм. 9−10 пари — Піднебінні, глоточные рефлекси нормальні. 11пара — Тонус грудино-ключично-сосцевидных, трапецивидных м’язів. Знизування плечима, поворот голови у боку робить однаково. Приведення лопаток до середньої лінії - зміщений вліво. 12 пара — Становище мови в роті гаразд, Фибрилляции, дизартрии немає. Рухова сфера: М’язовий тонус до рук D>S, в сгибателях. Гіпотрофія проксимальных і дистальных груп м’язів правої руки, правої ноги. Підвищення тонусу в групах м’язів — сгибателях і разгибателях лівої ноги. Хворобливості при пальпації м’язів немає. М’язова сила на правої руці -3 бала, лев. руке — 5 балів, Рефлекси: Сухожилкові рефлекси (сухожилкові, сгибательно — ліктьові, разгибательно — ліктьові, колінні, аххиловы) високі. Периостальные, шкірні - не змінені. Патологічні рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерєва, Жуковського) позитивні руці і нозі справа. Оральні рефлекси відсутні. Координаторная сфера: Позу Ромберга проводить із труднощами. Пальці - носова, пяточно — колінна: справа — з труднощами. Горизонтальний ністагм. Хода Верніке -Мана. Гіперкінези: Корковые: Джексоновские, Кожевниковские — відсутні Підкоркові: атетоз, хорея, торсионная дистонія — відсутні. Чутлива сфера: Поверхностная (болевая, тактильна, температурна) і глибока чутливість — збережені. Симптоми натягу: безболісні. Менингиальные симптоми: ригідність м’язів потилиці - тонус м’язів не підвищено, симптом Кернига, Брудзинского (верхний, нижній, лобковий) відсутні. Вегетативна нервова система: Вазомоторные, секреторні, трофічні розлади не виявлено. Дермографизм червоний. Вищі корковые функції: без изменений.

Психічний статус: Свідомість ясне становище активне, в часі та просторі орієнтується, стосовно питань відповідає адекватно. Пам’ять і інтелект сохранены.

Діагноз Топический: Осередок поразки лише на рівні мозку, порушення лівого півкулі в басейні внутрішньої капсулы (правосторонний гемипарез, гіпертонія, гиперрефлексия, сглаженность носогубной складки справа) Клінічний: Дитячий церебральний параліч, правосторонній гемипарез, спастическая гемиплегия, середня рівень тяжкості, стадія реабілітації. Диференціальний діагноз: |Діагностика |Интранатальные |Спадкові |ДЦП | | |спінальні пор-я|амиотрофии | | | Ранні симптомы|Характер |Синдром млявого |Дряблость | | |поразки |дитини; |сідниць, | | |залежить від |характер |підтягнуті | | |локалізації |поразки |догори п’яти, | | |процесу. |залежить від |відсутність | | | |локалізації |нижнегрудного і | | | |процесса (спиналь|поясничного | | | |ные і |лордоза, | | | |невральные). |запроки- | | | | |дывание голови | | | | |кзади, різко | | | | |виражене | | | | |сгиба-ние чи | | | | |розгинання | | | | |рук і ніг при | | | | |подъ- | | | | |еме за живіт | |Вік першого |Новонароджений, |Новонароджений, |Друге, рідше | |прояви | |0,5 -1,5 року, |перше півріччя| | | |1,5−2 року й |життя | | | |старше | | |Тонус м’язів |Тонус мышщ |М'язова атонія,| Интенционная | | |стабільний при |гипорефлексия, |м'язова | | |будь-якому положенні |атрофія м’язів. |гіпертонія, | | |тіла | |гиперрефлексия. |.

Етіологія, патогенез і пат. анатомия: Дитячий церебральний параліч — полиэтиологическое захворювання, виникає внаслідок поразки мозку внутріутробно, під час родів чи в ранньому неонатальном періоді, що виявляється руховими розладами (парези, гіперкінези, порушення координації) нерідко тримають у поєднані із змінами психіки, промови, зору, слуху, судомними і бессудорожными припадками. Розпізнавання в гострому періоді проводить зазвичай лікар у родильному домі або дитячої лікарні Причиною внутрішньоутробного поразки мозку в різних етапах його розвитку може бути гипоксическое, токсичне, метаболическое та інших. впливу. За даними До. А. Семеновой (1989г.), ДЦП носить автоімунний характер: нервові клітини плоду під впливом різних ушкоджує чинників перетворюються на чужорідні для організму мозкові антигени, які через плаценту потрапляють до крові матері та викликають освіту антитіл у її організмі. Останні через плаценту пробираються у організм плоду і викликають деструкцію різних відділів мозку. Механізм виникнення рухових розладів можна пояснити з позиції становлення і редукції осн. безумовних рефлексів немовляти, передусім лабіринтових тонічних, шийних тонічних симетричних і ассиметричных, простих шийних і туловищных настановних. Морфологічні зміни у г. мозге залежить від етіології і часу поразки структур. Часто зустрічаються пороки розвитку (микрогирия, полигирия, дифф. аплазія різних ділянок мозку). Нерідкими є крайові енцефаліти як очагового зрощення мозкових оболонок з мелкоклеточным шаром кори півкуль мозку, гранулемы, тромбоі периваскулиты, новоутворення капилляров.

План обследования:

1.общий аналіз крови.

2. загальний аналіз мочи.

3. Кров на RW, гепатит, СПИД.

4. Біохімічний аналіз крови.

5.. Аналіз крові на иммунограмму.

4. Розгорнутий аналіз крови.

5. Кал на я/г.

6.ЭЭГ.

7. ЭхоКГ.

8.ЭКГ.

9.Рентгенография грудної клетки.

10. Рентгенографія шийного відділу позвоночника.

11. Консультація окуліста, ортопеда, ЛОРа, эндокринолога.

Лабораторні і інструментальні методи исследования.

Біохімічний аналіз крові от30.04. цукор крові - 4,0 ммоль/л загальний білок 64,8мг/л білірубін 20,6 АсТ 29,7 мг/л АлТ 19,3 мг/л Креатинін 100 мл/л Калій 4,34 ммоль/л Кальцій 2,16 ммоль/л Лужне фосфотаза 630,0 ед/л.

Аналіз сечі від 30.04. у — 20,0 мл колір — жовтий реакція — кисле задовільно. вагу — м/м білок — «-» цукор — «-» лейк. — 3−4-3 в п/зр. эритр. — - эпит. — 1−0-1 в п/зр. Слиз «+» Аналіз калу: я/г не виявлено. Кров на RW, Hbsа/г — отр.

Обгрунтування діагнозу. З скарг на час вступу (обмеженість рухів у правої руці, у правій нозі, стомлюваність під час ходіння на 50 метрів), даних анамнеза (в 1995 року вперше виникло обмеженість рухів у правої руці, у правій нозі, стомлюваність під час ходіння, слабкість, поставили діагноз: «ДЦП, правосторонній гемипарез»), підставі даних осмотра (мышечный тонус до рук D>S, в сгибателях. Гіпотрофія проксимальных і дистальных груп м’язів правої руки, правої ноги. Підвищення тонусу в групах м’язів — сгибателях і разгибателях лівої ноги. Патологічні рефлекси (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерєва, Жуковського) позитивні руці і нозі справа) можна поставити діагноз — Дитячий церебральний параліч, правосторонній гемипарез, спастическая гемиплегия, середня рівень тяжкості, стадія реабилитации.

План лечения:

1. Стіл № 15.

2. режим стационарный.

3. препарати, що покращують мозковий кровообращение.

4. АТФ.

5. Витамины.

6. Ноотропні препараты.

7. Электрофорез.

8. масаж кінцівок, справа.

9. Парафинотерапия на кінцівки, справа 10. ГБО 11. ЛФК.

Щоденник курации. Назначение:

08.05.2003 р. 1. Стіл № 15 Стан хворий удовлетво- 2. Режим стаціонарний рительное, негативною динаміки 3. Sol. Cavintoni 1,0 на физ. р-ре, немає. АТ 120/80. t = 36,7 З. в/в, капельно ЧСС 65 на хвилину. ЧДД 23 на хв. 5. Piracеtami 20%-5,0 вв, струйно м’язовий тонус до рук D>S, в сгибателях. 6.Vit. B12 400, вм, через день Гіпотрофія проксимальных і дистальных 7. Масаж груп м’язів правої руки, правої ноги. 8.

Консультація окуліста Підвищення тонусу в групах м’язів — сгибателях і разгибателях лівої ноги. Патологічні рефлекси позитивні руці і нозі справа. З боку інших органів змін не выявлено.

10.52 003 г.

1. Стіл № 15 Стан хворий удовлетво- 2. Режим стаціонарний рительное, негативною динаміки 3. Sol. Cavintoni 1,0 на физ. р-ре, немає. АТ 120/80. t = 36,7 З. в/в, капельно ЧСС 65 на хвилину. ЧДД 23 на хв. 5. Piracеtami 20%-5,0 вв, струйно м’язовий тонус до рук D>S, в сгибателях. 6.Vit. B12 400, вм, через день Гіпотрофія проксимальных і дистальных 7. Масаж груп м’язів правої руки, правої ноги.

8.Парафинотерапия на конечности, справа.

9.Консультация эндокринолога Повышение тонусу в групах м’язів — сгибателях і разгибателях лівої ноги. Патологічні рефлекси позитивні руці і нозі справа. З боку інших органів змін не выявлено.

12.05.2003г. 1. Стіл № 15 Стан хворий удовлетво- 2. Режим стаціонарний рительное, негативною динаміки 3. Sol. Cavintoni 1,0 на физ. р-ре, немає. АТ 120/80. t = 36,6 З. в/в, капельно ЧСС 65 на хвилину. ЧДД 23 на хв. 5. Piracеtami 20%-5,0 вв, струйно м’язовий тонус до рук D>S, в сгибателях. 6.Vit. B12 400, вм, через день Гіпотрофія проксимальных і дистальных 7. Масаж груп м’язів правої руки, правої ноги. 8.

Парафинотерапия на конечПідвищення тонусу в групах м’язів — ности, справа сгибателях і разгибателях лівої ноги. Патологічні рефлекси позитивні руці і нозі справа. З боку інших органів змін не выявлено.

Этапный епікриз. Хвора Краснова Г. С., 11 років, перебуває в стаціонарне лікування в неврологічному відділенні КДБ № 1 з 29.04.03 г. надійшла в напрямі дільничного лікаря з діагнозом: Дитячий церебральний параліч, правосторонній гемипарез. За даними анамнезу, локального статусу, результатам обстеження виставлено клінічний діагноз: Дитячий церебральний параліч, правобічний гемипарез, спастическая гемиплегия, середня рівень тяжкості, стадія реабілітації. Об'єктивно: м’язовий тонус до рук D>S, в сгибателях. Гіпотрофія проксимальных і дистальных груп м’язів правої руки, правої ноги. Підвищення тонусу в групах м’язів — сгибателях і разгибателях лівої ноги. Патологічні рефлекси (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерєва, Жуковського) позитивні руці і нозі справа. Позу Ромберга проводить із труднощами. Пальці - носова, пяточно — колінна: справа — з труднощами. Горизонтальний ністагм. Хода Верніке -Мана. Проводиться лікування: препарати, що покращують мозковий кровообіг, ноотропы, вітаміни, массаж, электрофорез, парафинотерапия. З огляду на проведеної терапії динаміка не відзначається. Нині продовжує стаціонарне лечение.