История хвороби — Акушерство (історія родов)

Цей файл узятий із колекції Medinfo.

internet.

internet.

Е-mail: [email protected].

or [email protected].

or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медицинских.

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

ПАСПОРТНА ЧАСТЬ.

Ф.И.О.

Вік: 17 лет.

Професія: домохозяйка.

Час надходження у клініку: 6.15 27 березня 1996 року, доставлена швидкої помощью.

НА СКАРГИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

Скарги на сутички, що почалися 3.30 27.03.96., сутички регулярні (через 5−6 хв по 25 сік), середньої силы.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

У дитинстві зростала і розвивалася нормально, одноліткам не відставала. Почала ходитимуть із дев’яти місяців. Матеріально забезпечена, живе у 3-х кімнатної квартирі із сім'єю з п’яти чоловік. Харчування регулярне- 3 десь у день, повноцінне, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Дитячі інфекції. ГРВІ. Цистит навесні 1995 года.

ШКІДЛИВІ ПРИВЫЧКИ.

Не курить. Алкоголь не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Алергічні реакцію харчові продукти не отмечает. Отмечает алергічні реакцію вітамін С.

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ.

Інфекційний гепатит, захворювання, малярію і туберкульоз заперечує. Останні 6 місяців кров не переливалася, у стоматолога лікувалася, межі міста не виїжджала і контакту з інфекційними хворими не имела.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Перші місячні з’явилися торік у 13 років; встановилися відразу. Характер менструального циклу: 28 по 5 днів хворобливі стрімкі. Статеву життя почала з 16 років. Перенесені захворювання статевої сфери заперечує. Вагітність перша. На дев’ятому місяці стала на облік в жіночу консультацію, відвідувала її 12 раз.

Загальна прибавка ваги 8,5 кг.

27.09.95. 12−13 тиждень 46 кг.

12.10.95. 14−15 тиждень 46,5 кг.

3.11.95. 17 тиждень 47 кг.

20.11.95. 20−21 тиждень 47 кг.

7.12.95. 22−23 тиждень 48,5 кг.

18.12.95. 23−24 тиждень 49 кг.

5.01.96. 25−26 тиждень 50 кг.

22.01.96. 29 тиждень 51 кг.

5.02.96. 32 тиждень 51,5 кг.

19.02.96. 34 тиждень 52,5 кг.

5.03.96. 36 тиждень 53,5 кг.

22.03.96. 38 тиждень 53,5 кг.

Артеріальний тиск до вагітності 110/70 мм.рт.ст., під час вагітності 100/60 мм.рт.ст. Під час даної вагітності в аналізах сечі виявили наявність великої кількості лейкоцитів (аналіз сечі від 20.11.95.: цвет-светложелтый, прозора, лейкоцитів 10 до поля зору, еритроцитів 1 до поля зору, плоскі епітелії 1−4 до поля зору). З цього було поставлений діагноз пієлонефрит і з приводу чого проводилося лікування фітотерапією. Також під час вагітності, другої половини було виявлено анемія (Гемоглобин-86 г/л). Лікування препаратами заліза не допомогло. Нині термін вагітності - 39 тижнів. Перше ворушіння плоду в 15 недель.

ОБ'ЄКТИВНЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Загальний огляд: Стан задовільний. Свідомість ясне. Астенічного типу статури, поміркованого харчування. Шкірні покрови тілесного кольору, звичайній вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережено. Волосяний покрив рівномірне, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Склери не змінені. Мигдалини не за межі піднебінних дужок. Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайній конфігурації, симетричні, руху на них же в обсязі, безболісні. М’язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м’язів збережено. Зростання 160 див, вагу 45 кг.

Серцево-судинна система: Пульс симетричний, частотою 76 удару на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. Тони серця ясні, гучні, ритмічні; співвідношення тонів не змінено. Артеріальний тиск 110/60 мм.рт.ст.

Дихальна система: Тип дыхания-грудной. Форма грудної клітиниправильна. Грудна клітина еластична, безболісна. Подих везикулярное.

Травна система: Живіт м’який, безболісний. Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, теж не виходить з під краю реберної дуги. Селезінка не пальпируется.

Мочевыделительная система: У сфері попереку видимих змін нема. Нирки не пальпируются. Симптом поколачивания по поперекової області отрицательный.

АКУШЕРСЬКИЙ СТАТУС.

Форма матки овальна. Висота стояння дна матки 30 див, окружність живота 84 див. Рубці вагітності виражені в пахвинних областях.

Зовнішнє акушерское дослідження Леопольда:

1.Першим прийомом визначається частина плоду, розміщена в дні матки. Долоні обох рук мають дно якої матки, пальці рук зближують. У породіллі в дні матки визначається велика, менш щільна і округла частинатазовый конец.

2.Вторым прийомом визначають спинку й дрібні частини плоду; за майновим становищем спинки судять про позицію і вигляді. Обидві руки із глибини матки переміщають донизу рівня пупка і мають на бічних поверхнях матки. Праворуч та ззаду визначається велика щільна частинаспинка плоду, злівадрібні частини плоду. З цього випливаєдругу позицію, задній вид.

3.Третий прийом служить визначення предлежащей частини плоду. Одну руку (Зазвичай праву) кладуть трохи вищі лобкового сполуки те щоб перший палець перебував з одного боку, а чотири інших з другого боку нижнього сегмента матки. У породіллі прощупується округла щільна, має чіткі контури, баллотирующая частина, тобто голівка плода.

4.Четвертый прийом, є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити як характер предлежащей частини, а й рівень її стояния.

Серцебиття плоду выслушивается справа нижче пупка, ритмічне, ясне, частотою 144 удару на хвилину. Гаданий вагу плоду 2500 грамм.

Набряки відсутні. Ромб Михаэлиса витягнутої форми, вертикальний розмір 11 див, горизонтальний 9,5 див. Розміри таза: distantia spinarum 23 див, distantia cristarum 25 див, distantia trochanterica 31 див, conjugata externa 18 см.

27.03.96. 7.00 проведено влагалищное исследование:

P.V. Шейка згладжена. Краї зіва м’які, розкриття 4 див. Плодовий міхур цілий. Голівка плоду притиснута до входу в малий таз. Стрілоподібний шов у правому косому розмірі. Мис недосяжний. Малий родничок справа сзади.

ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ. ПЛАН ВЕДЕННЯ РОДОВ.

Скарги породіллі на регулярні сутички (через 5−6 хв по 25 сек) середньої сили, що почалися 3.30 27.03.96.; дані акушерско-гинекологического анамнезу: вагітність перша на терміні 39−40 тижнів, вагітність прогресувала без патологій, а й у час його були виявлено хронічний пієлонефрит і анемія (толерантна до препаратів заліза); дані акушерського статусу: висота стояння дна матки 30 див, окружність живота, виразність рубців вагітності в пахвинних областях; дані зовнішнього дослідження Леопольда: визначення в дні матки тазового кінця, справа та ззадуспинки плоду, злівадрібних частин плоду, предлежащей частиною є голівка плоду; вислуховування ясного, ритмічного серцебиття плоду справа нижче пупка; і такі влагалищного дослідження: сглаженность шийки, м’які краю зіва, розкриття 4 див, цілісність плідного міхура, притиснення голівки до входу в малий таз, становище стреловидного шва у правому косому розмірі, малого джерельця справа та ззадудозволяє нам сказати, пологи перші, термінові, період пологів, розміщення плоду поздовжнє, задній вид, 2-га позиція, затылочное передлежання; і в породіллі хронічний пієлонефрит поза загострення і анемія 1-го ступеня. А розміри таза: distantia spinarum 23 див, distantia cristarum 25 див, distantia trochantericum 31 див, conjugata txterna 18 див, розміри ромбу Михаэлиса: вертикальний 11 див, горизонтальний 9,5 див, і досяжність мисудозволяє нам диагносцировать поперечно-суженный таз.

Діагноз: Пологи перші, термінові, період. Хронічний пієлонефрит вре загострення. Анемія 1-го ступеня. Становище плоду поздовжнє, задній вид, 2-га позиція, затылочное предлежание.

План ведення пологів: Пологи вести консервативно зі спазмолітиками. Стежити за вставлением і просуванням предлежащей частини плоду. При виявленні клінічного невідповідності між голівкою плоду і тазом матерікесареве сечение.

КЛІНІЧНЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.

а) Період раскрытия.

У періоді розкриття старанно спостерігають станом породіллі. З’ясовують її самопочуття (ступінь больових відчуттів, втома, запаморочення, біль голови, розлади зору ін.), стан шкірних покровів, вислуховують серцеві тони плоду. Систематично досліджують пульс, вимірюють артеріальний тиск, неодноразово, щоби вчасно виявити виражені коливання, наявності яких притаманно токсикозов та інших ускладнень. У перебігу період розкриття спостерігають за характером родової діяльності, старанно опікуються силою, тривалістю, частотою і хворобливістю сутичок. При зовнішньому акушерском дослідженні необхідно звертати особливу увагу на ставлення придлежащей частини до входу в таз, на консистенцію матки під час сутичок, і пауз, контури матки, висоту стояння її дна, стан нижнього сегмента, прикордонного кінця так і круглих зв’язок. Вислуховування серцебиття плоду під час розкриття при ненарушенном плодном міхурі виробляється щоп’ятнадцять- 20 хв, а після отхождения вод — 5−10 хв. Необхідно сосчитывание серцебиттів плоду. Під час вивчення серцевих тонів звертають уваги на частоту, ритм, звучність. Це дуже важливо, оскільки серцеві тону є основним критерієм оцінки стану плоду. Розрив плідного міхура й излитие навколоплідних вод — відповідальний момент пологів, й тому він потребує особливої уваги, оскільки то, можливо домішка мекония (свідчить про що починається асфикцию плоду), тим часом то, можливо випадання пуповини, а також дрібніших частин плоду. При влагалищном дослідженні з’ясовують стан м’язів тазового дна (пружні, в’ялі), піхви (широке, вузьке, наявність рубців, перегородок), шийки матки. Відзначають ступінь згладжування шийки, почалося чи розкриття зіва і рівень розкриття, стан країв зіва, чи немає у межах зіва ділянки плацентарної тканини, петлі пуповини, дрібної частини плоду. Визначають предлежащую частина, й пізнавальні пункти в її присутності, а при головному предлежании шви і джерельця за їхніми відношення до площинам судять про позицію. Необхідно ознайомитися з функцією сечового міхура й кишечника, оскільки переповнювання сечового міхура й пряма кишка перешкоджає нормальний перебіг періоду розкриття і вигнання, виділення посліду (часто роблять катетеризацию сечового міхура й очисну клизму).

27.03.96. 7.00 Родове відділення — сутички через 2−3 хв по 30 сек, інтенсивні. Голівка притиснута до входу в малий таз серцебиття плоду 140 ударів на хв. Температура 36,6(, АТ 110/70 мм.рт.ст.

P.V. Шейка сглажена, краю зіва м’які, розкриття 4 див. Плодовий міхур цілий. Голівка плоду притиснута до входу в малий таз. Стрілоподібний шов у правому косому розмірі. Мис недосяжний. Малий родничок справа ззаду. Деформації кісток таза нет.

Діагноз: Пологи перші, термінові, період. Поперечно-суженый таз. Хронічний пієлонефрит. Становище плоду поздовжнє, задній вид, 2-га позиція, затылочное предлежание.

10.00 Відійшли світлі околоплодные води. Перейми по 40 сек через 3 хв задовільною сили. Пульс 72 уд/мин, АТ 110/70 мм.рт.ст. Голівка притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плоду ясне ритмічне 144 уд/мин. Через отхождения навколоплідний вод вироблено влагалищное исследование.

P.V. Шейка згладжена, відкриття маткового зіва 8 див, краю м’які, тонкі, податливі. Плодных оболонок немає. Голівка притиснута до входу в малий таз. Стрілоподібний шов у правому косому розділі. Малий родничок справа ззаду. Мис недосяжний. Экзостозов нет.

Діагноз: Пологи перші, термінові, період. Поперечно-суженый таз хронічний пієлонефрит поза загострення. Анемія 1-го ступеня. Поздовжнє розміщення плоду, задній вид, 2-га позиція, затылочное передлежання. План пологів прежний.

б) Період изгнания.

У періоді вигнання проводять повторне зовнішнє акушерское дослідження, аби з’ясувати просування предлежащей частини по родовим шляхах. При влагалищном дослідженні вдається уточнити становище голівки. У цьому вся періоді пологів слід вислуховувати серцеві тони плоду після кожної потуги; небезпека асфіксії плоду значно зростає. Важливе значення має нагляд станом зовнішніх статевих органів прокуратури та характером виділень з піхви з врезывания голівки має бути готова до прийому пологів. При акушерском посібнику слід: а) захищати промежина від ушкоджень; б) бережно виводити плід з пологових шляхів, охороняючи його про несприятливих наслідків. І тому необхідно 1) щоб прорезывающаяся голівка рухалася повільно й поступово; 2) щоб голівка прорізувалася найменшим (для даного предлежания) розміром. Захист промежини досягається: а) стримування надмірно швидкого просування голівки, що сприятиме поступовому прорізування її; б) попередження передчасного розгинання голівки. Прийом пологів при головному предлежании складається з таких моментів: 1. Регулювання просування прорезывающейся голівки; 2. Виведення голівки; 3. Звільнення плечового пояса; 4. Народження туловища.

Туалет новонародженого: Народжену дитину обтирають стерильною ватою чи марлею. Стерильним балончиком відсмоктують слиз з носа і рота дитини. Після припинення пульсації пуповини її у накладають два затискача, одного відстані 10 див від пупочного кільця, а другий на 2 див до наружи від нього ділянку пуповини, яка перебуває між затискачами, обробляють 5% спиртовим розчинів йоду і перетинають його. Від'єднаного від дитини переносять на пеленальный столик. Залишок пуповини протирають стерильною марлевою серветкою, пуповину туго віджимають. Потім у спеціальні щипці вкладають стерильну металеву скобку, пуповину вводять між браншами дужки те щоб нижній край її було розташований на 0,5−0,7 див про шкірного краю пупочного кільця. Щипці стуляють. Куксу пуповини зав’язують стерильною марлевою серветкою як ковпачка. Потім виробляють первинну обробку шкірних покровів новонародженого. Стерильними ватяними кульками, змоченими стерильним вазеліновим олією, видаляють сыровидную мастило, і навіть залишки крові, слизу і навколоплідних вод з обличчя, волосистої частини голови, грудях, живота, спини, кінцівок. Профілактику гонобленореи проводять 30% розчином сульфацил натрію, закапуванням у кожний очей й у вульву у девочек.

Зрілість плоду оцінюють за шкалою Апгар: у зрілого новонародженого груди опуклі, пупочное кільце перебуває в середині між лобком і мечевидным відростком, шкіра блідо-рожева, на шкірі залишки сыровидной мастила, довжина волосся на голівці 2 див, нігті заходять за кінчики пальців, вушні і носові хрящі пружні, в хлопчаків яєчка опущені в мошонку, в дівчаток малі статеві губи й клітор прикриті великими статевими губами, руху активні, крик гучний, очі відкриті, добре бере грудь.

27.03.96. 11.00 Почалася потужная діяльність. Потуги через 1мин по 60−90 сек. Пульс 88 уд/мин, АТ 110/70 мм.рт.ст. Голівка на тазовому дні. Серцебиття плоду ясне ритмічне 144 уд/мин.

1 мл окситоцину внутримышечно.

11.15 Народилася жива доношенная дівчинка масою 2900 грн., оцінка за шкалою Апгар 8−9 балів. Профілактика кровотечі 1,0 окситоцину внутримышечно. Сеча виведено катетором.

в) Последовый период.

Последовый період ведеться вичікувально при уважному і постійному спостереженні за породіллею. Необхідно враховувати кількість крові, теряемой породіллею. Треба ознайомитися з станом сечового міхура й недопущення його переповнення, бо вона гальмує последовые сутички. Для ведення последового періоду важливо знати ознаки відділення плаценти: 1) дно матки вище пупка і откланено вправо (ознака Шрьодера), 2) подовження зовнішнього відрізка пуповини (ознака Альфельда), 3) поява випини над симфизом, 4) позив на потугу (ознака Микулича), 5) удлинение пуповини при натуживании породіллі (ознака Клейна), 6) ознака Кюснера-Чукалова: якщо надовить руба долоні на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценті втягується; при від'єднаної плаценті пуповина не втягується. За нормального перебігу последового періоду отделившийся послід виділяється самостійно. Якщо народження посліду відразу немає, то чекають ½ години. Якщо з’явилися ознаки відділення плаценти, то розпочинають зовнішнім способам виділення відокремленого посліду: 1. способом Абуладзеобома руками беруть черевну стіну у подовжню складку і пропонують породіллі потужится, 2. способом Гентерапензля рук, стислі вкулак, кладуть на дно матки (у сфері трубних кутів) та поступово надавливают у бік донизу і, 3. способом Креде-Лазаревичадно матки обхоплюють правої рукою в такий спосіб, щоб 1 палець перебував на передній стінки матки, долоню — дно якої, а 4 пальця — задній поверхні матки, і виробляють вижимання посліду. Якщо перебігу півгодини нічого очікувати ознак відділення посліду, то роблять ручне відділення плаценти і ручне обстеження порожнини матки. Народжений послід старанно оглядають, щоб у цілісності плаценти і оболонок. Плаценту після огляду вимірюють і взвешивают.

27.03.96 11.25 Самостійно відокремилася плацента і виділився послід. Послід цілий, плацента без особливостей. Матка щільна, скоротилася. Крововтрата 200 мл.

Холод на живот.

Биомеханизм пологів при задньому вигляді потиличного предлежания:

Перший момент — згинання головки.

Другий момент — внутрішній поворот головки.

Третій момент — додаткове згинання головки.

Четвертий момент — розгинання головки.

П’ятий момент — зовнішнє поворот голівки і внутрішній поворот плечиков.

ОГЛЯД М’ЯКИХ ПОЛОГОВИХ ПУТЕЙ.

У асептических умовах м’які пологові шляхи оглянуті в дзеркалах. Шейка матки, стінки піхви, промежина цілі. Є розрив слизової лівої великий статевої губи. Розрив ушит під місцевої анестезією (0,25% новокаїном 5,0), накладено окремі кетгутовые шви. Крововтрата під час операції 50 мл, загальна крововтрата 250 мл. Сеча по катетору светлая.

Час початку регулярних сутичок 3.30 Продолжительность:

Час отхождения навколоплідних вод 10.00 1 періоду 7 год 30 мин.

Повне відкриття (початок потуг) 11.00 2 періоду 15 мин.

Час народження дитини 11.15 3 періоду 10 мин.

Час відділення плаценти 11.25.

Крововтрата 250 мл.

Загальна тривалість пологів 7.55.

ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ У РАННЕМ.

ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРИОДЕ.

27.03.96. 13.15 Скарг немає. Стан породіллі задовільний. Шкірні покрови тілесного кольору, звичайній вологості. Температура 36,5(. Пульс 78 уд/мин, АТ 110/70 мм.рт.ст. Живіт м’який, безболісний. Матка щільна, житлом становить пупка. Молочні залози м’які. Лохии незначні, кров’янисті. Шви состоятельные.

Призначення: 1. Перевести породіллю в післяпологове отделение.

2. Режим свободный.

3. Дієта № 15.

4. Трихопол 0,5 3 десь у день.

ЩОДЕННИК КУРАЦИИ.

28.03.96 Скарг немає. Самопочуття удзРежим свободный.

Т. У. 36,6(влетворительное. Пульс 70 Дієта № 15.

У. 36,5(уд/мин. Матка щільна, висота Трихопол 0,5.

АТ 110/70 стояння дна матки 2 див нижче 3 десь у день.

мм. рт.ст. пупка. Лохии помірні серозАналіз крови.

но-кровянистые. Молочні жАналіз мочи.

лезы м’які. Зовнішні половые.

органи без особливостей. Швы.

заможні. Мочеиспускание.

самостоятельное.

#.

29.03.96. Скарг немає. Самопочуття удзПризначення теже.

Т. У. 36,8(влетворительное. Пульс 68.

У. 36,6(уд/мин. Матка щільна, высота.

АТ 110/70 стояння дна матки 3 див ниже.

мм.рт.ст. пупка. Лохии помірні сероз;

но-кровянистые. Молочні же;

лезы м’які, з’явилося моло;

до. На слизової лівої большой.

статевої губи шви состоятельные.

Сечовипускання і дефикация са;

мостоятельные.

ЭПИКРИЗ.

Породілля було доставлено у родильний будинок 27.03.96 в 6.15 швидка допомога зі скаргами регулярні сутички (25 сік через 5−6 хв) середньої сили. У пологовому будинку у неї обстежена і був поставлений діагноз: «Пологи перші, термінові, період. Поперечно-суженый таз. Хронічний пієлонефрит. Анемія. Становище плоду поздовжнє, задній вид, друга позизия, затылочное передлежання. «Намічено план ведення пологів: пологи вести консервативно зі спазмолітиками, ознайомитися з вставлением і просуванням предлежащей частини плоду; при виявленні клінічного невідповідності між голівкою плоду і тазом матері - кесаревий розтин. О 10−00 відійшли світлі околоплодные води, у зв’язку з що було проведено влагалищное дослідження і уточнено діагноз: «Пологи перші, термінові, період. Поперечно звужений таз. Хронічний пієлонефрит поза загострення. Анемія 1-го ступеня. Становище плоду поздовжнє, задній вид, другу позицію, затылочное передлежання. «У 11.00 почалася потужтая діяльність (потуги через 1 хв по 60−90 сек). У 11.15 народилася жива доношенная дівчинка, масою 2900 грн, оцінка за шкалою Апгар 8−9 балів. У 11.25 самостійно відокремилася плацента і виділився послід. Профілактика кровотечі було проведено окситоцином 1,0 внутримышечно. Загальна крововтрата становила 250 мл. Після нормально протекавшего раннього післяпологового періоду породілля було переведено в післяпологове відділення. Протягом часу курации самопочуття породіллі уяву і дитини було задовільно. Рекомендовано хороше повноцінне харчування матері, прийом трихопола для профілактики післяпологових захворювань, і грудне вигодовування ребенка.

ОРГАНИЗАЦИЯ САНИАТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РЕЖИМУ У РОДИЛЬНОМ.

ДОМЕ.

Ізоляція хворих жінок і новонароджених від здоровых.

Зміст чистими всіх приміщень пологового дома.

Циклічний заповнення дитячих і материнських палат.

Проведення профілактичної і санітарної обробки всіх помещений:

а) Дезинфекція — 1) миття мильно-содовим розчином, 2) обработка.

1% розчином хлораміну, 3) обробка твердого інвентарю 3% розчином перекиси.

б) Волога прибирання — тричі на сутки.

в) Включення кварцової лампи на 1−1,5 часов.

р) Один пологовий зал працює двоє суток.

буд) Матраци, подушки, ковдри — вкладаються у дезінфекційну камеру.

е) Миття рук — хирургическое.

ж) Обробка операційного поля йодонатом.

із) Масочный режим — маски змінюють через кожні 4 часа.

Суворе дотримання особистої гігієни персонала.

Неухильне виконання правил внутрішнього розпорядку в учреждении.

Раціональна організація догляду за родильницами і новорожденными.