История хвороби — Грыжевая компресія С4-С5 як миелопатии з тетрасиндромом

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

История хвороби — Грыжевая компресія С4-С5 як миелопатии з тетрасиндромом (реферат, курсова, диплом, контрольна)

ПАСПОРТНІ ДАННЫЕ.

ЖАЛОБЫ.

На слабкість руках, оніміння в пензля, схуднення, простреливающие болю у правій нозі, ліву руку. Парастезии на кшталт «повзання мурашок» у верхніх і нижніх конечностях.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Хворіє протягом 1−1,5 років, захворювання почалося з боку руки. Повільно прогрессирует.

RT шийного відділу спинного мозку від 7.03.00, міжхребцева грижа С4- С5 (4 мм), з наявністю диско-медуллярного конфлікту, частковий листез С3 кпереди, стенозирование хребетного каналу лише на рівні С4-С6.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Народився термін. Пологових травм був. У розвитку одноліткам не відставав. До школи пішов із 7 років. Умови побуту оцінює як хороші, харчування адекватное.

Курить протягом 15 років за 1−1,5 пачки сигарет щодня. Вживання наркотиків, зловживання спиртними напоями отрицает.

Туберкульоз, гепатит, венеричні і онкологічні захворювання в себе своїх близьких заперечує. 10 років тому був передній вивих лівого плеча. У 1992 р переніс запалення лёгких.

До догляду за рахунок пенсій працював водителем.

Аллергоанамнез не отягощён.

Спадкоємність не отягощена.

ОБ'ЄКТИВНЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

ОБЩИЙ ОГЛЯД БОЛЬНОГО.

Загальне стан задовільний. Свідомість ясне. Становище активне. Вираз обличчя живе. Статура пропорційне. Зростання 167 див, вагу 62 кг.

Індекс Кетле = вес/рост (м2) = 62/1,672? 22,2 (недостатня маса тіла: N = 23−25).

Шкірні покрови тілесного кольору, еластичні, помірковано вологі. Крововиливів, расчесов, виразок, рубців, «судинних зірочок», ангиом нет.

Нігті звичайній форми і кольору, неломкие, гладкі, злегка мутные.

Висипу нет.

Слизова оболонка рота рожевого кольору, волога, патологічних утворень і висипів нет.

Набряків нет.

Підшкірні вени малопомітні, підшкірних пухлин, жировиков нет.

Лімфатичні вузли (шийні, потиличні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові) не пальпируются, на місці проекції хворобливості нет.

Розвиток м’язової системи помірковане. При пальпації м’язи безболісні. Зазначається гіпотрофія м’язів верхніх кінцівок (більше справа), гіпотрофія дрібних м’язів пензлів, тенара і гипотенара. З правого руці відзначається неповна стискання V пальця, неможливість повного розгинання при активних і пасивних движения.

Хода нормальна. Хворобливості при активних і пасивних рухах немає. Зазначається обмеження руху на шийному відділі хребта, більше при повороті в праву сторону.

Зараз огляду температура тіла 36,8 С0.

ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ДЫХАНИЯ.

Ніс має нормальної форми. Деформації м’яких тканин, почервоніння і виразки у зовнішнього краю ніздрів, герпетичної висипу немає. Стан слизової носа задовільний. гортань нормальної форми. Припухлостей немає. При пальпації безболісна. Форма грудної клітини правильна, симетрична. Тип дихання змішаний. Частота дихальних рухів 18 на хв. Ритм дихання правильний. Дистанційних хрипів, шумів і задишки нет.

При пальпації грудної клітини у процесі межреберных нервів, м’язів і ребер хворобливості немає. Цілісність грудної клітини не порушена, ригідність збережена. Голосове тремтіння не изменено.

Нижні кордону лёгких.

При аускультації выслушивается неизмененное везикулярне подих. Крепитации, побічних дихальних шумів немає. Бронхофония не змінена над всієї поверхнею легких.

ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ.

СИСТЕМЫ.

Під час огляду деформацій в прекардиальной області немає. Пульсації не визуализируются.

При пальпації верхівковий поштовх в V межреберье на 1 див медиальнее лівої среднеключичной лінії, шириною 1,5 див, невисокий, резистентный, несильний. Сердечної поштовху немає. Симптом «котячого муркотання» негативний. Аортальной пульсації і пульсації легеневої артерії нет.

При перкусії кордону: відносної серцевої тупості: верхня — в III межреберье на 1 див кнаружи від лівого краю грудини; права — в IV межреберье на 0,5 див кнаружи від правого краю грудини; ліва — в V межреберье на 1 див медиальнее лівої среднеключичной лінії; абсолютної серцевої тупості: верхня — в IV межреберье на 1 див кнаружи від лівого краю грудини; права — в IV межреберье по правому краю грудини; ліва — в V межреберье на 1 див медиальнее лівої среднеключичной линии;

Ширина судинного пучка 6 см.

При аускультації тони серця ритмічні, гучні. I тон нагорі не змінено. II тон на легеневої артерії не змінено. II тон на аорті не змінено. III і IV тонів немає. Шумів нет.

Пульс на ліву руку симетричний пульсу на правої руці, рівномірне, хорошого наповнення і напруження 86 на хвилину. Артеріальний тиск на правої руці - 120/80 мм рт. ст.; на ліву руку — 115/80 мм рт. ст.

ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО.

ТРАКТА.

Кути губ симетричні, губи рожевою забарвлення. Герпетичної висипу і тріщин немає. Сухості немає. Слизова оболонка поверхні губ і щік рожевого цвета.

Запаху з ротовій порожнині немає. Пигментаций, крововиливів немає. Слизова ротовій порожнині і твердого неба рожева, волога. Висипів нет.

Десни рожевою забарвлення, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.

Зуби не падають, карієсу нет.

Мова рожевий, вологий, необложеный, сосочковый шар добре виражений; відбитків зубів, тріщин, прикусов, ранок нет.

Слизова зіва рожевого кольору, без висипів і налетов.

Під час огляду форма живота звичайна. Передпокій черевна стінка бере участь у акті дихання. Венозної сіті й перистальтики немає, рубців, стрий немає, видимих об'ємних утворень немає. Эпигастральной пульсації нет.

При поверхневою пальпації живіт м’який, безболісний, локальних об'ємних утворень немає. Диастаз і грыжевых воріт не обнаружено.

При глибокої пальпації який у лівій клубової області пальпируется сигмовидная кишка діаметром 1,5 див, гладка, щільна, не урчащая, смещаемая, безболісна. У правої клубової області пальпируется сліпа кишка діаметром 1,5 див, мягко-эластичной консистенції, не урчащая, поверхню гладка, смещаемая, безболісна. Висхідна і спадна кишки діаметром 1,5 див, мягко-эластичной консистенції, безболісні, смещаемы, поверхню гладка, не буркітливі. Нижню межу шлунка на 3 див вище пупочного кільця. Поперечна ободочная кишка 2 див, мягко-эластической консистенції, не урчащая, поверхню гладка, злегка смещаемая, безболісна. Пилороантральный відділ шлунка не пальпируется. У місці проекції хворобливості нет.

Нижній край печінки не виступає з під правого підребер'я. Гладкий, безболісний, плотно-эластичной консистенції, закруглений. При перкусії розміри печінки по Курлову: 9/8/7 див. Жовчний міхур не пальпируется. У місці проекції хворобливості немає. Симптоми Ортнера, Курвуазье, Кера, Мерфі отрицательные.

Селезінка недоступна пальпації. на місці проекції хворобливості нет.

Симптом Щеткина-Блюмберга негативний над всієї поверхнею живота.

ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ.

СИСТЕМЫ.

Під час огляду поперекової області покраснении, припухлості шкірних покровів, набряклості шкіри немає. Пальпация нирок вагітною стоячи по Боткіну і в горизонтальному становищі по Образцову безболісна. Симптом поколачивания негативний по обидва боки. При перкусії і пальпації в області проекції сечового міхура хворобливості немає. Сечовипускання нормальне ~5 разів у день, довільне, вільне і безболісне. Нетримання сечі і гематурия отсутствует.

ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМЫ.

Щитовидна заліза не збільшена, хворобливості при пальпації немає, рухається, м’якої консистенції. Перешийок не пальпируется. Экзофтальма, припухлостей на шиї немає. Очні симптоми: Грефе, Кохера, Елинека, Мьобіуса відсутні. Тремору немає. Загальний вид хворого відповідає возрасту.

НЕВРОЛОГІЧНИЙ СТАТУС Сознание ясне Вираз обличчя живе Головних болю, запаморочення, галасу зчинив на голові не зазначає. Нудота, блювота немає. Менингеальные симптоми (Кернига, Брудзинского) отрицательные.

Черепномозговые нервы.

1. Нюховий нерв: Порушень нюху, нюхових галюцинацій немає 2. Зоровий нерв: гострота зору не порушена звужень полів зору, немає, центральні і парацентральные скотомы відсутні Цветоощущение без особливостей офтальмоскопия не проводилася 1. Глазодвигательный нерв; Блоковый нерв; Шанобливий нерв: зрачки:

1) розмір однаковий справа і слева;

2) форма округла обох сторон;

3) пряма і содружественная реакція світ жива симметричная;

4) реакція на акомодацію і конвергенцію позитивна зовнішнє осмотр:

5) птозу нет;

6) экзофтальма немає руху глаз:

7) не ограничены;

8) диплопии нет;

9) спільні конъюгированные руху очних яблук в норме;

10) нистагма немає 4. Тройничный нерв: рефлексы:

1) корнеальный не проверялся;

2) нижнечелюстной живої симетричний чувствительность:

3) тактильна не изменена;

4) болюча й температурна першої, другий, третин гілок не изменена;

5) смак не изменён;

6) болю немає рухова функция:

7) заплющення і відкривання нижньої щелепи збережено у його объеме;

8) тризм відсутня 5. Чоловий нерв: наморщивание чола — без патології; заплющення очей — не порушено; при оскаливании зубів кути рота підняті на однаковому рівні; 5. Слуховий нерв: гострота слуху не знижена; галасу зчинив на вухах немає; запаморочення немає тест Вебера не проводився; симптом Ринне позитивний. 5. Языкоглоточный, блукаючий нерви: глоточный і піднебінний рефлекси не змінені; ковтання не порушено; м’язи м’якого неба при фонации скорочуються рівномірно по обидва боки. фонация не змінена; 5. Додатковий нерв поворот голови утруднений, більше вправо; знизування плечима кілька обмежена; гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной м’язи чи трапецієподібної м’язи немає; 5. Підязиковий нерв: атрофії мови, фасцикуляций немає; швидкість і сила руху мови достатні. Мова при висовуванні по серединної линии.

Двигательная система.

1. Розвиток м’язової системи помірковане. При пальпації м’язи безболезненные.

Зазначається гіпотрофія м’язів верхніх кінцівок (більше справа), гіпотрофія дрібних м’язів пензлів, тенара і гипотенара. З правого руці відзначається неповна скорочування V пальця, неможливість повного розгинання при активних і пасивних руху. Обмеження повороту голови, більше вправо. Фасцикуляций м’язів немає. 1. Сила у різних групах мышц.

| Рух | Сила м’язів | | |Праворуч |зліва | |Згинання в лікті |3−4 |4 | |Розгинання в лікті |4 |4 | |Згинання пензля |3 |3 | |Розгинання пензля |3 |3 | |Згинання пальців рук |3 |3 | |Розгинання пальців рук |2 |3 | |Згинання в колінному суглобі |5 |5 | |Розгинання в колінному суглобі |5 |5 | |Тыльное згинання стопи |5 |5 | |Подошвенное згинання стопи |5 |5 | |Тыльное згинання пальців стопи |5 |5 | |Подошвенное згинання пальців стопи |5 |5 | |Тыльное згинання великого пальця стопи |5 |5 | |Подошвенное згинання великого пальця стопи |5 |5 |.

2. Тонус м’язів верхніх кінцівок знижений, нижніх — кілька підвищено. 3. Гіперкінези: тремор відсутня; титубация відсутня; миоклоний немає; астериксис відсутня; дистонія не виявлено; атетоза немає; хореї немає; баллизм відсутня; тиків немає 4. Контрактури: Зазначається скорочування пензлів рук на кшталт «мавпячою лапи» 5. Припадків і судомних подёргиваний немає. 6. Координація движений:

1) пальценосовая проба в норме;

2) пяточноколенная проба в норме;

3) дисдиадохокинез отсутствует;

4) тандемна ходьба в норме;

5) в позі Ромберга стійкий. 7. Хода не змінена. 8. Йдеться обычная.

Чувствительность.

1. Парастезии на кшталт «повзання мурашок» відзначаються в дистальных відділах обох верхніх кінцівок. 2. Болі простреливающего характеру відзначаються у правій нозі та скільки лівої руці. 3. Прості види чутливості: тактильна збережена; больова збережена (Зазначається зниження больовий чутливості на верхніх кінцівках на кшталт «високих рукавичок»); температурна збережена; вібраційна збережена; суставно-мышечное почуття без патології; 1. Складні види чутливості: стереогноз не порушений; графестезия не порушена; почуття локалізації не порушено; 4. Позитивні симптоми Ласега, Бехтерєва. Симптоми Нері, Дежерина отрицательные.

Рефлексы.

1. Сухожилкові рефлекси: рефлекс з двоголовою м’язи різко оживлённый симетричний; рефлекс з триглавої м’язи різко оживлённый симетричний; колінний рефлекс різко оживлений, більше зліва; ахіллів рефлекс різко оживлённый більше справа. 1. Поверхневі рефлекси: верхній черевної живої симетричний; нижній черевної живої симетричний; подошвенный живої симетричний; 2. Суглобні рефлекси: рефлекс Лери негативний; рефлекс Майера негативний. 1. Рефлекси орального автоматизму: хоботковый негативний; рефлекси глабеллы негативний; ладонно-подбородочный негативний. 1. Патологічні кистьові і стопные рефлекси відсутні. 2. «Лобні знаки» (хапальний рефлекс, паратония) відсутні. 3. Псевдобульбарные рефлекси (розлади ковтання, фонации, артикуляції промови, насильницький сміх і плач) отсутствуют.

Вегетативна система.

1. Потовиділення не порушено. 2. Шкірна температура — 36,80С. 3. Трофічних змін нігтів та шкіри немає. 4. Ортостатических змін нігтів та шкіри немає. 5. Тазові розлади заперечує. 6. Зіниці симетричні, жива фотореакція. Синдрому Клода-Бернара-Горнера нет.

Исследование вищих мозкових функций.

1. Моторна афазія не виявлено 2. Сенсорна афазія не виявлено 3. Алексія не виявлено 4. Аграфия не виявлено 5. Апраксия не виявлено. 6. Агнозия не виявлено 7. Амнестическая афазія не выявлена.

Психика Сознание ясне. Орієнтований. Контактний. Критичний. Настрій нормальне. Зазначає стомлюваність. Сон не порушений. Марення, галюцинації відсутні. Інтелект відповідає возрасту.

ДОДАТКОВІ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Загальний аналіз крові Загальний аналіз сечі Кров цукор Кров на RW Консультація нейрохирурга.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Загальний аналіз крові (14.03.00).

|Наименование |Результат | |Еритроцити |4,8*1012/л | |Гемоглобін |150 | |Лейкоцити |7,2 | |Эозинофилы |3 | |Палочкоядерные |4 | |Сегментоядерные |63 | |Лімфоцити |27 | |Моноцити |3 | |ШОЕ |3 |.

Загальний аналіз сечі (14.03.00).

Колір: с/ж.

Питома вага: 1025.

Прозорість: полная.

Білок: ОТР.

Цукор: ОТР.

Еритроцити: -.

Лейкоцити: 3−4.

Епітелій плаский: 1−2.

Слиз: нет.

Солі: нет.

Кров цукор (14.03.00) 4,5 ммоль/л.

Кров на RW отр.

Топический диагноз.

Базуючись на скаргах, анамнезі, представлених документах, клінічних проявах можна припустити наявність вогнища поразки лише на рівні С4-С5. З іншого боку можливо поєднання даного поразки з якою або з демиелинизирующих захворювань (БАС), т.к. і натомість атрофії м’язів верхніх кінцівок спостерігається посилення нормальних рефлексов.

Клінічний діагноз і лікувати його обгрунтування Клінічний діагноз: Грыжевая компресія С4-С5 як миелопатии з тетрасиндромом. Виставлено виходячи з: скарг на слабкість верхніх кінцівках, простреливающие біль у правої ноги та скільки лівої руці; анамнезу — поступове наростання симптомів протягом 1−1,5 років, даних Комп’ютерної Томографії; об'єктивних даних — гіпотрофія верхніх кінцівок, оживлённые колінний і ахилов рефлекси, обмеження повороту голови вправо.

Етіологія патогенеза.

Грижа МПД Термінологія. Слід розрізняти такі поняття, як пролапс МПД (чи випадання) і протрузия диска (выбухание). Грижа (пролапс) — це і є випадання елементів пульпозного ядра через розрив фіброзного кільця. Протрузия диска (ковзне випадання, чи «жорсткий диск» за висловом американських авторів) — це процес, у якому фиброзное кільце ще не повністю зруйновано, а компрессия/раздражение корінців носить интермиттирующий характер залежно від рівня выбухания диска при різних положеннях тела.

Механизм освіти. Часті мікротравми міжхребцевих суглобів, нераціональні фізичні навантаження, сколіоз, хронічний емоційний стрес й інші причини призводить до появи дегенеративних змін — у фиброзном кільці. У ньому з’являються тріщини, які у наступному, при різкому підвищенні внутрідискового тиску, переходить до розриви з протрузией/пролапсом драглистого ядра. Найчастіше грижі випадають в дорсальном чи дорсолатеральном напрямі. Потужна задня поздовжня зв’язка часто стримує драглисте ядро чи відхиляє його вниз, вгору чи латерально.

У молодих пацієнтів гостра грижа МПД може випливати з розриву неизмененного фіброзного кільця при непрямий травме.

Реже відбувається масивне дорсальное (чи медіальне) випадання пульпозного ядра в просвіток хребетного каналу розриву задньої подовжньої зв’язки і сдавлением дурального мішка з корінцями кінського хвоста. Через війну розвивається синдром кінського хвоста з такими тяжкими порушеннями функції тазових органів, вимагає екстреного оперативного вмешательства.

Так звана грижа Шморля є проникнення елементів пульпозного ядра через хрящову платівку в губчатий речовина кістки хребця. Клінічне значення гриж Шморля сомнительно.

Грыжи МПД частіше спостерігаються у віці 30 — 50 років, коли пульпозное ядро ще пружне, тоді як в літніх пацієнтів через фиброза драглистого ядра частота випадань гриж знижується. Після 60 років випадків гострої грижі МПД практично немає. До 25 років грижі МПД також трапляються редко.

Рентгенографія. У молодих пацієнтів оглядові рентгенограми поперекового відділу хребта може стати не більше вікової норми. Часто видно анталгический сколіоз. Непряме значення може мати зниження висоти міжхребцевого проміжку або його кутова деформация.

При супутніх грижі МПД дегенеративних змінах хребта останні буде видно на рентгенограмме. Слід відразу відзначити, що у наявності і виразності цих змін ніякого виведення локалізацію грижі робити нельзя.

Миелография. Це инвазивная методика. Водорастворимое контрастне речовина метрозамид вводиться эндолюмбально. Випинання грижі диска в просвіток хребетного каналу деформує дуральный мішок чи взагалі перекриває його контур. Особливо чітко виявляються центральні грижі МПД і грижі з незначною латеризацией. З іншого боку, метод дає змоги виявити динамічні зміни розмірів хребетного каналу під час руху в поперековому відділі. Мієлографія неинформативна при латеральних грыжах МПД.

Редкое ускладнення миелографии — менингизм у зв’язку з реакцією оболонок на контрастне речовина і/або втратою ліквору. Він виявляється головний біль, светобоязнью, нудотою, невеликим підвищенням температури. Профілактика: високе становище голови після миелографии. Лікування: анальгетики, антигістамінні препарати, диазепам.

Ликвор, отриманий і під час миелографии, обов’язково досліджується. Як правило, має місце невеличке підвищення рівня білка, рідко більше однієї г/л. Вищий рівень білка в ликворе уражає опухолей.

Дискография — запровадження контрастного речовини у диск — також належить до инвазивным методів дослідження. Нині дискографія мало застосовується завдяки появі сучасних контрастних речовин і методів візуалізації. Дискографія технічно складніша, ніж мієлографія, а частота побічних проявів (зокрема травм корінців) значно вища, аніж за миелографии.

Компьютерная томографія (КТ). Метод незамінний при діагностиці поразок кісткових структур хребта і хребетного стеноза. Ступінь візуалізації гриж дисків незначна і поступається магнітно-резонансної томографії. Інформативність методу знижується також тим, що випускаються лише поперечні зрізи, тож необхідно знати рівень поразки зменшення променевої навантаження на пациента.

Магнитно-резонансная томографія (МРТ). МРТ є методом вибору виявлення гриж МПД і на відміну від КТ пов’язана з променевим навантаженням. МРТ дає можливість проведення як поперечних, і поздовжніх зрізів, що збільшує інформативність. МРТ візуалізує компресію корінців і ступінь дегенерації самого диска (протрузию, пролапс і секвестрацию). При МРТ чітко розмежовуються екстраі интрадуральные структури та добре виявляються латеральні грижі диска.

Дифференцировать гостру грижу МПД варто з пухлиною хребетного каналу, миеломой, метастазами раку в хребет, інфекційним спондилитом.

ДНЕВНИК.

21.03.00.

Загальне стан задовільний. Скарги на слабкість руках, періодичні «простріли» у лівій руці. У легких везикулярне подих, хрипів немає. Тони серця ясні. Пульс 78 на хвилину задовільного якості. АТ 120/70 мм рт. ст. Неврологічний статус без значних изменений.

ЛІКУВАННЯ Sol. Plathyphyllini 1,0 в/м x 2 десь у день Sol. Diclophenaci 3,0 в/м Sol. Acidi nicotinici 1% - 2,0 в/в капельно Tab. Proserini 1×2 десь у день Tab. Cinaresini 1×2 десь у день.

Прогноз.

Прогноз життю сприятливий, т.к. захворювання перестав бути летальним. Прогноз здоров’ю сомнительный.

Эпикриз.

Хворий Коцев Хажисмел Залимгериевич 1933 р. народження перебуває в стаціонарне лікування в неврологічному відділенні РКБ з 11.03.00 з діагнозом: Грыжевая компресія С4-С5 як миелопатии з тетрасиндромом. Хворий вчинив з скаргами на слабкість руках, простреливающие біль у правої ноги та скільки лівої руці, парастезии в кінцівках. Захворювання триває протягом 1−1,5 років із поступовим наростанням симптомів. Хворий надав дані КТ від 07.03.00 — міжхребцева грижа С4-С5 (4 мм), з наявністю диско-медуллярного конфлікту, частковий листез С3 кпереди, стенозирование хребетного каналу лише на рівні С4-С6. Об'єктивно відзначається гіпотрофія м’язів верхніх кінцівок, стискання пензлів на кшталт «обезьяней лапи». Посилення надкостничных і сухожильных рефлексів на верхніх і нижніх кінцівках. Хворій призначено лікування: 1. Sol. Plathyphyllini 1,0 в/м x 2 десь у день 2. Sol. Diclophenaci 3,0 в/м 3. Sol. Acidi nicotinici 1% - 2,0 в/в капельно 4. Tab. Proserini 1×2 десь у день 5. Tab. Cinaresini 1×2 десь у день Хворий продовжує обследоваться.

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою