Історія хвороби - Піка (Хірургія)

Московський Державний Медико-стоматологический Университет.

ККАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ ЛІКУВАЛЬНОЇ ФАКУЛЬТЕТА.

Зав. кафедрою професор Ємельянов З. И.

Викладач асистент Богданов Д. Ю.

Історія болезни.

Бєлікова Людмила Григорьевна.

Куратор:

Студент II курсу группы.

Дата курации 5 грудня 2000 года.

Оцінка Дата ‘.

Москва 2000.

|МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я РФ | |Медична документація | | | |Форма № 003/у | | | |Затверджено МОЗом СРСР| | | |04. 10. 80 | | | |№ 1030 | |Дорожня Лікарня ім. Семашка | | | |Московської залізниці | | |.

МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО БОЛЬНОГО.

Дата та палестинці час надходження 29XI 2000. Дата та палестинці час виписки .

. Відділення 2 МО палата № 412. Переведений в отделение.

. Проведено койко-дней.

. Види транспортування: на каталці, на кріслі, може идти Группа крові 0 (I) перша Резус-приналежність — (отрицательный) Побочное дію ліків (непереносимість) немає. Прізвище, Ім'я, По батькові Бєлікова Людмила Григорівна .

Пол женский.

. Вік 48 років (повних років, для дітей до 1 місяці - днів) Постійне місце проживання: місто, село (подчеркнуть).

Брянська область місто Унеча вулиця Суворова будинок 10 квартира 4. Місце роботи, професія або посада В/Д Брянськ — Львівський, бухгалтер

. Ким спрямований хворий МА Брянськ II.

. Діагноз який направив установи Гнойно-некротическая форма рожистого запалення лівої стопи і гомілки .

Диагноз на час вступу Гнойно-некротическая форма рожистого запалення лівої стопи і гомілки .

Діагноз клінічний Гнойно-некротическая форма рожистого запалення лівої стопи і гомілки, Цукровий діабет II тип середнього ступеня тяжкості, діабетична нефропатія. Дата встановлення 29XI 2000 г.

Диагноз заключний клінічний а) основной:

.

. б) ускладнення основного:

.

. в) супутній .

. Госпіталізована цього року щодо захворювання: вперше, повторно (підкреслити) Хірургічні операції, методи знеболювання і післяопераційні ускладнення. |Назва операції |Дата, годину |Метод знеболювання |ускладнення | |1 | | | | |2 | | | | |3 | |Оперував | |.

Інші види лечения.

.

.

Отметка про видачу листка нетрудоспособности.

№ 5 230 809 з 10/VI 2000 по № з по. № з по № з по .

Результат захворювання; виписанийз видужанням, з поліпшенням, без змін, з ухудшение;

Особые позначки З внутрибольничным розпорядком хвора ознайомлена .

Жалобы больного:

Жалобы на постійні жагучі інтенсивні біль у області гомілки і стопи на лівої нозі й області гомілковостопного суглоба на правої ноги. Хвора скаржиться на слабкість, нездужання, сухість в роті, змішану задишку (з труднощами вдиху і видиху). Також хвора пред’являє скарги на набряки кінцівок, тіла, і лица.

История справжнього захворювання (anamnesis morbi).

Вважає себе хворий зі 2 листопада, коли температура до 39 градусів, супроводжувана ознобом і проливними потами. З’явилася гіперемія у сфері лівого гомілковостопного суглоба. Звернулася до лікарні міста Унеча, де провела одну добу, і був поставлений діагноз Бешихове запалення лівої гомілки. Була переведена до лікарні міста Брянська, де розміщувалася з 11 по 29 листопада з діагнозом гнойно-некротическая форма рожистого запалення, сепсис, цукровий діабет II тип среднетяжелого течії на стадії декомпенсації, діабетична нефропатія, гостра ниркова недостатність. Проводилася инфузионная, детоксикационная і антибактеріальна терапія, один сеанс гипербарической оксигенації (барокамери) Проводилися перев’язки з антибіотиками і химотрипсином. Призначали вм ін'єкції гентамицина. Утворилася гнойно-некротическая рана лівої гомілки. 12.11 2000 р. — була проведена некрэктомия. Для проходження подальшого лікування була в дорожню лікарню їм. Семашка Московської залізної дороги.

История життя (anamnesis vitae).

Родилась м. Брянську, пологи вчасно. Уродженою патології немає. Росла і розвивалася відповідно до підлогою й віком. Закінчила середньої школи, потім технікум. Почала працювати з 22 років. З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, кілька разів боліла ГРЗ. Побутовий анамнез: умови життя хороші, харчування регулярне, калорійне, різноманітне. Шкідливих звичок немає. Menses з років, цикл регулярний. Одружена з 24 років. Вагітності три, двоє пологів. Пологи вчасно, без особливостей. Травм і операцій був. Гемотрансфузії заперечує. Туберкульозом, вірусним гепатитом не боліла. У контакту з інфекційними хворими була. Алергічні реакцію прийом ліків та продуктів харчування не зазначає. Соціальний анамнез благополучний: живіт з родиною. Страждає на цукровий діабет 7 років. Приймає інсулін внутримышечно, не регулярно. Спадковий анамнез не отягощен.

Настоящее стан хворого (status praesens).

Общее стан хворий середньої важкості, свідомість ясне, становище пасивне. Статура правильне, гиперстенического типу (эпигастральный кут більше 90 градусів). Зростання 158 див., вагу 70 кг., температура тіла 37,2 градусів Цельсія. Шкірні покрови бліді, сухі, тургор збережено, гиперпигментации, депігментації, висипів, судинних змін, шелушений немає. Грудні залози: правильної форми, соски симетричні, ущільнення не пальпируются. Форма нігтів правильна. Видимі слизові блідо-рожеві, висипів немає, вологі. Подкожно-жировая клітковина помірковано розвинена, товщина шкірної складки на животі 4 див., на спині 3 див., найбільше відкладення жиру на животі. Виразні набряки кінцівок, тіла, і особи — анасарка. Потиличні, околоушные, підщелепні, шийні, наді подключичные, пахвові, ліктьові, пахові і підколінні лімфатичні вузли не пальпируются. Ступінь виразності розвитку мускулатури середня, тонус збережено, сила симетричних м’язів однаково виражена; хворобливості і ущільнення при пальпації не виявлено. Візуально й пальпаторно деформації хребта не виявлено. Хворобливості кісткової системи при пальпації і перкусії не виявлено. Конфігурація суглобів не змінена, суглоби симетричні, не гарячі на дотик. Забарвлення шкірних покровів над суглобами відповідає забарвленні всіх шкірних покровів, тобто. блідо-рожевого кольору. При пальпації суглоби безболісні, руху на суглобах відбуваються повному обсязі, активні; хворобливості, контрактур і анкилозов нет.

Система органів дыхания:

Осмотр: Подих носом, утруднено, змішана задишка. Подих ритмічне — 22 на хвилину. Голос дзвінкий. Форма грудної клітини гиперстеническая. Наді подключичные ямки згладжені, ширина межреберных проміжків помірна, эпигастральный кут більше 90. Грудна клітина асиметрична, відзначається выбухание правої половини. Окружність грудної клітини 95 див. Екскурсія лише на рівні IV ребра — на вдиху 100, на видиху 93 див. При пальпації надключичных областей, ключиць, надключичных областей, грудини, ребер, межреберных проміжків, бічних відділів грудної клітини, над-, міжі подключичных областей болючість не виявлено; грудна клітина ригидная. Перкуссия:

|Верхня кордон легких |Праворуч |Зліва | |Висота стояння верхівок попереду |3 див |3 див | |Висота стояння верхівок ззаду |З VII |З VII | |Нижню межу легких | | | |По окологрудинной лінії |4 ребро |——- | |По среднеключичной лінії |5 ребро |——- | |По передній пахвової лінії |6 ребро |6 ребро | |По середньої пахвової лінії |6 ребро |7 ребро | |По задньої пахвової лінії |7 ребро |8 ребро | |По лопаточной лінії |7 ребро |8 ребро | |По околопозвоночной лінії |З VII |З IX | |Дихальна екскурсія нижнього краю легких | | | |По середньої пахвової лінії: | | | |вдих |7 ребро |8 ребро | |видих |5 ребро |5 ребро |.

Перкуторный звук звичайний. З правого боці грудної клітини визначається рівень рідини лише на рівні 5 ребра по среднеключичной линии.

При аускультації: Подих везикулярне, над зоною компресійного аталектаза (вище рівня рідини) справа — бронхіальне. Побічних дихальних шумів, крепитации, шуму тертя плеври — немає. Бронхофония над симетричними ділянками грудної клітини однакова по обидва боки, відсутня нижчий рівня рідини справа.

Система органів кровообращения:

Осмотр серці: Патологічною пульсації у сфері серця, і навіть артерій і вен ши не виявлено. При пальпації: Верхівковий поштовх перебуває в 1,5 див. кнутри від лівої среднеключичной лінії в V межреберье, ширина 2 див., обмеженій площі, низький, помірної резистентності. Серцевий поштовх пальпаторно не визначається. При перкусії Кордони відносної тупості сердца:

Права — права окологрудинная лінія лише на рівні IV ребра.

Ліва — 1,5 див кнутри від лівої срединно-ключичной лінії в V межреберье.

Верхня — на 3 рубі зліва грудини. Поперечник відносної тупості серця: правий — 3 див., лівий — 9 див., загальний — 12 див. Кордони абсолютної тупості сердца:

Права — лівий край грудины.

Ліва — 2 див. кнутри від кордону щодо тупости.

Верхня — на IV ребрі. Ширина судинного пучка 6 див. Аусультация: Тони серця приглушені, ритмічні. Частота серцевих скорочень 82 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислухуються. Пульс ритмічний, середнього наповнення і напруження, АТ — 140/90 мм. рт. ст.

Система органів пищеварения.

Язык рожевого кольору, без нальоту, вологий, сосочковый шар не змінено, тріщин і виразок немає. Слизова ясен рожевого кольору, нальоту, геморрагий і изъязвлений візуально не виявлено. Зуби вимагають санації. Огляд живота. Живіт збільшений обсягом, розпластаний вагітною лежачи, симетричний, не бере участь у акті дихання, пупок втягнутий, окружність лише на рівні пупка 101 див. Малюнка підшкірних вен немає, видима перистальтика шлунку й кишечнику відсутня, грижові випини відсутні. При перкусії живота: Перкуторный звук гучний тимпанический, визначається рівень рідини.: Живіт м’який, безболісний. Виявляється симптом флуктуації. Напруга м’язів передній черевної стінки відсутня. Розбіжності прямих м’язів живота, наявність грижі білої лінії живота, пупкової грижі не виявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга — негативний. Побіжно розташованих пухлиноподібних утворень не обнаружено.

При глибокої пальпації живота:

Сигмовидная кишка пальпируется який у лівій клубової області у вигляді эластического циліндра, із рівною поверхнею шириною 1,5 див, рухлива, не урчащая, безболісна. Сліпа кишка пальпируется в типовому місці як циліндра эластической консистенції, із рівною поверхнею, шириною 2 див, рухлива, не урчащая, безболісна. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Шлунок не пальпируется.

Печень. При перкусії: Кордони печінки по Курлову Верхня кордон абсолютної тупості печени:

По правої срединно-ключичной лінії VI ребро. Нижню межу абсолютної тупості печени:

По правої срединно-ключичной лінії лише на рівні реберної дуги.

По передній серединній лінії за українсько-словацьким кордоном верхньої і середній третини відстані від пупка до мечевидного відростка грудины.

По лівої реберної дуги лише на рівні лівої парастернальной лінії. Розміри печінки по Курлову:

По правої срединно-ключичной лінії 9 см.

По передній серединній лінії 8 см.

По лівої реберної дузі 8 див. Селезінка. Перкуторно розміри селезенки:

Подовжній розмір розташовується по Х ребру і як 6 див., поперечник — 4 см.

Пальпації селезінка не доступна.

Система органів мочеотделения.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, хворобливості не виявлено. Напруги поперекових м’язів немає. Симптом поколачивания негативний по обидва боки. Нирки, сечовий міхур не пальпируются. Сечовипускання затруднено.

Нейропсихическая сфера:

Сознание ясне, настрій придушене. Зрачковые і сухожилкові рефлекси збережені, однакові по обидва боки. Чутка гаразд. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Тремор кінцівок отсутствует.

Местный статус (Status localis).

В області лівої гомілки є циркулярна гнойно-некротическая рана від верхньої третини вниз до тильного поверхні стопи включно. Форма рани неправильна. Розмір рани на тилу стопи 6 Х 10 див. Краї рани отечные, нерівні, стрімчасті, дно поглиблене (глибина — усі верстви шкіри, пк клітковина, м’язи), покрито некротическими тканинами, грануляції відсутні, отделяемое гнійне зі смердючим запахом. Эпителизация відсутня. У сфері медіальної щиколотки правої нижньої кінцівки є гнойнонекротическая рана, діаметром 8 див. Краї рани нерівні, отечные, стрімчасті, дно поглиблене (глибина — усі верстви шкіри, пк клітковина), покрито некротическими тканинами, грануляції відсутні, отделяемое гнійне зі смердючим запахом. Эпителизации нет.

Руху на обох голеностопных суглобах відсутні. Руху на колінних суглобах збережені повному обсязі. Регионарные лу не пальпируются.

Діагноз та її обоснование.

З скарг хворий під час огляду: на постійні жагучі біль у області гомілки і стопи на лівої нозі й області гомілковостопного суглоба на правої нозі; Анамнезу захворювання: вважає себе хворий зі 2 листопада, коли з’явилася температура до 39 градусів, супроводжувана ознобом і проливними потами. З’явилася гіперемія у сфері лівого гомілковостопного суглоба. Звернулася в лікарню міста Унеча, де провела одну добу, і був поставлений діагноз Бешихове запалення лівої гомілки. Була переведена до лікарні міста Брянська, де розміщувалася з 11 по 29 листопада з діагнозом гнойно-некротическая форма рожистого запалення, сепсис, цукровий діабет II тип среднетяжелого течії на стадії декомпенсації, діабетична нефропатія, гостра ниркова недостатність. Проводилася инфузионная, детоксикационная і антибактеріальна терапія, один сеанс гипербарической оксигенації (барокамери) Проводилися перев’язки з антибіотиками і химотрипсином. Призначали вм ін'єкції гентамицина. Утворилася гнойно-некротическая рана лівої гомілки. 12.11 2000 р. — було проведено некрэктомия; Анамнезу життя: страждає інсулін залежною формою цукрового діабету 7 років; Даних об'єктивного обстеження: Виразні набряки кінцівок, тіла, і особи — анасарка. Утруднене сечовипускання. Місцевого статусу: у сфері лівої гомілки є циркулярна гнойно-некротическая рана від верхньої третини вниз до тильного поверхні стопи включно. Форма рани неправильна. Розмір рани на тилу стопи 6 Х 10 див. Краї рани отечные, нерівні, стрімчасті, дно поглиблене (глибина — усі верстви шкіри, пк клітковина, м’язи), покрито некротическими тканинами, грануляції відсутні, отделяемое гнійне зі смердючим запахом. Эпителизация відсутня. У сфері медіальної щиколотки правої нижньої кінцівки є гнойно-некротическая рана, діаметром 8 див. Краї рани нерівні, отечные, стрімчасті, дно поглиблене (глибина — все верстви шкіри, пк клітковина), покрито некротическими тканинами, грануляції відсутні, отделяемое гнійне зі смердючим запахом. Эпителизации немає. Руху на обох голеностопных суглобах відсутні. Руху на колінних суглобах збережені повному обсязі; можна поставити діагноз: гнойнонекротическая форма рожистого запалення правої стопи, лівої стопи і гомілки. Діабетична нефропатія, хронічна ниркова недостаточность.

Результати додаткових методів исследования.

30XI ЭКГ:

Інтервал PQ — 0.16, QRS — 0.07. Вольтаж знижений в стандартних отведениях. Тривалість систоли QT 0,34.

Укладання: Ритм синусовый, частота серцевих скорочень 82 удару на хвилину. Нормальна Електрична Вісь Серця, ознаки навантаження на лівий шлуночок, помірні дифузійні зміни у миокарде.

Рентгенологическое дослідження легких:

Праворуч від третього ребра знижена провідність з допомогою інфільтрації легеневої тканини в прекорневом відділі. Рідина до п’ятого ребра.

30XI Кров цукор: |900 |9,52 ммоль/л | |1200 |11,42 ммоль/л | |1500 |10,2 ммоль/л |.

30XI група крові Про (I) первая.

Rh — отрицательный.

30XI Ендокринолог: 7 років Цукровий діабет. Постійно так само инсулин.

Останні 3 тижня (з 9XI) хвора на інсуліні, дозувань не знает.

Призначення СТІЛ № 9 |Перед сніданком |8 од | |Перед обідом |10 од | |Перед вечерею |6 од | |У 22−00 й у 6−00 |По 4 од | |Разом |32 од |.

1XII Коагулограмма.

Протромбиновый індекс 0,88.

2XII Кров цукор: |1020 |3,2 ммоль/л |.

4XII Кров цукор: |1000 |4,8 ммоль/л |.

4XII Біохімічний аналіз крови:

Білірубін загальний 5,2 прямий 5,2.

4XII Загальний аналіз крові: | Hb| Ер| ЦП| | Эо| | Сегм| Лимф | Мон| | | | |Le | |Пал | | | | | | 2,6/л| |8,1 | | 1| | 20| | | | |0,9 |г/л |1 | |74 | |4 |.

ШОЕ 70 мм/час.

Гематокрит 20%.

4XII Аналіз сечі на флору: зростання мікрофлори не получено.

4XII Добовий білок сечі: Загальне у 1500 на добу 1,48 р. Белка.

4XII Загальний аналіз Сечі: Колір солом’яний білок 0,99 промилей цукор — немає прозора реакція лужне питому вагу 1013 уробилин +.

4XII Эндокринолог:

|Перед сніданком |6 од | |Перед обідом |8 од | |Перед вечерею |6 од | |У 22−00 й у 6−00 |По 4 од | |Разом |28 од |.

4XII Переливання плазми: Без осложнений.

Донор Новиков Про (I) перша Rh — отрицательный.

№ 31 508 кіл. 270 мл.

Взята 30XI 2000.

Дата заготівлі 30XI 2000.

5XII Кров цукор: |2000 |2,8 ммоль/л | |2200 |6,6 ммоль/л | |600 |6,2 ммоль/л |.

5XII Біохімічний аналіз крови:

Сечовина 4,2.

Холестерин 2,6.

Креатинін 62.

АсТ 11 од. На литр

АлТ 12 од. На литр

Fe 2,7 ммоль/л.

Са 1,91 ммоль/л.

6XII Загальний аналіз крові: Hb 55 г/л.

Гематокрит 17%.

План лечения.

1. Стіл № 9 1. Режим палатный.

2. Анальгін 50% - 2,0 (В/м.

Димедрол 1% - 2,0 (при болях.

4. Реополиглюкин 400 (В/м.

Трентал 5,0 (капельно.

5. Фіз. розчин 200 (В/м.

Новокаїн 0,25% - 80 капельно.

Гепарин 10.000 од. (скасувати 9.02.98 г.

6. Гепарин 10.000 од. 2 десь у день В/м 6. P. S. Ampiox 1,0 4 десь у добу В/м 7. Кирзол 1,0 3 десь у день В/м 8. P. S. Insulini sim. 10 ОД П/К (вранці lent. 20 ОД П/К (.

sim. 10 ОД П/К (ввечері lent. 20 ОД П/К (10. Гепариновая мазь местно 10. Фізіотерапія 11. Лазер В/В 12. Дицион 1,0 2 десь у день В/М 13. Диклонат 3,0 В/М № 5 14. Вітамін В12 1000 од В/М № 10 15. АТФ 1,0 В/М № 10.