История хвороби — оториноларингология (викривлення носовій перегородки)

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

История хвороби — оториноларингология (викривлення носовій перегородки) (реферат, курсова, диплом, контрольна)

I. Загальні сведения.

Хмылёв Сергію Олексійовичу, 18 років, студент Краснодорского технічного коледжу, що живе за адресою: р. Краснодар вул. Сімферопольська 18 кв. 73/а, 14.09.98 р. вступив у стаціонар Краснодарською крайової оториноларингологической лікарні з діагнозом на час вступу: викривлення перегородки носа.

Остаточний діагноз: викривлення носовій перегородки.

II. Скарги больного.

Хворий скаржиться на складне становище носового дихання через ліву половину носа.

Скарг із боку інших систем органів не предъявляет.

III. Анамнез жизни.

Anamnesis vitae.

Народився термін від початку другої, нормально протекавшей вагітності. Врождённой патології немає. Росте розвивається відповідно до підлогою і віком. З дитячих інфекцій переніс вітряну оспу.

Травм і операцій був. Гемотрансфузії отрицает.

Шкідливих звичок не имеет.

Туберкульоз, ЗППП, вірусний гепатит, пухлини, малярію в себе й родичів отрицает.

Алергічних реакцій не было.

Спадковий анамнез не отягощён.

У контакту з інфекційними хворими не был.

Соціальний анамнез благополучный.

III. Анамнез справжнього заболевания.

Anamnesis morbi.

Вважає себе пацієнтам із вересня 1997 р., коли отримав травму у час тренування в секції боксу. Через війну удару з’явилися отёк, гіперемія, болючість у сфері носа, що спостерігалися протягом приблизно 5 днів. Лікування не проводив. Після цього став відзначати складне становище носового дихання у нічний доби й у трохи легкої ступеня днем. За медичної допомогою не звертався. Стан не ухудшалось.

Звернувся по допомогу до міську поліклініку (17, звідки був спрямовано консультацію в ЛОР центр. У цьому хворому було рекомендовано оперативне лікування. 14.09.98 р. госпіталізований в стаціонар Краснодарською крайової оториноларингологической лікарні з діагнозом: викривлення носовій перегородки.

V. Загальне исследование.

Status praesens objectivus. А. ОБЩИЙ ВИД ХВОРОГО. Стан хворого задовільний. Становище активне. Свідомість ясне. Температура тіла 36,7(С. Статура правильне. Зростання 175 див, вагу 60 кг. Шкірні покрови і видимі слизові чисті, матового кольору, вологі. Крововиливу, висипу і рубці на шкірі й слизових оболонках відсутні. Подкожно-жировая клітковина слабко виражена. Лімфатичні вузли невеликі. Пальпації доступні поднижнечелюстные, пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вони звичайній форми і величини, безболісні, не спаянны з оточуючими тканинами. Мускулатура розвинена добре. Атрофії м’язів під час огляду нема. Деформацій, асиметричності, хворобливості при пальпації лицьового, крім носовій перегородки (див. st. localis), мозкового черепа немає. Форма грудної клітини конічна. Деформацій, переломів немає. Патологічних викривлень хребта, деформації кісток таза немає. Суглоби безболісні при активних і пасивних рухах, конфігурація їх змінена .

Б. ОРГАНИ ДИХАННЯ. Носове подих утруднено. Тип дихання змішаний. ЧДД 22 на хвилину. Форма грудної клітини нормостеническая, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь у акті дихання. Перкуторно — ясний легеневої звук. Аускультативно выслушивается везикулярне подих, хрипів немає .

Висота стояння верхівок :

— попереду, по обидва боки: на 3 див вище ключицы.

— ззаду: лише на рівні IIV шийного позвонка.

Ширина полів Кренинга — 4 див .

Нижні кордону легких :

У. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.

Видимих выпячиваний і пульсації у сфері серця немає .

Пальпаторно. Верхівковий поштовх міститься у V межреберье на 1,5 див кнутри від срединно-ключичной лінії. Серцевий поштовх не визначається. Эпигастральной пульсації немає .

Перкуторно. Кордони відносної й абсолютної серцевої тупості не изменены.

Ширина судинного пучка — 6 см.

Поперечник серця — 11 см.

Конфігурація серця не изменена.

Аускультативно. Тони серця гучні, чисті, ритмічні. Частота серцевих скорочень 72 удару на хвилину, патологічні шуми не вислухуються .

Пульс ритмічний, нормального наповнення і напруження, 72 удару в хвилину. АТ — 120/80 мм.рт.ст.

Г. ТРАВНА СИСТЕМА.

ЖКТ.

Огляд. Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, нёба, зів нормальної забарвлення. Мигдалини не змінені. Запах з рота звичайний .

Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видима перистальтика і антиперистальтика шлунку й кишечнику відсутня. Грыжевых выпячиваний немає. Рівномірно бере участь у акті дихання. Венозні коллатерали відсутні .

Пальпация. При поверхневою пальпації живіт м’який, безболісний, зон підвищеної шкірної чутливості немає, розбіжності м’язів черевного преса, феномен «м'язової захисту», грижі, поверхово розташовані пухлини не визначаються; симптом Щёткина — Блюмберга негативний .

Печінка, селезёнка.

Печінка пальпируется на краю рёберной дуги: край гострий, поверхню гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см .

Жовчний міхур не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 див, поперечник — 5 див .

Д. СЕЧОСТАТЕВІ ОРГАНЫ.

Під час огляду поперекової області почервоніння, припухлості, хворобливості не выявленно. Напруги поперекових м’язів немає. Симптом покалачивания негативний по обидва боки. Нирки, сечовий міхур не пальпируются. Дизурических розладів немає .

Е. ЕНДОКРИННА І НЕРВОВА СИСТЕМИ .

Первинні і вторинні статеві ознаки відповідають підлозі, і віку. Порушення зростання немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна заліза не видно і пальпируется .

Первинною патології із боку нервової системи та органів почуттів не выявленно .

Патологии за результатами об'єктивного дослідження не выявленно .

VI. Спеціальне исследование.

Status specialis.

МІЗИНЧИК. Зовнішнє ніс правильної форми. Переддень носа покрито неизменённой шкірою із дрібними волосками.

Передня риноскопия. Слизова оболонка порожнини носа рожева, волога. На бічних стінках видно валики рожевого кольору — нижні і середні носові раковини. Під ними є щелевидные простору — нижні і середні носові ходи — вільні, відокремлюваного вони не містять. Носова перегородка скривлена вліво і стовщена як гребеня протягом усього її довжини. Подих через ліву половину носа затруднено.

ПОРОЖНИНУ РТА.

8 765 4321(12 345 678.

ДЁСНЫ. Полотно охоплює шийки зубів, блідо — рожевого кольору, компактные.

МОВА. Чистий вологий. Твердий небо пологою форми, покрито неизменённой слизової оболочкой.

РОТОГЛОТКА. М’яка небо симетрично, рухомий. Язичок розташований по середньої лінії. Нёбные мигдалини лише на рівні дужок, не спаяні із нею, компактні. З лакун мигдалин вмісту ніхто не почув. Слизова оболонка задньої стінки горлянки рожева, волога. Підщелепні, верхні шийні лимфоузлы не увеличены.

НОСОГЛОТКА. Звід носоглотки куполоподібної форми. Покритий неизменённой слизової оболонкою. Сошник розташований вертикально. По обидва боки нього видно хоани, а них неизменённые задні кінці верхніх, середніх і нижніх носових раковин. Набоковых стінках носоглотки лише на рівні нижніх носових раковин є гирла слухових труб.

ГОРТАНЬ. При зовнішньому огляді і пальпації скелета гортані патологічних змін нет.

Ларингоскопия. Надгортанник має вигляд развёрнутого лепестка рожевого кольору. Справжні голосові зв’язки мають вигляд тяжей білого кольору. При фонации вони щільно сходяться між собою по середньої лінії, а при подиху розходяться, створюючи голосовий щілину трикутною форми. Із них і латерально розташовані хибні голосові зв’язки. Вона має вид валиків рожевого кольору. При подиху з-поміж них утворюється межчерпаловидное простір. Обидві половини гортані рухливі. Голос звучний, чистий, подих свободное.

УШИ.

Права вухо. Вушна раковина правильної форми. Сосцевидный відросток покритий неизменённой шкірою, при пальпації безболезненный.

Отоскопия. Зовнішнє слуховий прохід широкий, на стінках їх у хрящевом відділі є грудочки сірки. Барабанна перетинка перламутрово — сірого кольору, з п’ятьма розпізнавальними пунктами (передня складка, задня складка, короткий відросток, рукоятка молоточка, світловий рефлекс). Шёпотную мова сприймає за більш 6 метров.

Ліва вухо. Вушна раковина правильної форми. Сосцевидный відросток покритий неизменённой шкірою, при пальпації безболезненный.

VII. Лабораторні исследования.

А. Загальний аналіз крові 8.09.98 р. |Еритроцити | 4.8 Т/л| |Гемоглобін | 144 г/л| |Кольоровий показник | 0.9 | |Тромбоцити | 300 000 | |Лейкоцити | 5.2 Г/л| |Базофилы | —- | |Эозинофилы | 2% | |Нейтрофіли: Миэлоц. | —- | | Юні | —- | | | 2% | |Палочкоядерные | | | | 65% | |Сегментоядерные | | |Лімфоцити | 27% | |Моноцити | 4% | |ШОЕ | 2 мм/час |.

Б. Загальний аналіз сечі 8.09.98 г.

цвет світло жовтий реакція лужне питому вагу 1014 прозорість немає білок немає цукор немає жовчні пігменти 7 од уробилин — солі фосфаты В. МОР 8.09.98 р. отрицательная Г. Кал на яйця глистів 8.09.98 г.

яйця глистів не обнаружены В результаті проведених лабораторних досліджень патології виявлено не было.

VIII. Попередній диагноз.

З скарг — на складне становище носового дихання через ліву половину носа; анамнезу захворювання — занедужав у вересні 1997 р., коли отримав травму під час тренування в секції боксу. Після цього став відзначати складне становище носового дихання у нічний доби й у трохи легкої ступеня днем. За медичної допомогою не звертався. Стан не погіршувався. Був направлений на консультацію в Краснодарскую крайову оториноларингологическую лікарню, у стаціонар якої 14.09.98 р. був госпіталізований; результатів спеціального дослідження (передня риноскопия) — носова перегородка скривлена вліво і стовщена як гребеня протягом усього її довжини. Подих через ліву половину носа утруднено — можна поставити попередній діагноз: викривлення носовій перегородки.

IX. Диференціальний диагноз.

Викривлення носовій перегородки необхідно диференціювати з гематомою носовій перегородки. Спільними ознаками цих патологічних станів є походження — травматичне, й касаційної скарги хворих на складне становище носового дихання. Проте треба враховувати давність травми, що послужила причиною захворювання — 1 рік, що ні притаманно течії гематоми. З іншого боку, при передній риноскопии гематома представляється в вигляді локального півкруглого флюктуирующего освіти, а викривлення в тому випадку присутній з потовщенням як гребеня у всій довжині перегородки. При гематоме часто зовнішня частина носа гиперемирована, припухла, уразлива при надавливании на кінчик носа, чого нічого очікувати спостерігатися при викривлення. При пункції гематоми можна знайти кровь.

Ще одним станом, з яким необхідно диференціювати викривлення носовій перегородки, є абсцес перегородки носа, при якому спостерігається непрохідність порожнини носа, у результаті хворі скаржаться на складне становище носового дихання. Проте, освіту абсцесу, зазвичай, з гематоми, зазвичай супроводжується підвищенням температури тіла, головним болем та інші ознаками загальної інтоксикації організму, не присутніми при викривлення. У сфері носа при абсцессе хворі відчувають незначну біль. Дані передній риноскопии при абсцессе подібні з такими при гематоме і, отже, є диференційним ознакою, що різнить абсцес від викривлення. У пунктате при абсцессе можна знайти гной.

Х. Клінічний диагноз.

З попереднього діагнозу (скарги хворого, анамнез захворювання, дані спеціального дослідження) і проведённого диференціального діагнозу можна поставити остаточний клінічний діагноз :

ВИКРИВЛЕННЯ НОСОВІЙ ПЕРЕГОРОДКИ.

XI. Перебіг хвороби та лечение.

15.09.98 р. Премедикация.

Sol. Promedoli 2% - 1.0.

Sol. Atropini 0.1% - 1.0.

Sol. Dimedroli 2% - 1.0.

ОПЕРАЦИЯ.

Під місцевим знеболюванням (Sol. Novocaini 1% - 20.0 + премедикация) зроблена подслизистая резекція носовій перегородки. Виконали розріз слизової оболонки, та надхрящницы у сфері limen nasi із боку більшого викривлення хряща зліва, потім распатором отслоили слизову оболонку і надхрящницу від хряща, окістя від кістки у сфері викривлення. Далі розрізали хрящ в такий спосіб, ніж зашкодити надхрящницу і слизову оболонку з протилежного боку. Їх також отсепаровывают спочатку гострим, та був тупим распатором. Звільнений хрящ на місці викривлення охоплюють браншами носового дзеркала і висікли хитним ножем Белленжера. Залишки викривленого хряща видаляли щипцями. Кістковий гребінь прибрали з допомогою долота і молотка. Після цього аркуші слизової оболонки, та надхрящницы з обох сторін зблизили по середньої лінії, обидві половини носа запровадили марлеві тампони — передня двостороння тампонада носа, змочені вазеліновим олією, у якому розчинений одне із сульфаніламідних препаратів або антибіотиків. Тампони сприяють фіксації перегородки з нового, приданім їй після операції становищі, перешкоджають освіті гематоми перегородки носа; їх видаляють через 24—48 год. Наклали пращевидную повязку.

XII. Прогноз.

При виключення повторної травми носа прогноз не для життя і здоров’я благоприятный.

XIII. Эпикриз.

Хворий Хмылёв С. А., 18 років, вступив у ККОБ 14.09.98 р. зі скаргою на складне становище носового дыхания.

З огляду на скарги хворого на складне становище носового дихання через ліву половину носа; анамнез захворювання — занедужав у вересні 1997 р., коли отримав травму під час тренування в секції боксу. Після цього став відзначати складне становище носового дихання у нічний доби й у трохи легкої ступеня днем. За медичної допомогою не звертався. Стан не погіршувався. Був направлений на консультацію в Краснодарскую крайову оториноларингологическую лікарню, у стаціонар якої 14.09.98 р. був госпіталізований; результати спеціального дослідження (передній риноскопии) — носова перегородка скривлена вліво і стовщена як гребеня протягом усього її довжини. Подих через ліву половину носа утруднено; і проведене диференціальний діагноз поставили остаточний клінічний діагноз :

ВИКРИВЛЕННЯ НОСОВІЙ ПЕРЕГОРОДКИ.

Було проведено хірургічне лікування — подслизистая резекція носовій перегородки. Стан хворого поліпшилося — носове подих відновилася. Рекомендовано: 1. Повноцінне харчування із достатньою змістом тварин білків, олії, овочів, фруктів. 1. Відхід за порожниною носа 1. Тимчасовий припинення заняттями спортом.

Спостереження за хворим припиняється зв’язки Польщі з закінченням курации.

ДАТА 17.09.98 р. Підпис куратора.

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою