История хвороби — терапія (синдром артеріальною гипертензии)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

Паспортна частина. Ф.И.О.: Бутенко Вік: 18 років Професія: студент будівельного ПТУ N24 Місце проживання: р. Сясьстрой Ленінградській області за Дата надходження у клініку: 04.04.97 г.

Жалобы.

На момент надходження хворий пред’являв скарги нашум в вухах, біль у потилиці, запаморочення. З боку інших органів прокуратури та систем скарг нет.

Anamnesis morbi:

Вважає себе пацієнтам із грудня 1996 року, коли вперше з’явилися симптоми захворювання: галасу вухах, запаморочення, головний біль з локалізацією в потиличній області. Вперше звернувся до лікаря у грудні 1996 року. Відтоді став приймати раунатин, лікування виявилося малоефективним. Всвязи з цим хворий дістав направлення на госпитализацию.

4 квітня 1997 року госпіталізували. Протягом часу перебування у стаціонарі стан хворого поліпшилося: знизилося артеріальний тиск, зникли головний біль запаморочення, галасу ушах.

Anamnesis vitae.

Народився р. Сясьстрое, Ленінградській області за. Ріс розвивалося нормально. Вчиться в будівельному ПТУ. У армії не служив. Матеріальнопобутові умови хороші, харчується 3 десь у день, приймає гарячу пищу.

Перенесенные захворювання: остеохондроз шийного і грудного відділів хребта з 1991 року, 1996 року мав /%`%+., носовій перегородки. Шкідливі звички заперечує. Сімейний становище: неодружений, діти не мають. Спадкоємність не отягощена.

Аллергологический анамнез: на запахи, харчові продукти, лікарські препарати і хімічні речовини алергічні реакції отрицает.

Эпидемиологический анамнез: туберкульоз, гепатит, тифы, малярію, дизинтерию і захворювання отрицает.

Останні 2 року під межі С-Петербурга і Ленінградській області за не виїжджав. Операцій переливання крові був. Упродовж півроку инекций не отримував. Контакту з ВІЛінфікованими не имел.

Страховой анамнез: Лікарняний аркуш із 4 квітня 1997 года.

Status praesens objectivus.

Состояние хворого задовільний. Свідомість ясне. Становище активне. Зростання 175 див, вагу 66 кг. Окружність грудної клітини 87 див. Індекс Пинье +22. Тип конституції астенічний. Зовнішній вид хворого відповідає паспортному возрасту.

Шкірні покрови: Звичайною забарвлення і вологості, у сфері обличчя і тулуба (на спині і грудях) є множинні папулезнопустулезные висипання. Нігті овальної форми, ламкість, деформація ногтевых платівок відсутня. Волосся густі, сухі, блискучі, не січуться. Видимі слизові оболонки носа, рота, коньюктив блідо-рожевого кольору, блестящие, чистые. Склери білі. Тургор тканин збережено. Харчування удовлетв орительное. Подкожножировая клітковина розвинена помірковано, розподілено рівномірно. Товщина жировій складки у сфері пупка 2.0 див, області лопаток 0.5 див. Набряків нет.

Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, околоушные, підщелепні, над і подключичные, пахвові, кубитальные, пахові, підколінні - неувеличены, безболісні, звичайній щільності, рухливі. М’язовий корсет розвинений задовільно, тонус і сила м’язів збережені, однакові по обидва боки. Кістки не деформированны.

Суглоби правильної форми, руху на повному обьеме, безболісні. Ногтевые фаланги пальців не змінені. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет має фізіологічні вигини. Лопатки асиметричними, нижній з#.+ правої лопатки распологается на 2 див. вище нижнього кута лівої лопатки, вертикальна вісь хребта відхилена в лево в грудному відділі. Під час огляду шиї щитовидна залоза не увеличена.

Исследование серцево-судинної системы Осмотр області сердца.

Форма грудної клітини у сфері серця не змінена. Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається 5-ом межреберье, на 1.5 див. кнутри від linea medioclavicularis, середньої сили, площею 2.5 див¤. Серцевий поштовх не пальпируется. Котяче муркотання у другому межреберье праворуч, біля грудини і верхівці серця не визначається. «Танок каротид «відсутня. Пальпируется фізіологічна эпи гастральная пульсація. При пальпації променевих артерій пульс однаковий на обох руках, синхронний, ритмічний, частотою 65 ударів на хвилину, задовільного наповнення, не напружений, форма й розмір пульсу не изменены.

При перкусії права кордон серцевої тупості визначається: 4-ом межреберье — на 1.5 див. кнаружи від правого краю грудини; в 3-ем межреберье на 0.5 див. кнаружи від правого краю грудини. Верхня кордон відносної серцевої тупості визначається між linea sternalis і linea parasternalis лише на рівні 3-го ребра. Ліва кордон відносної серцевої тупості визначається: в 5-ом межреберье на 1.5 див. кнутри від linea medioclavicularis; в 4-ом межреберье на 1.5 див. кнутри від linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье по linea parasternalis.

Кордони абсолютної серцевої тупості. Права кордон: в 4-ом межреберье із лівого краю грудини. Верхня кордон: на 4-ом рубі, між linea sternalis і parasternalis. Ліва: на 0.5 див. кнутри від лівої кордону відносите льной серцевої тупості. Судинний пучок распологается — один і 2-ом межреберье, теж не виходить за краю грудини. При аускультації нагорі серця перший тон ясний, чистий, співвідношення між перших вражень і другим тоном збережено. З серця другий тон ясний, чистый, соотношение між перших вражень і другим тоном не змінено, акцент II тону на аорті і легеневої артерії відсутня. Артеріальний тиск на даний момент огляду 116/70.

Система органів дыхания.

Грудна клітина правильної форми, астенічного типу, симетрична. Обидві половини її рівномірно і активноучаствуют в акті дихання. Тип дихання — черевної. Подих `(b,(g-.% із частотою 20 дихальних рухів у хвилину, середньої глубины.

Пальпация: Грудна клітина безболісна, еластична. Голосове помірковане за силою, однакове з обох сторон.

Топографічна перкусія легких.

Нижние кордону легких.

¦ ¦ праве ¦ ліве ¦

l. parasternalis гору. край ¦

6-го ребра l. medioclavicularis ниж. край ¦ ¦ 6-го ребра ¦l. Axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦верх.край¦ ¦ ¦ ¦ 9 ребра ¦ ¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ниж. край¦

¦ 9 ребра ¦ ¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦

¦l. paravertebralis лише на рівні остистого відростка 11 грудного позвонка Высота стояння верхівок легких: попереду на 3 див. вище ключиці, ззаду лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина перешейков полів Кренига 6 див. Активна рухливість нижнього краю легких по linea axilaris media 6 див. справа й зліва. При порівняльної перкусії над всієї поверхнею легких визначається ясний легеневий звук. Аускультація: над всієї поверхнею легких выслушивается везикулярне подих. Побічних дихальних шумів нет.

Пищеварительная система.

Слизистые щік, губ, твердого неба рожевого кольору. Десни рожеві, звичайній вологості. Огляд мови: мову звичайних розмірів, рожевий, вологий, чистий, сосочки збережені. Порожнину рота не санирована. Є кариозные зубы.

Живот.

Живіт округлої форми, симетричний, черевна стінка рівномірно бере участь у акті дихання. При поверхневою пальпації живіт м’який, безболезненный.

Глибока пальпация. У лівої клубової області визначається безболісна, еластична, смещающаяся, неурчащая, із рівною поверхнею сигмовидная кишка діаметром 2 див. Сліпа кишка діаметром 2.5 див пальпируется у правій подвздо шной області, безболісна, рухлива, злегка урчащая.

Поперечно-ободочная визначається лише на рівні пупка як м’якого, еластичного циліндра, діаметром 3 див, не урчащая, легко зміщується, безболісна, із рівною поверхнею. Велика кривизна шлунка методом баллотирующей пальпації определяе тся на 3 див. вище пупка. Печінка при пальпації теж не виходить з під краю реберної дуги. Край її рівний, гострий, безболісний. Розміри печінки по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболісна. Перкуторно верхній полюс по linea axillaris media лише на рівні 9 ребра, нижній полюс по linea axillaris media лише на рівні 11 ребра.

Мочевыделительная система.

Нирки не пальпируются. Симптом Гольдфляма з боку та скільки лівої боку негативний. Пальпация у процесі сечоводу безболезненна.

Предварительный диагноз:

На підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження в хворого можна запідозрити синдром артеріальною гипертензии.

Супутні захворювання. Остеохондроз шийного і грудного відділів позвоночника,.